मेम्ब्रेनस नेफ्रोपैथी के उपचार के लिए, ये 5 प्रोग्राम आमतौर पर क्लिनिकल प्रैक्टिस में उपयोग किए जाते हैं!

मेम्ब्रेनस नेफ्रोपैथी एक ग्लोमेरुलर बीमारी है, जिसमें से सबसे आम इडियोपैथिक मेम्ब्रेनस नेफ्रोपैथी (आईएमएन) है। IMN एक अंग-विशिष्ट ऑटोइम्यून पॉडोसाइट रोग है जिसमें ग्लोमेरुलर पॉडोसाइट फॉस्फोलिपेज़ A2 रिसेप्टर (PLA2R) प्रमुख लक्ष्य प्रतिजन [1] है।

विशेष रूप से झिल्लीदार नेफ्रोपैथी की "झिल्ली", गुर्दे में केशिकाओं की परत है। रक्त वाहिकाओं की दीवारों पर पहले प्रतिरक्षा प्रणाली द्वारा हमला किया जाता है, और कुछ समय के बाद, घाव दिखाई देते हैं और रक्त वाहिकाओं से मूत्र प्रोटीन का रिसाव होता है।

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इन रोगों की शुरुआत धीमी होती है और लक्षणों के पूर्ण रूप से दूर होने की प्रक्रिया धीमी होती है। मेम्ब्रेनस नेफ्रोपैथी वाले मरीज़ अक्सर प्रोटीनूरिया और एडिमा के दीर्घकालिक और बार-बार होने वाले लक्षणों के कारण भ्रमित महसूस करते हैं। मेम्ब्रेनस नेफ्रोपैथी भी मौजूदा क्लिनिकल वर्क नेफ्रोपैथी में एक बहुत बड़ी चुनौती बन गई है। पाठकों को एक साथ सीखने के लिए, यह लेख हाल के वर्षों में झिल्लीदार नेफ्रोपैथी के उपचार में नई प्रगति का अवलोकन देता है!

झिल्लीदार अपवृक्कता के उपचार में प्रतिरक्षादमनकारी चिकित्सा के सिद्धांत

झिल्लीदार नेफ्रोपैथी वाले सभी रोगियों को इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता नहीं होती है। जब रोगी को प्रोटीनूरिया होता है तो इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता नहीं होती है<3.5g and="" an="" estimated="" glomerular="" filtration="" rate="">60 मिली/मिनट/1.73m2[2]. क्योंकि झिल्लीदार नेफ्रोपैथी वाले कई रोगियों में एक उत्कृष्ट रोग का निदान होता है, जिसमें 40 प्रतिशत और अधिक सहज छूट का अनुभव होता है, महत्वपूर्ण नेफ्रोटिक सिंड्रोम जटिलताओं की अनुपस्थिति में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी का उपयोग कोई लाभ नहीं देता है और जोखिम भी बढ़ा सकता है। यह कहा जा सकता है कि हल्के लक्षण और सहज छूट की संभावना भी झिल्लीदार नेफ्रोपैथी के "फायदे" हैं।

इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी उन रोगियों तक सीमित होनी चाहिए जो अनायास हल नहीं करते हैं और प्रगतिशील गुर्दे की हानि के लिए जोखिम में हैं।

आईएमएन के लिए 1 शास्त्रीय इम्यूनोथेरेपी: ग्लुकोकोर्तिकोइद प्लस साइक्लोफॉस्फेमाईड

हम सभी जानते हैं कि प्रोटीनूरिया के इलाज के लिए हार्मोन आवश्यक दवाओं में से एक हैं, जो एक विरोधी भड़काऊ प्रभाव खेल सकते हैं। कई मरीज़ हार्मोन के अलावा इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स जैसे साइक्लोफॉस्फ़ामाइड का भी उपयोग करते हैं। ये दो साझेदार मुख्य रूप से इसलिए हैं क्योंकि गुर्दे की बीमारी वाले कुछ रोगी अकेले हार्मोन का उपयोग करते हैं। एक बार जब दवा बंद कर दी जाती है, तो यह गुर्दे की बीमारी की पुनरावृत्ति का कारण बन सकती है। इसलिए, संयुक्त चिकित्सा के लिए इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स को जोड़ा जाना चाहिए। .

यह आहार रोगियों को दीर्घकालिक और अल्पकालिक लाभ प्रदान करता है। इस कार्यक्रम में, सभी रोगियों को रक्तचाप नियंत्रण, डिस्लिपिडेमिया में सुधार, निवारक एंटीकोआग्यूलेशन, और ड्यूरिसिस और डिट्यूमेसेंस जैसे गैर-इम्यूनोसप्रेसिव बुनियादी उपचार प्राप्त हुए।

इम्यूनोथेरेपी के लिए प्रेडनिसोन एसीटेट टैबलेट {0}}।8-1 मिलीग्राम/(किलोग्राद), खुराक 8 सप्ताह के उपचार के बाद कम हो जाती है और 0 से कम या उसके बराबर हो जाती है। .5 मिलीग्राम/(किलोग्राम घ) 3-4 महीनों के उपचार के बाद, क्यूडी; इंजेक्शन के लिए साइक्लोफॉस्फेमाइड एमाइड को शरीर की सतह के 150मिलीलीटर में 0.5g/m2 प्लस 0.9 प्रतिशत सोडियम क्लोराइड इंजेक्शन, एक बार/माह में अंतःशिरा ड्रिप द्वारा प्रशासित किया जाता है। उपचार के एक कोर्स के रूप में 30 दिन, 6 पाठ्यक्रमों के लिए निरंतर उपचार [3]।

हालांकि, हार्मोनल दुष्प्रभाव बड़े हैं, और साइक्लोफॉस्फेमाइड में प्रजनन विषाक्तता, अस्थि मज्जा दमन, संक्रमण और रक्तस्रावी सिस्टिटिस जैसी प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं भी होती हैं, और लगभग आधे रोगियों को अभी भी राहत नहीं मिली है, इसलिए यह कार्यक्रम आदर्श नहीं है।

2 कैल्सीनुरिन इनहिबिटर (सीएनआई) के साथ उपचार: बढ़ते प्रभाव

CNI प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं के एक बड़े वर्ग से संबंधित हैं। उन रोगियों के लिए जो ग्लुकोकोर्तिकोइद प्लस साइक्लोफॉस्फेमाइड लेने के लिए तैयार नहीं हैं या उपचार के लिए मतभेद हैं, उपचार के लिए सीएनआई का उपयोग किया जा सकता है। वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले सीएनआई मुख्य रूप से साइक्लोस्पोरिन और टैक्रोलिमस हैं।

ग्लुकोकोर्तिकोइद प्लस साइक्लोस्पोरिन थेरेपी

IMN के उपचार में साइक्लोस्पोरिन के लाभ यह हैं कि कार्रवाई की शुरुआत तेज है, उपचारात्मक प्रभाव साइक्लोफॉस्फेमाइड की तुलना में बेहतर है, और प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं साइक्लोफॉस्फेमाइड की तुलना में कम और हल्की होती हैं। नुकसान यह है कि समग्र प्रतिक्रिया दर साइक्लोफॉस्फेमाइड की तुलना में अधिक नहीं है और अल्पकालिक पुनरावृत्ति दर साइक्लोफॉस्फेमाइड की तुलना में काफी अधिक है।

साइक्लोस्पोरिन की खुराक: KDIGO दिशानिर्देश 3-5 mg/(kg d) की सलाह देते हैं; हालांकि, घरेलू अध्ययनों से पता चला है कि जब IMN के उपचार में 3-5 mg/(kg d) से कम साइक्लोस्पोरिन का उपयोग किया जाता है, तो इसकी प्रभावकारिता 3-5 mg/(kg d) से अधिक के बराबर होती है। (किलो · घ) समान। इसलिए, चीनी रोगियों के लिए, साइक्लोस्पोरिन की खुराक 3 मिलीग्राम/(किलोग्राम) से कम अधिक उपयुक्त हो सकती है।

यह देखते हुए कि IMN एक तीव्र गंभीर ऑटोइम्यून बीमारी नहीं है और साइक्लोस्पोरिन की नेफ्रोटॉक्सिसिटी है, चीनी विशेषज्ञों का सुझाव है कि IMN के उपचार में कम खुराक वाला साइक्लोस्पोरिन दिया जा सकता है। उपचार के दौरान, खुराक धीरे-धीरे न्यूनतम खुराक तक कम हो जाती है, और दीर्घकालिक रखरखाव लगभग 5.5 वर्ष है, जो आईएमएन के रोगियों में दीर्घकालिक छूट बनाए रख सकता है और पुनरावृत्ति दर को काफी कम कर सकता है [4]।

ग्लूकोकार्टिकोइड्स की खुराक: घरेलू अध्ययनों से पता चला है कि मध्यम-खुराक वाले प्रेडनिसोन [0.4-0.5 mg/(kg·d)] प्लस साइक्लोस्पोरिन की तुलना में, कम खुराक वाले प्रेडनिसोन प्लस साइक्लोस्पोरिन की प्रभावकारिता IMN के उपचार में काफी कमी आई है। इसलिए, आईएमएन के इलाज के लिए साइक्लोस्पोरिन का उपयोग करते समय, घरेलू विशेषज्ञ मध्यम-खुराक प्रेडनिसोन संयुक्त चिकित्सा की सलाह देते हैं।

टैक्रोलिमस उपचार

टैक्रोलिमस की प्रतिरक्षादमनकारी प्रभावकारिता साइक्लोस्पोरिन की तुलना में 10-100 गुना अधिक है, लेकिन इसकी नेफ्रोटॉक्सिसिटी और रक्तचाप, रक्त लिपिड और एंडोथेलियल फ़ंक्शन पर प्रभाव साइक्लोस्पोरिन की तुलना में कमजोर है। नुकसान यह है कि साइक्लोस्पोरिन के समान, टैक्रोलिमस में भी उच्च पुनरावृत्ति दर की समस्या होती है; टैक्रोलिमस की प्रमुख प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं असामान्य ग्लूकोज सहिष्णुता और नई शुरुआत मधुमेह हैं; कीमत अधिक महंगी है।

वर्तमान में, टैक्रोलिमस को आईएमएन के उपचार में साइक्लोफॉस्फेमाइड से बेहतर, समान, या यहां तक ​​कि निम्नतर बताया गया है। इसलिए, यह अनिश्चित है कि आईएमएन के उपचार में टैक्रोलिमस साइक्लोफॉस्फेमाइड से बेहतर है या नहीं।

दवा आहार: KDIGO दिशानिर्देश टैक्रोलिमस 0.05-0.075 mg/(kg·d) की सलाह देते हैं। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि टैक्रोलिमस मोनोथेरेपी की प्रभावकारिता साइक्लोफॉस्फेमाइड प्लस ग्लुकोकोर्टिकोइड्स से कम नहीं है। इसलिए, KDIGO दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि IMN के उपचार में टैक्रोलिमस को प्रेडनिसोन के साथ संयोजित करने की आवश्यकता नहीं है।

हालांकि, कुछ अध्ययनों से यह भी पता चला है कि प्रेडनिसोन की मध्यम खुराक के साथ संयुक्त टैक्रोलिमस की प्रभावकारिता टैक्रोलिमस मोनोथेरेपी की तुलना में काफी बेहतर है। इसलिए, जब तक हार्मोन के लिए मतभेद न हों, टैक्रोलिमस को हार्मोन की मध्यम खुराक के साथ मिलाकर आमतौर पर आईएमएन के इलाज के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है।

केडीआईजीओ दिशानिर्देश 6 से 12 महीने के पाठ्यक्रम के साथ आईएमएन के उपचार के लिए टैक्रोलिमस की सलाह देते हैं। हालांकि, कुछ अध्ययनों से पता चला है कि दीर्घकालिक (24 महीने) उपचार छूट को बनाए रख सकता है और पुनरावृत्ति को कम कर सकता है [5]।

3 माइकोफेनोलेट मोफेटिल थेरेपी: उपयुक्त संयोजन

उपलब्ध सबूत बताते हैं कि आईएमएन के लिए माइकोफेनोलेट मोफेटिल मोनोथेरेपी अप्रभावी है। इसलिए, केडीआईजीओ दिशानिर्देश माइकोफेनोलेट मोफेटिल मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं करते हैं। हार्मोन थेरेपी के साथ भी, प्रभावकारिता साइक्लोफॉस्फेमाइड और सीएनआई से कम है। विशेषज्ञों का मानना ​​है कि आईएमएन के उपचार में माइकोफेनोलेट मोफेटिल का मूल्य यह हो सकता है कि इसका उपयोग अन्य इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स के साथ संयोजन में अन्य इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स की खुराक को कम करने के लिए किया जा सकता है, जिससे प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं को कम किया जा सकता है और पुनरावृत्ति दर को कम किया जा सकता है।

4 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी थेरेपी: छूट दर में सुधार

वर्तमान में, IMN के उपचार में रीतुसीमाब के साथ नैदानिक ​​अध्ययनों की एक श्रृंखला की गई है, जिसने IMN के उपचार में अपनी स्थिति स्थापित की है। KDIGO दिशानिर्देशों के 2020 संस्करण के लिए परामर्श मसौदे में IMN के उपचार के मुख्य आधारों में से एक के रूप में रीतुसीमाब को सूचीबद्ध किया गया है। हालांकि, उच्च कीमत के कारण, यह वर्तमान में मेरे देश में पहली पंक्ति की दवा के रूप में उपयुक्त नहीं हो सकता है। द्वितीय-पंक्ति उपचार केवल जब साइक्लोफॉस्फेमाइड या सीएनआई अप्रभावी या contraindicated हैं।

एक नए मेटा-विश्लेषण से पता चलता है कि IMN के लिए रीटक्सिमैब की प्रतिक्रिया दर 67 प्रतिशत है। आईएमएन में रीटक्सिमैब और साइक्लोस्पोरिन की तुलना करने वाले एक अन्य यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययन से पता चला है कि 12 महीनों में, रीटक्सिमैब के साथ प्रतिक्रिया दर साइक्लोस्पोरिन (52 प्रतिशत बनाम 60 प्रतिशत) से बेहतर नहीं थी, लेकिन 24 महीनों में, रीटक्सिमैब समूह में प्रतिक्रिया दर काफी थी। साइक्लोस्पोरिन समूह में उससे अधिक (60 प्रतिशत बनाम 13 प्रतिशत); साइक्लोस्पोरिन समूह (17 प्रतिशत बनाम 30 प्रतिशत) [6] में घटनाएँ काफी कम थीं।

5 बहु-लक्ष्य प्रतिरक्षादमनकारी संयोजन चिकित्सा

आईएमएन के इलाज के लिए विभिन्न प्रभावों के साथ विभिन्न प्रकार के इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स को संयोजित करने की विधि है। कई दवाओं का संयोजन न केवल प्रत्येक दवा की खुराक और उसके साथ होने वाली प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को कम करता है, बल्कि अपनी विशेषताओं को भी प्रदर्शित करता है और एक सहक्रियात्मक प्रभाव डालता है। वर्तमान मुख्य आहार ग्लूकोकार्टिकोइड प्लस सीएनआई प्लस मायकोफेनोलेट मोफेटिल है।

विदेशी अध्ययनों से पता चला है कि टैक्रोलिमस मोनोथेरेपी समूह की तुलना में, टैक्रोलिमस प्लस माइकोफेनोलेट मोफेटिल रेजिमेन टैक्रोलिमस मोनोथेरेपी समूह की तुलना में छूट दर और छूट समय के मामले में काफी बेहतर है। दुर्दम्य आईएमएन वाले नौ रोगियों का इलाज "प्रेडनिसोन प्लस टैक्रोलिमस प्लस मायकोफेनोलेट मोफेटिल" के साथ किया गया था। परिणामों से पता चला कि 2 रोगियों में पूर्ण छूट थी, 3 में आंशिक छूट थी, और 4 का कोई प्रभाव नहीं था। प्रभावी दर 55.6 प्रतिशत थी।

घरेलू क्लिनिकल मल्टी-टारगेट थेरेपी (प्रेडनिसोन प्लस टैक्रोलिमस प्लस मायकोफेनोलेट मोफेटिल प्लस ट्रिप्टरीगियम विल्फोर्डि) को दुर्दम्य आईएमएन के इलाज के लिए दिया गया था, और छूट की दर 75.01 प्रतिशत थी, जो कि नियंत्रण समूह (प्रेडनिसोन प्लस साइक्लोफॉस्फेमाइड) की तुलना में काफी अधिक थी। ) 53.57 प्रतिशत की छूट दर के साथ। हालांकि, अवलोकन छोटा था (6 महीने), और पिछला इम्यूनोसप्रेशन अज्ञात था, इसलिए पिछले उपचार के प्रभाव को पूरी तरह से खारिज नहीं किया जा सकता था।

अधिक जानकारी के लिए:ali.ma@wecistanche.com