KDIGO विवाद सम्मेलन फोकस: क्रोनिक किडनी रोग में केंद्रीय और परिधीय धमनी रोगों का विश्लेषण

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) दुनिया भर में लगभग 10% आबादी को प्रभावित करता है, जिसमें लगभग 2 मिलियन लोगों को डायलिसिस की आवश्यकता होती है। यद्यपि सीकेडी वाले रोगियों में हृदय रोग और घटनाओं का खतरा अधिक होता है, लेकिन उन्हें अक्सर कम प्रतिनिधित्व दिया जाता है या नैदानिक ​​​​परीक्षणों से बाहर रखा जाता है, जिससे इन रोगियों के इलाज के बारे में महत्वपूर्ण ज्ञान का अभाव हो जाता है। KDIGO (किडनी रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार) ने फरवरी 2020 में डबलिन, आयरलैंड में हृदय, किडनी और वाहिका पर चौथा नैदानिक ​​​​विवाद सम्मेलन बुलाया, जिसका शीर्षक था "क्रोनिक किडनी रोग में केंद्रीय और परिधीय धमनी रोग।" नेफ्रोलॉजी, कार्डियोलॉजी, न्यूरोलॉजी, सर्जरी, रेडियोलॉजी, वैस्कुलर बायोलॉजी, महामारी विज्ञान और स्वास्थ्य अर्थशास्त्र के क्षेत्र से बहु-विषयक विशेषज्ञों के एक वैश्विक पैनल ने भाग लिया। इसका उद्देश्य सीकेडी की सेटिंग में सेरेब्रोवास्कुलर रोगों, केंद्रीय महाधमनी रोग, नवीकरणीय रोग और परिधीय धमनी रोग का इष्टतम पता लगाने, प्रबंधन और उपचार से संबंधित प्रमुख मुद्दों की पहचान करना था।

यह रिपोर्ट सीकेडी की सेटिंग में इन संवहनी प्रक्रियाओं के सामान्य पैथोफिज़ियोलॉजी को रेखांकित करती है, उनके निदान और प्रबंधन के लिए सर्वोत्तम प्रथाओं का वर्णन करती है, अनिश्चितता के क्षेत्रों का सारांश देती है, चल रहे विवादास्पद मुद्दों को संबोधित करती है, और ज्ञान में प्रमुख अंतराल को संबोधित करने के लिए एक शोध एजेंडा का प्रस्ताव करती है, जिसे संबोधित करने पर, रोगी की देखभाल और परिणामों में सुधार हो सकता है।

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फरवरी 2020 में, किडनी रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार (KDIGO) ने डबलिन, आयरलैंड में क्रोनिक किडनी रोग में केंद्रीय और परिधीय धमनी रोग शीर्षक से एक नैदानिक ​​​​विवाद सम्मेलन आयोजित किया। इस सम्मेलन का तर्क यह मान्यता थी कि हालांकि क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) और किडनी की विफलता वाले व्यक्तियों में हृदय संबंधी घटनाओं के कारण अधिकांश मौतें होती हैं, इन व्यक्तियों में एथेरोस्क्लेरोसिस दोनों का जोखिम बहुत अधिक होता है।

और धमनीकाठिन्य. एथेरोस्क्लेरोसिस वाहिकाओं के इंटिमा को प्रभावित करता है और लिपिड- और कैल्सीफिकेशन-समृद्ध सजीले टुकड़े के गठन की विशेषता है जो शरीर के सभी हिस्सों में रक्त परिवहन करने की धमनियों की क्षमता को कम कर देता है। धमनीकाठिन्य की प्रक्रिया मुख्य रूप से मीडिया को प्रभावित करती है, विशेष रूप से बड़ी वाहिकाओं को, और धमनी कठोरता को बढ़ाती है, जिससे धमनियों की लोचदार कार्यप्रणाली कम हो जाती है।1 इसके अलावा, ये गैर-हृदय संबंधी संवहनी रोग अक्सर पर्याप्त रुग्णता का कारण बनते हैं और

सीकेडी आबादी में जीवन की गुणवत्ता पर एक बड़ा प्रभाव।

इन परिणामों के बावजूद, हृदय रोग की तुलना में उन पर कम ध्यान दिया गया है। सम्मेलन का उद्देश्य सीकेडी की सेटिंग में सेरेब्रोवास्कुलर रोगों, केंद्रीय महाधमनी रोग, नवीकरणीय रोग और परिधीय धमनी रोग (पीएडी) का इष्टतम पता लगाने, प्रबंधन और उपचार से संबंधित प्रमुख मुद्दों की पहचान करना था। सम्मेलन का विवरण KDIGO पर पोस्ट किया गया है।

सीकेडी में एथेरोस्क्लोरोटिक सेरेब्रोवास्कुलर रोग

रेगिस्तानी जिनसेंग

महामारी विज्ञान

सीकेडी और सेरेब्रोवास्कुलर रोग के बीच मजबूत संबंध हैं जो किडनी की कार्यक्षमता में गिरावट के साथ बढ़ते हैं।2,3

सीकेडी में स्ट्रोक की घटना 13.4 प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष है, जो डायलिसिस की आवश्यकता वाले रोगियों में 25.3 प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष तक बढ़ जाती है,5 और गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्त होने के बाद भी यह प्रति 1000 रोगी वर्ष में 6.0 पर ऊंचा रहता है।6 पेरिटोनियल डायलिसिस पर रहने वाले लोगों की तुलना में हेमोडायलिसिस से इलाज वाले रोगियों के लिए जोखिम अधिक प्रतीत होता है।7 प्रोटीनुरिया वाले रोगी भी उच्च जोखिम वाले उपसमूह का प्रतिनिधित्व करते हैं, पिछले मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि ऐसे व्यक्ति निम्न स्तर पर थे

बिना प्रोटीनमेह वाले लोगों की तुलना में स्ट्रोक का जोखिम 71% अधिक है।8 हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) की तुलना में प्रोटीनूरिया सीकेडी में स्ट्रोक के जोखिम का बेहतर पूर्वानुमान लगा सकता है, संभवतः माइक्रोवस्कुलर रोग के संकेतक के रूप में।9 सीकेडी खराब स्ट्रोक परिणामों, संस्थागतकरण की अधिक संभावना,10 और उच्चतर अल्पकालिक और दीर्घकालिक मृत्यु दर से भी जुड़ा है।10,11

पैथोफिज़ियोलॉजीy

सीकेडी में स्ट्रोक के उच्च जोखिम के लिए कई तंत्र प्रस्तावित किए गए हैं, 12 जिसमें साझा जोखिम कारक (उदाहरण के लिए, मधुमेह, उच्च रक्तचाप), गुर्दे की शिथिलता के द्वितीयक परिणामों के रूप में उत्पन्न होने वाले गैर-पारंपरिक जोखिम कारक (जैसे, सूजन, असामान्य कैल्शियम-फॉस्फोरस चयापचय, यूरेमिक विषाक्त पदार्थों का संचय), 13 एडेनोसिन मोनोफॉस्फेट (एएमपी) किनेस फॉस्फोराइलेशन में कमी से एपोप्टोसिस में वृद्धि, और सक्रिय बी कोशिकाओं (एनएफकेबी) मार्ग के परमाणु कारक कप्पा-प्रकाश-श्रृंखला बढ़ाने वाले सक्रियण में वृद्धि, 14 शामिल हैं। डायलिसिस-विशिष्ट कारक (उदाहरण के लिए, सेरेब्रल "तेजस्वी," डायलिसिस-प्रेरित सेरेब्रल रक्त प्रवाह का अनियमित विनियमन15), और अन्य प्रणालीगत स्थितियां जो स्ट्रोक और सीकेडी का कारण बनती हैं (उदाहरण के लिए, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस या फैब्री रोग)।2,16 हेमोडायलिसिस-विशिष्ट कारक संभवतः एक भूमिका निभाते हैं, क्योंकि हेमोडायलिसिस को वैश्विक और क्षेत्रीय मस्तिष्क रक्त प्रवाह में महत्वपूर्ण कमी लाने के लिए प्रेरित किया गया है।17 इंट्राडायलिटिक हेमोडायनामिक अस्थिरता इस्केमिक श्वेत पदार्थ परिवर्तन18 के साथ-साथ संज्ञानात्मक शिथिलता से जुड़ी है।19

सीकेडी में तीव्र स्ट्रोक प्रबंधन

गेट विद द गाइडलाइन्स-स्ट्रोक कार्यक्रम के लगभग 700,000 रोगियों के विश्लेषण में, सीकेडी वाले रोगियों को सीकेडी रहित रोगियों की तुलना में "साक्ष्य-आधारित थेरेपी" प्राप्त होने की संभावना कम थी, 20 में थ्रोम्बोलिसिस और एंटीप्लेटलेट एजेंट और स्टेटिन थेरेपी और धूम्रपान बंद करने जैसे निवारक उपचार शामिल थे।

आईवीथ्रोम्बोलिसिस के अधिकांश यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) में उन्नत सीकेडी वाले रोगियों को शामिल नहीं किया गया, जिसके परिणामस्वरूप इस समूह में इसकी सुरक्षा और दक्षता पर सीमित डेटा प्राप्त हुआ। 7 अवलोकन संबंधी अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण में, थ्रोम्बोलिसिस प्राप्त करने वाले सीकेडी रोगियों में रोगसूचक इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव और मृत्यु का जोखिम उन लोगों की तुलना में अधिक था, जिनके पास CKD.21 नहीं था। इसके विपरीत, एनचांटेड परीक्षण (उच्च रक्तचाप और थ्रोम्बोलिसिस स्ट्रोक अध्ययन का उन्नत नियंत्रण) के पोस्ट-हॉक विश्लेषण में, सीकेडी के जिन रोगियों को थ्रोम्बोलिसिस प्राप्त हुआ था, उनमें मृत्यु दर (गैर-संवहनी कारणों के कारण) का जोखिम अधिक था, लेकिन विकलांगता का नहीं या इंट्राक्रानियल रक्तस्राव.22 हम सहमत हैं

अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन/अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन के दिशानिर्देशों के अनुसार अन्यथा योग्य सीकेडी रोगियों में बिना किसी प्रतिबंध के थ्रोम्बोलिसिस के उपयोग की सिफारिश की जाती है, जिसमें सामान्य आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (पीटीटी) वाले हेमोडायलिसिस रोगी भी शामिल हैं। 23 कुछ थ्रोम्बेक्टोमी परीक्षणों ने उन्नत सीकेडी, 24,25 के साथ प्रतिभागियों को नामांकित किया है, और सीमित अवलोकन संबंधी डेटा परिणामों के संबंध में असंगत हैं। 26,27 डेटा की कमी के बावजूद, हम थ्रोम्बेक्टोमी को नहीं रोकेंगे। सीकेडी रोगियों को पारंपरिक उपचार के लिए उपयुक्त उम्मीदवार माना गया।

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तीव्र स्ट्रोक में डायलिसिस पर विचार।

तीव्र स्ट्रोक में डायलिसिस थेरेपी चुनौतीपूर्ण है। आंतरायिक हेमोडायलिसिस के साथ मस्तिष्क में पानी की मात्रा में वृद्धि, संभवतः तीव्र यूरिया कमी के कारण आसमाटिक बदलाव से संबंधित, 28 से इंट्राक्रैनियल दबाव (आईसीपी) में वृद्धि हो सकती है; रुक-रुक कर होने वाले हेमोडायलिसिस के दौरान सबक्लिनिकल सेरेब्रल एडिमा हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगियों में भी देखी गई है। 29 रक्तचाप (बीपी) और मात्रा में उतार-चढ़ाव में भी तीव्र स्ट्रोक में पेनुम्ब्रा का विस्तार करने की क्षमता होती है, क्योंकि हेमोडायलिसिस के दौरान वैश्विक मस्तिष्क रक्त प्रवाह लगभग 10% कम हो जाता है। 17 हेमोडायलिसिस के दौरान प्रणालीगत एंटीकोआग्यूलेशन रक्तस्राव को बढ़ा सकता है। 30 दुर्भाग्य से, सर्वश्रेष्ठ नैदानिक ​​मार्गदर्शन के लिए कोई सबूत नहीं है इस परिदृश्य में अभ्यास करें 31,32. चित्र 1 हमारे डायलिसिस नुस्खे की सिफारिशों का सारांश प्रस्तुत करता है।

स्ट्रोक के बाद निवारक और दीर्घकालिक उपचार

एंटीप्लेटलेट थेरेपी. मध्यम से गंभीर सीकेडी वाले मरीजों को एंटीप्लेटलेट थेरेपी की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन करने वाले अधिकांश नैदानिक ​​​​परीक्षणों से बाहर रखा गया था। 33 3 परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में, सीकेडी के रोगियों में स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम के लिए एंटीप्लेटलेट थेरेपी ने प्रमुख हृदय संबंधी घटनाओं या मृत्यु दर को कम किए बिना प्रमुख रक्तस्राव की घटनाओं के जोखिम को बढ़ा दिया। 34 सीकेडी में माध्यमिक रोकथाम के लिए, अध्ययन मायोकार्डियल रोधगलन के जोखिम में कमी दिखाते हैं, लेकिन स्ट्रोक नहीं,

 

 

एंटीप्लेटलेट थेरेपी के साथ।35 हालांकि, सीकेडी-विशिष्ट डेटा की कमी के बावजूद, सामान्य आबादी में प्रदर्शित 50 से 325 मिलीग्राम/दिन की खुराक में एस्पिरिन के बड़े लाभों को देखते हुए, सीकेडी के रोगियों में माध्यमिक रोकथाम के लिए इसके उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए।33,37,38 दोहरी मार्ग नाकाबंदी। COMPASS (एंटीकोएग्यूलेशन रणनीतियों का उपयोग करने वाले लोगों के लिए कार्डियोवास्कुलर परिणाम) परीक्षण के एक माध्यमिक विश्लेषण से CKD G1-G3b.39 वाले रोगियों के लिए आशाजनक परिणाम सामने आए। COMPASS एक डबल-ब्लाइंड आरसीटी था, जिसमें क्रोनिक कोरोनरी रोग या पीएडी के इतिहास वाले रोगियों में एस्पिरिन के साथ या बिना कम खुराक वाले रिवरोक्सैबन की तुलना की गई थी। दोहरी नाकाबंदी चिकित्सा से स्ट्रोक का खतरा कम हो गया। हालाँकि सीकेडी के रोगियों में रक्तस्राव का कोई अतिरिक्त सापेक्ष जोखिम नहीं था, लेकिन पूर्ण जोखिम अधिक था। रक्तस्राव के जोखिम के सावधानीपूर्वक मूल्यांकन के बाद, 30-59 मिली/मिनट प्रति 1.73 एम2 के ईजीएफआर और कोरोनरी धमनी रोग या पीएडी के पूर्व इतिहास वाले रोगियों में स्ट्रोक की रोकथाम के लिए कम खुराक वाले रिवरोक्सैबन और एस्पिरिन पर विचार करना उचित हो सकता है। लिपिड कम करने वाली थेरेपी. सीकेडी के रोगियों में स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम के लिए स्टेटिन थेरेपी की दक्षता को हृदय और गुर्दे की सुरक्षा (शार्प) परीक्षण के अध्ययन में प्रदर्शित किया गया था, जिसमें सिमवास्टैटिन प्लस एज़ेटिमाइब के संयोजन के साथ इलाज किए गए सीकेडी वाले रोगियों में इस्केमिक स्ट्रोक में 25% की कमी देखी गई थी। हालांकि, 28 परीक्षणों के डेटा के मेटा-विश्लेषण में, सीकेडी में स्टैटिन की दक्षता बढ़ती गुर्दे की बीमारी के साथ कम होती दिखाई दी (पी=प्रवृत्ति के लिए 0.008), और डायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए लाभ के बहुत कम सबूत थे (दर अनुपात: 0.94; 99% कॉन्फिडेंस अंतराल: 0.79-1.11)।41 पिछले केडीआईजीओ दिशानिर्देश के अनुसार, 42 सीकेडी वाले 50 वर्ष से अधिक आयु के सभी व्यक्तियों को एज़ेटीमीब थेरेपी के साथ या उसके बिना स्टेटिन पर शुरू किया जाना चाहिए। डायलिसिस पर चल रहे मरीज़ जो पहले से ही स्टैटिन ले रहे हैं, उन्हें स्टैटिन देना जारी रखा जा सकता है, लेकिन दिशानिर्देश इस आयु वर्ग में स्टैटिन शुरू करने की अनुशंसा नहीं करते हैं।42

उच्चरक्तचापरोधी चिकित्सा.

सीकेडी में रक्तचाप के प्रबंधन पर केडीआईजीओ 2021 क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देशों ने सिस्टोलिक बीपी लक्ष्य की सिफारिश की है<120 mm Hg in CKD for primary and secondary prevention when tolerated, using standardized office BP measurement.43 This recommendation was influenced by subgroup analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), in which targeting a systolic BP <120 mm Hg compared with <140 mm Hg reduced rates of major cardiovascular events and all-cause death in patients with CKD.44

सिस्टैंच पाउडर स्वास्थ्य लाभ

 

कैरोटिड हस्तक्षेप.

नॉर्थ अमेरिकन सिम्प्टोमैटिक कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी ट्रायल (NASCET) कैरोटिड हस्तक्षेपों का एकमात्र बड़ा आरसीटी था जिसने किडनी के कार्य के अनुसार परिणाम दिए। लक्षणात्मक उच्च-ग्रेड स्टेनोसिस वाले सीकेडी वाले रोगियों के लिए सर्जरी अत्यधिक प्रभावी थी, जिसके परिणामस्वरूप सीकेडी के बिना रोगियों के लिए 50.8% की तुलना में जोखिम में 82.3% की कमी आई। सीकेडी समूह में पेरिऑपरेटिव हृदय संबंधी जटिलताओं की दर अधिक थी, लेकिन पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर नहीं थी। इसलिए, हम उच्च श्रेणी के स्टेनोसिस वाले सीकेडी वाले रोगसूचक रोगियों के लिए कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी की सिफारिश करने वाली सोसाइटी फॉर वैस्कुलर सर्जरी के मार्गदर्शन से सहमत हैं।46

उपनैदानिक ​​सेरेब्रोवास्कुलर रोग

सीकेडी और सेरेब्रल छोटे पोत रोग के बीच एक मजबूत संबंध है। 47,48 क्रॉस-सेक्शनल विश्लेषणों में 56.5% स्पर्शोन्मुख रोगियों में साइलेंट सेरेब्रल इंफार्क्शन (एससीआई) प्रचलित है।49,50 इस संबंध के लिए कई तंत्र प्रस्तावित किए गए हैं, जिनमें उच्च रक्तचाप से ग्रस्त संवहनी चोट के लिए गुर्दे और मस्तिष्क की साझा शारीरिक और शारीरिक संवेदनशीलता, 51 सामान्य संवहनी जोखिम कारक,4, और शामिल हैं। साझा आनुवंशिक संवेदनशीलता.52 सीकेडी में एससीआई की उपस्थिति

ऐसा प्रतीत होता है कि भविष्य में स्ट्रोक के जोखिम, अनुभूति, चाल और स्थिरता पर प्रभाव पड़ता है।50,53 अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन/अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन ने सामान्य आबादी में एससीआई वाले रोगियों की नैदानिक ​​देखभाल के लिए सुझावों के साथ एक वैज्ञानिक बयान जारी किया है,54 जिसका उपयोग हमने सीकेडी में एससीआई के प्रबंधन पर संशोधित आम सहमति सिफारिशें विकसित करने के लिए किया है (तालिका 143,55)।

निष्कर्ष और भविष्य के शोध

सीकेडी के रोगियों में स्ट्रोक की घटनाएं अधिक होती हैं जो ज्यादातर पारंपरिक जोखिम कारकों के कारण होती हैं। स्ट्रोक देखभाल में असमानताएं प्रस्तुति और निदान से लेकर उपचार और रोकथाम तक हर कदम पर मौजूद हैं। विशेषज्ञ, बहु-विषयक देखभाल के साथ एक तीव्र स्ट्रोक इकाई में प्रवेश के महत्व को कम करके आंका नहीं जा सकता है। टेबल्स 233,37,38,42,43,56 और 3 सीकेडी में स्ट्रोक की प्राथमिक और माध्यमिक रोकथाम और महत्वपूर्ण अनुसंधान प्राथमिकताओं के लिए प्रमुख सम्मेलन सिफारिशों पर प्रकाश डालते हैं।
केंद्रीय महाधमनी रोग और क्रोनिक किडनी रोग उदर महाधमनी धमनीविस्फार (एएए) की घटना और सर्जरी के बाद के परिणामों के साथ सीकेडी के संबंध

प्रारंभिक साक्ष्य से पता चलता है कि सीकेडी वाले व्यक्तियों में एएए का प्रसार सामान्य आबादी की तुलना में 30% अधिक है।57 हाल ही में, बड़े अवलोकन अध्ययन में, एक ईजीएफआर<75 ml/min per 1.73 m2 and a urine albumin–creatinine ratio (ACR) $10 mg/g (1 mg/mmol) were independently associated with a higher risk of incident AAA over a median follow-up of 13.9 years.58 CKD is also associated with AAA outcomes. Several observational studies have shown that CKD (eGFR <60 min="" per="" 1.73="" m2="" before="" surgery="" is="" associated="" with="" greater="" post-operative="" egfr="" decline59="" and="" higher="" odds="" of="" loss="">लंबी अवधि के फॉलो-अप के दौरान 20%।60,61 इसी तरह, सीकेडी उच्च 30-दिवसीय और दीर्घकालिक मृत्यु दर, हृदय संबंधी घटनाओं के उच्च जोखिम और एएए सर्जरी के बाद अस्पताल में लंबे समय तक रहने के साथ जुड़ा हुआ है (चित्रा 2)।62,63

सीकेडी के रोगियों में एएए का नैदानिक ​​मूल्यांकन और सर्जरी के बाद अनुवर्ती कार्रवाई

डुप्लेक्स अल्ट्रासोनोग्राफी, कंप्यूटेड टोमोग्राफिक एंजियोग्राफी, और चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी का उपयोग आमतौर पर AAA.64 के निदान के लिए किया जाता है,65 आमतौर पर, एक ग्रे-स्केल अल्ट्रासाउंड (बी-मोड इमेजिंग) एएए (आकार माप और धमनीविस्फार सीमा) के प्रारंभिक मूल्यांकन और अनुवर्ती के लिए पर्याप्त है; अतिरिक्त जानकारी (उदाहरण के लिए, म्यूरल थ्रोम्बस की उपस्थिति और सीमा) रंग डॉपलर अल्ट्रासाउंड द्वारा प्राप्त की जा सकती है। 66 हालांकि, प्रक्रियात्मक योजना के लिए अकेले अल्ट्रासाउंड पर्याप्त नहीं है, और कंप्यूटेड टोमोग्राफिक एंजियोग्राफी की आमतौर पर आवश्यकता होती है। 64,65 एंडोवास्कुलर एन्यूरिज्म रिपेयर (ईवीएआर) के बाद जटिलताओं की निगरानी के लिए नियमित अनुवर्ती इमेजिंग की भी आवश्यकता होती है, जैसे कि एंडोलिक, डिवाइस माइग्रेशन, या निरंतर एन्यूरिज्म विस्तार के लिए बार-बार हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, जबकि खुली मरम्मत के लिए आगे की आवश्यकता नहीं होती है। नैदानिक लक्षणों या लक्षणों की अनुपस्थिति में इमेजिंग। पोस्ट-ईवीएआर इमेजिंग के लिए पारंपरिक प्रोटोकॉल में 1 महीने, 6 महीने, 1 साल और फिर सालाना गणना की गई टोमोग्राफिक एंजियोग्राफी शामिल है, जिसे डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ जोड़ा जाता है।

एएए और सीकेडी वाले रोगियों में उपचार पर विचार

ओपन सर्जिकल रिपेयर और ईवीए से विशिष्ट मृत्यु दर में कमी आती है, लेकिन इन दोनों में तीव्र और क्रोनिक किडनी डिसफंक्शन सहित पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलताएं हो सकती हैं। वैकल्पिक और आकस्मिक एएए उपचार के संकेत CKD.67 की उपस्थिति के आधार पर भिन्न नहीं होते हैं, हालांकि, सीकेडी सर्जरी के बाद तीव्र किडनी की चोट (एकेआई), दीर्घकालिक ईजीएफआर गिरावट, हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु दर के उच्च जोखिम से जुड़ा है। ओपन सर्जरी की तुलना में ईवीएआर के अल्पकालिक परिणाम बेहतर हैं और यह कई रोगियों के लिए पसंद का उपचार बन गया है।67 सीकेडी वाले रोगियों में ईवीएआर की ओपन सर्जरी से तुलना करने वाली आरसीटी की कमी को देखते हुए, उपचार का निर्णय लेते समय शारीरिक और अन्य रोगी-संबंधी मापदंडों पर विचार किया जाना चाहिए। शरीर रचना विज्ञान के आधार पर, खुली एएए मरम्मत सुप्रारेनल या इन्फ्रारेनल महाधमनी क्लैंपिंग के साथ की जा सकती है; पूर्व उच्च रुग्णता और लंबे समय तक किडनी इस्किमिया समय के कारण AKI दर 68 से जुड़ा हुआ है। एक मानक इन्फ्रारेनल एएए के लिए एंडोवास्कुलर मरम्मत इन्फ्रारेनल या सुप्रारेनल फिक्सेशन के साथ की जा सकती है (उदाहरण के लिए, डिवाइस माइग्रेशन और एंडोलिक की संभावना को कम करने के लिए नंगे स्टेंट या हुक का उपयोग)।

एएए सर्जरी के बाद एकेआई और ईजीएफआर में गिरावट: घटना और परिणामों पर प्रभाव

पुराने अध्ययनों में, परिभाषित एएए सर्जरी के बाद एकेआई की घटनाएं व्यापक रूप से होती थीं, हाल के वर्षों में परिभाषित करने के मानदंडों में भिन्नता के कारण, हालांकि, जिन अध्ययनों में एकेआई के लिए मानकीकृत मानदंडों का उपयोग किया गया है, उन्होंने 9%-21% के इन्फ्रारेनल एएए के लिए ईवीएआर के बाद एकेआई की घटना की सूचना दी है (तालिका 4). .70-81 खुली मरम्मत एकेआई के 1.6 से 2 गुना अधिक जोखिम के साथ जुड़ी हुई है लेकिन बेहतर दीर्घकालिक संरक्षण है। EVAR की तुलना में किडनी का कार्य59,80,82। जक्सटेरेनल, सुप्रारेनल, या थोरैकोएब्डॉमिनल एन्यूरिज्म का इलाज मानक "ऑफ द शेल्फ" ईवीएआर उपकरणों से नहीं किया जा सकता है और इसके लिए व्यक्तिगत फेनेस्ट्रेटेड ईवीएआर (एफईवीएआर) या ब्रांच्ड ईवीएआर डिवाइस (चित्रा 3) की आवश्यकता होती है, जो कि काफी उच्च दर से जुड़े होते हैं।

अध्ययनों से यह भी पता चलता है कि सुपररेनल फिक्सेशन के साथ ईवीएआर, इन्फ्रारेनल फिक्सेशन या खुली मरम्मत के साथ ईवीएआर की तुलना में अधिक दीर्घकालिक ईजीएफआर गिरावट के साथ जुड़ा हुआ है। 59,83,84 एएए सर्जरी के बाद एकेआई स्वतंत्र रूप से गुर्दे की कार्यप्रणाली के तेजी से नुकसान के साथ-साथ हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु दर के साथ जुड़ा हुआ है। 61,73,74 यह स्पष्ट नहीं है कि क्या एकेआई यांत्रिक रूप से हृदय रोग के त्वरण में शामिल है या एक मार्कर है जो दर्शाता है कि रोगियों में हृदय संबंधी अधिक गुप्त बोझ है। रोग.69 ओपन एएए सर्जरी या ईवीएआर के बाद एकेआई या दीर्घकालिक ईजीएफआर गिरावट के जोखिम को कम करने के लिए वर्तमान में कोई एक रणनीति सिद्ध नहीं हुई है। AAA सर्जरी के बाद किडनी के प्रतिकूल परिणामों की रोकथाम का विशेष रूप से CKD.69 वाले रोगियों में अध्ययन नहीं किया गया है। AKI के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए वर्तमान मार्गदर्शन कार्डियक कैथीटेराइजेशन के अध्ययन से एक्सट्रपलेशन पर आधारित है और इसमें ईजीएफआर वाले लोगों के लिए क्रिस्टलॉइड समाधानों का पेरिऑपरेटिव iv प्रशासन शामिल है।<40 ml/min per 1.73 m2 or with a transplanted or solitary native kidney.85

सीकेडी के रोगियों में महामारी विज्ञान और महाधमनी विच्छेदन का उपचार

पिछली रिपोर्टों में, तीव्र महाधमनी विच्छेदन वाले रोगियों में सीकेडी की व्यापकता 8.5%-10% होने का अनुमान लगाया गया था। 86,87 जर्मनी में तीव्र महाधमनी विच्छेदन प्रकार ए (यानी, आरोही महाधमनी शामिल; एन और प्रकार बी (आरोही महाधमनी भागीदारी के बिना; एन ¼ ¼ 14, 911 5622) वाले रोगियों की एक हालिया रजिस्ट्री रिपोर्ट में, प्रकार ए के 19.3% और 20.4% रोगी थे। टाइप बी विच्छेदन वाले रोगियों की संख्या CKD.88 थी

जर्मन रजिस्ट्री अध्ययन में, हालांकि सीकेडी को टाइप ए विच्छेदन वाले रोगियों में मृत्यु दर से नहीं जोड़ा गया है, यह जीवित बचे लोगों की तुलना में टाइप बी विच्छेदन के गैर-जीवित लोगों में काफी अधिक आम था। पोस्ट-ऑपरेटिव एकेआई बार-बार होता है, और प्रकार ए विच्छेदन वाले 24.6% रोगियों और प्रकार बी विच्छेदन वाले 8.2% रोगियों को किडनी प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता होती है।88 तीव्र प्रकार बी विच्छेदन वाले 478 रोगियों के पूर्वव्यापी अध्ययन से पता चला है कि 53% ने एकेआई का अनुभव किया (27% चरण 1, 15% चरण 2, और 11% चरण th, जो लंबे समय तक अस्पताल में रहने और उच्च दीर्घकालिक मृत्यु दर से जुड़ा था। प्रीऑपरेटिव सीकेडी था) AKI और मृत्यु दर का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता।87 तीव्र महाधमनी विच्छेदन वाले 1034 रोगियों के एक अन्य विश्लेषण में, AKI 18% में विकसित हुआ और एक स्वतंत्र मृत्यु दर भविष्यवक्ता था।

वर्तमान में, सीकेडी वाले बनाम बिना सीकेडी वाले रोगियों के लिए महाधमनी विच्छेदन के उपचार में अंतर का समर्थन करने वाला कोई डेटा नहीं है। टाइप ए विच्छेदन का उपचार लगभग हमेशा शल्य चिकित्सा द्वारा किया जाता है। टाइप बी विच्छेदन का इलाज ज्यादातर खुले सर्जिकल या एंडोवस्कुलर मरम्मत के साथ किया जाता है, खासकर अगर आंत या गुर्दे की धमनियों से छेड़छाड़ की जाती है, जिससे गंभीर इस्किमिया होता है। 89 टाइप बी के सरल विच्छेदन और अत्यधिक उच्च सर्जिकल जोखिम प्रोफ़ाइल वाले रोगियों के लिए आक्रामक बीपी कम करने के साथ चिकित्सा उपचार की सिफारिश की जाती है। उन्नत सीकेडी और अधिक उम्र या पहले से व्यापक सह-रुग्णताओं वाले मरीजों को उच्च जोखिम माना जा सकता है और चिकित्सा प्रबंधन के साथ इलाज किए जाने की अधिक संभावना हो सकती है।89

निष्कर्ष और भविष्य के शोध

हालाँकि हाल के वर्षों में सीकेडी या एकेआई के साथ केंद्रीय महाधमनी रोग के संबंध का पता लगाया गया है, फिर भी मौजूदा सबूतों की सीमाएँ हैं और भविष्य के शोध के लिए महत्वपूर्ण क्षेत्र हैं, जैसा कि तालिका 5 में संक्षेपित किया गया है।

एथेरोस्क्लोरोटिक रेनोवस्कुलर रोग (एआरवीडी)

जबकि गुर्दे की धमनी घावों के लिए एंजियोप्लास्टी और स्टेंटिंग (एएसटीआरएएल)90 और गुर्दे के एथेरोस्क्लोरोटिक घावों (कोरल) 91 में हृदय संबंधी परिणाम गुर्दे की कार्यप्रणाली, हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु दर के प्रमुख परिणामों के संबंध में गुर्दे की धमनी स्टेंटिंग के लाभों को प्रदर्शित करने में विफल रहे, कम से कम कोरल में, स्टेंट समूह के पक्ष में सिस्टोलिक बीपी में लगातार मामूली अंतर पाया गया। हालाँकि, परिणामस्वरूप, चिकित्सा समुदाय अब एआरवीडी के पुनरोद्धार पर विचार करने के लिए अनिच्छुक है। इसलिए इष्टतम चिकित्सा चिकित्सा सर्वोपरि है, जैसा कि पुनरोद्धार के संबंध में शेष अनिश्चितता पर विचार है।

एआरवीडी के रोगियों के लिए सर्वोत्तम चिकित्सा उपचार क्या है?

एआरवीडी वाले मरीजों में आमतौर पर पॉली-वैस्कुलर रोग होता है, और कई की पहचान सबसे पहले गैर-वृक्क संवहनी रोग की जांच के दौरान की जाती है, जिसमें महाधमनी, कोरोनरी, सेरेब्रल, पीएडी और दिल की विफलता शामिल है। एआरवीडी निदान के बाद, संवहनी घटनाओं की दर अधिक होती है, और वार्षिक मृत्यु दर गुर्दे की विफलता के जोखिम से कई गुना अधिक होती है, जिसके लिए किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी की आवश्यकता होती है।92 परिणामस्वरूप, उच्च खुराक वाली स्टेटिन थेरेपी (जैसे, एटोरवास्टेटिन 80 मिलीग्राम प्रतिदिन) आवश्यक है, और दिशानिर्देश वास्कुलोप्रोटेक्टिव उपचार के हिस्से के रूप में एंटीप्लेटलेट थेरेपी (जैसे, एस्पिरिन) की सलाह देते हैं। इष्टतम लक्ष्य तक बीपी का नियंत्रण (सिस्टोलिक बीपी)।<120 43="" 94="" mm="" hg="" when="" using="" standardized="" office="" bp="" is="" the="" but="" this="" may="" be="" achieved="" in="" only="" minority="" of="" patients.="" despite="" concerns="" regarding="" reduced="" glomerular="" filtration="" pressures="" associated="" with="" aldosterone="" system="" blockers="" angiotensin-converting="" enzyme="" inhibitors="" and="" angiotensin="" receptor="" patients="" bilateral="" renal="" artery="" stenosis="" or="" a="" solitary="" functioning="" raas="" are="" most="" logical="" antihypertensive="" given="" role="" upregulation="" ischemic="" should="" introduced="" all="" arvd.="" although="" fall="" egfr="" we="" consider="" recommendation="" to="" withdraw="" therapy="" if="" occurs="" too="" cautious.95="" major="" reductions="">4 ml/ min per year)96 in patients with high-grade (>75%) वृक्क धमनी स्टेनोसिस के मामले में वृक्क पुनरोद्धार पर तत्काल विचार किया जाना चाहिए।

क्या हम एआरवीडी से उन किडनी की पहचान कर सकते हैं जिनका बचाव योग्य कार्य है?

उच्च श्रेणी के गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस से परे इस्केमिक गुर्दे की पैथोफिज़ियोलॉजी का मूल्यांकन स्वाइन मॉडल में किया गया है और इसमें संवहनी दुर्लभता, आरएएएस-प्रेरित सूजन और ऑक्सीडेटिव तनाव, और फाइब्रोटिक प्रतिस्थापन के साथ कामकाजी नेफ्रोन का अंतिम नुकसान शामिल है। 97,98 मानव एआरवीडी स्थिति अक्सर हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया, मधुमेह, धूम्रपान, उच्च रक्तचाप और संवहनी रोग के लिए आनुवंशिक प्रवृत्ति से जटिल होती है, और गुर्दे के बीच एक सीमित संबंध होता है। धमनी स्टेनोसिस की गंभीरता और गुर्दे की शिथिलता। एआरवीडी के प्राकृतिक इतिहास में कुछ बिंदु पर, क्रोनिक सबक्लिनिकल इस्किमिया से उत्पन्न प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया कम किडनी समारोह के चालक के रूप में कम रक्त प्रवाह पर पूर्वता ले सकती है। वृक्क धमनी स्टेनोसिस वाले गुर्दे की पहचान करना जो अभी तक "बिना वापसी के बिंदु" (अपूरणीय क्षति) तक नहीं पहुंचे हैं, बहुत महत्वपूर्ण है। यह स्वीकार किया जाता है कि पुनरोद्धार से एट्रोफिक किडनी या पतले कॉर्टिस वाले लोगों की किडनी की कार्यक्षमता में सुधार नहीं होता है। प्रोटीनुरिया और एक उच्च डॉपलर अल्ट्रासाउंड प्रतिरोधक सूचकांक खराब परिणाम के अतिरिक्त मार्कर हैं क्योंकि वे गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त गुर्दे पैरेन्काइमा (तालिका 6) के संकेत हैं। यह निर्धारित करने के लिए किडनी पैरेन्काइमा की व्यवहार्यता के अतिरिक्त मार्करों की आवश्यकता होगी कि क्या भविष्य के नए उपचारों (जैसे, संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर [वीईजीएफ], एंडोटिलिन प्रतिपक्षी, या स्टेम सेल) के साथ हस्तक्षेप किया जाए या उपयुक्त रोगियों में चयनित पुनरोद्धार के साथ।

एथेरोस्क्लोरोटिक रीनल आर्टरी स्टेनोसिस में पुनरुद्धार चिकित्सा की क्या भूमिका है?

ASTRAL90 और CORAL91 परीक्षणों में नामांकित कई रोगियों में कम जोखिम वाले फेनोटाइप थे, और कुछ में शारीरिक रूप से महत्वहीन गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस थी। उच्च जोखिम वाले मरीजों को अक्सर आरसीटी सेटिंग के बाहर पुनरोद्धार के साथ प्रबंधित किया जाता था। इसके अतिरिक्त, ऐसे रोगियों की कई रिपोर्टें हैं जिन्हें स्टेंटिंग से बड़े नैदानिक ​​​​लाभ हुए प्रतीत होते हैं। प्रमुख रोगी उपसमूह जिन्हें इन आरसीटी में अच्छी तरह से प्रतिनिधित्व नहीं किया गया था और जिनके लिए पुनरोद्धार के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया अधिक होने की संभावना हो सकती है, उनमें उच्च श्रेणी के द्विपक्षीय गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस या एकल गुर्दे को प्रभावित करने वाली गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस वाले लोग शामिल हैं, जो एकेआई के साथ मौजूद हैं, आरएएएस ब्लॉकर्स के साथ ईजीएफआर में उल्लेखनीय कमी, तीव्र रूप से विघटित हृदय विफलता या उत्तरोत्तर बिगड़ते सीकेडी और अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप का संयोजन (तालिका 7.96 परक्यूटेनियस रीनल)। धमनी पुनरुद्धारीकरण पुनरोद्धार के लिए चुने गए अधिकांश रोगियों में पसंद का हस्तक्षेप है; ओपन सर्जिकल रिवास्कुलराइजेशन को जन्मजात बीमारी, या जटिल शरीर रचना (उदाहरण के लिए, मल्टीपल स्टेनोज) वाले रोगियों और एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के बाद मल्टीपल रेस्टेनोसिस घटनाओं के लिए दुर्दम्य या उन रोगियों के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए।

एआरवीडी के साथ हृदय विफलता का संबंध

एआरवीडी और विभिन्न हृदय विफलता फेनोटाइप के बीच एक स्पष्ट संबंध है। 99 क्रोनिक हृदय विफलता वाले 30% रोगियों में गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस हो सकती है,99 और कई केस रिपोर्ट और अवलोकन संबंधी मामले श्रृंखलाएं हैं जो तीव्र विघटन से पीड़ित रोगियों में गुर्दे के पुनरोद्धार के लाभों का वर्णन करती हैं। मायोकार्डियल या कोरोनरी धमनी रोग के पिछले इतिहास वाले रोगियों में फुफ्फुसीय एडिमा की अचानक शुरुआत (मिनटों के भीतर) का वर्णन करने के लिए "फ्लैश पल्मोनरी एडिमा" शब्द व्यापक हो गया है, और यह प्रस्तुति गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस एटियोलॉजी का अत्यधिक संकेत देती है। फ्लैश पल्मोनरी एडिमा उच्च श्रेणी की वृक्क धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में वृक्क पुनरोद्धार के लिए एक स्वीकृत संकेत है। 100 पुनरुद्धारीकरण को विघटित क्रोनिक हृदय विफलता के लिए भी संकेत दिया जा सकता है,101 हालांकि इस दृष्टिकोण के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षण साक्ष्य की अभी भी कमी है।

निष्कर्ष और भविष्य के शोध

एआरवीडी की विषम प्रकृति को पहचानते हुए, संभावित पुनरोद्धार के लिए रोगियों का मूल्यांकन करने वाले चिकित्सकों को गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस की गंभीरता, गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस से परे गुर्दे की व्यवहार्यता और वर्तमान नैदानिक ​​​​सिंड्रोम पर विचार करना चाहिए। नैदानिक ​​​​प्रस्तुति के प्रमुख पहलू जो पुनरोद्धार के संभावित लाभ का संकेत दे सकते हैं उनमें AKI, RAAS-प्रेरित कार्यात्मक गिरावट, तीव्र हृदय विफलता और गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप के साथ प्रगतिशील CKD शामिल हैं। आगे के शोध की आवश्यकता वाले क्षेत्रों को तालिका 8 में दर्शाया गया है।

सीकेडी में पीएडी सीकेडी में पीएडी की महामारी विज्ञान

पीएडी का प्रसार सीकेडी वाले लोगों की तुलना में सीकेडी वाले व्यक्तियों में अधिक है, सीकेडी वाले लोगों और डायलिसिस प्राप्त करने वाले लोगों में यह 12% से 38% तक है। 102,103 इन विविधताओं को आंशिक रूप से पीएडी का पता लगाने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों में परिवर्तनशीलता के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है, लेकिन अलग-अलग अध्ययनों में रोगियों की उम्र, उच्च रक्तचाप नियंत्रण और मधुमेह में अंतर के लिए भी आंशिक रूप से जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि सीकेडी जी2 और जी3 में भी विच्छेदन सहित गंभीर पीएडी का जोखिम स्पष्ट रूप से बढ़ गया है। एक बड़ी आबादी के अध्ययन में, बौरियर एट अल.103 ने सीकेडी रहित लोगों की तुलना में इस आबादी में उच्च घटना दर पाई। जर्मनी के एक अन्य बड़े समूह में, सीकेडीजी2-जी33 और पीएडी,104 वाले व्यक्तियों में 1 वर्ष के बाद विच्छेदन-मुक्त जीवित रहने की दर केवल 80% थी, जो आंशिक रूप से इन रोगियों के अल्प निदान और कम उपचार के कारण हो सकता है। प्रश्नावली पर रोज़, 105 एडिनबर्ग, 106, और सैनडिएगो 107क्लॉडिकेशन को रोगसूचक पीएडी का पता लगाने के लिए डिज़ाइन किया गया है, लेकिन सीकेडी वाले व्यक्तियों में इसे मान्य नहीं किया गया है। एंकल-ब्राचियल इंडेक्स पीएडी के लिए एक प्रथम-पंक्ति निदान उपकरण है, लेकिन CKD.100,108,109 वाले रोगियों में इसकी सीमाएँ हैं। उल्लेखनीय रूप से, डायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों में विच्छेदन का जोखिम भी बहुत अधिक है। 104,110 किडनी प्रत्यारोपण प्राप्त करने वाले रोगियों में पीएडी के बारे में डेटा विरल है, लेकिन सुझाव है कि रखरखाव डायलिसिस प्राप्त करने वालों की तुलना में प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं में पीएडी का जोखिम कम है। 111 पीएडी की उपस्थिति खराब से जुड़ी है प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं में एलोग्राफ़्ट और समग्र मृत्यु दर।112

नैदानिक ​​और चिकित्सीय निहितार्थों के साथ सीकेडी में पीएडी की प्रमुख पैथोफिजियोलॉजी

मधुमेह और उच्च रक्तचाप जैसे पारंपरिक जोखिम कारक सीकेडी में पीएडी के पैथोफिज़ियोलॉजी में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, और इसका इतिहास अकेले उम्र की तुलना में पीएडी जोखिम निर्धारक के लिए अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है। हालाँकि, संवहनी कैल्सीफिकेशन, सूजन, ऑक्सीडेटिव तनाव, यूरीमिक टॉक्सिन और माइक्रोवस्कुलर रोग भी CKD.113 वाले रोगियों में पीएडी के बढ़ते जोखिम में योगदान कर सकते हैं। संवहनी कैल्सीफिकेशन इंटिमा धमनी कैल्सीफिकेशन या मेडियल धमनी कैल्सीफिकेशन (एमएसी) के रूप में प्रकट हो सकता है। 114 एथेरोस्क्लेरोसिस इंटिमा धमनी कैल्सीफिकेशन का मुख्य कारण है, जबकि उम्र बढ़ने और सेलुलर बुढ़ापा इसमें महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। मैक. सीकेडी उम्र बढ़ने की प्रक्रिया को तेज करता है और एमएसी के खतरे को बढ़ाता है। यद्यपि एथेरोस्क्लेरोसिस और इंटिमा धमनी कैल्सीफिकेशन को पीएडी के विकास और प्रगति के लिए केंद्रीय माना जाता है, एमएसी की भूमिका कम स्पष्ट है। बहरहाल, गंभीर पीएडी की सेटिंग में भी, एमएसी गलत-सामान्य या बढ़े हुए टखने-ब्रेकियल इंडेक्स का कारण बन सकता है, जो नैदानिक ​​​​चुनौतियाँ पैदा कर सकता है। सूजन और ऑक्सीडेटिव तनाव सीकेडी में एथेरोस्क्लोरोटिक रोग के विकास में योगदान करते हैं। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि एंटी-इंफ्लेमेटरी एजेंट और एंटीऑक्सिडेंट हृदय संबंधी परिणामों के जोखिम को कम कर सकते हैं। 115 कई यूरीमिक विषाक्त पदार्थों, जैसे कि पी-क्रेसोल, पी-क्रेसिल सल्फेट और इंडोक्सिल सल्फेट के ऊंचे स्तर, हृदय संबंधी परिणामों के बढ़ते जोखिम से जुड़े हुए हैं। 116-118 आज तक, किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी को छोड़कर, इन यूरीमिक विषाक्त पदार्थों को कम करने के लिए कोई स्थापित उपचार नहीं हैं। इस संबंध में, आंत माइक्रोबायोटा एक दिलचस्प संभावित चिकित्सीय लक्ष्य हो सकता है,119 क्योंकि वे इन यूरीमिक विषाक्त पदार्थों का उत्पादन करते हैं और आहार संशोधन, दवा, या मल प्रत्यारोपण के माध्यम से हेरफेर किया जा सकता है। यद्यपि पीएडी को एक बड़ी धमनी बीमारी माना गया है, हाल के अध्ययनों से संकेत मिला है कि माइक्रोवास्कुलर रोग पीएडी की प्रगति में योगदान देता है और क्रोनिक अंग-धमकाने वाले इस्किमिया और निचले छोर के विच्छेदन जैसी गंभीर जटिलताओं से जुड़ा होता है।120-122 ये अवलोकन पीएडी के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षण के रूप में टखने-ब्रेकियल इंडेक्स का उपयोग करने के बारे में और अधिक चिंता पैदा करते हैं, क्योंकि यह माइक्रोवास्कुलर रोग को मापता नहीं है।

सीकेडी के रोगियों में पीएडी के निदान में चुनौतियाँ

पीएडी के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षण रोगसूचक रोगियों में संकेत दिया जाता है, लेकिन उदाहरण के लिए, स्टैटिन या प्लेटलेट अवरोध के साथ एक माध्यमिक निवारक चिकित्सा शुरू करने की आवश्यकता का पता लगाने के लिए स्पर्शोन्मुख रोगियों में भी उपयुक्त हो सकता है। पीएडी के लक्षणों और संकेतों पर अक्सर स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं द्वारा ध्यान नहीं दिया जाता है या मरीज़ों द्वारा स्वेच्छा से ध्यान नहीं दिया जाता है। यह देखते हुए कि पीएडी पर अक्सर अनायास चर्चा नहीं होती है और सीकेडी आबादी में इसकी व्यापकता अधिक है, सीकेडी के रोगियों में आंतरायिक अकड़न की पहचान करने के लिए प्रश्नावली107 का उपयोग करके एक व्यवस्थित स्क्रीनिंग रणनीति को लागू करना एक उचित दृष्टिकोण है। इसके अलावा, डायलिसिस पर रोगियों में गंभीर अंग इस्किमिया के उच्च जोखिम और हेमोडायलिसिस के दौरान दृश्य परीक्षा की व्यवहार्यता को देखते हुए, नियमित पैर परीक्षण करना उचित है। एंकल-ब्राचियल इंडेक्स पीएडी के लिए पहली पंक्ति का निदान परीक्षण है। हालाँकि, क्योंकि एमएसी सीकेडी के रोगियों में आम है और टखने-ब्रेकियल इंडेक्स स्क्रीनिंग के गलत-नकारात्मक परिणामों को जन्म दे सकता है, हम सीकेडी आबादी में टो-ब्रेकियल इंडेक्स के एक साथ माप की वकालत करते हैं। इमेजिंग तौर-तरीकों के संबंध में, डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड पीएडी के लिए एक स्वर्ण मानक निदान पद्धति है। कंप्यूटेड टोमोग्राफिक या चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राफी चयनित रोगियों के लिए पैर पुनरोद्धार प्रक्रियाओं की योजना बनाने में मदद कर सकती है।

सीकेडी में पीएडी उपचार से संबंधित चुनौतियाँ और ज्ञान अंतराल

जीवनशैली में संशोधन, जिसमें धूम्रपान बंद करना और पर्यवेक्षित व्यायाम कार्यक्रम शामिल हैं,औरखानासिस्टैंच डेजर्टिकोला, PAD124,125 के प्रबंधन से परे सिद्ध लाभ हैं और इसे CKD वाले रोगियों सहित सभी प्रभावित रोगियों को प्रदान किया जाना चाहिए। रोगसूचक पीएडी की सेटिंग में एंटीप्लेटलेट एजेंटों का लाभ असंदिग्ध है। 126 कम्पास परीक्षण में, 39 जीएफआर वाले 6276 प्रतिभागियों के बीच, रिवरोक्सैबन प्लस एस्पिरिन का उपयोग अकेले एस्पिरिन की तुलना में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं (एमएसीई) के कम जोखिम से जुड़ा था।<60 ml/min per 1.73 m2. Importantly, no increased risk of bleeding was noted among those with CKD. Statin therapy decreases MACE among patients with CKD not treated with dialysis, including those with PAD.127 Further, the benefits of statins in improving amputation-free survival among persons with PAD have been documented in a large observational study of over 150,000 patients, and most patients with CKD over the age of 50 years would meet the recommended criteria for statin therapy based on future CVD risk.128 Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors further reduce the risk of MACE129 and major adverse limb events among individuals with established atherosclerotic disease who are already receiving treatment with a statin.130 Although likely to be safe and effective, the use of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors among patients with CKD needs further study.131 Patients with CKD and PAD are less frequently considered for limb revascularization132 and are at high risk of limb amputation.133 Although revascularization in persons with CKD is associated with increased risk of post-procedure complications,134,135 data suggest that it results in improved amputation-free survival and limb salvage at all severity stages of CKD.136

चीनी जड़ी बूटी सिस्टैंच-सिस्टैन्च चाय

 

निष्कर्ष और भविष्य का शोध

सीकेडी और पीएडी वाले व्यक्तियों में उचित उपचार दिशानिर्देशों के विकास में एक बड़ी बाधा नैदानिक ​​​​परीक्षणों से उनका बहिष्कार है। पीएडी के लिए उपचारों का मूल्यांकन करने वाले लगभग 45% परीक्षणों में CKD.137 वाले व्यक्तियों को बाहर रखा गया है, अधिकांश परीक्षण सीकेडी स्थिति,137 के आधार पर उपसमूह विश्लेषण की रिपोर्ट नहीं करते हैं और इसलिए उपचार रणनीतियों को सामान्य आबादी के निष्कर्षों से अलग करने की आवश्यकता है। परिणामस्वरूप, सीकेडी में पीएडी के अध्ययन के लिए एक शोध एजेंडा तालिका 9. 138 में प्रस्तावित है सीकेडी रोगी विभिन्न अभिव्यक्तियों के साथ एथेरोस्क्लोरोटिक रोग से प्रभावित हो सकते हैं; इसलिए, यहां उल्लिखित ज्ञान अंतराल और अनुसंधान आवश्यकताओं को यदि संबोधित किया जाए, तो संभावित रूप से रोगी देखभाल और परिणाम में सुधार हो सकता है

परिशिष्ट

अन्य सम्मेलन प्रतिभागी

ज़ैनफ़िफ़िना अडेमी, तारा आई. चांग, ​​टिमोथी डब्ल्यूआई क्लार्क, क्रिस्टोफर जे. कूपर, माइकल एच. क्रिकी, एने डी भाईलिस, मार्को डी कार्लो, वोल्फ्राम डोहनर, डैनियल टी. एंगेलमैन, गेरी फॉक्स, डैरेन ग्रीन, एलन डी. हमदान, क्रिश्चियन हेस, पीटर हुपर्ट, डेनिएला कादियान-डोडोव, ग्रेगरी वाईएच लिप, जोलांटा मैलिस्ज़को, पैट्रिक बी। मार्क, मारियस मिग्लिनास, पैट्रिक टी. मरे, क्रिस्टोफर एम. रीड, पॉल जे. रोचोन, जोशिया रुतुरी, अथानासियोस साराट्ज़िस, मार्क जे. सरनाक, कैथी एम. शानहन, लॉरा सोला, उल्फ टीचग्रेबर, स्टीफन सी. टेक्स्टर, कज़ुनोरी टोयोडा, एंजेला यी-मून वांग, और क्रिस्टोफर एक्स. वोंग।

खुलासा

सीडब्ल्यूएच ने राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान (एनआईएच) से अनुसंधान समर्थन प्राप्त करने की घोषणा की। केएम ने अकेबिया, फुकुदा डेन्शी, हेल्दी.आईओ और क्योवा किरिन से व्यक्तिगत शुल्क प्राप्त करने की घोषणा की; और क्योवा किरिन और एनआईएच से अनुसंधान समर्थन। एमएमएस ने एस्ट्राजेनेका से स्पीकर ब्यूरो प्राप्त करने की घोषणा की। सीएएच ने एबवी, एमजेन, एस्ट्राजेनेका, बायर, कॉर्विडिया, डायमेडिका, फाइब्रोजेन, जैनसेन, नेशनल हार्ट लंग एंड ब्लड इंस्टीट्यूट (एनएचएलबीआई/एनआईएच), एनएक्सस्टेज, फिफाइजर, रिलीप्सा, सैनिफिट और ऑक्सफोर्ड विश्वविद्यालय से सलाहकार शुल्क प्राप्त करने की घोषणा की; बोस्टन साइंटिफिक, ब्रिस्टल-मायर्स स्क्विब (बीएमएस), जनरल इलेक्ट्रिक, जॉनसन एंड जॉनसन और मर्क से स्टॉक इक्विटी; एमजेन, एस्ट्राजेनेका, बीएमएस, एनएचएलबीआई/एनआईएच, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज (एनआईडीडीके)/एनआईएच, रिलिप्सा, ब्रिटिश कोलंबिया विश्वविद्यालय से अनुसंधान समर्थन; और UpToDate से लेखक रॉयल्टी। एमजे ने एस्टेलस, एस्ट्राजेनेका, बोहरिंगर-इंगेलहेम, फ्रेसेनियस मेडिकल केयर एशिया पैसिफिक, मुंडीफार्मा और विफोर फ्रेसेनियस मेडिकल केयर से सलाहकार शुल्क प्राप्त करने की घोषणा की; एस्टेलस, एस्ट्राजेनेका, मुंडीफार्मा और विफोर फ्रेसेनियस मेडिकल केयर से स्पीकर के ब्यूरो; Amgen से अनुसंधान समर्थन; और एस्ट्राज़ेनेका से भविष्य के अनुसंधान समर्थन। WCW ने अकेबिया/ओत्सुका, एस्ट्राजेनेका, बायर, जानसेन, मर्क, रीटा और रिलिप्सा से सलाहकार शुल्क प्राप्त करने की घोषणा की; बोहरिंगर इंगेलहेम से भविष्य की सलाहकार फीस; और एनआईएच से अनुसंधान सहायता। HR ने Corvia, Daiichi-Sankyo, DiaPlan, MedUpdate, NeoVasc, Novo Nordisk, Pluristem, और StreamedUp से व्यक्तिगत शुल्क प्राप्त करने की घोषणा की; और बार्ड, बायोट्रॉनिक, बीएमएस/फ़िफ़ाइज़र और प्लुरिस्टेम से अनुसंधान सहायता। अन्य सभी लेखकों ने कोई प्रतिस्पर्धी रुचि नहीं होने की घोषणा की।

आभार

सम्मेलन किडनी डिजीज: इम्प्रूविंग ग्लोबल आउटकम्स (केडीआईजीओ) द्वारा प्रायोजित था और आंशिक रूप से एस्ट्राजेनेका, बोहरिंगर इंगेलहेम, दाइची-सैंक्यो, जानसेन, लिली और विफोर फ्रेसेनियस मेडिकल केयर रेनल फार्मा से अप्रतिबंधित शैक्षिक अनुदान द्वारा समर्थित था।

प्रतिक्रिया दें संदर्भ

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