सारract

COVID -19 महामारी के दौरान COVID -19 वैक्सीन कार्यक्रम के दुनिया भर में प्रसार के साथ, न्यूनसेट या रिलैप्स किडनी रोगों / वास्कुलिटाइड्स जैसे न्यूनतम परिवर्तन नेफ्रोटिक सिंड्रोम, इम्युनोग्लोबुलिन (IgA) के साथ रिपोर्ट किए गए मामलों की संख्या नेफ्रोपैथी, और IgA vasculitis (IgAV) जो COVID-19 टीकाकरण के बाद विकसित हुआ, बढ़ रहा है। हम एक 67-वर्षीय जापानी महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने उस दिन शाम को अपने हाथ-पैर और धड़ पर पुरपुरा के साथ IgAV विकसित किया था जब उसे Pfzer-BioNTech COVID-19 टीके की दूसरी खुराक मिली थी . वह बाद में तीव्र गुर्दे की चोट और नेफ्रोटिक सिंड्रोम के साथ प्रस्तुत हुई, और दूसरे टीकाकरण के 14 दिनों के बाद एक गुर्दे की बायोप्सी की गई जिसमें आईजीए जमाव के साथ नेक्रोटाइज़िंग वर्धमान गठन के साथ फैला हुआ मेसेंजियल और एंडोकेपिलरी ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस दिखाया गया। एक स्टेरॉयड पल्स प्लस एक मासिक अंतःशिरा साइक्लोफॉस्फेमाईड इंजेक्शन के चार प्रशासन लागू किए गए, इसके बाद मौखिक स्टेरॉयड टैपिंग के दौरान मौखिक एज़ैथियोप्रिन। इस उपचार के प्रति उनकी प्रतिक्रिया कुछ समय के लिए असंतोषजनक और दुरूह थी। आखिरकार, उसके गुर्दे के कार्य में सुधार हुआ, और नेफ्रोटिक सिंड्रोम का समाधान हो गया, जबकि माइक्रोस्कोपिक हेमेटुरिया और प्रोटीनुरिया ~ 1 g/gCr टीकाकरण के 6 महीने बाद तक बना रहा। COVID -19 टीकाकरण के बाद पिछले हल्के गुर्दे से जुड़े IgAV मामलों के विपरीत, हमारे रोगी के मामले में गंभीर ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस पेश किया गया और गहन प्रारंभिक इम्यूनोसप्रेसिव उपचार के बावजूद ठीक होने में लंबा समय लगा।

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कीवर्ड IgA vasculitis · IgAV · Glomerulonephritis · COVID-19 टीकाकरण

परिचय

इम्युनोग्लोबुलिनए (IgA) वास्कुलिटिस (IgAV) IgA से जुड़ा एक प्रतिरक्षा-जटिल मध्यस्थ प्रणालीगत वैस्कुलिटिस है। आईजीएवी का अंतर्निहित कारण अज्ञात है, लेकिन इम्यूनोलॉजिकल, अनुवांशिक, और पर्यावरणीय कारकों को शामिल माना जाता है [1-3]। IgAV को संक्रमण और विभिन्न प्रकार के रसायनों [1-3] द्वारा प्रतिरक्षा प्रणाली की सक्रियता से ट्रिगर होने के लिए जाना जाता है। खसरा-कण्ठमाला-रूबेला (MMR) टीकाकरण या इन्फ्लूएंजा टीकाकरण [4-6] के बाद विकसित IgAV की कुछ रिपोर्टें। दुनिया भर में COVID -19 महामारी और COVID -19 वैक्सीन कार्यक्रमों के प्रसार के साथ, COVID -19 टीकाकरण के बाद विकसित गुर्दे की बीमारी / वास्कुलिटिस की नई शुरुआत और पुनरावृत्ति हाल ही में हुई है रिपोर्ट [7-12]। एक COVID -19 टीकाकरण के बाद हेमट्यूरिया के बीच संबंध IgA नेफ्रोपैथी [13] की शुरुआत या पुनरावृत्ति के साथ ध्यान आकर्षित कर रहा है, और COVID {{17} के बाद IgAV (हेनोच-शॉनलेन पुरपुरा के साथ / गुर्दे की जटिलता के बिना) की रिपोर्ट } टीकाकरण की संख्या भी बढ़ रही है [14-22]।

यहां, हम एक मरीज का मामला प्रस्तुत करते हैं, जिसने COVID -19 वैक्सीन की दूसरी खुराक प्राप्त करने के तुरंत बाद IgAV प्रदर्शित किया। यद्यपि पिछले सभी IgAV मामलों की गुर्दे की जटिलताएँ हल्की थीं [14-22], हमारे रोगी ने गंभीर ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस विकसित किया, और गहन प्रारंभिक इम्यूनोसप्रेसेरिव उपचार के बावजूद उसे ठीक होने में काफी समय लगा।

मामला का बिबरानी

67-उच्च रक्तचाप के इतिहास वाली एक वर्षीय जापानी महिला ने उसी दिन शाम को अपने बाएं पैर में एक एरिथेमेटस मैकुलोपापुलर दाने विकसित किया, जिस दिन उसे Pfzer-BioNTech COVID-19 टीके की दूसरी खुराक मिली थी इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन द्वारा। उसकी नियमित चिकित्सा जांच हुई थी, और उसे अतीत में मूत्र संबंधी असामान्यताओं या पुरपुरा का कोई इतिहास नहीं था। उसे उसी टीके की पहली खुराक 3 सप्ताह पहले मिली थी। लगभग। रोगी को उसका दूसरा टीकाकरण दिए जाने के 5 घंटे बाद, चमड़े के नीचे की एडिमा के साथ, दाने दोनों पैरों, ऊपरी अंगों और कूल्हों तक फैल गए थे। दूसरे टीकाकरण के अगले दिन, रोगी ने पहली बार सकल रक्तमेह देखा। दूसरे टीकाकरण के सातवें दिन, रोगी हमारे अस्पताल में आंतरिक चिकित्सा विभाग में आया और नेफ्रोलॉजी विभाग द्वारा उसकी जांच की गई। उन्हें 12वें दिन नेफ्रोलॉजी विभाग में भर्ती कराया गया था।

On her admission, she showed renal impairment with serum creatinine (sCr) at 0.83 mg/dl, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) 52.6 ml/min/1.73m2, urine protein (3+), protein quantification 5.1 g/gCr, urine occult blood (3+), and urine sediment of red blood cells>100 / एचपीएफ (उच्च शक्ति क्षेत्र)। एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक एंटीबॉडी (ANCA) और क्रायोग्लोबुलिन के परीक्षण के परिणाम नकारात्मक थे, अन्य सभी स्वप्रतिपिंड नकारात्मक थे, पूरक सामान्य सीमा के भीतर था, और IgA संदर्भ सीमा के भीतर था।

14वें दिन किडनी की बायोप्सी की गई, और 15वें दिन त्वचा की बायोप्सी की गई, जिसके बाद मिथाइलप्रेडनिसोलोन 5 00 मिलीग्राम को 3 दिनों के लिए अंतःशिरा में दिया गया, इसके बाद दैनिक प्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम (0.8 मिलीग्राम/किग्रा) दिया गया। स्टेरॉयड की शुरुआत के बाद, रोगी के पुरपुरा, गठिया और पेट दर्द में सुधार हुआ, लेकिन पैर की सूजन बनी रही। गुर्दे की बायोप्सी के नमूनों में, सभी 36 ग्लोमेरुली ने मेसेंजियल या एंडोकेपिलरी प्रोलिफ़ेरेटिव परिवर्तन (छवि 1 ए, बी) दिखाए, जिनमें से 15 नेक्रोटाइज़िंग सेलुलर वर्धमान गठन (छवि 1 सी) के साथ थे। सभी नेक्रोटाइज़िंग सेलुलर वर्धमान घाव समान थे, यह सुझाव देते हुए कि ये घाव एक ही अवधि के भीतर विकसित हुए थे, यानी, तीव्र चरण में। कोई ट्यूबलोइंटरस्टीशियल क्षति नहीं थी।

एक जमे हुए खंड पर इम्यूनोफ्लोरेसेंट धुंधला हो जाना मेसेंजियल क्षेत्रों में IgA और C3 का जमाव दिखाता है (चित्र 2)। एक इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी परीक्षा ने मेसेंजियल क्षेत्र में इलेक्ट्रॉन-सघन जमा के साथ सेल प्रोलिफेरेटिव परिवर्तनों का खुलासा किया। पोडोसाइट्स के पैर की प्रक्रिया का क्षरण एंडोकेपिलरी प्रोलिफेरेटिव परिवर्तन (चित्र 3) के साथ साइटों तक सीमित था। एक त्वचा बायोप्सी ने ल्यूकोसाइटोक्लास्टिक वैस्कुलिटिस दिखाया, जो छोटे पोत वास्कुलिटिस का सुझाव देता है। नेफ्रोटिक-रेंज मैसिव प्रोटीनूरिया के साथ ईजीएफआर 18.1 मिली/मिनट/1.73एम2 के साथ रोगी के गुर्दे की कार्यक्षमता 2.2 मिलीग्राम/डीएल के अधिकतम एससीआर मान तक बिगड़ गई; उसका हाइपोएल्ब्यूमिनमिया न्यूनतम 2.1 g/dL था।

चूंकि नेफ्रोटिक-रेंज प्रोटीनुरिया के साथ रोगी का नेफ्रैटिस 4 सप्ताह तक जारी रहा, हमने मासिक अंतःशिरा साइक्लोफॉस्फेमाईड (आईवीसीवाई) 500 मिलीग्राम शुरू किया। मासिक IVCY चार बार किया गया था। आईवीसीवाई उपचार शुरू करने के 4 महीने बाद, रोगी का मूत्र प्रोटीन घटकर 1 ग्राम/जीसीआर हो गया था, और उसके पैर की एडिमा में भी सुधार हुआ था। आईवीसीवाई को बंद कर दिया गया और मौखिक एज़ैथीओप्रिन में बदल दिया गया। टैपिंग के दौरान ओरल ग्लुकोकोर्तिकोइद (प्रेडनिसोलोन) उस बिंदु पर 10 मिलीग्राम / दिन तक कम हो गया था।

रोगी के उपचार की शुरुआत के 6 महीने बाद, उसके गुर्दे की कार्यक्षमता में sCr 0.65 mg/dl और eGFR 68.7 मिली/मिनट/1.73m2 में सुधार हुआ, लेकिन मूत्र प्रोटीन मूल्य लगभग 1 g/gCr बना रहा , और सूक्ष्म रक्तमेह भी जारी रहा।

बहस

जैसा कि ऊपर उल्लेख किया गया है, COVID -19 टीकाकरण के बाद विकसित हुए नए-शुरुआत या रिलैप्स IgA नेफ्रोपैथी और IgAV के रिपोर्ट किए गए मामलों की संख्या बढ़ रही है। हालांकि कोई स्पष्ट निष्कर्ष नहीं निकाला जा सकता है, टीकाकरण [4-6, 23] के बाद IgAV के विकास के बीच संबंध पर कुछ रिपोर्टें हैं।

खसरा-कण्ठमाला-रूबेला टीकाकरण के बाद 12 सप्ताह के भीतर IgAV का बढ़ा हुआ जोखिम बताया गया था (विषम अनुपात [OR] 3.4, 95 प्रतिशत CI: 1.2–10.0), जिसे इसके साथ नहीं देखा गया था अन्य टीके [5]। इसके विपरीत, 167 बच्चों में विभिन्न टीकों के केस-क्रॉसओवर अध्ययन में, टीकाकरण के 3 महीने के भीतर IgAV का जोखिम टीकाकरण से 3 महीने पहले की तुलना में नहीं बढ़ा था (या 1.6, 95 प्रतिशत CI: 0.8 -3.0) [4]। सार्स-सीओवी -2 के लिए मेसेंजर आरएनए (एमआरएनए) टीके, जैसे कि फजर-बायोएनटेक और मॉडर्ना द्वारा उत्पादित टीके में कार्रवाई का एक अग्रणी तंत्र है जो मेजबान के लक्ष्य कोशिकाओं में वायरल एंटीजन के रूप में स्पाइक प्रोटीन का उत्पादन करता है। न्यूक्लियोसाइड-संशोधित mRNA एक लिपिड नैनोपार्टिकल में लिपटा SARS-CoV -2 स्पाइक प्रोटीन को एनकोड करता है और इसे मेजबान के लक्ष्य कोशिकाओं के साइटोप्लाज्म में छोड़ता है, जहां वायरल एंटीजन का उत्पादन करने के लिए इसे राइबोसोम द्वारा अनुवादित किया जाता है, जो कि पर प्रस्तुत किए जाते हैं। Th1 कोशिकाओं की सतह और एंटीबॉडी उत्पादन को प्रेरित करने के लिए हत्यारे टी कोशिकाओं, एनके कोशिकाओं, मैक्रोफेज या बी कोशिकाओं की सक्रियता जैसे प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं को ट्रिगर करें।

COVID -19 संक्रमण के खिलाफ अग्रणी इम्युनोग्लोबुलिन IgA [24] है, जो म्यूकोसल प्रतिरक्षा प्रदान करता है। COVID -19 टीकाकरण के बाद, IgG और IgA दोनों बढ़े हुए हैं, लेकिन उनके रक्त कैनेटीक्स अलग हैं, IgG लंबे समय तक रहता है [25]। ओबीद एट अल। मॉडर्न टीकाकरण के बाद IgAV के दोबारा होने के मामले की सूचना दी। उन्होंने रोगी के सीरम में कोविड -19 टीकाकरण के बाद एंटी-स्पाइक आईजीए एंटीबॉडी की विशिष्ट वृद्धि देखी। उन्होंने यह भी बताया कि टीकाकरण के बाद रोगी के पास एक क्षणिक आईजीए-प्रकार एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी था, और यह स्टेरॉयड उपचार [14] के साथ गायब हो गया।

तालिका 1 टीकाकरण के बाद IgAV के मामलों को संक्षेप में प्रस्तुत करती है जो हमने 27 जनवरी, 2022 तक PubMed और Google विद्वान डेटाबेस की खोज का उपयोग करते हुए पाया। टीकाकरण के बाद IgAV की शुरुआत का समय 2 घंटे से 20 दिनों [14-22] तक था। नेफ्राइटिस का सुझाव देने वाले मूत्र संबंधी निष्कर्ष हल्के और क्षणिक थे, और हल्के ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के साथ केवल एक बायोप्सी-सिद्ध मामले की सूचना दी गई [20]। COVID -19 टीकाकरण के बाद IgA उत्थान की अवधि क्षणिक और छोटी है [24, 25], और टीकाकरण के बाद IgAN और IgAV के शुरुआत नेफ्रोटिक सिंड्रोम [12] के न्यूनतम परिवर्तन की तुलना में पहले हैं, यह सुझाव देते हैं कि ये शुरुआत IgA उन्नयन के दौरान होता है। वर्तमान मामले में सभी तीव्र-चरण के घाव एक साथ विकास प्रतीत होते हैं, जो बताता है कि टीकाकरण के बाद शुरुआत बहुत कम अवधि तक सीमित थी। हालाँकि, हमने रोगी के सीरम IgA स्तरों के समय पाठ्यक्रम की जाँच नहीं की।

हमारे रोगी के मामले में ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस का क्लिनिकल कोर्स गहन प्रतिरक्षादमनकारी उपचार के बावजूद गंभीर, दुर्दम्य और लगातार था। टीकाकरण के बाद IgAV ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस से जटिल है या नेफ्रैटिस के बिना ठीक हो जाता है, यह चर्चा का एक महत्वपूर्ण बिंदु है। यह आईजीएवी-ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस के गंभीर/लगातार और हल्के/क्षणिक मामलों के बीच तंत्र में अंतर के समान एक तर्क है, जिसे पूरी तरह से स्पष्ट नहीं किया गया है। सुजुकी एट अल। दिखाया गया है कि नेफ्रैटिस वाले आईजीएवी रोगियों में गैलेक्टोज की कमी वाले (जीडी) आईजीए1 और जीडी आईजीए 1- विशिष्ट आईजीजी ऑटोएंटिबॉडीज का उत्पादन और संचलन नेफ्राइटिस के बिना स्वस्थ विषयों और आईजीएवी रोगियों की तुलना में अधिक था [26]। उस रिपोर्ट के निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि यह संभव है कि हमारे वर्तमान रोगी में बड़ी मात्रा में गैलेक्टोज की कमी (GD) IgA1 और GDIgA 1- विशिष्ट IgG स्वप्रतिपिंड थे जो गंभीर नेफ्रैटिस को विकसित करने और बनाए रखने के लिए आवश्यक थे। दुर्भाग्य से, उसके मामले में न तो GDIgA1 और न ही GD-IgA1-विशिष्ट IgG की जांच की गई।

आज तक कोविड -19 टीके के प्रतिकूल प्रभावों को आम तौर पर स्वीकार किया जाता रहा है। दुनिया भर में वयस्कों के लिए टीकों के उपयोग की अभूतपूर्व आवृत्ति के बावजूद, COVID -19 वैक्सीन के बाद IgAV की रिपोर्टें अक्सर नहीं आती हैं और लगभग सभी मामलों में नैदानिक ​​पूर्वानुमान हल्के और क्षणिक होते हैं। हालांकि, विशेषज्ञों को पता होना चाहिए कि कुछ मामले गंभीर ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस में प्रगति कर सकते हैं।

IgAV एक प्रणालीगत वैस्कुलिटिस है जो मुख्य रूप से 3 से 15 वर्ष की आयु के बच्चों को प्रभावित करता है। [1-3] इस समय जापान में, शिशुओं और स्कूली बच्चों के टीकाकरण के पक्ष और विपक्ष पर विचार किया जा रहा है। यदि भविष्य में युवा लोगों के बीच COVID -19 टीकाकरण अधिक व्यापक हो जाता है, तो IgAV के मामलों की संख्या (गंभीर रूपों सहित) बढ़ने की उम्मीद की जा सकती है, और इस प्रकार महामारी विज्ञान सर्वेक्षण, साथ ही विकास के तंत्र का स्पष्टीकरण , जरूरत है।

घोषणाओं

एक ऐसी स्थिति जिसमें सरकारी अधिकारी का निर्णय उसकी व्यक्तिगत रूचि से प्रभावित होसभी लेखकों ने कोई प्रतिस्पर्धी हित घोषित नहीं किया है।

प्रकाशन के लिए सहमतिउसके मामले के प्रकाशन के लिए पूरी तरह से सूचित लिखित सहमति रोगी से प्राप्त की गई थी।

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