गुर्दा प्रत्यारोपण उम्मीदवारों के लिए पैराथाइरॉइडेक्टॉमी का एक रोडमैप

प्रत्यारोपण के बाद एचपीटी

सफल केटी को सीकेडी-एमबीडी को काफी हद तक कम करने वाला माना जाता था, लेकिन एमबीडी केटीआर में आम हैं, केवल सीकेडी एमबीडी फेनोटाइप को बदलते हैं। केटी [26] के बाद पहले वर्ष के दौरान 80% रोगियों में उच्च पीटीएच स्तर देखा जाता है। प्रत्यारोपण के बाद पहले और दूसरे वर्ष में क्रमशः केवल 30% और 57% प्राप्तकर्ताओं में एसएचपीटी का पूर्ण समाधान देखा गया था [27]। 1000 लगातार केटीआर में, लगभग 17% मरीज़ प्रत्यारोपण के 12 महीने बाद हाइपरकैल्सीमिक थे और 10% 48 महीनों में हाइपरकैल्सीमिक थे। इसके अलावा, ∼50% और ∼40% रोगियों में प्रत्यारोपण के बाद क्रमशः 12 और 48 महीनों में उच्च पीटीएच स्तर था [6]। लगातार एसएचपीटी के मुख्य पूर्वानुमानित कारक डायलिसिस विंटेज, उच्च प्री-केटी पीटीएच स्तर और पैराथाइरॉइड ग्रंथियों का आकार हैं। गुर्दे की विफलता की व्यापकता में तेजी से वृद्धि केटी से पहले डायलिसिस अवधि को बढ़ा रही है और यह केटी प्रतीक्षा सूची [28-30] में उन लोगों में लगातार एचपीटी के प्रसार को बढ़ाने में योगदान देती है। जीवित दाता केटी में, जिसे आमतौर पर केटी से पहले एक छोटी डायलिसिस अवधि की विशेषता होती है, मृत दाता केटी [31] की तुलना में खनिज चयापचय तेजी से सामान्य हो जाता है। लगातार एचपीटी की विभिन्न परिभाषाएँ व्यापकता, मूल्यांकन समय बिंदु के साथ-साथ अध्ययन युग में अंतर को स्पष्ट कर सकती हैं [27, 32-35]। प्रत्यारोपण के बाद पीटीएच और कैल्शियम के स्तर की आदर्श सीमा अभी तक अच्छी तरह से परिभाषित नहीं है।

पोस्टट्रांसप्लांट एचपीटी को लगातार एचपीटी (मैलएडेप्टिव रिस्पांस) बनाम डे नोवो एचपीटी (प्रतिपूरक अनुकूली प्रतिक्रिया) में विभेदित किया जा सकता है। लगातार एचपीटी का परिणाम एसएचपीटी के साथ पहले से मौजूद सीकेडीएमबीडी से होता है, जबकि डी नोवो एचपीटी घटते ग्राफ्ट फ़ंक्शन के परिणामस्वरूप होता है, जिससे सामान्य फॉस्फेटिमिया और नॉर्मो-कैल्सीमिया को बनाए रखने के लिए पीटीएच का स्तर ऊंचा हो जाता है [31], सीकेडी-एमबीडी के पैथोफिज़ियोलॉजी को पुन: उत्पन्न करता है जैसा कि देशी किडनी में प्रगतिशील सीकेडी में देखा गया है। .

पीटीएच स्तर.

There is no consensus about the safe level of PTH, the PTH cut-off level that identifies persistent HPT, or the 'ideal' timing of PTH assessment after transplantation. Most nephrologists wait up to 12 months after transplantation for PTH to normalize. Beyond 12 months, a PTH level >100 पीजी/एमएल [36, 37] या 70 पीजी/एमएल [32] लगातार एचपीटी के अनुरूप है। किडनी रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार (केडीआईजीओ) दिशानिर्देश सुझाव देते हैं कि केटीआर में पीटीएच सहित सीकेडी-एमबीडी असामान्यताओं के लिए वही चिकित्सीय दृष्टिकोण होना चाहिए, जो सीकेडी चरण 3-5 वाले रोगियों के लिए है। इसका तात्पर्य प्रत्येक परख द्वारा परिभाषित संदर्भ सीमा के भीतर पीटीएच स्तर होना है [38]।

टीएचपीटी.

THPT is a misleading term that originally denoted the occurrence in the same patient of adenoma and hyperplasia in different glands, but classifying a gland as an adenoma in a patient with four enlarged parathyroid glands is questionable [33]. Some authors consider THPT to be a distinct though less frequent (21.5%) phenotype of persistent HPT, detectable in a subset of KTRs with both elevated PTH (>70 pg/mL) and hypercalcemia (serum calcium >10 मिलीग्राम/डीएल) 1-वर्ष के बाद केटी [32, 39] पर।

Pre-KT PTH levels >300 पीजी/एमएल, उच्च सीरम कैल्शियम (केटी से पहले और बाद में), कैल्सीमिमेटिक्स का उपयोग, डायलिसिस विंटेज, या प्री-केटी बढ़े हुए पैराथाइरॉइड ग्रंथियां लगातार एचपीटी और टीएचपीटी के विकास से जुड़ी हुई हैं [32, 36, 40-42] .

पैराथाइरॉइड ग्रंथि का आकार.

गांठदार हाइपरप्लासिया विकसित करने वाले पैराथाइरॉइड ऊतक का अनुपात ग्रंथि के वजन/आकार में वृद्धि के साथ बढ़ता है, हालांकि एसएचपीटी वाले रोगियों में छोटी ग्रंथियों में फैला हुआ हाइपरप्लासिया अक्सर देखा जाता है [43, 44]। बढ़े हुए पैराथाइरॉइड ग्रंथियों (आयतन 500 मिमी3 से अधिक या उसके बराबर या व्यास 10 मिमी से अधिक या उसके बराबर) में, गांठदार हाइपरप्लास्टिक घाव मौजूद होते हैं और विटामिन डी रिसेप्टर एक्टिवेटर्स (वीडीआरए) और सिनाकलसेट के साथ उपचार के लिए खराब प्रतिक्रिया से जुड़े होते हैं। डायलिसिस पर निर्भर मरीज़ [25, 45-52], संभवतः पॉलीक्लोनल से मोनोक्लोनल प्रसार में संक्रमण के दौरान गांठदार हाइपरप्लास्टिक घावों में वीडीआर और सीएएसआर दोनों की कम अभिव्यक्ति के परिणामस्वरूप, जो गांठदार हाइपरप्लासिया की ओर जाता है [23]। इस प्रकार अकेले वीडीआरए या वीडीआरए प्लस सिनाकालसेट के साथ दीर्घकालिक दवा चिकित्सा पैराथाइरॉइड ग्रंथियों वाले रोगियों में सहायक हो सकती है।<10 mm but useless if the size is >10 मिमी [48, 50]। कुछ अध्ययनों ने प्रत्यारोपण के बाद लगातार एचपीटी के विकास में, प्री-केटी का मूल्यांकन करते हुए, बढ़े हुए पैराथाइरॉइड ग्रंथियों के पूर्वानुमानित मूल्य का विश्लेषण किया है [42, 53, 54]। गुर्दे के प्रत्यारोपण के बाद लगातार एचपीटी वाले रोगियों की पैराथाइरॉइड ग्रंथियों में एक से अधिक गांठदार हाइपरप्लासिया था और प्रत्यारोपण के बाद वीडीआर और सीएएसआर अभिव्यक्ति की बहाली केवल फैलाना हाइपरप्लासिया में देखी गई थी। इसलिए, केटी उम्मीदवारों में, एक बढ़ी हुई पैराथाइरॉइड ग्रंथि संभवतः नोडुलर हाइपरप्लासिया को दर्शाती है जिसके दोबारा होने की संभावना नहीं है [55]। पिछले अध्ययनों से पता चला है कि लगातार एचपीटी के लिए उपचार केटी के 3 महीने बाद शुरू किया जाना चाहिए क्योंकि पीटीएच में सबसे महत्वपूर्ण कमी केटी के बाद पहले 3 महीनों के भीतर होती है और 6 महीने और {{11} के बीच बढ़ने पर पीटीएच का स्तर सामान्य होने की संभावना नहीं होती है। }वर्ष पश्चात-केटी [33, 56-58]। हालाँकि, अक्सर केटी के 2 साल बाद तक निदान स्थापित नहीं किया जाता है, जिससे उपचार में देरी से रुग्णता बढ़ जाती है [32]।

चित्र 3: पीटीएच प्रतिरोध। पीटीएच की कार्रवाई के प्रति लक्षित अंगों की प्रतिक्रियाएं सीकेडी में उत्तरोत्तर क्षीण होती जाती हैं, इस स्थिति को आमतौर पर पीटीएच प्रतिरोध कहा जाता है। कई कारक शामिल हैं, जिनमें फॉस्फेट लोडिंग, कैल्सिट्रिऑल की कमी, ऑक्सीडेटिव तनाव, पीटीएच1आर डाउनरेगुलेशन और डिसफंक्शन, पीटीएच टुकड़ों का संचय, डब्ल्यूएनटी/-कैटेनिन मार्ग के विरोधी, और यूरेमिक विषाक्त पदार्थ, और पीटीएच टुकड़ों और यूरेमिक विषाक्त पदार्थों का संचय शामिल हैं।

चित्र 4: सीकेडी में सेकेंडरी हाइपरपैराथायरायडिज्म की पैथोफिजियोलॉजी। प्रारंभ में एसएचपीटी में, पैराथाइरॉइड ग्रंथियां पॉलीक्लोनल पैराथाइरॉइड कोशिका प्रसार (फैलाना हाइपरप्लासिया) के साथ व्यापक रूप से बढ़ती हैं। इस स्तर पर, वीडीआरए एक्टिवेटर और कैल्सीमिमेटिक्स पीटीएच सांद्रता को कम करने में प्रभावी हैं। इसके बाद, नोड्यूल्स में कोशिकाएं मोनोक्लोनल में बदल जाती हैं और बढ़ती हैं। समानांतर में पैराथाइरॉइड हाइपरप्लासिया के चार पैटर्न हैं: फैलाना हाइपरप्लासिया, फैलाना हाइपरप्लासिया में प्रारंभिक गांठदारता, गांठदार हाइपरप्लासिया और एकल गांठदार ग्रंथियां। एसएचपीटी के उन्नत चरणों में, कैल्शियम-सेंसिंग रिसेप्टर (सीएएसआर), वीडीआर, और क्लोथो-एफजीएफआर 1 का डाउनरेगुलेशन पैराथाइरॉइड कोशिकाओं को कैल्सीमिमेटिक्स, कैल्सीट्रियोल और एफजीएफ -23 के निरोधात्मक प्रभाव के प्रति प्रतिरोधी बनाता है।

लगातार एचपीटी और ग्राफ्ट और रोगी परिणाम

Persistent HPT contributes to posttransplant complications such as hypercalcemia, hypophosphatemia, high FGF-23, and nephroncalcinosis and is associated with unfavorable graft and patient outcomes [5, 26, 33, 59]. Studies on the impact of persistent HPT on graft and patient outcomes are marred by different definitions of persistent HPT based on PTH thresholds and timing of assessment, with most studies assessing PTH 10 weeks–12 months after transplantation. Bone density and fractures. Persistent HPT in KTRs is associated with decreased bone density and an increased fracture rate [60–62]. Moderate bone mineral density (BMD) losses or BMD changes are observed in the first year after transplantation in the peripheral skeleton but not in the central skeleton. Steroid withdrawal and/or steroid minimization regimens decrease the negative effects of steroid therapy on bone health and persistent HPT is emerging as the main risk factor for bone fragility in KTRs [63, 64]. In particular, persistent HPT and high remodeling rates result in cortical and trabecular bone loss and decreased bone strength in the peripheral skeleton [65, 66]. Graft and patient survival. Studies on the association between persistent HPT and long-term graft and patient survival are limited, and results are contradictory. The pathways linking persistent HPT to graft dysfunction are not well known. Potential mechanisms include excessive vasoconstriction and turbulent interstitial calcification [36, 67]. Studies focused on pre-KT PTH values have reported divergent results. High pre-KT PTH levels have been linked to an increased risk of graft failure censored for death [36, 68]. However, a retrospective analysis of > 10,000 primary KTRs found no link between pre-KT PTH levels and death or graft loss after transplantation [69]. In 984 KTRs, FGF-23 was a strong and independent risk factor for the composite endpoint of death and graft loss, but the association between PTH and outcome was significant only in univariate analyses and disappeared when adjusting for estimated glomerular filtration rate (eGFR) [70]. The association of persistent HPT, defined as PTH >1.5 times the upper limit of the assay (100 pg/mL) 1 year after KT, with long-term graft outcomes, was evaluated in 911 KTRs. Persistent HPT was an independent risk factor for graft loss. Moreover, a PTH level >6 महीने में 150 पीजी/एमएल 92% विशिष्टता के साथ 1-वर्ष लगातार एचपीटी की भविष्यवाणी की गई [36]।

केटी के 3 महीने बाद एक समान कट-ऑफ वैल्यू (पीटीएच 150 पीजी/एमएल से अधिक या उसके बराबर) ट्रांसप्लांट के 3 साल बाद तक खराब एलोग्राफ़्ट फ़ंक्शन से जुड़ा था और एक कामकाजी ग्राफ्ट के साथ मौत या मौत का खतरा बढ़ गया था [71]। 522 केटीआर के पूर्वव्यापी विश्लेषण में, प्रारंभिक पोस्टट्रांसप्लांट अवधि (10 सप्ताह) के दौरान बरकरार, पीटीएच (आईपीटीएच) स्तर ने हृदय संबंधी घटनाओं, ग्राफ्ट हानि और मृत्यु के समग्र समापन बिंदु की भविष्यवाणी की। इसके अलावा, आईपीटीएच के उच्चतम स्तर वाले रोगियों में समग्र समापन बिंदु, कैल्शियम के उच्चतम स्तर और फॉस्फेट के निम्नतम स्तर का जोखिम सबसे अधिक था [72]। अलर्ट परीक्षण से 1840 केटीआर के एक बड़े समूह में, केटी के बाद 5.1 साल के औसत के साथ भर्ती किया गया और 6-7 साल के अनुवर्ती समय के साथ, केटी के बाद लगातार एचपीटी सभी-कारण मृत्यु दर के साथ महत्वपूर्ण रूप से जुड़ा हुआ था (4% वृद्धि हुई) जोखिम) और एलोग्राफ़्ट हानि (5% बढ़ा हुआ जोखिम) लेकिन प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं के साथ नहीं [73]। पीटीएच और सीरम कैल्शियम या फॉस्फेट के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं देखा गया। ये परिणाम एक अन्य अध्ययन से मेल खाते हैं, जिसमें दिखाया गया है कि प्रत्यारोपण के बाद सीरम पीटीएच और सीरम कैल्शियम के बीच संबंध समय के साथ धीरे-धीरे खत्म हो जाता है [58], लेकिन वे पिछले अध्ययनों से भिन्न हैं, जो ग्राफ्ट हानि और नेफ्रोकैल्सी शोर के साथ हाइपरकैल्सीमिया का संबंध दिखाते हैं [5, 74, 75]।

केटी से पहले या बाद में चिकित्सा उपचार बनाम पैराथाइरॉइडेक्टॉमी: परिणामों के साथ संबंध

लगातार एचपीटी पोस्ट-केटी के लिए अक्सर पैराथाइरॉइडेक्टॉमी की आवश्यकता होती है, जिसकी व्यापकता सीमा 0.6 से 5.6% [76] तक होती है। हालाँकि, लगातार एचपीटी पोस्ट-केटी के जोखिम को कम करने के लिए प्रतीक्षासूची वाले डायलिसिस रोगियों का इलाज कैसे किया जाए, इस पर कोई स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं हैं [77]। इसके अलावा, केटीआर में उपयुक्त रणनीति पर बहस चल रही है, जिसमें मेडिकल और सर्जिकल थेरेपी से संबंधित ग्राफ्ट फ़ंक्शन के बिगड़ने के जोखिम पर विशेष ध्यान दिया गया है [39]। केटी से पहले एसएचपीटी का इलाज मेडिकल (वीडीआरए, फॉस्फेट बाइंडर्स और कैल्सीमिमेटिक्स) या सर्जिकल (पैराथाइरॉइडेक्टॉमी) तरीकों से किया जा सकता है। दोनों पीटीएच मूल्यों को कम करते हैं, हालांकि पैराथाइरॉइडेक्टॉमी कैल्शियम और पीटीएच मूल्यों का बेहतर दीर्घकालिक नियंत्रण प्रदान करती है [77]। चिकित्सा उपचार आम तौर पर पहला कदम है

कैल्सीमेटिक्स।

कैल्सीमिमेटिक्स सीएएसआर के सकारात्मक एलोस्टेरिक मॉड्यूलेटर हैं जो कैल्शियम और वीडीआर अभिव्यक्ति को प्रसारित करने के लिए पैराथाइरॉइड ग्रंथियों की संवेदनशीलता को बढ़ाते हैं [23]। सिनाकालसेट पर यादृच्छिक अध्ययनों ने विटामिन डी एनालॉग्स और प्लेसिबो [78, 79] की तुलना में डायलिसिस पर रोगियों में एसएचपीटी के नियंत्रण में इसकी प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। हृदय संबंधी घटनाओं को कम करने के लिए सिनाकालसेट एचसीएल थेरेपी के मूल्यांकन के अध्ययन में मृत्यु, मायोकार्डियल रोधगलन, अस्थिर एनजाइना के लिए अस्पताल में भर्ती होना, हृदय की विफलता और परिधीय संवहनी घटनाओं का प्राथमिक समग्र अंत बिंदु था। सिनाकाल्सेट और प्लेसीबो से उपचारित 3883 डायलिसिस रोगियों के इलाज के लिए असमायोजित इरादे-से-विश्लेषण ने प्राथमिक समापन बिंदु (सिनाकाल्सेट से उपचारित 48.2% रोगियों और प्लेसिबो से उपचारित 49.2% रोगियों) में अंतर प्रदर्शित नहीं किया [80]। आयु श्रेणियों (65 वर्ष से अधिक या उसके बराबर) द्वारा एक पूर्वनिर्धारित विश्लेषण<65 years) showed a reduction in major cardiovascular events {hazard ratio [HR] 0.70 [95% confidence interval (CI) 0.60–0.81], P ≤ .001} and all-cause mortality [HR 0.68 (95% CI 0.58–0.81), P ≤ .001] in older patients [81]. Further analysis did not disclose differences in the risk of fractures, although after adjusting for baseline characteristics, multiple fractures, and discontinuation of therapy, cinacalcet reduced the frequency of clinically evident fractures by 16–29% [82].

कैल्सीमिमेटिक्स प्री-केटी का उपयोग अक्सर केटी के बाद हल्के हाइपरकैल्सीमिया की शुरुआत से जुड़ा होता है, हालांकि यह 30% केटीआर में मौजूद होता है (डायलिसिस में सिनाकालसेट के साथ इलाज किया जाता है या नहीं) और संभावित रूप से एसएचपीटी और नेफ्रोटिक सायनोसिस के पलटाव से संबंधित हो सकता है। केटी [83] के कुछ महीनों बाद विकसित होता है। सिनाकाल्सेट द्वारा अच्छी तरह से नियंत्रित पीटीएच स्तर वाले डायलिसिस रोगियों में, सिनाकाल्सेट खुराक और केटी के बाद हाइपरकैल्सीमिया के विकास के बीच सीधा संबंध होता है [83]। हेमोडायलिसिस रोगियों में एसएचपीटी का इलाज करने के लिए एटेलकैल्सेटाइड एक अंतःशिरा प्रत्यक्ष सीएएसआर एगोनिस्ट है। हाल के दो मामलों में, केटी रोगियों में गंभीर हाइपरकैल्सीमिया विकसित हुआ जो डायलिसिस में एटेलकैल्सेटाइड पर थे, केटी [84] के लगभग 1 महीने बाद पैराथाइरॉइडेक्टॉमी की आवश्यकता होती है।

पैराथाइरोइडक्टोमी।

There are no clear guidelines on partythyroidectomy for patients on dialysis suffering from SHPT, beyond the notion that it is reserved for patients not responding to medical therapy [23]. Thus there are no clear indications on the optimal PTH targets to be achieved or the timing of parathyroidectomy. In the USA, between 2004 and 2016, the number of parathyroidectomies performed for SHPT in patients with kidney failure decreased by 40% [85]. In both KTRs and kidney failure patients, parathyroidectomy decreased from 7.9 to 5.4 per 1000 patients between 2002 and 2011, a major reduction being observed in 2004 (3.3 per 1000 patients), the year of cinacalcet release [85]. Evidence on the timing of parathyroidectomy in transplant candidates is also limited. Post-KT parathyroidectomy and graft function. Post-KT parathyroidectomy has been associated with worse graft function outcomes than pre-KT parathyroidectomy. In a retrospective single-center study of 123 patients (67 pre-KT parathyroidectomy and 56 post-KT parathyroidectomy), parathyroidectomy after KT was associated with a decrease in eGFR following surgery. Post-KT parathyroidectomy was an independent risk factor for recipient graft function worsening. The risk decreased when parathyroidectomy was performed 1 year post-KT or, even better, before KT [86]. Similarly, graft function decreased in transplant patients who underwent post-KT parathyroidectomy, but the lipid profile and blood pressure control improved [87]. The negative impact of partyiridectomy performed < 1-year post-KT on renal function persisted for 5 years after transplantation when compared with parathyroidectomy performed pre-KT or 1–5 years post-KT [88]. In 76 KT patients who underwent parathyroidectomy, worsening of renal function was related to the change in PTH decline before and after surgery: a reduction in PTH >80% के बाद क्रिएटिनिन क्लीयरेंस में महत्वपूर्ण कमी आई। 108 रोगियों के पूर्वव्यापी अध्ययन में प्री-केटी और पोस्ट-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के बीच ग्राफ्ट सर्वाइवल में अंतर नहीं देखा गया। हालाँकि, पोस्ट-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी लगातार हाइपोकैल्सीमिया के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक था, भूखे हड्डी रोग या हाइपोपैराथायरायडिज्म के कारण, और प्रत्यारोपण के 12-36 महीने बाद ईजीएफआर में 20% की कमी के लिए (पी=.029) [67 ].

ग्राफ्ट फ़ंक्शन के बिगड़ने का कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन एक हेमोडायनामिक तंत्र का सुझाव दिया गया है [87]। इस प्रकार, पीटीएच अभिवाही धमनी वासोडिलेटेशन और अपवाही वाहिकासंकीर्णन को प्रेरित करता है। इसके परिणामस्वरूप ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन होगा और पीटीएच को अचानक हटाने से जीएफआर कम हो सकता है [59]। हालांकि, इस मामले में, पैराथाइरॉइडेक्टॉमी से भी लंबी अवधि में सुरक्षात्मक होने की उम्मीद की जाएगी, जैसा कि ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन को कम करने वाले हस्तक्षेपों में नेफ्रोप्रोटेक्टिव के मामले में होता है।

सिनाकाल्सेट बनाम पोस्ट-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी।

हमारी जानकारी के अनुसार, केवल एक अध्ययन में केटी रोगियों में सिनाकालसेट और पैराथाइरॉइडिटॉमी की तुलना की गई है। हाइपरकैल्सीमिया और एचपीटी वाले केटी रोगियों में सबटोटल पैराथाइरॉइडेक्टॉमी (एन=15) और सिनाकाल्सेट (एन=15) की तुलना में एक 12- महीने का संभावित, बहुकेंद्रीय, ओपन-लेबल, यादृच्छिक अध्ययन। प्राथमिक परिणाम कैल्शियम मूल्यों का सामान्यीकरण था, जो पैराथाइरॉइडेक्टॉमी से गुजरने वाले 100% रोगियों में और सिनाकाल्सेट (पी=.04) से उपचारित 67% रोगियों में हासिल किया गया था। द्वितीयक परिणामों में पीटीएच मूल्यों का सामान्यीकरण शामिल था, जो पैराथाइरॉइडेक्टॉमी (पी {{10 }} .002) से गुजरने वाले 15 में से 10 रोगियों में हासिल किया गया था और सिनाकालसेट प्राप्त करने वालों में से किसी में भी नहीं। सिनाकाल्सेट ने पीटीएच मूल्यों में कमी की, लेकिन वे सामान्य सीमा से ऊपर रहे: यह अनुमान लगाया गया था कि कैल्सीटोनिन में वृद्धि के परिणामस्वरूप हाइपोकैल्सीमिया और एचपीटी की दृढ़ता थी। सिनाकाल्सेट से उपचारित रोगियों में बीएमडी में सुधार नहीं हुआ, लेकिन पैराथाइरॉइडेक्टॉमी से गुजरने वाले रोगियों में ऊरु गर्दन में वृद्धि हुई (पी=.01): बीएमडी में सुधार पीटीएच और हड्डी टर्नओवर मार्कर मूल्यों के सामान्यीकरण और कैल्शियम के प्रशासन से जुड़ा था और हंगर बोन सिंड्रोम से बचने के लिए विटामिन डी। दोनों समूहों में ईजीएफआर में कमी आई और उपचार के बाद संवहनी कैल्सीफिकेशन में कमी आई [90]। एक 5-वर्ष के विस्तार अध्ययन में, पैराथाइरॉइडेक्टॉमी में टीएचपीटी की पुनरावृत्ति का जोखिम कम था [91]। पैरिटी इरिडेक्टॉमी या सिनाकाल्सेट प्री-केटी से उपचारित 92 रोगियों के पूर्वव्यापी अध्ययन में, पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के परिणामस्वरूप प्रत्यारोपण (पी <.01) के बाद पीटीएच और कैल्शियम मूल्यों का बेहतर नियंत्रण हुआ, हालांकि सीरम कैल्शियम, फॉस्फेट और में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर नहीं देखा गया। ग्राफ्ट और 10 वर्षों में समग्र अस्तित्व [92]।

सुरक्षा।

सिनाकालसेट और पैराथाइरोइडक्टोमी की तुलना करने वाले अध्ययनों में, सिनाकालसेट का सबसे आम दुष्प्रभाव गैस्ट्रिक सहनशीलता था, जिसकी खुराक और अनुपालन सीमित हो सकता है [88]। पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के बाद जटिलताओं में सर्जिकल घाव संक्रमण, अस्थायी या स्थायी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका पक्षाघात, और क्षणिक या स्थायी हाइपोकैल्सीमिया शामिल हैं, सबसे आम क्षणिक हाइपोकैल्सीमिया भूख हड्डी सिंड्रोम से संबंधित है [93, 94]। अन्य पैराथाइरॉइडेक्टॉमी जटिलताओं में अस्पताल में भर्ती होने के दौरान या पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के 1 महीने के भीतर मृत्यु दर (2%), पुन: अस्पताल में भर्ती (24% आवश्यक), गहन देखभाल की आवश्यकता (29%), और 1- वर्ष में अस्पताल में भर्ती होने में 39% की वृद्धि शामिल है। 2007 से 2009 तक किए गए पैराथाइरोइडेक्टोमी पर यूनाइटेड स्टेट्स रीनल डेटा सिस्टम की जानकारी। सबसे आम विकार हाइपोकैल्सीमिया, मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन और अतालता थे। रोगी के नैदानिक ​​​​इतिहास के आधार पर प्रतिकूल घटनाओं की संख्या काफी भिन्न होती है [93]। निष्कर्ष के तौर पर, एचपीटी के लिए पैराथाइरॉइडेक्टॉमी या मेडिकल थेरेपी के प्रभाव पर कोई दीर्घकालिक अध्ययन नहीं है, खासकर केटी की प्रतीक्षा कर रहे गुर्दे की विफलता वाले रोगियों में। हालाँकि, उपलब्ध अध्ययनों से पता चलता है कि एचपीटी को नियंत्रित करने में पैराथाइरॉइडेक्टॉमी अधिक प्रभावी है। लगातार एचपीटी के जोखिम को कम करने और ग्राफ्ट परिणामों की सुरक्षा के लिए प्री-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी बेहतर है [86]।

तालिका 1. किडनी प्रत्यारोपण उम्मीदवारों में पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के लिए 2001 से मुख्य दिशानिर्देश

फार्माकोलॉजिकल उपचार, चिकित्सीय लक्ष्य या प्राथमिक परिणामों की तुलना में पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के संकेत और समय पर कोई स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं हैं [95]। 2001 के अमेरिकन सोसायटी ऑफ ट्रांसप्लांटेशन गाइडलाइन के अनुसार, केटी के लिए प्रतीक्षा सूची वाले रोगियों में सीरम कैल्शियम, फॉस्फेट और पीटीएच का समय-समय पर मूल्यांकन किया जाना चाहिए और जब चिकित्सा प्रबंधन विफल हो जाता है और/या रोगियों में एचपीटी की गंभीर, लगातार जटिलताएं होती हैं, तो पैराथाइरॉइडेक्टॉमी पर विचार किया जाना चाहिए [96]। इसी तरह, केटी के लिए पात्रता पर 2005 के कनाडाई सोसायटी ऑफ ट्रांसप्लांटेशन सर्वसम्मति दिशानिर्देशों ने प्री-केटी मूल्यांकन (ग्रेड ए) के हिस्से के रूप में कैल्शियम, फॉस्फेट और पीटीएच स्तर का आकलन करने और चिकित्सा उपचार का जवाब नहीं देने वाले या गंभीर रोगियों के लिए पार्टी थायरॉयडेक्टॉमी का सुझाव दिया। लगातार बनी रहने वाली, एचपीटी (ग्रेड बी) की जटिलताएँ [97]। सीकेडी-एमबीडी के प्रबंधन पर 2006 के ऑस्ट्रेलियाई और न्यूजीलैंड के गुर्दे की हानि वाले लोगों की देखभाल के दिशानिर्देश उन रोगियों के लिए पैराथाइरॉइडेक्टॉमी पर विचार करने का सुझाव देते हैं जिनमें सिनाकालसेट कैल्शियम, फॉस्फेट और पीटीएच के लक्ष्य स्तर को प्राप्त नहीं करता है (<800 pg/mL) without mentioning patients waitlisted for KT [98]. Instead, more recent 2011 UK Renal Association and British Transplant Society Guidelines on KTRs give no advice about CKD-MBD and parathyroidectomy during evaluation for KT eligibility [99], as well as 2013 Kidney Health Australia-Caring for Australians and New Zealanders with Kidney Impairment Guidelines [100]. In 2015, the European Renal Best Practice Guideline on kidney donor and recipient evaluation recommends not refusing a cadaveric graft only because of uncontrolled HPT in the recipient (1D). However, it also recommends that for patients on the waiting list, efforts should be made to comply with existing CKDMBD guidelines, including parathyroidectomy, when indicated (ungraded statement) [101]. The 2017 KDIGO CKD-MBD guidelines advise parathyroidectomy in patients with G3a–G5D with severe HPT who fail to respond to medical or pharmacological therapy (2B) [102]. The UK Renal Association commentary on the KDIGO 2017 CKD-MBD guidelines agrees on the indication of parathyroidectomy but does not mention preparation for KT [103].

सीकेडी-एमबीडी के लिए केवल 2019 के चीनी दिशानिर्देशों में रेडियोलॉजिकल पैराथाइरॉइड ग्रंथि इज़ाफ़ा को पैराथाइरॉइडेक्टॉमी से पहले विचार किए जाने वाले पैरामीटर के रूप में माना गया है, हालांकि प्रत्यारोपण हड्डी रोग [104] से निपटने के बावजूद केटीआर के लिए कोई सुझाव नहीं दिया गया है।

केटी के लिए उम्मीदवारों के मूल्यांकन पर 2020 केडीआईजीओ नैदानिक ​​​​अभ्यास दिशानिर्देशों में सीकेडी-एमबीडी के साथ केटी उम्मीदवार की तैयारी के लिए समर्पित एक अध्याय है। तर्क यह है कि केटी से पहले गंभीर एचपीटी का इलाज करने की आवश्यकता होती है, और यदि चिकित्सा उपचार विफल हो जाता है, तो प्री-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी का संकेत दिया जाता है। ये नए दिशानिर्देश प्रत्यारोपण मूल्यांकन के समय सीरम पीटीएच को मापने और गंभीर एसएचपीटी वाले रोगियों को तब तक प्रत्यारोपण नहीं करने का सुझाव देते हैं जब तक कि उन्हें 2017 केडीआईजीओ सीकेडी-एमबीडी दिशानिर्देशों (2डी) [38] के अनुसार पर्याप्त रूप से इलाज (चिकित्सकीय या शल्य चिकित्सा) नहीं किया जाता है। फिर भी, केटी के लिए उम्मीदवारों के मूल्यांकन पर 2020 केडीआईजीओ दिशानिर्देशों पर नेशनल किडनी फाउंडेशन किडनी डिजीज आउटकम्स क्वालिटी इनिशिएटिव (केडीओक्यूआई) यूएस कमेंटरी में, प्री-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी [105] के प्रबंधन पर कोई टिप्पणी नहीं है। विभिन्न दिशानिर्देशों के विश्लेषण से नए दिशानिर्देशों की आवश्यकता उभरती है जो प्री-केटी पैराथाइरॉइडेक्टॉमी के संकेतों और ग्राफ्ट विफलता और प्रत्यारोपण हड्डी रोग की रोकथाम में इसकी भूमिका को स्पष्ट करते हैं।