लिवर प्रत्यारोपण के बाद टाइप 1 ग्लाइकोजन भंडारण रोग गुर्दे के कार्य को कैसे प्रभावित करता है

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भाग Ⅰ: लिवर प्रत्यारोपण के बाद टाइप I ग्लाइकोजन भंडारण रोग में गुर्दे के संरक्षण को प्रभावित करने वाले परिवर्तनीय कारक: एक एकल केंद्र प्रवृत्ति-मिलान कोहोर्ट अध्ययन

यी-चिया चान1, काई-मिन लियू और एट अल।

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बहस

क्या लीवर डिरेंजमेंट में सुधार GSD-I की जटिलताओं को रोकता है (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) अनिर्णायक रहता है।लिवर प्रत्यारोपणमामले इस संभावना का पता लगाने के लिए एक अच्छा मॉडल प्रतीत होते हैं। हालांकि, इस तरह के शोध आमतौर पर छोटे अध्ययन आबादी द्वारा सीमित होते हैं। इसके अलावा, लंबे समय तक निगरानी के साथ नेफ्रोपैथी जैसी देर से जटिलताओं की प्रगति को सबसे अच्छा देखा जा सकता है। जबकि एल.टी. (यकृत प्रत्यारोपण) एक स्वस्थ चयापचय वातावरण को बनाए रखने में मदद करने के लिए सिद्धांतित है, इम्यूनोसप्रेसिव एजेंटों का आवश्यक उपयोग जांच का एक स्रोत रहा है कि क्या यह सीक्वेल विकसित करने के जोखिम को कम करता है जिसे एलटी कम करने का दावा करता है, हैगुर्देरोग.

टाइप 1 ग्लाइकोजन भंडारण रोग गुर्दे के कार्य को प्रभावित करता है

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यहां, हमने 9 GSD-I (GSD-I) में मूल्यांकन के कई समय बिंदुओं के साथ 22 वर्षों तक (15 वर्षों का औसत अनुवर्ती) का अनुवर्ती डेटा प्रदान किया है (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) जिन रोगियों नेलीवर प्रत्यारोपण के जीवित दाता(एलडीएलटी) हमारे संस्थान में। हमारे परिणामों से पता चला कि कुल मिलाकरगुर्देसमारोह, विशेष रूप से मात्रात्मक उपायों के रूप में ईजीएफआर और एल्बुमिनुरिया के साथ, दो समूहों (जीएसडी-आई का माध्य ईजीएफआर) के बीच सांख्यिकीय रूप से भिन्न नहीं थे।श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) और BA∶111 बनाम 123 मिली/मिनट/1.73 वर्ग मीटर, पी=0.168; माध्य ACR:16.0 बनाम 7.2 mg/g, P=0.099)। बढ़े हुए रोगीगुर्देजीएसडी-I में (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) एलडीएलटी के बाद रोगी उम्र के लिए सामान्य सीमा के भीतर वापस आ सकते हैं। हालाँकि, GSD-I का एक उपसमूह विश्लेषण (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) कोहोर्ट ने दिखाया कि जिन रोगियों ने एलएलडीएलटी से पहले 6 वर्ष या उससे अधिक उम्र में कॉर्नस्टार्च थेरेपी शुरू की, उनमें गरीब विकसित होने की प्रवृत्ति थीगुर्देएल्बुमिनुरिया (P=0.030) और eGFR परिवर्तन (P .) के संदर्भ में मापे गए परिणाम<0.001) over="">

गुर्दे की पुरानी बीमारीGSD-I की एक बड़ी समस्या मानी जाती है (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग), पहली बार 1988 में नोट किया गया [2], वोर्सिंगगुर्देसमारोह38 GSD-I में से 6 में देखा गया था (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) ग्लूकोज थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों (16 प्रतिशत), उम्र के साथ बढ़ती घटनाओं के कारण, तीन मौतों के लिए माध्यमिकगुर्देअसफलता। एलटी के बाद भी (यकृत प्रत्यारोपण), कुछ रोगी सीकेडी में प्रगति कर सकते हैं। बोअर्स एट अल द्वारा साहित्य समीक्षा में, 80 GSD-I के बीच (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) एलटी से गुजर रहे रोगी (यकृत प्रत्यारोपण), लगभग 20 प्रतिशत रोगियों ने बाद में अनुभव कियागुर्देअसफलता[15] जीएसडी-1 के हमारे समूह में (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग), एलटी के बाद ईजीएफआर स्थिर या बेहतर बना रहा (यकृत प्रत्यारोपण) 9 में से 7 रोगियों (78 प्रतिशत) के बीच 15 वर्षों की औसत अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान। इसके विपरीत, अन्य दो रोगी 22 प्रतिशत ईजीएफआर के साथ प्रस्तुत<60 ml/min/1.73="" m²and="" marked="" albuminuria="" more="" than="" 20="" years="" after="" lt="">यकृत प्रत्यारोपण) इसकी सापेक्ष दुर्लभता को देखते हुए, GSD-I की सीमित संख्या (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) प्राप्तकर्ताओं को इस अध्ययन में शामिल किया जा सकता है, जो पोस्ट-एलटी के लिए सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण भविष्य कहनेवाला चर के साथ निष्कर्ष निकालने के लिए अपर्याप्त है (यकृत प्रत्यारोपण) गुर्देपरिणाम और पूर्वानुमान। फिर भी, एकत्रित दीर्घकालिक पूर्वव्यापी डेटा के अवलोकन विश्लेषण के माध्यम से, कॉर्नस्टार्च थेरेपी दीक्षा समूहों के बीच भिन्न रुझान<6-years-old and≥6-years-old="" can="" be="" deduced(tables="" 2="" and="" 3;="" fig.2);="" these="" suggest="" a="" possible="">गुर्देरक्षात्मकप्रगति से जटिल सीक्वेल तक की भूमिका। इस अध्ययन दल के दीर्घकालिक अनुवर्ती के बावजूद, विकास के संबंध में किसी भी निश्चित निष्कर्ष को स्थगित करना अभी भी अधिक विवेकपूर्ण हो सकता हैगुर्देरोगऔर संभावित रूप से उनका अवलोकन करना जारी रखें, जैसेगुर्देआमतौर पर जीएसडी टाइप 1 के बीच वयस्कता के दौरान प्रगति के लिए भागीदारी देखी गई है (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी [24]। इसके अतिरिक्त, की गिरावटगुर्देसमारोहरोगी संख्या 18 में के प्राकृतिक पाठ्यक्रम द्वारा समझाया जा सकता हैगुर्दारोग के रूप मेंगुर्देसमारोहLT से पहले ही समझौता कर लिया गया था (यकृत प्रत्यारोपण) गिरावटगुर्देसमारोहएलटी के बाद (यकृत प्रत्यारोपण) रोगी संख्या 28 रोगी कम स्पष्ट था, और उसका प्री-एलटी (यकृत प्रत्यारोपण) गुर्देसमारोहसामान्य दिखाई दिया; हालांकि, एलटी के बाद यह धीरे-धीरे खराब हो गया (यकृत प्रत्यारोपण).

GSD-I की प्रमुख समस्या (टाइप 1 ग्लाइकोजन भंडारण रोग): क्रोनिक किडनी रोग

जीएसडी-I के लिए (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) एलटी के बिना कॉर्नस्टार्च चिकित्सा प्राप्त करने वाले रोगी (यकृत प्रत्यारोपण), रक्त लैक्टेट, सीरम लिपिड और यूरिक एसिड के सामान्य स्तर के साथ चयापचय नियंत्रण का अनुकूलन देरी या रोक सकता हैगुर्दाक्षति[6,10]। एक पिछली रिपोर्ट ने प्रदर्शित किया कि एल्बुमिनुरिया उन रोगियों में पूर्वव्यापी रूप से देखा गया था, जिन्होंने बाद की उम्र में कॉर्नस्टार्च थेरेपी शुरू की थी (9.3 ± 3.8 वर्ष, n =8); जिन रोगियों ने एल्बुमिनुरिया विकसित नहीं किया, उन्होंने कम उम्र में चिकित्सा शुरू की (5.7 ± 4.1 वर्ष, एन =18) [25]। हमारे परिणाम इन निष्कर्षों के अनुरूप थे; कॉर्नस्टार्च थेरेपी शुरू करने की देर से उम्र के साथ दो रोगियों (नंबर 18 और 28) ने अन्य रोगियों की तुलना में मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया का प्रदर्शन किया और ईजीएफआर में कमी आई। यद्यपि यह परिकल्पना प्रेक्षणों पर आधारित थी, यह सुझाव देती है कि जीएसडी-I में मकई-स्टार्च चिकित्सा शुरू करने की उम्र (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) पूर्व-विद्यालय के मरीज़ों के लिए गंभीर हो सकते हैंगुर्देपरिणाम। माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया आमतौर पर GSD-I में ग्लोमेरुलर क्षति का पहला संकेत है (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगियों, इसके बाद प्रोटीनूरिया, प्रणालीगत धमनी उच्च रक्तचाप, औरगुर्देअसफलता[9,26]। जीएसडी-I पर 2002 का यूरोपीय अध्ययन (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) reported that the prevalence of microalbuminuria(ACR 2.5-20)and proteinuria(ACR>20) जीएसडी-I में क्रमशः 31 प्रतिशत और 13 प्रतिशत था (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) आहार नियंत्रण में रोगी [27]। दोनों की घटनाएं उम्र के साथ बढ़ीं, जैसे कि 25 वर्ष से अधिक आयु के 100 प्रतिशत रोगियों में माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया विकसित हुआ, और आधे से अधिक समवर्ती रूप से प्रोटीनुरिया [27] के साथ प्रस्तुत किए गए। हालाँकि, हमारे अध्ययन में, दो GSD-I रोगी (नंबर 27 और संख्या 235) जो अंतिम अनुवर्ती कार्रवाई में 25 वर्ष से अधिक आयु के थे, माइक्रो-एल्ब्यूमिन्यूरिया (तालिका 3) के साथ उपस्थित नहीं हुए। इन परिणामों का अर्थ है कि एल.टी. (यकृत प्रत्यारोपण) संरक्षित कर सकते हैंगुर्दासमारोहजीएसडी-I में (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी। दिलचस्प बात यह है कि पोस्ट-एलटी (यकृत प्रत्यारोपण) दो GSD-I में धमनी उच्च रक्तचाप का भी निदान किया गया था (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोगमैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (नंबर 18 और 28) वाले रोगी, उनके निदान के साथ मेल खाते हैंगुर्देअसफलता(तालिका 2)। इसलिए, मूत्र प्रोटीन स्तर और रक्तचाप की निगरानी चिकित्सकों को इसकी शुरुआत या प्रगति के बारे में सचेत कर सकती हैगुर्देरोग.

तालिका 2 अनुमानित ग्लोमेरुलर फ्लेट्रेशन दर (ईजीएफआर, एमएल/मिनट/1.73 एम .) का विकास²) पिछले कुछ वर्षों में

लंबी अवधि को प्रभावित करने वाले कारकों का विश्लेषण करते समयगुर्देसमारोहजीएसडी-I में (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगियों, AKI घटना हमारे परिणामों में CKD से जुड़ी नहीं थी। हालांकि हाल के साक्ष्य ने बताया कि बाल चिकित्सा AKI को कई प्रतिकूल दीर्घकालिक परिणामों के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है, जिसमें प्रोटीनुरिया, उच्च रक्तचाप, कम ईजीएफआर और सीकेडी [28,29] शामिल हैं। हालांकि, हमारे समूह में, पोस्ट-एलटी (यकृत प्रत्यारोपण) AKI अवर के साथ संबद्ध नहीं थागुर्देजीएसडी में परिणाम (ग्लाइकोजन भंडारण रोग) और बीए समूह। कारण उस एलटी से आ सकते हैं (यकृत प्रत्यारोपण) शल्य चिकित्सा सेप्सिस के बजाय एकेआई का मुख्य एटियलजि था और पूरी तरह से ठीक हो गयागुर्देसमारोहहमारे रोगियों में, जो दोनों एकेआई पूर्वानुमान [28-30] के अच्छे संकेतक साबित हुए थे।

लीवर प्रत्यारोपण एक सामान्य चयापचय वातावरण को बनाए रखने के लिए एक स्वस्थ लीवर ग्राफ्ट प्रदान करता है, हालांकि, इम्युनोसुप्रेशन के दुष्प्रभाव से सीएनआई से संबंधित नेफ्रोटॉक्सिसिटी [31, 32] का खतरा होता है। आमतौर पर, प्रत्यारोपण सर्जरी के बाद इम्यूनोसप्रेशन को धीरे-धीरे कम किया जाता है, जब अस्वीकृति का जोखिम कम हो जाता है, और फिर जीएफआर तदनुसार बढ़ जाता है। बर्ग एट अल द्वारा अध्ययन। और अरोड़ा-गुप्ता एट अल। ने बताया कि एलटी के बाद पहले वर्ष के दौरान जीएफआर कम किया गया था (यकृत प्रत्यारोपण) [31, 32], जो हमारे परिणामों के अनुरूप है (चित्र 2)। एलटी के एक साल बाद इम्यूनोसप्रेशन थेरेपी को कम खुराक में कम करने के साथ (यकृत प्रत्यारोपण), ईजीएफआर बढ़ा और बाद में हमारे अधिकांश रोगियों में स्थिर हो गया (चित्र 2)। सीएनआई के पोस्ट-ट्रांसप्लांट लिम्फोप्रोलिफेरेटिव डिसऑर्डर के कारण उन्नत एससीआर और इनपेशेंट नंबर 1344 के कारण मरीजों की संख्या 18 और 28 में इम्यूनोसप्रेशन रेजिमेन को सीएनआई से एमटीओआर में बदल दिया गया था। रोगी संख्या 18 के लिए ESRD की प्रगति असहनीय थी, लेकिन संख्या 28 (तालिका 2) के लिए प्रतिवर्ती थी, जिसे पूर्व-मौजूदा द्वारा समझाया जा सकता हैगुर्देरोगएलटी से पहले रोगी संख्या 18 में (यकृत प्रत्यारोपण).

गुर्दे की विफलता: तीव्र और पुरानी गुर्दे की बीमारी

साहित्य का अनुमान है कि जीएसडी-I का 46-70 प्रतिशत (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी 2 एसडी [6,26] से अधिक आयु-समायोजित लंबाई के साथ नेफ्रोमेगाली विकसित कर सकते हैं। हमारे अध्ययन में, छह में से चार रोगियों (67 प्रतिशत; संख्या 164, 235, 281 और 1344) ने एलडीएलटी (तालिका 3) से पहले बढ़े हुए गुर्दे (2 एसडी से अधिक) का प्रदर्शन किया। जैसे-जैसे बच्चे बड़े होते हैं, किडनी के शारीरिक रूप से बड़े होने की उम्मीद की जाती है। हालांकि, जब गुर्दे की लंबाई को z स्कोर में बदल दिया गया और उम्र के लिए समायोजित किया गया, तो हमने चार GSD-I रोगियों में से तीन (75 प्रतिशत; संख्या 164, 281, और 1344), और चौथे रोगी में गैर-प्रगति (नंबर 235), (तालिका 3; अंजीर। 4)। इन टिप्पणियों से, एल.टी. (यकृत प्रत्यारोपण) ने नेफ्रोमेगाली को उलट दिया, और यह डिस्लिपिडेमिया के समाधान के साथ सामान्यीकृत चयापचय वातावरण के कारण हो सकता है, जिसे नेफ्रोमेगाली [6] के जोखिम कारकों में से एक माना जाता था।

यह अध्ययन एलटी (एलटी) की भूमिका के संदर्भ में भी सुसंगत रहा है।यकृत प्रत्यारोपण) जीएसडी-I में विफलता-से-फलने, यकृत समारोह में सुधार, और चयापचय संबंधी शिथिलता को उलटने में (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी [7, 33]। इसके अलावा, जीएसडी-आईबी में न्यूट्रोपेनिया (टाइप 1बीग्लाइकोजन भंडारण रोग) एलडीएलटी के बाद रोगी में सुधार हुआ, जिसका अर्थ है कि जिगर की गड़बड़ी में सुधार से सहवर्ती प्रतिरक्षा विकार [14] के साथ संभावित लाभ हो सकता है।

आनुवंशिक रोगों के उपचार के लिए जीन थेरेपी, जीन एडिटिंग और एमआरएनए थेरेपी नई संभावित रणनीतियाँ हैं [34]। ऐसी रणनीतियों के लिए यकृत एक महत्वपूर्ण और सामान्य लक्ष्य है [35]। हमारे डेटा ने संकेत दिया कि जीएसडी- I में अन्य अंगों से संबंधित जटिलताओं को रोकने के लिए यकृत लक्ष्यीकरण द्वारा यकृत विकृति में सुधार एक महत्वपूर्ण रणनीति हो सकती है।श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी।

गुर्दे के कार्य को बहाल करना: उपचार के विकल्प ग्लाइकोजन भंडारण रोग

अध्ययन की सीमाएं

इस स्टडी की कई सीमाएं हैं। सबसे पहले, हम विशेष रूप से जुड़े हुए भ्रमित करने वाले कारकों की पहचान करने में असमर्थ हैंगुर्देहमारे उपलब्ध डेटा से परिणाम, मुख्य रूप से प्रारंभिक मैन्युअल रूप से दर्ज की गई जानकारी के कारण जो हमारे अस्पताल के पिछले मैनुअल (गैर-इलेक्ट्रॉनिक) मेडिकल रिकॉर्ड से पुनर्प्राप्त नहीं किया जा सका, साथ ही साथ अन्य अस्पतालों के रोगियों के स्थानांतरित मेडिकल रिकॉर्ड से अनुपलब्ध पैरामीटर। दूसरा, अध्ययन एक ही चिकित्सा केंद्र में आयोजित किया गया था, और प्रबंधन में अंतर के आधार पर विभिन्न अस्पतालों में पोस्टऑपरेटिव रोग का निदान भिन्न हो सकता है। तीसरा, जीएफआर की गणना बच्चों के लिए अपडेटेड श्वार्ट्ज फॉर्मूला और वयस्कों के लिए एमडीआरडी फॉर्मूला का उपयोग करके की गई थी, जो दोनों ही सच्चे जीएफआर को कम या ज्यादा कर सकते हैं। हालांकि, हमने पूर्वाग्रह को कम करने के लिए तुलनात्मकता के लिए दोनों समूहों में सूत्र का उपयोग किया। चौथा, हम AKI की घटनाओं को कम करके आंक सकते हैं क्योंकि AKI की परिभाषा में मुख्य मानदंड के रूप में केवल SCr मानों का उपयोग किया गया था और मूत्र उत्पादन को समीकरण से समाप्त कर दिया गया था। अंत में, अध्ययन ने केवल 9 GSD-I और 20 BA रोगियों को भर्ती किया। इसलिए, सीमाओं को पार करने के लिए, एक बड़ा, संभावित, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण आदर्श होगा।

निष्कर्ष

हमारे क्लिनिकल डेटा ने प्रदर्शित किया कि अधिकांश GSD-I . में पोस्ट-एलटी रीनल फंक्शन-टियन को अच्छी तरह से संरक्षित किया गया था (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) रोगी। एलटी प्रीऑपरेटिव रीनल डिसफंक्शन को उलट नहीं सकता है लेकिन एल्ब्यूमिन्यूरिया और सीकेडी की प्रगति को रोक या धीमा कर सकता है जीएसडी-आई में कॉर्नस्टार्च थेरेपी शुरू करने का समय बिंदु (श्रेणी 1ग्लाइकोजन भंडारण रोग) प्री-स्कूल उम्र के रोगी लंबे समय तक गुर्दे के कार्य के लिए महत्वपूर्ण हो सकते हैं। उपचार की प्रारंभिक शुरुआत के परिणामस्वरूप एक अच्छा गुर्दे का रोग का निदान होता है।