इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज़्ड होस्ट निमोनिया: परिभाषाएँ और नैदानिक ​​मानदंड

अमूर्त

निमोनिया कमजोर प्रतिरक्षा स्थितियों वाले लोगों पर एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​बोझ डालता है। साइटोटोक्सिक कैंसर उपचार, जैविक उपचार, अंग प्रत्यारोपण, विरासत में मिली और अर्जित इम्यूनोडेफिशिएंसी और अन्य प्रतिरक्षा विकारों के कारण लाखों व्यक्ति समझौता प्रतिरक्षा के साथ रहते हैं। चिकित्सकों के बीच व्यापक जागरूकता के बावजूद कि इन रोगियों में संक्रामक निमोनिया विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है, प्रतिरक्षाविहीन लोगों को अक्सर निमोनिया के नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों और उपचार परीक्षणों से बाहर रखा जाता है। प्रतिरक्षाविहीन मेजबान निमोनिया के लिए व्यापक रूप से स्वीकृत परिभाषा का अभाव एक महत्वपूर्ण ज्ञान अंतर है जो इन कमजोर आबादी में संक्रामक निमोनिया के लिए लगातार नैदानिक ​​​​देखभाल और अनुसंधान में बाधा डालता है। इस अंतर को संबोधित करने के लिए, अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी ने एक कार्यशाला बुलाई, जिसके प्रतिभागियों को प्रतिरक्षाविज्ञानी मेजबान निमोनिया की इकाई और इसके नैदानिक ​​​​मानदंडों को परिभाषित करने के लिए फुफ्फुसीय रोग, संक्रामक रोग, इम्यूनोलॉजी, आनुवंशिकी और प्रयोगशाला चिकित्सा में विशेषज्ञता प्राप्त थी।

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कीवर्ड: निमोनिया; प्रतिरक्षाविहीन मेजबान; प्रतिरक्षादमन; निदान

अवलोकन

साइटोटॉक्सिक उपचार, जैविक उपचार, अंग प्रत्यारोपण, विरासत में मिली और अर्जित इम्यूनोडेफिशिएंसी और अन्य प्रतिरक्षा विकारों के कारण निमोनिया प्रतिरक्षाविहीन स्थिति वाले लोगों पर एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​बोझ डालता है। इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड होस्ट निमोनिया (आईसीएचपी) के लिए व्यापक रूप से स्वीकृत परिभाषा का अभाव एक महत्वपूर्ण ज्ञान अंतर है जो इन कमजोर आबादी में संक्रामक निमोनिया के लिए लगातार नैदानिक ​​​​देखभाल और अनुसंधान में बाधा डालता है। इस अंतर को संबोधित करने के लिए, एटीएस (अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी) ने एक कार्यशाला बुलाई, जिसके प्रतिभागियों को आईसीएचपी की इकाई और इसके नैदानिक ​​मानदंडों को परिभाषित करने के लिए फुफ्फुसीय रोग, संक्रामक रोग, प्रतिरक्षा विज्ञान, आनुवंशिकी और प्रयोगशाला चिकित्सा में विशेषज्ञता प्राप्त थी। हमारे निष्कर्षों में निम्नलिखित शामिल हैं:

आईसीएचपी को संक्रामक निमोनिया के रूप में परिभाषित किया गया है जो मात्रात्मक या कार्यात्मक मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार वाले व्यक्ति में होता है।

आईसीएचपी के नैदानिक ​​मानदंडों में संगत नैदानिक ​​संकेतों और लक्षणों के साथ या बिना फेफड़ों के संक्रमण का नैदानिक ​​संदेह और नए या बिगड़ते फुफ्फुसीय घुसपैठ के रेडियोग्राफिक साक्ष्य शामिल हैं।

परिचय

निमोनिया सभी आबादी के लिए रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण है, लेकिन यह विभिन्न कारणों से कमजोर प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों पर असमान रूप से प्रभाव डालता है। घातक बीमारियों के इलाज के लिए अस्थि मज्जा-दमनकारी उपचारों से गुजरने वाले रोगियों के अलावा, लाखों व्यक्ति ऑटोइम्यून और सूजन संबंधी बीमारियों को नियंत्रित करने के लिए इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स और लक्षित बायोलॉजिक्स लेते हैं (1)। लगभग सभी ठोस अंग प्रत्यारोपण (एसओटी) प्राप्तकर्ताओं को एलोग्राफ़्ट अस्वीकृति (2) को रोकने के लिए आजीवन इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता होती है। 2020 में, दुनिया भर में 37 मिलियन से अधिक लोग ह्यूमन इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी) के साथ जी रहे थे, जिसमें सालाना 1.5 मिलियन नए एचआईवी संक्रमण का निदान किया गया (3)। वंशानुगत इम्युनोडेफिशिएंसी, हालांकि उपचार से जुड़ी प्रतिरक्षा हानि की तुलना में कम आम है, इससे मरीजों को संक्रमण का खतरा भी होता है। इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड होस्ट (आईसीएच) असामान्य रोगजनकों के कारण निमोनिया विकसित कर सकते हैं जिनका इलाज करना मुश्किल है, साथ ही स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया या गंभीर तीव्र श्वसन सिंड्रोम कोरोनोवायरस 2 (एसएआरएस-सीओवी -2) जैसे सामान्य रोगजनक भी अधिक गंभीर हो सकते हैं। परिणाम (4-7)। आईसीएच में निमोनिया के बोझ की सामान्य मान्यता के बावजूद, इकाई आईसीएचपी को खराब रूप से परिभाषित किया गया है। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (सीएपी) उपचार दिशानिर्देश स्पष्ट रूप से अंतर्निहित प्रतिरक्षाविहीन स्थितियों की विविधता, असामान्य प्रस्तुतियों के कारण निदान में चुनौतियों, साथ ही अनुभवजन्य उपचार दृष्टिकोणों को भ्रमित करने वाले अवसरवादी रोगजनकों की विस्तृत श्रृंखला के कारण प्रतिरक्षाविहीन रोगियों को बाहर करते हैं (8)। हाल ही में आईसीएच में सीएपी के लिए एक उपचार दृष्टिकोण पर विचार किया गया है, यह स्वीकार करते हुए कि किसे प्रतिरक्षाविहीन माना जाना चाहिए (9) इस पर कोई आम सहमति नहीं है। अक्सर आईसीएच को विविधता और प्रतिरक्षा हानि की डिग्री की स्वीकृति के बिना व्यापक संदर्भ में माना जाता है। आज तक, नैदानिक ​​​​देखभाल का मार्गदर्शन करने या इंटरवेंशनल परीक्षणों के डिजाइन को सूचित करने के लिए आईसीएचपी की कोई औपचारिक रूप से समर्थित परिभाषा मौजूद नहीं है। एक समान परिभाषा की कमी लगातार नैदानिक ​​​​देखभाल और लक्षित इंटरवेंशनल परीक्षणों के लिए रोगियों की मानकीकृत पहचान के लिए एक महत्वपूर्ण सीमा है। इन चुनौतियों का समाधान करने के लिए, आईसीएचपी को परिभाषित करने और इस इकाई के लिए नैदानिक ​​मानदंड विकसित करने के लक्ष्य के साथ एक एटीएस कार्यशाला बुलाई गई थी।

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कार्यशाला प्रारूप और तरीके

कार्यशाला प्रतिभागियों को फेफड़ों के संक्रमण और प्रतिरक्षाविहीन आबादी में विशेषज्ञता के आधार पर आमंत्रित किया गया था, जो फुफ्फुसीय चिकित्सा, प्रयोगशाला चिकित्सा, संक्रामक रोग, प्रतिरक्षा विज्ञान, आनुवंशिकी और अनुसंधान पद्धति के क्षेत्रों का प्रतिनिधित्व करते थे। एटीएस नीतियों के अनुसार हितों के टकराव के लिए सभी प्रतिभागियों की जांच की गई। कार्यशाला चर्चाओं पर ध्यान केंद्रित करने के लिए, सह-अध्यक्षों (एसईई, जी.-एससी, और केसी) द्वारा बनाए गए डेल्फ़ी सर्वेक्षण के दो दौर लाइव कार्यशाला से कई सप्ताह पहले सभी प्रतिभागियों को इलेक्ट्रॉनिक रूप से प्रशासित किए गए थे (डेटा पूरक देखें)। इनसे सह-अध्यक्षों को यह बताने की अनुमति मिली कि किन विषयों पर सर्वसम्मति बनाम असहमति उत्पन्न हुई। पहले दौर में आईसीएचपी की परिभाषा से संबंधित 34 प्रश्न शामिल थे, जिसमें रोगी आबादी और जोखिम श्रेणियां, माइक्रोबायोलॉजी और रेडियोलॉजी से जुड़े नैदानिक ​​​​मानदंड और नैदानिक ​​​​परीक्षण विचार शामिल थे। प्रतिभागियों ने लिकर्ट पैमाने पर प्रत्येक डेल्फ़ी कथन का जवाब दिया (दृढ़ता से सहमत / सहमत / तटस्थ / असहमत / दृढ़ता से असहमत), जिसमें सर्वसम्मति को प्रतिभागी प्रतिक्रियाओं के कम से कम 70% समझौते के रूप में परिभाषित किया गया है। डेल्फ़ी बयानों का दूसरा सेट पहले सेट की प्रतिक्रियाओं के आधार पर तैयार किया गया था, जिससे सर्वसम्मति के क्षेत्रों को परिष्कृत करने की अनुमति मिली। मजबूत सर्वसम्मति के क्षेत्रों को परिभाषित बयानों के प्रारंभिक तत्वों के रूप में बनाए रखा गया था, और कम स्पष्ट सहमति वाले क्षेत्रों को पूरे पैनल द्वारा चर्चा के लिए लाइव कार्यशाला के एजेंडे में शामिल किया गया था।

लाइव कार्यशाला 6-7 मई, 2021 को दो-भाग वाली वीडियोकांफ्रेंस के माध्यम से आयोजित की गई थी। पहले दिन आईसीएचपी परिभाषा को संकल्पनात्मक रूप से तैयार करने के लिए विशिष्ट आईसीएच आबादी पर विचार करते हुए संक्षिप्त प्रस्तुतियाँ शामिल थीं। दूसरे दिन आईसीएचपी के लिए डायग्नोस्टिक एल्गोरिदम प्राप्त करने के लिए रोगज़नक़ का पता लगाने के तरीकों पर ध्यान केंद्रित किया गया। लाइव कार्यशाला के बाद, प्रस्तावित परिभाषा कथनों पर आम सहमति प्राप्त करने के लिए दो अनुवर्ती वीडियोकांफ्रेंस आयोजित की गईं। ये कथन साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देश नहीं बल्कि एक विशेषज्ञ सर्वसम्मति का गठन करते हैं। कार्यशाला प्रस्तुतियों और सर्वसम्मति वक्तव्यों का सारांश यहां दिया गया है।

आईसीएचपी को परिभाषित करना

आईसीएचपी की परिभाषा प्राप्त करने के लिए, हमने प्रतिरक्षाविहीन मेज़बान आबादी के स्पेक्ट्रम पर विचार किया। चर्चा रोगी आबादी की साझा विशेषताओं पर केंद्रित है जिन्हें पारंपरिक रूप से प्रतिरक्षाविहीन माना जाता है, इस रूब्रिक में किन रोगियों पर विचार किया जाना चाहिए, और किन नैदानिक ​​​​परिदृश्यों के तहत आईसीएचपी पर संदेह किया जाना चाहिए। चर्चा में तीन प्रमुख प्रश्न शामिल थे: मेज़बान प्रतिरक्षा रक्षा में क्या दोष है? प्रतिरक्षाविहीन आबादी को किस रोगज़नक़ से खतरा बढ़ जाता है? क्या कोई मात्रात्मक बायोमार्कर है जो जोखिम की डिग्री से संबंधित है?

आईसीएच जनसंख्या

कैंसर और हेमेटोपोएटिक सेल ट्रांसप्लांट (एचसीटी) प्राप्तकर्ता

टीके की प्रभावकारिता और तीव्र श्वसन विफलता (9-11) के अध्ययन में, कैंसर के रोगियों को घातक प्रकार या रोग चरण की परवाह किए बिना, मोटे तौर पर एक साथ वर्गीकृत किया जाता है। हालाँकि, जबकि सीएपी की रुग्णता और मृत्यु दर सामान्य रूप से कैंसर के रोगियों के लिए बढ़ी हुई है, घटना घातक रोगों और उपचार के चरणों के बीच भिन्न होती है: फेफड़ों के कैंसर वाले रोगियों में 1 की तुलना में निमोनिया में 21- गुना वृद्धि होती है। सामान्य जनसंख्या (12) की तुलना में स्तन कैंसर से पीड़ित लोगों की संख्या में 4}} गुना वृद्धि हुई है। मायलोइड्सप्लास्टिक सिंड्रोम वाले मरीजों में तीव्र ल्यूकेमिया वाले मरीजों की तुलना में इंडक्शन कीमोथेरेपी के बाद निमोनिया विकसित होने का अधिक खतरा होता है, जिसका मुख्य कारण गहरा और लगातार साइटोपेनिया (13) है। कैंसर से पीड़ित और एचसीटी प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए नैदानिक ​​​​अभ्यास में सबसे आसानी से मापने योग्य प्रतिरक्षा दोष न्युट्रोपेनिया है, जो विभिन्न कैंसर के लिए साइटोटॉक्सिक कीमोथेरेपी के विभिन्न चरणों के दौरान होता है। न्यूट्रोपेनिया हेमटोलोगिक दुर्दमताओं जैसी मज्जा में घुसपैठ करने वाली रोग प्रक्रियाओं के लिए भी आंतरिक है। न्यूट्रोपेनिया की गहराई और अवधि इन आबादी में संक्रमण के प्रति भेद्यता की विषम डिग्री प्रदान करती है (14)। कीमोथेरेपी प्राप्त करने वाले ठोस ट्यूमर वाले अधिकांश रोगियों के लिए न्यूट्रोपेनिया की अवधि संक्षिप्त होती है, अक्सर 7 दिनों से भी कम। तीव्र ल्यूकेमिया वाले मरीजों और प्री-एंग्लामेंट एचसीटी प्राप्तकर्ताओं में अक्सर 10 दिनों से अधिक न्यूट्रोपेनिया होता है, जिससे उन्हें आईसीएचपी के लिए पर्याप्त जोखिम होता है। गहरा न्यूट्रोपेनिया लिम्फोपेनिया, मोनोसाइटोपेनिया और हाइपोगैमाग्लोबुलिनमिया के साथ या स्वतंत्र रूप से हो सकता है, जो जोखिम को और बढ़ा देता है। ये प्रतिरक्षा दोष प्रशासित कैंसर उपचार की क्रिया के तंत्र पर निर्भर करते हैं। लिम्फोपेनिया साइटोटोक्सिक कैंसर उपचार से गुजर रहे रोगियों में भी प्रचलित है। यद्यपि संक्रमण के जोखिम को स्तरीकृत करने के लिए पूर्ण लिम्फोसाइट गिनती का उपयोग अच्छी तरह से परिभाषित नहीं है, इसका उपयोग न्यूमोसिस्टिस निमोनिया (15) प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता को निर्देशित करने या वायरल निमोनिया (16-19) की संभावना को इंगित करने के लिए किया जा सकता है।

नवीन कैंसर उपचार, विशेष रूप से वे जो कैंसर कोशिकाओं के खिलाफ आंतरिक प्रतिरक्षा गतिविधि का फायदा उठाते हैं, ने नई आईट्रोजेनिक प्रतिरक्षा हानि पेश की है। जिन रोगियों को काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी प्राप्त होती है, उनमें कंडीशनिंग का प्रारंभिक न्यूट्रोपेनिया संक्षिप्त होता है, जबकि ऑफ-ट्यूमर हाइपोगैमाग्लोबुलिनमिया क्रोनिक हो सकता है, जिससे बार-बार होने वाले सिनोपल्मोनरी संक्रमण (20) का खतरा बढ़ जाता है। लिम्फोइड दुर्दमताओं (साथ ही ऑटोइम्यून बीमारियों और अन्य स्थितियों) वाले मरीजों को एंटी-सीडी 20 थेरेपी, जैसे कि रीटक्सिमैब, प्राप्त करने के बाद भी थेरेपी प्राप्त करने के 12 महीने से अधिक समय बाद भी टीकाकरण के लिए बी-सेल प्रतिक्रियाएं काफी खराब होती हैं (21)। कैंसर के रोगियों में प्रतिरक्षा समझौता के अन्य तंत्रों में ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग या चेकपॉइंट अवरोधक न्यूमोनाइटिस के उपचार के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और अन्य इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का जोखिम शामिल है। कैंसर के मरीज़ जो साइटोटॉक्सिक थेरेपी के बाद अपनी न्यूट्रोफिल गिनती ठीक कर लेते हैं, उन्हें संक्रमण के लिए उच्च जोखिम में नहीं माना जाता है (14); संचयी मायलोस्प्रेसिव थेरेपी से अभी भी लगातार ल्यूकोसाइट मध्यस्थ दोष हो सकते हैं, और निमोनिया का खतरा अक्सर अन्य स्थितियों, जैसे उपकला बाधा व्यवधान (यानी, म्यूकोसाइटिस), खराब पोषण और संरचनात्मक फेफड़ों की बीमारी (22) के कारण ऊंचा रहता है।

एंटीरेट्रोवाइरल थेरेपी (एआरटी) के युग में एचआईवी

1997 में, एआरटी के आगमन ने एचआईवी को एक पुरानी बीमारी में बदल दिया और न्यूमोसिस्टिस निमोनिया (23, 24) जैसे अवसरवादी फुफ्फुसीय संक्रमण से मृत्यु दर में नाटकीय रूप से कमी आई। एचआईवी (पीडब्ल्यूएच) से पीड़ित लोग (विशेषकर वे जो प्रभावी एआरटी पर नहीं हैं) उनके सीडी41 टी-सेल गिनती (25) के आधार पर विभिन्न प्रकार के अवसरवादी फेफड़ों के संक्रमण के प्रति संवेदनशील रहते हैं। सीडी4 सेल गिनती पीडब्ल्यूएच में सबसे आसानी से मापने योग्य प्रतिरक्षा दोष है, जब सीडी4 सेल गिनती 200 कोशिकाओं/माइक्रोलीटर से कम हो जाती है तो कई अवसरवादी संक्रमणों का जोखिम तेजी से बढ़ जाता है। सीडी4 सेल की संख्या कम होने से बैक्टीरियल निमोनिया का खतरा भी बढ़ जाता है। हालाँकि, अच्छी तरह से नियंत्रित एचआईवी रोग और सामान्य सीडी 4 गिनती वाले एआरटी पर मरीजों में भी प्रतिरक्षा प्रणाली (26) में महत्वपूर्ण हानि होती है और स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, हेमोफिलस इन्फ्लूएंजा, स्टैफिलोकोकस ऑरियस और क्लेबसिएला जैसे जीवों द्वारा गैर-अवसरवादी बैक्टीरियल निमोनिया का खतरा बढ़ जाता है। निमोनिया(27). 500 कोशिकाओं/माइक्रोलीटर से ऊपर सीडी4 गणना वाले पीडब्ल्यूएच में सामान्य जनसंख्या (28, 29) की तुलना में एस निमोनिया निमोनिया और आक्रामक न्यूमोकोकल रोग का खतरा पांच गुना बढ़ जाता है। इसके अलावा, एचआईवी महामारी ने माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस संक्रमण की वैश्विक दरों में महत्वपूर्ण पुनरुत्थान में योगदान दिया, और उचित एआरटी और संरक्षित सीडी 4 सेल गिनती (30) के साथ भी पीडब्ल्यूएच तपेदिक के लिए उच्च जोखिम में बना हुआ है। इस प्रकार, हालांकि सीडी4 सेल गिनती इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज का एक मान्यता प्राप्त मार्कर है, लेकिन मात्रात्मक और गुणात्मक बी-सेल असामान्यताएं सहित कई अन्य प्रतिरक्षा दोष हैं, जिसके परिणामस्वरूप रोगज़नक़-विशिष्ट एंटीबॉडी उत्पादन, न्यूट्रोफिल फ़ंक्शन या संख्या में असामान्यताएं, वायुकोशीय मैक्रोफेज में असामान्यताएं होती हैं। कार्य, और श्वसन स्राव में म्यूकोसिलरी फ़ंक्शन और घुलनशील रक्षा अणुओं में परिवर्तन, पीडब्ल्यूएच (31) में फेफड़ों के संक्रमण के लिए जोखिम भी प्रदान करते हैं।

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क्रोनिक इम्यूनोसप्रेशन और नोवेल बायोलॉजिक्स

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का लगातार उपयोग शायद आईट्रोजेनिक प्रतिरक्षा दमन का सबसे आम कारण है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स विभिन्न प्रकार की ऑटोइम्यून बीमारियों, सूजन की स्थिति, कैंसर, एसओटी अस्वीकृति और ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग के लिए पहली पंक्ति की चिकित्सा बनी हुई है। प्रतिरक्षा दमन के तंत्र में प्रिनफ्लेमेटरी साइटोकिन्स और केमोकाइन का डाउनरेगुलेशन और कई प्रतिरक्षा कोशिका प्रकारों, विशेष रूप से मैक्रोफेज और टी कोशिकाओं (32) के कार्य में कमी शामिल है। इससे मरीजों को कई संक्रमणों का खतरा बढ़ जाता है, जिनमें न्यूमोसिस्टिस निमोनिया, इनवेसिव एस्परगिलोसिस, साथ ही सीएपी (33-35) के विशिष्ट कारण शामिल हैं, हालांकि यह जोखिम खुराक पर निर्भर है। बढ़ा हुआ जोखिम आम तौर पर तब होता है जब 2-4 सप्ताह (36) से अधिक समय तक प्रतिदिन कम से कम 20 मिलीग्राम प्रेडनिसोन के बराबर संपर्क में रहता है; लंबे समय तक ली जाने वाली कम खुराक (यानी, 10 मिलीग्राम/दिन) भी बढ़ा हुआ जोखिम प्रदान कर सकती है (5)। ऑटोइम्यून और सूजन संबंधी बीमारियों के लिए नवीन बायोलॉजिक्स लेने वाले व्यक्ति प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया (37) के मायलोइड और टी- और बी-सेल दोनों हथियारों में हानि के कारण पूर्वानुमानित तरीके से निमोनिया के प्रति संवेदनशील होते हैं। टीएनएफए (ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-ए) की नाकाबंदी, जो माइकोबैक्टीरिया और ग्रैनुलोमा गठन के लिए मैक्रोफेज और टी-सेल प्रतिक्रियाओं को नियंत्रित करती है, तपेदिक (टीबी) (38, 39) और कम सामान्यतः, स्थानिक फंगल संक्रमण सहित अन्य ग्रैनुलोमेटस संक्रमणों की संवेदनशीलता बढ़ जाती है ( 40). एटैनरसेप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब सहित टीएनएफए ब्लॉकर्स का उपयोग बढ़ रहा है (41); परिणामस्वरूप, उनके उपयोग से रिपोर्ट किए गए टीबी के मामले स्थानिक क्षेत्रों में बढ़ रहे हैं, यहां तक ​​कि अव्यक्त टीबी संक्रमण स्क्रीनिंग (42, 43) के साथ भी। आईएल-6 (इंटरल्यूकिन 6) अवरोधक और जेएके किनेज़ अवरोधक जैसे लक्षित छोटे अणु अवरोधक उच्च टीबी जोखिम (44-48) से जुड़े हुए हैं। बी-सेल कमी एजेंट और टी-सेल कॉस्टिम्युलेटरी थेरेपी (एबेटासेप्ट) कम जोखिम उठाते हैं। अन्य साइटोकिन अवरोधक (एंटी-आईएल-12/आईएल{{31%), एंटी-आईएल-23, और एंटी-आईएल-17) भी टीबी की चेतावनी देते हैं, लेकिन आज तक बढ़े हुए टीबी के खतरे का प्रदर्शन नहीं किया गया है (49, 50) ). हालाँकि, समय के साथ नए एजेंटों के साथ अनुभव बढ़ने के कारण टीबी की घटनाओं में वृद्धि की आशंका जताई जा सकती है। मधुमेह, सिगरेट धूम्रपान, उन्नत उम्र और अन्य इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स (51) के सहवर्ती उपयोग सहित अन्य जोखिम कारकों की सेटिंग में बायोलॉजिक्स के उपयोग से अतिरिक्त जोखिम उत्पन्न होता है।

पियक्कड़

दुनिया भर में की जाने वाली एसओटी प्रक्रियाओं की बढ़ती संख्या के साथ, निमोनिया के जोखिम वाले प्रत्यारोपण आबादी का विस्तार जारी है। निमोनिया का खतरा गतिशील है और यह प्रत्यारोपण के बाद बीते समय और इम्यूनोसप्रेशन की शुद्ध स्थिति पर निर्भर करता है, जो कि प्रेरण और रखरखाव इम्यूनोसप्रेसिव आहार की प्रकृति, अंतर्निहित सहवर्ती बीमारियों और महामारी संबंधी जोखिम (52) पर निर्भर करता है। चूंकि एसओटी प्राप्तकर्ता आम तौर पर एक साथ कई इम्यूनोसप्रेसिव एजेंटों पर होते हैं, इसलिए अवसरवादी रोगजनकों के साथ-साथ आमतौर पर प्रतिरक्षा सक्षम मेजबानों में पहचाने जाने वाले रोगजनकों के कारण उनमें निमोनिया का खतरा बढ़ जाता है। एसओटी प्राप्तकर्ता सेलुलर प्रतिरक्षा में असंगत दोष प्रदर्शित करते हैं, जिससे उन्हें वायरल, फंगल और माइकोबैक्टीरियल फुफ्फुसीय संक्रमण होने का खतरा होता है। फेफड़ों के प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं को एसओटी प्राप्तकर्ताओं के बीच निमोनिया का सबसे अधिक खतरा होता है, जिसके लिए उच्च जिम्मेदार मृत्यु दर होती है, खासकर प्रत्यारोपण के बाद पहले वर्ष में (53)। कुछ श्वसन रोगज़नक़, अर्थात् समुदाय-अधिग्रहित श्वसन वायरस, फेफड़े के एलोग्राफ़्ट डिसफंक्शन और क्रोनिक अस्वीकृति (54) के बढ़ते जोखिम से जुड़े हैं।

प्रतिरक्षा की जन्मजात त्रुटियाँ

प्राथमिक इम्युनोडेफिशिएंसी (पीआईडी) में प्रतिरक्षा की जन्मजात त्रुटियों (आईईआई) या विशिष्ट आनुवंशिक उत्परिवर्तन के कारण होने वाली बीमारियों का एक विषम समूह शामिल होता है जो संक्रमण, ऑटोइम्यून बीमारियों, एलर्जी, अस्थि मज्जा विफलता और घातकता (55) के लिए संवेदनशीलता प्रदान करता है। अन्यथा स्पष्ट रूप से स्वस्थ व्यक्तियों में मौजूद फंगल निमोनिया ने एकल-जीन IEI की खोज की है और मेजबान रक्षा के तंत्र में अंतर्दृष्टि प्राप्त की है (56)। साइटोस्केलेटन/एक्टिन पोलीमराइजेशन में, साइटोकाइन सिग्नलिंग में, सी-टाइप लेक्टिन रिसेप्टर सिग्नलिंग में, या अन्य प्रतिलेखन कारकों में ऑक्सीडेटिव विस्फोट में शामिल जीन के जर्मलाइन वेरिएंट कई पीआईडी ​​​​सिंड्रोम के आधार पर होते हैं, जैसे क्रोनिक ग्रैनुलोमेटस रोग (उदाहरण के लिए, सीवाईबीबी / जीपी 91फॉक्स [एक्स-लिंक्ड] और एनसीएफ1/पी47फॉक्स [ऑटोसोमल रिसेसिव, एआर]), विस्कॉट-एल्ड्रिच सिंड्रोम (डब्ल्यूएएस/डब्ल्यूएएसपी [एक्सलिंक्ड]), हाइपर-आईजीई सिंड्रोम (उदाहरण के लिए, आईएल6एसटी/ जीपी130 [ऑटोसोमल रिसेसिव (एआर) या ऑटोसोमल डोमिनेंट ( AD)], IL6R/IL-6R [AR], STAT3/STAT3 [AD]), कुछ के नाम बताएं (57)। ये हानि- या फ़ंक्शन-ऑफ़-फ़ंक्शन जीन वेरिएंट प्रतिरक्षा कोशिका फ़ंक्शन और / या फेफड़े के उपकला कोशिका फ़ंक्शन को ख़राब करते हैं, जिससे व्यक्तियों को गंभीर वायरल, बैक्टीरियल, प्रसारित माइकोबैक्टीरियल और फंगल संक्रमण का खतरा होता है। इसके अलावा, अधिग्रहीत एंटी-साइटोकिन ऑटोएंटीबॉडीज पीआईडी ​​नकल का एक महत्वपूर्ण और विस्तारित सेट है जो आईएफएनजी (इंटरफेरॉन जी) (माइकोबैक्टीरियल संवेदनशीलता), आईएफएनए (गंभीर कोरोनोवायरस रोग [कोविड -19] संवेदनशीलता) जैसे लक्ष्यों के खिलाफ निर्देशित हैं। और जीएम-सीएसएफ (ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज कॉलोनी-उत्तेजक कारक) (क्रिप्टोकोकल और नोकार्डिया संवेदनशीलता) (58, 59)।

सारांश

इस बात पर व्यापक सहमति थी कि ICH एक मात्रात्मक या कार्यात्मक प्रतिरक्षा विकार वाला व्यक्ति है, और इसलिए ICHP परिभाषा को एक पहचान योग्य प्रतिरक्षा दोष वाले मेजबान पर आधारित किया जाना चाहिए। पैनल ने स्वीकार किया कि मेजबान प्रतिक्रिया का नैदानिक ​​लक्षण वर्णन और इसकी कार्यात्मक हानि सटीक सूचकांकों (उदाहरण के लिए, ल्यूकोसाइट गिनती और प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं के संपर्क) तक सीमित है। एचआईवी जैसी कुछ स्थितियों के लिए एक मात्रात्मक प्रतिरक्षा दोष संभव हो सकता है, जिसमें प्रतिरक्षा स्थिति कम से कम आंशिक रूप से सीडी 4 सेल गिनती से परिलक्षित होती है। हालाँकि, अन्य रोग स्थितियों के लिए इन मार्करों का एक्सट्रपलेशन जरूरी, सटीक या पूर्वानुमानित नहीं है। कुछ व्यक्तियों में वर्तमान में उपलब्ध प्रयोगशाला परीक्षणों के अनुसार मात्रात्मक प्रतिरक्षा दोष की कमी हो सकती है और फिर भी उनमें कार्यात्मक प्रतिरक्षाक्षमता होती है, जैसे कि क्रोनिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर या क्रोनिक ग्रैनुलोमेटस रोग वाले लोग। अन्य व्यक्ति, जैसे कि एसओटी और एचसीटी के प्राप्तकर्ता, विभिन्न इम्यूनोसप्रेसिव और इम्यून-मॉड्यूलेटिंग एजेंटों के संपर्क में आते हैं जो प्रतिरक्षा प्रणाली के जन्मजात, सेलुलर और ह्यूमरल हथियारों पर अलग-अलग और अतिव्यापी प्रभाव पैदा करते हैं जो समय के साथ बदलते हैं (60)। इम्यूनोसप्रेशन की शुद्ध स्थिति को मापने की एक विधि, जैसा कि एसओटी (61) के लिए प्रस्तावित है, की जांच की जानी चाहिए और अन्य आईसीएच आबादी के लिए मान्य किया जाना चाहिए। प्रतिरक्षा स्थिति के उपलब्ध अप्रत्यक्ष मार्करों में सीरम दवा सांद्रता, प्रतिरक्षा कोशिकाओं की परिसंचारी संख्या (सीडी 3, सीडी 4, सीडी 8 और प्राकृतिक हत्यारा), घुलनशील मार्कर (आईजी, सी 3, एमएलबी, और एससीडी 30), और टी-सेल फ़ंक्शन के मार्कर शामिल हो सकते हैं। . अद्वितीय बायोमार्कर की अनुपस्थिति में, आईसीएच में निमोनिया के खतरे को बहुक्रियात्मक दृष्टिकोण का उपयोग करके सबसे अच्छा अनुमान लगाया जाता है जो गतिशील फैशन में विभिन्न प्रतिरक्षा और नैदानिक ​​​​कारकों पर विचार करता है (62)। इन सभी तत्वों पर विचार करते हुए, पैनल ने निम्नलिखित कथनों का समर्थन किया।

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा-प्रतिरक्षा प्रणाली में सुधार

सर्वसम्मति परिभाषा

आईसीएचपी संक्रामक निमोनिया है जो मात्रात्मक या कार्यात्मक मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार वाले व्यक्ति में होता है।

स्पष्ट कथन 1: मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार एक प्रणालीगत प्रक्रिया है जिसके परिणामस्वरूप रोगज़नक़ का पता लगाने, मारने और/या निकासी में बाधा आती है। इस प्रकार, आईसीएचपी की परिभाषा रोगज़नक़ की पहचान के बजाय मेजबान के आधार पर है। मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकारों में जन्मजात, सेलुलर और ह्यूमरल प्रतिरक्षा तंत्र शामिल हैं (तालिका 1)।

स्पष्टीकरण कथन 2: संक्रमण के समय मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार मौजूद होता है। प्रतिरक्षा समारोह की क्षणिक हानि, जैसा कि गंभीर सेप्सिस की स्थिति में हो सकता है, रोगी को स्वाभाविक रूप से प्रतिरक्षाविहीन माना जाने के लिए पर्याप्त नहीं है। जिन मरीजों में प्रतिरक्षा से समझौता करने वाली स्थितियों का इतिहास है, जो ठीक हो गई हैं, उन्हें आईसीएच नहीं माना जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, बिना चल रहे ल्यूकोपेनिया, लिम्फोपेनिया, इम्युनोग्लोबुलिन दोष या हाल ही में इम्यूनोस्प्रेसिव दवाओं के उपयोग के बिना कैंसर वाले मरीज़ अब प्रतिरक्षा से समझौता नहीं करते हैं। इसमें ठोस विकृतियों वाले मरीज़ शामिल हैं, जिन्हें केवल स्थानीय चिकित्सा प्राप्त हुई है, जैसे कि सर्जिकल रिसेक्शन या अंग-विशिष्ट विकिरण चिकित्सा।

स्पष्टीकरण कथन 3: प्रतिरक्षा कार्य पर ज्ञात चयापचय प्रभाव वाली प्रणालीगत स्थितियों को सहरुग्णता माना जाना चाहिए, लेकिन प्रतिरक्षा-परिभाषित करने वाली स्थिति नहीं। इन स्थितियों में मधुमेह और क्रोनिक लीवर डिसफंक्शन शामिल हैं। उन्नत उम्र के व्यक्तियों को, हालांकि निमोनिया का खतरा बढ़ गया है, प्रस्तावित परिभाषा के तहत आईसीएच नहीं माना जाएगा, क्योंकि निमोनिया के प्रति बढ़ी हुई संवेदनशीलता प्रतिरक्षा समझौता का पर्याय नहीं है।

स्पष्टीकरण कथन 4: यांत्रिक और संरचनात्मक फेफड़ों के रोग जो निमोनिया के खतरे को बढ़ाते हैं, आईसीएचपी की इस परिभाषा में शामिल नहीं हैं। इनमें बार-बार होने वाली आकांक्षा, बड़े वायुमार्ग में रुकावट, ब्रोन्किइक्टेसिस के गैर-प्रणालीगत कारण, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, या अन्य क्रोनिक फेफड़ों के रोग शामिल हैं। हालाँकि ये स्थितियाँ निमोनिया के लिए अतिरिक्त जोखिम जोड़ती हैं, लेकिन ये प्रणालीगत प्रतिरक्षा दोष नहीं हैं।

स्पष्टीकरण कथन 5: मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार सामान्य सामुदायिक रोगजनकों के कारण होने वाली अधिक बार या गंभीर बीमारी के लिए व्यक्ति के जोखिम को बढ़ाता है। यह कथन स्वीकार करता है कि एस निमोनिया जैसे विशिष्ट जीवों के साथ आईसीएच में सीएपी, प्रतिरक्षा सक्षम व्यक्तियों की तुलना में अधिक लगातार, गंभीर, लंबे समय तक या आवर्ती अभिव्यक्तियों के साथ उपस्थित हो सकता है।

स्पष्टीकरण कथन 6: मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार असामान्य या अवसरवादी रोगजनकों के कारण निमोनिया के खतरे को बढ़ाता है। आईसीएच सामान्य आबादी की तुलना में फेफड़ों के संक्रमण की व्यापक श्रेणी के प्रति संवेदनशील होते हैं।

स्पष्टीकरण कथन 7: निमोनिया से पीड़ित एक आईसीएच सामान्य रोगी आबादी को लक्षित करने वाले निमोनिया दिशानिर्देशों में अनुशंसित से परे अतिरिक्त नैदानिक ​​​​और/या वैकल्पिक चिकित्सीय रणनीतियों पर विचार करने की गारंटी देता है। मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार के साथ अवसरवादी और बहुजीव संक्रमण हो सकते हैं; इसलिए, अंतर्निहित प्रतिरक्षा हानि के आधार पर आईसीएच वाले रोगियों के लिए अनुभवजन्य कवरेज पर विचार करते समय एक विशिष्ट एटियलजि की पहचान करना महत्वपूर्ण है।

तालिका 1. प्रणालीगत मेजबान रक्षा दोषों के प्रकार और सुझाए गए मूल्यांकन

आईसीएचपी के नैदानिक ​​मानदंड को परिभाषित करना

आईसीएचपी की परिभाषा संक्रामक एटियलजि के बजाय निमोनिया और मेजबान कारकों के नैदानिक ​​​​निदान पर आधारित है। हालाँकि, रोगज़नक़ की पहचान आईसीएचपी के उचित प्रबंधन के लिए केंद्रीय है। जिस तरह हम स्वीकार करते हैं कि ICHP की परिभाषा मेजबान प्रतिरक्षा शिथिलता के सार्वभौमिक रूप से रिपोर्ट करने योग्य मार्करों की कमी के कारण सीमित है, ICHP के लिए नैदानिक ​​मानदंड नैदानिक ​​उपकरणों की सीमाओं के कारण जटिल हैं। कार्यशाला का दूसरा भाग आईसीएचपी के लिए नैदानिक ​​मानदंडों पर केंद्रित था। हाल के दिशानिर्देशों, नैदानिक ​​​​निदान और रोगज़नक़ की पहचान के लिए वर्तमान में उपलब्ध नैदानिक ​​प्रौद्योगिकियों की चर्चा के बाद एक प्रस्तावित नैदानिक ​​एल्गोरिदम और स्पष्ट कथन दिए गए हैं।

वर्तमान निदान दृष्टिकोण

निमोनिया का नैदानिक ​​निदान: अस्पताल से प्राप्त निमोनिया (एचएपी)/वेंटिलेटर से जुड़े निमोनिया (वीएपी) से सीखे गए सबक औरसीएपी दिशानिर्देश

2016 एचएपी/वीएपी (63, 64) और 2019 सीएपी (8) दिशानिर्देश लिखने वाले पैनल को पहले चुनौतियों का सामना करना पड़ा था, जिसने आईसीएचपी के निदान के लिए सिफारिशें तैयार करने के लिए हमारे वर्तमान दृष्टिकोण को सूचित किया था। सभी तीन नैदानिक ​​इकाइयां समानताएं साझा करती हैं: एक व्यापक विषय वस्तु, एक विषम रोगी आबादी, और उच्च गुणवत्ता वाले साक्ष्य की सापेक्ष कमी। एचएपी/वीएपी और सीएपी दिशानिर्देश पैनलिस्टों का मानना ​​था कि निमोनिया की पहले से स्वीकृत नैदानिक ​​परिभाषा, जिसके लिए नए या बिगड़ते फुफ्फुसीय घुसपैठ के रेडियोग्राफिक साक्ष्य के साथ संगत नैदानिक ​​​​संकेतों और लक्षणों की आवश्यकता होती है, हालांकि स्पष्ट रूप से 100% संवेदनशील या विशिष्ट नहीं है, चिकित्सकीय रूप से उपयोगी थी। बिस्तर के किनारे और आम तौर पर स्वीकार किए जाते हैं। दूसरे शब्दों में, कोई भी नैदानिक ​​​​मानदंड या परिभाषाएँ जो परीक्षण परिणामों पर निर्भर करती हैं जो प्रारंभिक नैदानिक ​​​​निर्णय लेने के समय उपलब्ध नहीं होती हैं, उनका नैदानिक ​​​​देखभाल के लिए सीमित उपयोग होगा। इसलिए, हमने आईसीएच रोगियों में निमोनिया के नैदानिक ​​​​निदान को परिभाषित करने के लिए आधार के रूप में इस ढांचे का उपयोग किया, जैसा कि नीचे बताया गया है, यह मानते हुए कि इस आबादी में बुखार या ल्यूकोसाइटोसिस जैसे विशिष्ट नैदानिक ​​लक्षणों की कमी हो सकती है।

तालिका 2. प्रतिरक्षाविहीन मेजबान निमोनिया के मूल्यांकन के लिए ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज नमूनों से उपलब्ध नैदानिक ​​परीक्षण

आईसीएचपी में संस्कृति-निर्भर रोगज़नक़ की पहचान

माइक्रोबियल विकास-आधारित विधियाँ अधिकांश नैदानिक ​​​​रूप से सामना किए गए रोगजनकों का पता लगाने के लिए विशिष्ट हैं, हालांकि संवेदनशीलता नैदानिक ​​​​परिदृश्य के आधार पर भिन्न होती है। रोगाणुरोधी संवेदनशीलता पैटर्न के साथ एक जीवाणु रोगज़नक़ की पहचान तब स्थापित की जा सकती है जब माइक्रोबियल वृद्धि हो। बहरहाल, संस्कृति-आधारित दृष्टिकोण के साथ कई महत्वपूर्ण समस्याएं बनी हुई हैं। रिपोर्टिंग धीमी है, जिससे आईसीएचपी में अनुभवजन्य रोगाणुरोधकों के लगातार उपयोग की आवश्यकता होती है। फफूंद संक्रमण उन रोगियों में एक विशेष चुनौती पेश करता है जो आईसीएच हैं जब चिकित्सा को अनुकूलित करने और अनुभवजन्य एंटीफंगल की विषाक्तता से बचने के लिए नैदानिक ​​​​पुष्टि आवश्यक होती है। दुर्भाग्य से, फफूंद की वृद्धि दर धीमी है, और एस्परगिलस एसपीपी, सेडोस्पोरियम एसपीपी और विभिन्न म्यूकोर्मिसेट्स जैसे फफूंदों को ठीक करने की हमारी क्षमता 10% (65-67) से कम है। ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज (बीएएल) नमूनों की मांग बढ़ रही है, आंशिक रूप से नए डायग्नोस्टिक परख (तालिका 2) की शुरूआत के कारण, जो रोगी के लिए अतिरिक्त बोझ, जोखिम और डेटा प्राप्त करने के लिए अतिरिक्त समय लगाता है।

आईसीएचपी में संस्कृति-स्वतंत्र रोगज़नक़ की पहचान

पिछले दशक में श्वसन रोगज़नक़ों के लिए संस्कृति-स्वतंत्र निदान में तेजी से वृद्धि देखी गई है। इनमें SARS-CoV-2 के लिए सर्वव्यापी रिवर्स ट्रांसक्रिप्शन-क्वांटिटेटिव पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (qपीसीआर) परीक्षण, ऊपरी और निचले श्वसन पथ के नमूनों के लिए व्यापक मल्टीप्लेक्स पैनल और निचले श्वसन पथ के नमूनों के लिए प्लाज्मा सेल-मुक्त डीएनए शामिल हैं। यद्यपि तकनीकी रूप से आणविक परीक्षण नहीं हैं, लीजियोनेला न्यूमोफिलिया और स्थानिक कवक के लिए एंजाइम इम्यूनोएसे एंटीजन परीक्षण संस्कृति स्वतंत्र परीक्षण हैं जो मूत्र या बीएएल नमूनों पर किए जा सकते हैं। ये परीक्षण श्वसन संस्कृतियों की तुलना में तेजी से बदलाव का समय और अधिक संवेदनशीलता प्रदान करते हैं। उनके उपयोग ने आईसीएचपी का कारण बनने वाले रोगजनकों की विस्तृत श्रृंखला को प्रदर्शित किया है, जिसमें न्यूमोसिस्टिस भी शामिल है, साथ ही श्वसन वायरस की मौसमी कमी (68) और वायरल न्यूक्लिक एसिड की दीर्घकालिक गिरावट अक्सर आईसीएच (69) में देखी जाती है। कोविड महामारी से पहले, नए लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट मल्टीप्लेक्स पैनलों ने पहचाने गए रोगजनकों (70) की मात्रा के साथ-साथ 90- मिनट से भी कम समय में 24 से अधिक लक्ष्यों के व्यापक परीक्षण की पेशकश की थी; COVID-19 ने उच्च-थ्रूपुट आणविक निदान की उपलब्धता को और तेज कर दिया है। ये पैनल, आश्चर्यजनक रूप से, अक्सर विशिष्ट संस्कृति-आधारित दृष्टिकोण (71) की तुलना में अधिक रोगजनकों का पता लगाते हैं। हालाँकि, इन उपकरणों में कवक, साइटोमेगालोवायरस और ICH में कई महत्वपूर्ण जीवाणु रोगजनकों, जैसे नोकार्डिया, एक्टिनोमाइसेस और स्टेनोट्रोफोमोनस (72) के लिए कवरेज का अभाव है।

आईसीएचपी के लिए मेटागेनोमिक्स और भविष्य के दृष्टिकोण

निमोनिया की मौजूदा नैदानिक ​​परिभाषा सिन्ड्रोमिक है और इसमें विशिष्टता का अभाव है। आईसीएचपी में रोगज़नक़ों की पहचान करने के लिए एक आशाजनक नैदानिक ​​रणनीति मेटागेनोमिक और मेटाट्रांसक्रिप्टोमिक तकनीकों का समावेश है, जिसमें श्वसन नमूनों से डीएनए या आरएनए को निकाला जाता है, अनुक्रमित किया जाता है (पीसीआर प्रवर्धन के साथ या उसके बिना), वर्गीकृत किया जाता है और व्याख्या की जाती है। इस दृष्टिकोण का वर्गीकरणात्मक रूप से अज्ञेयवादी होने का लाभ है: यह अपने फाइलोजेनी (जीवाणु, कवक, वायरल और प्रोटोजोअल) से स्वतंत्र रोगजनकों की पहचान करने में सक्षम है। प्रतिरोध जीन का तेजी से पता लगाने से संस्कृति-आधारित प्रतिरोध परीक्षण की तुलना में रोगाणुरोधी एजेंट चयन को तेजी से सूचित किया जा सकता है। नैनोपोर अनुक्रमण में हाल की प्रगति ने वास्तविक समय, ऑन-डिमांड अनुक्रमण को संभव बना दिया है, और प्रारंभिक प्रमाण-सिद्धांत अध्ययनों ने नमूना लेने के कुछ घंटों के भीतर श्वसन रोगजनकों की पहचान करने की इसकी क्षमता का प्रदर्शन किया है (73, 74)। इसके अलावा, वास्तविक समय मेटाट्रांसक्रिप्टोमिक्स चिकित्सकों को मेजबान प्रतिक्रिया और इसकी हानियों का एक समृद्ध, उच्च-आयामी लक्षण वर्णन प्रदान कर सकता है। हालाँकि, पहचान संबंधी विशेषताओं, जैव सूचना विज्ञान आवश्यकताओं और प्रतिपूर्ति मुद्दों (75) के कारण नैदानिक ​​कार्यान्वयन चुनौतीपूर्ण हो सकता है। इसके अलावा, अनुक्रमण-आधारित तकनीकों की बढ़ती संवेदनशीलता ने रोगजनकों, उपनिवेशवादियों, सहभोजियों और संदूषकों के बीच अंतर को धुंधला कर दिया है, क्योंकि श्वसन नमूनों में विशिष्ट रोगजनकों का पता लगाने से जरूरी नहीं कि तीव्र संक्रमण हो। माइक्रोबियल पहचान के लिए संस्कृति-आधारित दृष्टिकोण अक्सर समय पर लक्षित रोगाणुरोधी चिकित्सा को सूचित करने के लिए बहुत धीमे और असंवेदनशील होते हैं, जिसके लिए अनुभवजन्य उपचार के उपयोग की आवश्यकता होती है। पीसीआर-आधारित विधियां तेज़ हैं, लेकिन इन्हें पहचान के लिए पूर्वनिर्धारित लक्ष्य की आवश्यकता होती है; यहां तक ​​कि एक विस्तृत मल्टीप्लेक्स पैनल भी आईसीएचपी में रोगजनकों की विस्तृत श्रृंखला को शामिल नहीं कर सकता है। मेटागेनोमिक्स रोगज़नक़-मेजबान इंटरैक्शन को समझने के लिए अगली सीमा का प्रतिनिधित्व कर सकता है, लेकिन नैदानिक ​​​​अनुप्रयोग के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है। इन सीमाओं को ध्यान में रखते हुए, पैनल ने आईसीएचपी के लिए एक नैदानिक ​​​​रूप से व्यावहारिक निदान एल्गोरिदम विकसित किया, जो बिगड़ा हुआ मेजबान प्रतिक्रिया के अंतर्निहित तंत्र और वर्तमान में उपलब्ध नैदानिक ​​तौर-तरीकों के कारण नैदानिक ​​​​प्रस्तुतियों की विविधता और रोगजनकों के व्यापक अंतर को ध्यान में रखता है।

तालिका 3. फेफड़ों में अवसरवादी रोगजनकों को एक मेजबान प्रतिरक्षा दोष पर तुरंत विचार करना चाहिए (यदि पहले से ही एक प्रतिरक्षाविहीन मेजबान के रूप में ज्ञात नहीं है)

तालिका 3. (जारी)

सर्वसम्मत वक्तव्य

आईसीएचपी के निदान के लिए फेफड़ों के संक्रमण के नैदानिक ​​​​संदेह की आवश्यकता होती है, संगत नैदानिक ​​​​संकेतों और लक्षणों के साथ या बिना, और एक नए या बिगड़ते फुफ्फुसीय घुसपैठ के रेडियोग्राफिक साक्ष्य के साथ। कई संभावित मेजबान दोषों और रोगजनकों के कारण जो आईसीएचपी के रूप में प्रस्तुत हो सकते हैं, पैनल ने निर्धारित किया कि आईसीएचपी के लिए औपचारिक निदान मानदंड एक एल्गोरिदम के रूप में सबसे अच्छा प्रस्तुत किया जाएगा। जैसा कि चित्र 1 में प्रस्तुत किया गया है, एक ज्ञात प्रतिरक्षा दोष वाले मेजबान में, आईसीएचपी का निदान संगत नैदानिक ​​​​प्रस्तुति, संभावित रोगज़नक़ पहचान और नैदानिक, माइक्रोबायोलॉजिकल और रेडियोग्राफिक अभिव्यक्तियों के प्रतिस्पर्धी कारणों के बहिष्कार द्वारा निर्धारित किया जाता है। चित्र 2 आईसीएचपी के लिए एक वैकल्पिक डायग्नोस्टिक एल्गोरिदम प्रस्तुत करता है, जो पहले से ज्ञात प्रतिरक्षा दोषों के बिना रोगियों को संबोधित करता है, जो असामान्य या अवसरवादी रोगज़नक़ के कारण निमोनिया के सबूत पेश करते हैं, जिससे आईसीएचपी की संभावना बढ़ जाती है।

स्पष्टीकरण कथन 1: आईसीएच में निमोनिया की नैदानिक ​​​​प्रस्तुति अक्सर असामान्य होती है; इसलिए, निमोनिया के लक्षण और लक्षणों की आवश्यकता नहीं है। हालाँकि, आईसीएचपी के निदान के लिए निचले श्वसन पथ के संक्रमण का रेडियोग्राफिक साक्ष्य होना चाहिए। फेफड़ों के संक्रमण के साथ संगत क्लासिक संकेतों और लक्षणों में नई शुरुआत वाली खांसी, बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस, हाइपोक्सिमिया, सांस की तकलीफ, फुफ्फुसीय सीने में दर्द और ब्रोन्कियल सांस की आवाज़ शामिल हैं। ये संकेत और लक्षण हमेशा आईसीएच में मौजूद नहीं होते हैं, भले ही निमोनिया का संकेत देने वाली रेडियोग्राफिक ओपेसिटी मौजूद हो। उदाहरण के लिए, ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर एचसीटी प्राप्तकर्ता में आक्रामक फुफ्फुसीय एस्परगिलोसिस स्पर्शोन्मुख रूप से उपस्थित हो सकता है, छाती की गणना टोमोग्राफी पर संयोगवश फेफड़ों की बीमारी का पता लगाया जा सकता है। इसके विपरीत, संगत लक्षणों वाले आईसीएच व्यक्ति में निमोनिया के लिए उच्च नैदानिक ​​​​संदेह हो सकता है लेकिन नियमित छाती एक्स-रे पर निष्कर्षों की कमी होती है। इससे चेस्ट कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन के साथ अतिरिक्त मूल्यांकन का संकेत मिलना चाहिए। आईसीएच में संक्रमण और सूजन के कई गैर-फुफ्फुसीय कारणों को देखते हुए, इमेजिंग पर संक्रमण के अनुरूप निष्कर्ष आईसीएचपी निदान के लिए मौजूद होने चाहिए।

स्पष्टीकरण कथन 2: यद्यपि संक्रामक निमोनिया के निदान के लिए रेडियोग्राफ़िक असामान्यताएं आवश्यक हैं, लेकिन सभी रेडियोग्राफ़िक निष्कर्ष संक्रमण का प्रतिनिधित्व नहीं करते हैं। आईसीएच आबादी को विभिन्न प्रकार की गैर-संक्रामक फुफ्फुसीय स्थितियों का भी खतरा है, जिन्हें संक्रामक निमोनिया से अलग करने की आवश्यकता है। उदाहरण के लिए, एटैनरसेप्ट पर रुमेटीइड गठिया वाले रोगी में फेफड़े के नोड्यूल के विभेदक निदान में रुमेटीइड नोड्यूल और घातकता के साथ-साथ टीबी और स्थानिक कवक रोग भी शामिल हैं।

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा-प्रतिरक्षा प्रणाली में सुधार

स्पष्टीकरण कथन 3: आईसीएचपी के निदान के लिए किसी प्रेरक सूक्ष्मजीव का पता लगाने की आवश्यकता नहीं होती है, खासकर यदि कोई संगत वैकल्पिक गैर-संक्रामक निदान मौजूद नहीं है। आईसीएचपी में एटियलजि की समय पर पहचान हमेशा संभव नहीं होती है, लेकिन यदि नैदानिक ​​स्थिति के अनुसार शीघ्र उपचार निर्धारित किया जाता है, तो अनुभवजन्य चिकित्सा में देरी नहीं होनी चाहिए। हालाँकि इस बात पर व्यापक सहमति थी कि आईसीएचपी के निदान के लिए किसी प्रेरक सूक्ष्मजीव का पता लगाने की आवश्यकता नहीं है, आईसीएचपी में व्यापक अंतर और उपचार के निहितार्थ को देखते हुए उपलब्ध संस्कृति-निर्भर और स्वतंत्र तरीकों के माध्यम से एक विशिष्ट रोगज़नक़ की पहचान करने के लिए ठोस प्रयास किए जाने चाहिए। इसमें विशिष्ट और अवसरवादी रोगजनकों के मूल्यांकन के लिए अक्सर BAL और/या ट्रांसब्रोनचियल बायोप्सी के साथ ब्रोंकोस्कोपी शामिल होगी, साथ ही वैकल्पिक गैर-संक्रामक निदान (तालिका 2) भी शामिल होगा। स्पष्टीकरण कथन 4: फेफड़ों में एक अवसरवादी जीव की पहचान से अंतर्निहित मेजबान प्रतिरक्षा दोष (चित्रा 2 और तालिका 3) के लिए शीघ्र मूल्यांकन किया जाना चाहिए। एक स्पष्ट रूप से सामान्य मेजबान में एक असामान्य रोगज़नक़ का पता लगाना एक अंतर्निहित प्रतिरक्षा दोष का संकेत हो सकता है। उदाहरणों में स्पष्ट जोखिम कारकों के बिना आक्रामक एस्परगिलोसिस का मामला शामिल है, जो प्रतिरक्षा की जन्मजात त्रुटियों के कारण पीआईडी ​​की जांच को प्रेरित कर सकता है। आईट्रोजेनिक इम्यूनोसप्रेशन के बिना किसी व्यक्ति में न्यूमोसिस्टिस निमोनिया के लिए एचआईवी संक्रमण या पीआईडी ​​की तुरंत जांच की जानी चाहिए। यदि ऐसे निमोनिया की सेटिंग में प्रतिरक्षा दोष पाया जाता है, तो आईसीएचपी का निदान किया जाता है।

चित्र 1. ज्ञात प्रतिरक्षा दोष वाले मेजबान में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​मानदंड और एल्गोरिदम। नैदानिक ​​लक्षणों और लक्षणों में बुखार, खांसी, थूक उत्पादन, साथ ही हाइपोक्सिमिया शामिल हैं, जिनका छाती की इमेजिंग के साथ तुरंत मूल्यांकन किया जाना चाहिए। प्रतिरक्षाविहीन मेजबान में, फेफड़े की घुसपैठ छाती के एक्स-रे से स्पष्ट नहीं हो सकती है और इसका पता लगाने के लिए कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन की आवश्यकता हो सकती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रतिरक्षाविहीन मेजबानों में फेफड़ों में घुसपैठ के समवर्ती और कई संक्रामक और गैर-संक्रामक एटियलजि हो सकते हैं (उदाहरण के लिए, वायरल निमोनिया, आक्रामक एस्परगिलोसिस और कंजेस्टिव हृदय विफलता)। आईसीएच=प्रतिरक्षा से समझौता करने वाले मेजबान।

चित्र 2. ज्ञात प्रतिरक्षा दोष के बिना मेजबान में निमोनिया के लिए नैदानिक ​​मानदंड और एल्गोरिदम। इस परिदृश्य में, रेडियोग्राफिक घुसपैठ वाले रोगी में एक अवसरवादी रोगज़नक़ का पता लगाया जाता है। एक असामान्य रेडियोग्राफ़िक प्रस्तुति के साथ अंतर्निहित इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज़ पर भी संदेह किया जा सकता है जो एक अवसरवादी संक्रमण का सुझाव देता है (उदाहरण के लिए, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया की प्रस्तुति के रूप में सिस्टिक घाव)। आईसीएच=प्रतिरक्षा से समझौता करने वाले मेजबान।

निष्कर्ष

आईसीएचपी और डायग्नोस्टिक एल्गोरिदम की प्रस्तावित परिभाषा का उपयोग दो गुना है: पहला, आईसीएच में निमोनिया को पहचानने और निदान करने के लिए चिकित्सकों के लिए एक वैचारिक ढांचा प्रदान करना; दूसरा, नैदानिक ​​अध्ययन और इंटरवेंशनल परीक्षणों में आईसीएच को शामिल करने के लिए सुसंगत मानदंड प्रदान करना। आम सहमति से, हम ICHP की परिभाषा को मेजबान प्रतिरक्षा रक्षा विकार की उपस्थिति पर आधारित करते हैं जो संक्रामक निमोनिया से पहले होता है। ICH और ICHP की परिभाषाएँ प्रतिरक्षा की और समझ के साथ विकसित होंगी। हमने अतिरिक्त मात्रात्मक बायोमार्कर और प्रतिरक्षा हानि के समग्र सूचकांकों की पहचान करने की आवश्यकता पर प्रकाश डाला है जो किसी व्यक्ति की प्रतिरक्षा संबंधी स्थिति को अधिक सटीक रूप से दर्शाते हैं। आईसीएच आबादी की इम्यूनोफेनोटाइपिंग और रोग प्रस्तुतियों और रोगज़नक़ बोझ के साथ सहसंबंध आईसीएचपी जोखिम स्तरीकरण की अनुमति देगा जिसे क्लिनिक में अनुवादित किया जा सकता है। रोगज़नक़ का पता लगाने में अधिक संवेदनशील तकनीकों का विकास, जैसे कि मेटागेनोमिक्स, क्लिनिकल इम्यूनोफेनोटाइपिंग के साथ, नैदानिक ​​और चिकित्सीय दृष्टिकोण में सुधार करेगा और आईसीएचपी की हमारी समझ को परिष्कृत करने में सहायता करेगा। आईसीएच एक कमज़ोर और वंचित आबादी है जिसकी देखभाल को स्पष्ट परिभाषाओं और आगे की जांच से लाभ होगा।

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