कोरोनोवायरस रोग की सेटिंग में मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी के कारण तीव्र गुर्दे की चोट 2019-मध्यस्थ रबडोमायोलिसिस: एक केस रिपोर्ट

अमूर्तपृष्ठभूमि:हम कोरोनोवायरस बीमारी का यह मामला प्रस्तुत करते हैं2019-संबंधित तीव्र गुर्दे की चोटरबडोमायोलिसिस के साथ - मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी को प्रदर्शित करने वाले उल्लेखनीय गुर्दे की बायोप्सी निष्कर्षों के साथ - सीमित साहित्य में जोड़ने के लिएकोरोनावाइरस रोग2019-संबंधिततीक्ष्ण गुर्दे की चोटऔररबडोमायोलिसिस. 

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केस प्रस्तुतिकरण:एक 67-वर्षीय कोकेशियान व्यक्ति हमारे अस्पताल में 3 सप्ताह की अस्वस्थता और मौखिक सेवन में कमी और कई दिनों तक असामान्य स्वाद, खराब भूख, मूत्र उत्पादन में कमी, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण और मायलगिया के साथ आया, और अंततः उसे कोरोनोवायरस का निदान किया गया। बीमारी 2019। उनका अस्पताल का कोर्स तीव्र गुर्दे की चोट के कारण जटिल था और, उनकी गुर्दे की विफलता के बाद, कोरोनोवायरस रोग 2019-मध्यस्थ रबडोमायोलिसिस के कारण मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी का निदान किया गया था। अंततः, कोरोनोवायरस रोग 2019 के प्रारंभिक निदान के 6 सप्ताह बाद जलयोजन के बाद उनके गुर्दे की कार्यक्षमता में सुधार हुआ। निष्कर्ष: कोरोनोवायरस रोग 2019 की अभिव्यक्तियों के बारे में हमारे सीमित ज्ञान को देखते हुए, इसकी अधिक गहराई से समझ होना महत्वपूर्ण है। कोरोनोवायरस रोग 2019 की बीमारी का स्पेक्ट्रम, जो किडनी सहित विभिन्न अंग प्रणालियों को प्रभावित कर सकता है, और इससे जुड़े अंत-अंग क्षति की अभिव्यक्तियाँ। हम इस मामले को कोरोनोवायरस रोग 2019-मध्यस्थ रबडोमायोलिसिस के कारण मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी की शायद ही कभी रिपोर्ट की गई फंडिंग को उजागर करने के लिए प्रस्तुत करते हैं।

कीवर्ड:कोविड-19, SARS-CoV-2,तीक्ष्ण गुर्दे की चोट, रबडोमायोलिसिस, मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी, केस रिपोर्ट

पृष्ठभूमि

कोरोना वायरस रोग 2019 (कोविड-19) कई प्रकार की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ उपस्थित हो सकता है, जो किडनी सहित विभिन्न अंग प्रणालियों को प्रभावित कर सकता है। COVID के रोगियों में तीव्र गुर्दे की चोट अक्सर बहुघटकीय होती है और प्रमुख कारण के रूप में गुर्दे के ऊतकों पर सीधे वायरल आक्रमण के साक्ष्य की कमी होती है। मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी के कारण गुर्दे की तीव्र क्षति हो सकती है जो कि कोविड से संबंधित रबडोमायोलिसिस के कारण हो सकती है।

COVID से संबंधित रबडोमायोलिसिस के मामले की रिपोर्ट का वर्णन किया गया है, लेकिन शायद ही कभी संबंधित गुर्दे की बायोप्सी हिस्टोपैथोलॉजी निष्कर्षों का प्रदर्शन किया गया है, और हम इस मामले की रिपोर्ट इस बात पर जोर देने के लिए करते हैं कि मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी शायद ही कभी COVID के कारण हो सकती है {{1} मध्यस्थ रबडोमायोलिसिस और गंभीर, यद्यपि प्रतिवर्ती, गुर्दे की विफलता का कारण बनता है।

केस प्रस्तुतिकरण

इतिहास

रोगी एक 67-वर्षीय कोकेशियान व्यक्ति था, जिसका निम्न-श्रेणी, गैर-आक्रामक पैपिलरी यूरोटेलियल कार्सिनोमा का पिछला चिकित्सा इतिहास था, जिसका इलाज मूत्राशय के ट्यूमर के ट्रांसयूरेथ्रल रिसेक्शन द्वारा किया गया था, वारफारिन पर एट्रियल फ़िब्रिलेशन, क्रिटिकल एओर्टिक स्टेनोसिस को शल्य चिकित्सा द्वारा ठीक किया गया था। जैविक कृत्रिम महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन,दिल की धमनी का रोग(सीएडी) स्थिति पोस्ट कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (सीएबीजी), और गंभीर वातस्फीति क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, जो अस्वस्थता के लक्षणों के साथ मार्च 2021 के मध्य में घर से हमारे अस्पताल में आए और 3 सप्ताह के लिए मौखिक सेवन कम कर दिया। प्रवेश से पहले कई दिनों तक, उन्हें स्वाद की असामान्य भावना और कम भूख महसूस हुई थी। उनमें सामान्यीकृत थकान और मायलगिया के साथ-साथ मतली, उल्टी और दस्त के लक्षण थे। विशेष रूप से, वह इस समयावधि के दौरान बहुत कम खा-पी रहा था और प्रवेश से पहले तीन दिनों तक उसे कोई पेशाब नहीं आया था। अत्यधिक थकान के कारण जिसके कारण चलने-फिरने के लिए वॉकर की आवश्यकता पड़ने लगी, उसे मूल्यांकन के लिए आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत किया गया। उन्होंने बुखार, ठंड लगना, खांसी, सांस की तकलीफ, सिरदर्द, पेट दर्द, सांस की तकलीफ और चरम सूजन से इनकार किया।

ध्यान देने वाली बात यह है कि वह घर पर अपनी पत्नी, बेटे और बहू के साथ-साथ तीन पोते-पोतियों के साथ रहते थे, जो सभी स्वस्थ थे, जिनमें से किसी में भी सीओवीआईडी ​​​​के लक्षण नहीं थे। वह सेवानिवृत्त हो चुके थे और पिछले तीन साल पहले एक विमान निर्माता कंपनी के लिए काम करते थे। उनके पास गुर्दे संबंधी विकारों का कोई पारिवारिक इतिहास नहीं था।

ध्यान दें, 3 महीने पहले, उन्हें गंभीर महाधमनी स्टेनोसिस के लिए बायोलॉजिक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की आवश्यकता के लिए एक महीने से अधिक समय तक अस्पताल में भर्ती कराया गया था और सीएडी के लिए सीएबीजी था। उस समय, उनका कोर्स तेजी से वेंट्रिकुलर दर के साथ एट्रियल फाइब्रिलेशन से जटिल था, जिसके दौरान उन्हें हाइपोटेंशन और शॉक, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज एक्ससेर्बेशन और गंभीर डिस्पैगिया के कारण कुपोषण हो गया था। उल्लेखनीय रूप से, उन्हें एक अल्पकालिक पुनर्वास सुविधा से छुट्टी दे दी गई थी और कुछ हफ्तों के लिए वह घर पर थे। उसके पास {{2}पैक-ईयर धूम्रपान का इतिहास था, उसने 9 साल पहले धूम्रपान छोड़ दिया था, लेकिन अन्यथा किसी भी पदार्थ या शराब के उपयोग के वर्तमान इतिहास से इनकार किया। इसके अतिरिक्त, रोगी को उसकी प्रस्तुति से लगभग 1 महीने पहले मैसेंजर आरएनए (एमआरएनए) -1273 सीओवीआईडी ​​​​{6}} वैक्सीन की एक खुराक मिली थी।

आपातकालीन विभाग में, उसे 97.6 डिग्री फ़ारेनहाइट के तापमान के साथ ज्वरग्रस्त, 86/44 mmHg तक हाइपोटेंशन, और हृदय गति 73 बीट प्रति मिनट के साथ नोट किया गया था। कमरे की हवा में उसकी ऑक्सीजन संतृप्ति 92% थी। जांच करने पर, वह काफी बीमार दिख रहा था, लेकिन कोई गंभीर परेशानी नहीं थी। उनके मुँह की श्लेष्मा सूखी दिखाई दी। एक हृदय संबंधी जांच में बाईं ऊपरी स्टर्नल सीमा में ग्रेड III/VI सिस्टोलिक बड़बड़ाहट का पता चला। पल्मोनरी परीक्षण से पता चला कि सांस की आवाज़ द्विपक्षीय रूप से कम हो गई है। उनके पेट के दाहिने निचले चतुर्थांश में गंभीर दर्द और स्पर्शन के दौरान सुपरप्यूबिक कोमलता थी, साथ ही स्पर्शन के दौरान गंभीर द्विपक्षीय जांघ की कोमलता भी थी। हाथ-पैर गर्म थे और अच्छी तरह सुगंधित थे। वह सतर्क, व्यक्ति, स्थान और समय के प्रति उन्मुख और बातचीत करने वाला था। उनमें कोई फोकल दोष नहीं था, और उनके द्विपक्षीय ऊपरी और निचले छोरों में हल्के स्पर्श से संवेदना बरकरार थी। सख्त इनपुट और आउटपुट माप का आकलन करने के लिए, शुरुआत में 200 सीसी मूत्र आउटपुट के साथ एक फोले कैथेटर रखा गया था

जांच

A severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ribonucleic acid (RNA) polymerase chain reaction (PCR) via nasopharyngeal swab on admission was positive (Cepheid GeneXpert, N2 cycle threshold of 38.7). Additional laboratory data were notable for decreased sodium of 130  mmol/L (136–144  mmol/L), potassium of 3.7  mmol/L (3.3–5.1  mmol/L), chloride of 95  mmol/L (98–107  mmol/L), and bicarbonate of 15  mmol/L (20–30  mmol/L), with elevated anion gap of 20 (7–17). His admission creatinine was 9.55  mg/dL, from a baseline of 1.04  mg/dL (0.40–1.30  mg/dL) when last checked in January 2021 (creatinine trend during hospitalization noted in Fig. 1). His blood urea nitrogen (BUN) was 57 mg/dL (8–23 mg/dL) with estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 6  mL per minute per 1.73 m2 (>60 एमएल प्रति मिनट प्रति 1.73 एम2)। क्रिएटिन काइनेज स्तर 521 यू/एल (11-204 यू/एल) था। उनका एल्ब्यूमिन स्तर 2.1 ग्राम/डीएल (3.6-4.9 ग्राम/डीएल) और प्रोटीन स्तर 5.8 ग्राम/डीएल (6.6-8.7 ग्राम/डीएल) था। इन जांचों को तालिका 1 में दर्शाया गया है। उनकी श्वेत रक्त कोशिका की संख्या 15.4×10} /µL), हीमोग्लोबिन 12.3 g/dL (13.2-17.1 g/dL), MCV (मीन कणिका आयतन) 78.8 fL (80.0-100.0 fL), प्लेटलेट्स 584×1000 कोशिकाएं/µL (150-420×1000 कोशिकाएं/µL) . एएसटी (एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़) को 78 यू/एल (10-35 यू/एल) और एएलटी को 34 यू/एल (9-59 यू/एल) तक बढ़ा दिया गया था। एएलपी (क्षारीय फॉस्फेट) को 200 यू/एल (9-122 यू/एल) तक बढ़ा दिया गया था। डी-डिमर 0.51 एफईयू (फाइब्रिनोजेन समतुल्य इकाई) (0.67 मिलीग्राम/एल एफईयू से कम या उसके बराबर) था। उच्च-संवेदनशीलता सी-रिएक्टिव प्रोटीन को 114.6 मिलीग्राम/लीटर (10 मिलीग्राम/लीटर से कम या उसके बराबर) तक बढ़ा दिया गया था।

यूरिनलिसिस में 6 के पीएच, 1 के विशिष्ट गुरुत्व के साथ गंदा, नारंगी रंग का मूत्र प्रदर्शित हुआ। परिक्षण। माइक्रोस्कोपी से पता चला कि 0-3 हाइलिन कास्ट, कई श्वेत रक्त कोशिकाएं (अनिर्धारित), 0-प्रति उच्च-शक्ति क्षेत्र में 2 लाल रक्त कोशिकाएं, और कई बैक्टीरिया। इसके अतिरिक्त, मूत्र रसायन विज्ञान ने 118 mmol/L का सोडियम, 9 mmol/L का पोटेशियम, 82 mmol/L का क्लोराइड, 62 mg/dL का क्रिएटिनिन, 64 mg/dL का यूरिया नाइट्रोजन, 9.39 g/L का यादृच्छिक प्रोटीन, यादृच्छिक प्रदर्शित किया। 3,782.6 मिलीग्राम/लीटर का एल्ब्यूमिन, 6,130.6 मिलीग्राम/जी सीआर (0-29 मिलीग्राम/जी सीआर) के ऊंचे एल्ब्यूमिन/क्रिएटिनिन अनुपात के साथ। मूत्र परासरणीयता घटकर 298 mOsm/kg (300-900 mOsm/kg) हो गई थी। टेस परिणाम तालिका 2 में नोट किए गए हैं। प्रवेश पर उनकी छाती का एक्स-रे हुआ, जिसमें कोई तीव्र विकृति नहीं दिखी, लेकिन अंतर्निहित वातस्फीति में दीर्घकालिक परिवर्तन का पता चला। बिना कंट्रास्ट के पेट/श्रोणि की कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) ने अवरोही और रेक्टोसिग्मॉइड बृहदान्त्र की सूजन या दीवार का मोटा होना, कोलाइटिस का संकेत, साथ ही एक घोड़े की नाल किडनी (छवि 2), और एक नया अनियमित द्रव्यमान जैसा निशान वाला घाव दिखाया। फेफड़ों के दाहिने निचले लोब में अटकलें और दाहिने मध्य लोब में संभावित ग्राउंड ग्लास और गांठदार घाव (जिनमें से बाद वाला गति गिरावट द्वारा सीमित था)।

For initial management, he received almost 3.5  L of normal saline intravenous fluids administered at 1  L per hour and was initiated on piperacillin–tazobactam intravenously every 6 hours for two doses. He was subsequently de-escalated to metronidazole 500  mg intravenously once and ceftriaxone 1  g intravenously daily for 3  days (empirically for presumed infectious colitis with potential urinary tract infection) and was transferred to the medical floor as blood pressure responded to intravenous fuids. Antibiotics were changed the next day to piperacillin–tazobactam. When his urine culture eventually grew>100, 000 कॉलोनी-फॉर्मिंग यूनिट्स (सीएफयू)/एमएल एस्चेरिचिया कोली, जो परीक्षण किए गए सभी एंटीबायोटिक दवाओं के लिए अतिसंवेदनशील था, उसे 4 दिनों के लिए मौखिक रूप से सेफैलेक्सिन 500 मिलीग्राम के एक कोर्स में स्थानांतरित किया गया था। रक्त संस्कृतियों में कोई वृद्धि नहीं देखी गई। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, नेफ्रोलॉजी सेवा से परामर्श किया गया था और शुरू में महसूस किया गया था कि उनकी गुर्दे की विफलता का कारण मात्रा में कमी की सेटिंग में प्री-रीनल था, लेकिन प्रगतिशील गुर्दे की विफलता और प्रोटीनूरिया मात्रा पुनर्वसन के प्रति अनुत्तरदायी और 3.5 एल अंतःशिरा तरल पदार्थ के साथ पुनःपूर्ति ने चिंता बढ़ा दी। कि वहाँ एक आंतरिक गुर्दे की विकृति थी। नेफ्रोटॉक्सिक दवाएं जैसे कि लिसिनोप्रिल 2.5 मिलीग्राम मौखिक रूप से दी गईं, जैसे कि उनके घरेलू रोसुवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रतिदिन मौखिक रूप से, क्योंकि क्रिएटिन कीनेज ऊंचा था। उनके पास सेवन और आउटपुट की सख्त निगरानी के साथ-साथ पोस्ट-शून्य अवशेषों की लगातार निगरानी थी। उनकी गुर्दे की विफलता के पोस्ट-ऑब्सट्रक्टिव घटक का कोई सबूत नहीं था। अस्पताल में भर्ती रहने के दौरान उनका मौखिक सेवन कम होता रहा। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान वह कमरे की हवा में रहे, हिचकी से जुड़े एपनिया के एपिसोड के अलावा, जिसे हाल की सर्जरी की सेटिंग में योनि तंत्रिका की शिथिलता के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था, और 1-2 एल की प्रवाह दर पर अस्थायी पूरक ऑक्सीजन के प्रशासन के साथ सुधार हुआ। नाक प्रवेशनी के माध्यम से प्रति मिनट।

अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, नेफ्रोलॉजी सेवा से परामर्श किया गया था और शुरू में महसूस किया गया था कि उनकी गुर्दे की विफलता का कारण मात्रा में कमी की सेटिंग में प्री-रीनल था, लेकिन प्रगतिशील गुर्दे की विफलता और प्रोटीनूरिया मात्रा पुनर्वसन के प्रति अनुत्तरदायी और 3.5 एल अंतःशिरा तरल पदार्थ के साथ पुनःपूर्ति ने चिंता बढ़ा दी। कि वहाँ एक आंतरिक गुर्दे की विकृति थी। नेफ्रोटॉक्सिक दवाएं जैसे कि लिसिनोप्रिल 2.5 मिलीग्राम मौखिक रूप से दी गईं, जैसे कि उनके घरेलू रोसुवास्टेटिन 40 मिलीग्राम प्रतिदिन मौखिक रूप से, क्योंकि क्रिएटिन कीनेज ऊंचा था। उनके पास सेवन और आउटपुट की सख्त निगरानी के साथ-साथ पोस्ट-शून्य अवशेषों की लगातार निगरानी थी। उनकी गुर्दे की विफलता के पोस्ट-ऑब्सट्रक्टिव घटक का कोई सबूत नहीं था। अस्पताल में भर्ती रहने के दौरान उनका मौखिक सेवन कम होता रहा। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान वह कमरे की हवा में रहे, हिचकी से जुड़े एपनिया के एपिसोड के अलावा, जिसे हाल की सर्जरी की सेटिंग में योनि तंत्रिका की शिथिलता के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था, और 1-2 एल प्रति की दर से अस्थायी पूरक ऑक्सीजन के प्रशासन के साथ सुधार हुआ। नाक प्रवेशनी के माध्यम से मिनट.

On the third day of hospitalization, in the setting of worsening anion gap acidosis, anuria, and worsening renal failure with creatinine reaching 11.5 mg/dL (0.40– 1.30  mg/dL), BUN increasing to 72  mg/dL (8–23  mg/ dL), and eGFR declining to 4 mL per minute per 1.73 m2 (>60 एमएल प्रति मिनट प्रति 1.73 एम2), उनके दाहिने आंतरिक गले की नस में रखे गए क्विंटन हेमोडायलिसिस कैथेटर के माध्यम से आंतरायिक हेमोडायलिसिस शुरू किया गया था। मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी) एंटीजन/एंटीबॉडी, हेपेटाइटिस बी सतह एंटीजन, और हेपेटाइटिस सी एंटीबॉडी परीक्षण सहित एक कार्य-प्रक्रिया, अप्रकाशित थी। ध्यान देने वाली बात यह है कि उसके पास उन्नत सीरम कप्पा और लैम्ब्डा लाइट चेन तो थीं लेकिन कोई मोनोक्लोनल स्पाइक नहीं था। अस्पताल के तीसरे दिन, SARS-CoV-2 न्यूक्लियोकैप्सिड इम्युनोग्लोबुलिन (IgG) एंटीबॉडी 23.4 पर सकारात्मक था (<1)

अस्पताल में भर्ती होने के चौथे दिन, उनकी गुर्दे की बायोप्सी की गई (चित्र 3)। प्रकाश माइक्रोस्कोपी ने विकृत गुर्दे की संरचना का प्रदर्शन किया। आनुपातिक शोष के साथ अंतरालीय फाइब्रोसिस था जिसमें बायोप्सी ऊतक का 30% शामिल था। दुर्लभ न्यूट्रोफिल के साथ लिम्फोसाइट्स और प्लाज्मा कोशिकाओं से युक्त एक विचित्र अंतरालीय घुसपैठ भी थी। नलिकाओं ने तीव्र ट्यूबलर चोट (छवि 3 ए) का प्रदर्शन किया। कई इंट्राट्यूबुलर पिगमेंटेड कास्ट मौजूद थे। ग्लोमेरुली और वाहिकाओं में कोई असामान्यता नहीं दिखी। अल्ट्रास्ट्रक्चरल निष्कर्ष गलियारा और पैर की प्रक्रिया का क्षरण दिखाते हैं जो हाइपर तनाव-मध्यस्थ चोट का सुझाव देता है। मायोग्लोबिन के लिए इम्यूनोहिस्टोकैमिस्ट्री नलिकाओं में कास्ट के भीतर सकारात्मक थी (छवि 3 ए, बी), जबकि हीमोग्लोबिन ए नकारात्मक था। किडनी बायोप्सी में SARS-CoV -2 न्यूक्लियोकैप्सिड प्रोटीन (टर्मोफिशर, माउस मोनोक्लोनल एंटीबॉडी क्लोन B46F, कमजोर पड़ने 1:200) के खिलाफ एक एंटीबॉडी का उपयोग करके नकारात्मक इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधलापन दिखाया गया।

इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी ने पेटेंट केशिका लूप का प्रदर्शन किया। ग्लोमेरुलर आर्किटेक्चर ने लैमिना रारा इंटर्ना (छवि 3 सी) में वृद्धि के साथ बेसमेंट झिल्ली के गलियारे का प्रदर्शन किया। कोई उपउपकला जमा और कोई इंट्रामेम्ब्रेनस जमा की पहचान नहीं की गई। पोडोसाइट्स का साइटोप्लाज्मिक वैक्यूलाइजेशन था। पैर की प्रक्रियाओं का खंडीय विनाश हुआ था (चित्र 3 सी)। कोई सबएंडोथेलियल जमा नहीं थे। मेसेंजियल इलेक्ट्रॉन-घने जमाव की पहचान नहीं की गई। इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी ने वायरल कणों की उपस्थिति नहीं दिखाई। ट्यूबुलरेटिकुलर समावेशन नोट नहीं किया गया। इस मामले में इम्यूनोफ्लोरेसेंट परीक्षण नहीं किया गया था, क्योंकि यह एक सीओवीआईडी ​​​​के रोगी का नमूना था।

अस्पताल में भर्ती होने के 15वें दिन तक, उनका क्रिएटिनिन काइनेज स्तर प्रवेश पर 521 यू/एल से घटकर 64 यू/एल (11-204 यू/एल) हो गया था; अस्पताल में भर्ती होने के अंत में उनका क्रिएटिनिन घटकर 4.19 mg/dL हो गया।

इस प्रकार, उनकी तीव्र गुर्दे की विफलता को सीओवीआईडी{0}}मध्यस्थ रबडोमायोलिसिस की सेटिंग में मायोग्लोबिन कास्ट नेफ्रोपैथी के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था। उनके प्रोटीनुरिया को व्यापक ट्यूबलर चोट के कारण जिम्मेदार ठहराया गया था।

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