मधुमेह मेलिटस और पॉलीसिस्टिक किडनी रोग के साथ एक्रोमेगाली

अधिक जानकारी के लिए:emily.li@wecistanche.com

डाइसुके ओटानी, ताकाकी मुराकामी, ताकेशी मत्सुबारा, मासातो होजो, ताकुरो नाके, कोकी मोरियोशी, अकिहिरो यासोदा, रयोटा उसुई, हिसातो तत्सुओका, मासाहिटो ओगुरा, नोबुया इनागाकी और ताइज़ौ यामामोटो

1) मधुमेह, एंडोक्रिनोलॉजी और पोषण विभाग, क्योटो यूनिवर्सिटी ग्रेजुएट स्कूल ऑफ मेडिसिन, क्योटो, जापान

2) मधुमेह और एंडोक्रिनोलॉजी विभाग, शिगा जनरल अस्पताल, मोरियामा, जापान

3) नेफ्रोलॉजी विभाग, क्योटो यूनिवर्सिटी ग्रेजुएट स्कूल ऑफ मेडिसिन, क्योटो, जापान

4) न्यूरोसर्जरी विभाग, शिगा जनरल अस्पताल, मोरियामा, जापान

5) डायग्नोस्टिक पैथोलॉजी विभाग, राष्ट्रीय अस्पताल संगठन क्योटो मेडिकल सेंटर, क्योटो, जापान

6) क्लिनिकल रिसर्च सेंटर, नेशनल हॉस्पिटल ऑर्गनाइजेशन क्योटो मेडिकल सेंटर, क्योटो, जापान

सार

एक्रोमेगाली को स्वायत्त अत्यधिक वृद्धि हार्मोन (जीएच) स्राव की विशेषता है, जो आमतौर पर जीएच-उत्पादक पिट्यूटरी एडेनोमा के कारण होता है, और मधुमेह मेलेटस सहित विभिन्न प्रणालीगत सहवर्ती रोगों से जुड़ा होता है। पॉलीसिस्टिकगुर्दाबीमारी(पीकेडी) गुर्दे में कई अल्सर के विकास की विशेषता है जो बिगड़ते हैंगुर्देसमारोह. जबकि अत्यधिक जीएच जोखिम के संभावित गुर्दे के प्रभाव प्रायोगिक चिकित्सा में एक मौजूदा मुद्दा रहे हैं, पहले एक्रोमेगाली और पीकेडी के सह-अस्तित्व के केवल पांच मामले सामने आए हैं, और एक्रोमेगाली के प्रभाव के बारे में बहुत कम जानकारी है।गुर्देबीमारी. हमने एक 50-वर्षीय पुरुष का मधुमेह मेलिटस से इलाज किया, जिसने अचानक और तेजी से गिरावट दिखाईगुर्देसमारोहप्रोटीनमेह बढ़ने के साथ-साथ, जिसके कारण पीकेडी और एक्रोमेगाली का निदान हुआ। अत्यधिक जीएच स्राव और बिगड़ते ग्लाइसेमिक नियंत्रण के साथ उनके मूत्र प्रोटीन के स्तर में वृद्धि हुई थी। कुल गुर्दे की मात्रा में भी वृद्धि देखी गई। पिट्यूटरी एडेनोमा के लिए ट्रांसस्फेनोइडल सर्जरी सफलतापूर्वक की गई। सर्जरी के बाद हाइपरग्लेसेमिया और प्रोटीनूरिया में उल्लेखनीय सुधार देखा गया, लेकिन गुर्दे का कार्य अपरिवर्तित रहा। रोगी के नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम ने प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष मार्गों के माध्यम से मधुमेह अपवृक्कता और पीकेडी की प्रगति में एक त्वरित कारक के रूप में अत्यधिक जीएच स्राव के सामान्य पहलुओं का सुझाव दिया। यद्यपि एक्रोमेगाली और पीकेडी का सह-अस्तित्व चिकित्सकीय रूप से दुर्लभ है, मधुमेह और/या पीकेडी के रोगियों में एक्रोमेगाली के शीघ्र निदान के लिए सतर्कता उपयुक्त है, विशेष रूप से उन लोगों में जो गुर्दे की शिथिलता के अप्रत्याशित रूप से प्रकट होते हैं।

कीवर्ड: एक्रोमेगाली, मधुमेह मेलेटस,वृद्धि हार्मोन, पॉलीसिस्टिकगुर्दाबीमारी

ACROMEGALY एक असामान्य विकार है जो स्वायत्त और वृद्धि हार्मोन (GH) के अत्यधिक स्राव की विशेषता है जो आमतौर पर GH-उत्पादक पिट्यूटरी एडेनोमा [1, 2] के कारण होता है।

अधिकांश अध्ययनों में एक्रोमेगाली की वार्षिक घटना प्रति मिलियन लगभग 3-4 मामले बताई गई है; जापान [3] सहित हाल के अध्ययनों में प्रति मिलियन 85 से 133 मामलों की व्यापकता है। एक्रोमेगाली हृदय रोग, चयापचय संबंधी जटिलताओं (हाइपरग्लाइसेमिया और हाइपरलिपिडिमिया), श्वसन रोग, ऑस्टियोआर्थ्रोपैथी, कशेरुक फ्रैक्चर, और कुछ नियोप्लाज्म के संभावित बढ़े हुए जोखिमों और पर्याप्त रूप से इलाज न होने पर मृत्यु दर में वृद्धि सहित विभिन्न प्रणालीगत सहवर्ती रोगों से जुड़ा हुआ है [2, 3]। एक्रोमेगाली वाले रोगियों में मधुमेह मेलिटस की व्यापकता सामान्य आबादी की तुलना में 11 से 53 प्रतिशत [3] के बीच अधिक बताई गई है। हालांकि जीएच इंसुलिन स्राव को उत्तेजित करता है, हार्मोन मुख्य रूप से इंसुलिन के कार्यों का मुकाबला करके और बाद में मधुमेह मेलिटस [3] के प्रसार को बढ़ाकर इंसुलिन प्रतिरोध को प्रेरित करता है।

पॉलीसिस्टिकगुर्दाबीमारी(पीकेडी) एक वृक्क विकार है जो गुर्दे में कई सिस्ट के विकास की विशेषता है जो वृक्क पैरेन्काइमा की जगह लेते हैं और गुर्दे के कार्य को खराब करते हैं [4]। पीकेडी दो प्रकार के होते हैं: ऑटोसोमल डोमिनेंट पीकेडी (एडीपीकेडी) जो पीकेडी1 और पीकेडी2 जीन में एक जर्मलाइन म्यूटेशन के कारण होता है, जिसका आमतौर पर वयस्कता में निदान किया जाता है, और ऑटोसोमल रिसेसिव पीकेडी (एआरपीकेडी), जिसे आमतौर पर पहले कुछ हफ्तों में पहचाना जाता है। जन्म। ADPKD के जापान में प्रति 4,033 जनसंख्या पर एक व्यक्ति को प्रभावित करने का अनुमान है [5] और अंतिम चरण के 5 से 10 प्रतिशत मामलों के लिए जिम्मेदार है।गुर्दाबीमारी[4]। प्रभावित मरीज़ आमतौर पर बढ़े हुए गुर्दे के साथ द्विपक्षीय एकाधिक अल्सर [6] के साथ उपस्थित होते हैं। गुर्दे की मात्रा, साथ ही प्रोटीनमेह और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर), रोग की प्रगति के लिए मार्कर के रूप में उपयोग किया जा सकता है; जापानी ADPKD रोगियों [7] में गुर्दे के कार्य में परिवर्तन गुर्दे की मात्रा के साथ दृढ़ता से जुड़े हुए हैं।

हालांकि एक्रोमेगाली और एडीपीकेडी के कुछ मामलों की रिपोर्ट की गई है [8-12], पीकेडी की गंभीरता और प्रगति पर एक्रोमेगाली के प्रभाव के बारे में बहुत कम जानकारी है, खासकर उन मामलों में जिनमें मधुमेह संबंधी नेफ्रोपैथी भी है। हम यहां मधुमेह मेलिटस और पीकेडी दोनों के साथ एक्रोमेगाली के एक दुर्लभ मामले की रिपोर्ट करते हैं जो गुर्दे के कार्य में तेजी से कमी और गुर्दे की कुल मात्रा में वृद्धि के साथ प्रस्तुत किया गया है। वर्तमान मामला उच्च‐ अत्यधिक GH स्राव के संभावित प्रभावों पर प्रकाश डालता हैगुर्दासमारोहऔर संरचना के साथ-साथ मधुमेह और इससे संबंधित प्रगतिशील गुर्दे की शिथिलता और पीकेडी के मामलों में एक्रोमेगाली के लिए सतर्कता का नैदानिक ​​​​महत्व।

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केस प्रस्तुतिकरण

एक 50-वर्ष के पुरुष का ग्लाइसेमिक नियंत्रण उत्तरोत्तर बिगड़ता जा रहा था, उसे मधुमेह मेलिटस के उपचार के लिए हमारे क्लिनिक में भेजा गया था। उनके पास मधुमेह, पिट्यूटरी या अन्य अंतःस्रावी ट्यूमर का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं था, जिसमें मल्टीपल एंडोक्राइन नियोप्लासिया टाइप 1 भी शामिल था। हालांकि उनके पास पीकेडी का कोई पक्का पारिवारिक इतिहास नहीं था, उनके पिता के पास थाउच्च रक्तचापऔर एक टूटे हुए महाधमनी धमनीविस्फार से मर गया, लेकिन गुर्दे की बीमारियों पर अधिक विस्तृत नैदानिक ​​​​जानकारी उपलब्ध नहीं थी। हमारे रोगी के पास कोई आहार प्रतिबंध नहीं था और उसने शराब का सेवन करने से इनकार किया था।

उनके चिकित्सा इतिहास से पता चला कि वे वाल्सर्टन (16 0 मिलीग्राम प्रति दिन), अम्लोदीपिन (1{{20}} मिलीग्राम प्रति दिन), और कार्वेडिलोल (प्रति दिन 20 मिलीग्राम) सहित दवा पर थे। 36 साल की उम्र से उच्च रक्तचाप। 46 वर्ष की आयु में, उन्हें हीमोग्लोबिन A1c (HbA1c) स्तर 9.7 प्रतिशत और रक्त ग्लूकोज स्तर 399 mg/dL के आधार पर टाइप 2 मधुमेह का पता चला था, जो एंटी-ग्लूटामिक एसिड डिकार्बोक्सिलेज एंटीबॉडी के लिए एक नकारात्मक परिणाम था और निर्धारित किया गया था। मेटफोर्मिन (प्रति दिन 500 मिलीग्राम) और ग्लिमेपाइराइड (0.5 मिलीग्राम प्रति दिन)। मधुमेह के उनके प्रारंभिक निदान के समय, मधुमेह अपवृक्कता [मूत्र विश्लेषण प्रोटीन: नकारात्मक, मूत्र एल्ब्यूमिन/क्रिएटिनिन (सीआर) अनुपात: 7.1 मिलीग्राम/जीसीआर] या रेटिनोपैथी का सुझाव देने वाले कोई निष्कर्ष नहीं देखे गए थे। नौ महीने बाद, उन्होंने माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया [मूत्र एल्ब्यूमिन/सीआर अनुपात: 285.5 मिलीग्राम/जीसीआर] के साथ प्रस्तुत किया। 48 साल की उम्र में, ओवरट प्रोटीनुरिया विकसित हुआ [मूत्र प्रोटीन/सीआर अनुपात (यूपीसीआर): 0.96 ग्राम/जीसीआर, सीरम सीआर (एससीआर): 0.96 मिलीग्राम/डीएल, अनुमानित जीएफआर (ईजीएफआर): 67 एमएल/मिनट/1.73 एम2], हालांकि उपर्युक्त चिकित्सा उपचार के तहत उनका एचबीए1सी स्तर 6.4 प्रतिशत तक बनाए रखा गया था। हालांकि, 50 वर्ष की आयु में, रोगी का ग्लाइसेमिक नियंत्रण बिगड़ गया (HbA1c: 7.6 प्रतिशत), और उसने द्विपक्षीय प्री-प्रोलिफ़ेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी विकसित की। फिर उन्हें हमारे क्लिनिक (चित्र 1) के लिए भेजा गया।

उनकी पहली यात्रा में, उनके यूपीसीआर को ईजीएफआर (40 एमएल/मिनट/1.73 एम2) में गिरावट के साथ-साथ 1.20 ग्राम/जीसीआर तक बढ़ा दिया गया था। पेट की अल्ट्रासोनोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) ने द्विपक्षीय मल्टीपल सिस्ट (छवि 2 ए, 2 बी) के साथ बढ़े हुए गुर्दे का खुलासा किया, जिसने पीकेडी का सुझाव दिया। अनुमानित कुल गुर्दे की मात्रा (TKV) 1,078 मिलीलीटर थी। कई गुर्दे के अल्सर के कारण गुर्दे की बायोप्सी नहीं की गई थी। संभवतः अतिरिक्त पोषण संबंधी मार्गदर्शन के कारण उनके ग्लाइसेमिक नियंत्रण में क्षणिक सुधार के बाद, उनका HbA1c फिर से ऊंचा हो गया, और उनका UPCR तेजी से बढ़ा (चित्र 1)। अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान, सावधानीपूर्वक पुन: साक्षात्कार से पता चला कि रोगी ने कई वर्षों में अपने हाथों और पैरों के क्रमिक विस्तार को देखा था। उपचार-दुर्दम्य गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह के अलावा, उनके मोटे चेहरे की विशेषताओं और हाथों और पैरों के बढ़ने से एक्रोमेगाली का संदेह हुआ। इसलिए उन्हें आगे के मूल्यांकन के लिए भर्ती कराया गया था।

प्रवेश पर, वह सतर्क था; ऊंचाई, 187 सेमी; वजन, 88 किलो; नाड़ी, प्रति मिनट 63 बीट; और रक्तचाप, 117/83 mmHg। उन्हें मेटफोर्मिन [500 मिलीग्राम सेमल इन डाई (सिड)], ग्लिमेपाइराइड (0.5 मिलीग्राम सिड), वाल्सार्टन (160 मिलीग्राम सिड), अम्लोदीपिन (10 मिलीग्राम सिड) और कार्वेडिलोल (20 मिलीग्राम सिड) निर्धारित किया गया था।

प्रवेश पर प्रयोगशाला डेटा तालिका 1 में दिखाया गया है। एक्रोमेगाली के निदान की पुष्टि उनकी नैदानिक ​​​​विशेषताओं द्वारा की गई थी: (i) सीरम इंसुलिन जैसी वृद्धि कारक 1 (IGF -1) का स्तर 718 एनजी / एमएल (सामान्य) था संदर्भ सीमा: 87 से 245 एनजी/एमएल); (ii) सीरम जीएच स्तर को बेसलाइन (8.16 एनजी/एमएल) पर ऊंचा किया गया था और 75 ग्राम मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण के दौरान उचित रूप से दबाया नहीं गया था (नादिर: 6.72 एनजी/एमएल); (iii) और पिट्यूटरी एमआरआई ने 9 मिमी व्यास [13] के तारकीय द्रव्यमान का खुलासा किया। द्रव्यमान ने टी 2- भारित छवियों पर एक कम संकेत तीव्रता दिखाई और रथके के फांक अल्सर (छवि 3) का सुझाव देते हुए एक उच्च तीव्रता वाला घाव था। टखने की रेडियोग्राफी ने एड़ी पैड की मोटाई (23 मिमी) का प्रदर्शन किया, जो एक्रोमेगाली के निदान के अनुरूप था।

एंडोक्राइन डेटा ने हाइपरप्रोलैक्टिनीमिया, सबक्लिनिकल हाइपरथायरायडिज्म और एक ऊंचा सीरम थायरोग्लोबुलिन (टीजी) स्तर (तालिका 1) भी दिखाया। एंटी-टीएसएच रिसेप्टर, एंटी-थायरॉइड पेरोक्सीडेज (टीपीओ), और एंटी-टीजी एंटीबॉडी नकारात्मक थे। थायरॉइड अल्ट्रासोनोग्राफी ने एक बढ़े हुए थायरॉयड ग्रंथि का खुलासा किया, जबकि टेक्नेटियम -99 मीटर परटेक्नेटेट थायरॉइड स्किन्टिग्राफी ने थायरॉयड ग्रंथि (0.3 प्रतिशत) में व्यापक रूप से दबा हुआ दिखाया, जो विनाशकारी थायरॉयडिटिस का सुझाव देता है। इंट्रावेनस थायरोट्रोपिन-रिलीज़िंग हार्मोन (TRH) के लिए TSH और प्रोलैक्टिन (PRL) प्रतिक्रियाएं धुंधली थीं, जबकि कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीज़िंग हार्मोन (CRH) -स्टिम्युलेटेड ACTH और कोर्टिसोल प्रतिक्रियाएं और ल्यूटिनाइजिंग हार्मोन-रिलीजिंग हार्मोन (LHRH) - उत्तेजित गोनाडोट्रोपिन प्रतिक्रियाएं सामान्य थीं।

गुर्दे के आंकड़ों से पता चला कि यूपीसीआर और ईजीएफआर क्रमशः 4.79 ग्राम/जीसीआर और 43 एमएल/मिनट/1.73 एम2 थे। एब्डोमिनल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन ने गुर्दे के अल्सर के साथ-साथ द्विपक्षीय वृद्धि को भी दिखायागुर्दापत्थर(चित्र 2सी, 2डी)। अनुमानित टीकेवी 1,180 एमएल था। मस्तिष्क के चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी (MRA) ने बाएं पूर्वकाल सेरेब्रल और बेसिलर धमनियों के समीपस्थ A2 खंड के फ्यूसीफॉर्म एन्यूरिज्मल फैलाव को दिखाया। इकोकार्डियोग्राफी में स्पष्ट वाल्व असामान्यताओं के बिना बाएं निलय अतिवृद्धि का पता चला।

प्रवेश के तीन महीने बाद, पिट्यूटरी ट्यूमर के लिए ट्रांसस्फेनोइडल सर्जरी की गई। ट्यूमर अंतःक्रियात्मक रूप से सफेद रंग का पाया गया था। इसके अलावा, पिट्यूटरी ट्यूमर के भीतर सिस्टिक घावों में एक पतली सिलिअटेड एपिथेलियम परत के साथ रंग-कम और सफेद श्लेष्म तरल पदार्थ होते हैं, जो एमआरआई निष्कर्षों के साथ विचार करने पर रथके के फांक अल्सर का सुझाव देते हैं [14]। ट्यूमर की पैथोलॉजिकल जांच में अंडाकार नाभिक और एसिडोफिलिक या एम्फ़ोफिलिक साइटोप्लाज्म के साथ शीट जैसी कोशिकाओं का पता चला, जो पिट्यूटरी एडेनोमा (छवि 4 ए, 4 बी) के अनुरूप है। GH और PRL के लिए प्रतिरक्षण सकारात्मक थे (चित्र 4C, 4D) और एंटी-साइटोकैटिन (CAM 5.2) इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री ने मुख्य रूप से केराटिन फिलामेंट्स का एक पेरिन्यूक्लियर पैटर्न दिखाया, जो घनी-दानेदार सोमाटोट्रॉफ़ एडेनोमा (छवि 4E) के समान संरचनात्मक विशेषताओं को दर्शाता है। , टी 2- भारित एमआरआई छवियों (छवि 3 बी) [15, 16] पर हाइपोटेंस सिग्नल पैटर्न के अनुसार। Ki-67 लेबलिंग इंडेक्स 5 प्रतिशत से कम था (चित्र 4F)। पोस्टऑपरेटिव सीरम जीएच और आईजीएफ {{2 0}} स्तर सामान्य किए गए (क्रमशः 0.92 एनजी/एमएल और 170 एनजी/एमएल), जो जीएच-उत्पादक पिट्यूटरी एडेनोमा के सफल सर्जिकल लकीर का संकेत देते हैं। सर्जरी के तीन महीने बाद, एचबीए1सी स्तर और यूपीसीआर में उल्लेखनीय रूप से कमी आई (क्रमशः 5.7 प्रतिशत और 1.09 ग्राम/जीसीआर), लेकिन ईजीएफआर अपरिवर्तित था (34 एमएल/मिनट/1.73 एम2) (चित्र 1)।

बहस

हम मधुमेह मेलिटस और पीकेडी के साथ एक्रोमेगाली सहवर्ती के एक बहुत ही दुर्लभ मामले की रिपोर्ट करते हैं। वर्तमान मामले में, रोगी ने एल्बुमिनुरिया का अपेक्षाकृत प्रारंभिक विकास और ओवरट प्रोटीनुरिया और गुर्दे की हानि की तीव्र प्रगति दिखाई, जो कि जीएच-उत्पादक पिट्यूटरी एडेनोमा के सर्जिकल लकीर से आंशिक रूप से सुधार हुआ था। हमारी जानकारी के लिए, एडीपीकेडी से जुड़े एक्रोमेगाली की पहली केस रिपोर्ट 2002 [8] में दर्ज की गई थी; तब से चार अन्य मामले दर्ज किए गए हैं [9-12] और सभी प्रभावित व्यक्ति महिलाएं थीं (तालिका 2)। वर्तमान मामले से पता चलता है कि रोगों का यह संयोजन पुरुषों में भी हो सकता है। रग्जेनेंटी एट अल। संक्षेप में एक एडीपीकेडी रोगी का उल्लेख पिट्यूटरी एडेनोमा के साथ किया गया था जो जीएच स्राव [9] को नियंत्रित करने के लिए 2 साल तक सोमैटोस्टैटिन एनालॉग ऑक्टेरोटाइड के साथ निरंतर उपचार पर था। सभी पांच मामलों में गुर्दे के कार्य और गुर्दे की मात्रा के बारे में विस्तृत डेटा उपलब्ध नहीं है। इस रिपोर्ट में, हम मधुमेह मेलिटस और पीकेडी के साथ एक्रोमेगाली के मामले में लंबे समय तक गुर्दे के परिवर्तनों का विस्तार से वर्णन करते हैं जो मधुमेह मेलिटस के असामान्य मामलों में एक्रोमेगाली और पीकेडी के लिए नैदानिक ​​​​सतर्कता की आवश्यकता पर प्रकाश डालते हैं। इसके अलावा, यह मामला अत्यधिक जीएच और . के बीच रोग संबंधी संबंधों का सुराग प्रदान करता हैगुर्दाबीमारी, न केवल सीधे रास्तों से बल्कि डायबिटिक नेफ्रोपैथी जैसे अप्रत्यक्ष रास्तों से भी।

एक्रोमेगाली का विलंबित निदान एक नैदानिक ​​मुद्दा बना हुआ है [3]। वर्तमान मामले में, अंतर्निहित एक्रोमेगाली ने उसके ग्लाइसेमिक नियंत्रण को प्रभावित किया होगा, क्योंकि सर्जरी के बाद सुधार देखा गया था। इसके अलावा, उपचार-दुर्दम्य गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह मेलिटस नैदानिक ​​​​सेटिंग्स [3] में एक्रोमेगाली के अनचाहे संदेह को जन्म दे सकता है।

अनियंत्रित एक्रोमेगाली खराब ग्लाइसेमिक नियंत्रण स्थिति के माध्यम से अप्रत्यक्ष रूप से गुर्दे की हानि को प्रभावित कर सकती है; वर्तमान मामले में एचबीए1सी की वृद्धि रोगी के यूपीसीआर स्तरों को प्रभावित करती दिखाई दी। इस बात के प्रमाण जमा हो रहे हैं कि GH/IGF-1 अक्ष के प्रारंभिक विकास में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता हैमधुमेहगुर्दाबीमारी[17, 18]। वास्तव में, IGF -1 मेसेंजियल सेल प्रसार के साथ-साथ मेसेंजियल मैट्रिक्स उत्पादन [19] को प्रेरित करता है और मेसेंजियल कोशिकाओं को हाइपरग्लाइसेमिया [20] से प्रेरित डीएनए क्षति से बचाता है। इसलिए, GH को IGF -1 के माध्यम से ग्लोमेरुलर हाइपरट्रॉफी में फंसाया जाता है, भले ही ग्लोमेरुलर स्केलेरोसिस पर GH के कुछ प्रभाव IGF से स्वतंत्र हों -1 [21]। इसके अलावा, यह हाल ही में प्रदर्शित किया गया था कि जीएच सीधे प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों के स्तर को बढ़ाता है और इन कोशिकाओं पर व्यक्त कार्यात्मक जीएच रिसेप्टर्स के माध्यम से ग्लोमेरुलर पॉडोसाइट्स में एक्टिन साइटोस्केलेटन पुनर्गठन को प्रेरित करता है [22]। यह ग्लोमेरुलर पॉडोसाइट्स [23, 24] के एपोप्टोसिस और शिथिलता का कारण हो सकता है, जो मधुमेह अपवृक्कता में एक प्रारंभिक घटना है।

दिलचस्प बात यह है कि वर्तमान मामले में मधुमेह मेलेटस के रोगी के निदान के बाद एल्बुमिनुरिया का अपेक्षाकृत प्रारंभिक विकास पाया गया था। इसके अलावा, उन्होंने स्वीकार्य ग्लाइसेमिक नियंत्रण स्थिति के तहत भी लगातार प्रोटीनूरिया विकसित किया। डायबिटिक नेफ्रोपैथी की धारणा के तहत क्लिनिकल फॉलो-अप के बाद, पेट के अल्ट्रासोनोग्राफी और एमआरआई निष्कर्षों के आधार पर, पीकेडी को उनके प्रोटीनमेह और गुर्दे की हानि का एक और कारण पाया गया। हालांकि हमारे मामले में मजबूती की कमी हैपरिवारपीकेडी का इतिहास, उनके पिता की मृत्यु महाधमनी धमनीविस्फार के टूटने से हुई; पिछले एक अध्ययन में पाया गया कि एडीपीकेडी के 20 से 40 प्रतिशत रोगियों में पारिवारिक इतिहास अनुपस्थित था, जिसमें इमेजिंग अध्ययन [6] के आधार पर एडीपीकेडी का निदान स्थापित किया गया था। इस संदर्भ में, पीकेडी के शीघ्र निदान को सुनिश्चित करने के लिए अल्बुमिनुरिया के प्रारंभिक विकास और प्रोटीनुरिया और गुर्दे की शिथिलता के लिए अप्रत्याशित प्रगति के साथ पेश होने वाले मधुमेह के मामलों में अल्ट्रासोनोग्राफी, एमआरआई और सीटी जैसे किडनी इमेजिंग परीक्षणों की आवश्यकता होती है।

यह स्थापित किया गया है कि जीएच और आईजीएफ के लंबे समय तक संपर्क -1 हाइपरसेरेटियन गुर्दे में रूपात्मक परिवर्तनों और पीकेडी [25] के रोगजनन से जुड़ा हो सकता है। मानव जीएच के लिए ट्रांसजेनिक चूहों में, नलिका के बड़े पैमाने पर सिस्टिक फैलाव सहित गंभीर गुर्दे में परिवर्तन देखा गया है [26]। पीकेडी के माउस मॉडल के गुर्दे में, सिस्टिक घावों [27] की प्रगति के साथ आईजीएफ -1 की एमआरएनए अभिव्यक्ति में वृद्धि हुई थी। इसी तरह, किडनी आईजीएफ -1 का स्तर पीकेडी के चूहे के मॉडल में रोग की प्रगति के साथ सकारात्मक रूप से सहसंबद्ध है, जबकि आहार-प्रेरित गुर्दे आईजीएफ -1 के स्तर में कमी के परिणामस्वरूप गुर्दे और पुटी के आकार में कमी आई है [28] . इसके अलावा, PKD1 सिस्टिक सेल लाइनों में पॉलीसिस्टिन -1 की कमी IGF -1 के प्रति संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ-साथ सेल के विकास पर चक्रीय एडेनोसिन मोनोफॉस्फेट (cAMP) के एक अनुमेय प्रभाव के साथ जुड़ी हुई है [29]। एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि जीएच-सिग्नल ट्रांसड्यूसर और ट्रांसक्रिप्शन (एसटीएटी) अक्ष के उत्प्रेरक पीकेडी 1- की कमी वाले चूहों में असामान्य रूप से सक्रिय थे, जिससे प्रसार में वृद्धि हुई [30]। इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि सक्रिय STAT3 को ट्यूबलर उपकला कोशिकाओं में दृढ़ता से व्यक्त किया गया थागुर्देसाधारण रीनल सिस्ट वाले रोगियों में [31], रीनल सिस्ट के विकास में जीएच द्वारा एसटीएटी3 सक्रियण के संभावित निहितार्थ का सुझाव दिया गया था [32]। यह प्रमाण बताता है कि GH और IGF-1 PKD में रोगजनक भूमिका निभा सकते हैं।

इस संदर्भ में, वर्तमान मामले में टीकेवी, जिसे पेट के एमआरआई या सीटी का उपयोग करके स्टीरियोलॉजी द्वारा मापा गया था, पर चर्चा की जानी चाहिए। इराज़ाबल एट अल द्वारा वर्णित अनुदैर्ध्य मिश्रित-प्रभाव प्रतिगमन मॉडल के आधार पर। [33], हमारे रोगी को कक्षा 1बी के रूप में वर्गीकृत किया गया था [उसकी ऊंचाई समायोजित टीकेवी (एचटीकेवी) 5 0 वर्ष की आयु: 576.5 एमएल/एम], जिसमें एचटीकेवी की अनुमानित वृद्धि दर 1.5 से 3 प्रतिशत प्रति वर्ष है। साल। इसके विपरीत, प्रवेश पर उनका HtTKV 631.0 mL/m था, और विकास दर एक वर्ष के भीतर 9 प्रतिशत तक पहुंच गई। हालांकि टीकेवी का पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप पीकेडी की प्रगति में एक्रोमेगाली की भागीदारी की पुष्टि करने में मददगार होगा, पोस्ट-ऑपरेटिवगुर्दारोगी के नियमित दौरे बंद करने के कारण इमेजिंग परीक्षण प्राप्त नहीं किया जा सका। HtTKV की संभावित तेजी से वृद्धि को देखते हुए, PKD की प्रगति के साथ एक्रोमेगाली के जुड़ाव के बारे में आगे की जांच वांछनीय है, भले ही उनकी घटना एक साथ चिकित्सकीय रूप से बहुत दुर्लभ हो।

अंत में, वर्तमान मामले में टॉलवैप्टन के संभावित उपयोग का उल्लेख किया जाना चाहिए। टॉल्वाप्टन एक वैसोप्रेसिन V2 रिसेप्टर विरोधी है, जिसे 2014 में जापान में ADPKD के लिए अनुमोदित किया गया था। चूंकि पिछले अध्ययनों से पता चला है कि टॉलवैप्टन ने टीकेवी वृद्धि की वार्षिक दर को कम कर दिया है और बाद के चरण के एडीपीकेडी रोगियों [34, 35] में ईजीएफआर गिरावट की वार्षिक दर को धीमा कर दिया है, ऐसे मामलों में इसे भविष्य के उपचार के विकल्प के रूप में माना जा सकता है।

अंत में, हम मधुमेह मेलिटस और पीकेडी के साथ एक्रोमेगाली के मामले की रिपोर्ट करते हैं। तेजी से बिगड़ती प्रोटीनमेह और गुर्दे की क्रिया मधुमेह संबंधी नेफ्रोपैथी और पीकेडी दोनों के त्वरित कारक के रूप में अत्यधिक जीएच स्राव के सामान्य पहलुओं का सुझाव देती है। यद्यपि एक्रोमेगाली और पीकेडी का सह-अस्तित्व चिकित्सकीय रूप से दुर्लभ है, एक्रोमेगाली के साथ-साथ पीकेडी के शुरुआती निदान के लिए सतर्कता असामान्य मधुमेह या प्रोटीनूरिया के अप्रत्याशित रूप से बढ़ने वाले रोगियों में उपयुक्त है।गुर्देरोग.

संदर्भ

1 मेलमेड एस (2006) चिकित्सा प्रगति: एक्रोमेगाली। एन इंग्लैंड जे मेड 355: 2558-2573।

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