क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों में हाइपरकेलेमिया का प्रबंधन

हाइपरकेलेमिया क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के रोगियों में आम चयापचय संबंधी जटिलताओं में से एक है, और यह सीकेडी के अंतिम चरण में मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक है। अध्ययनों से पता चला है कि सामान्य आबादी में हाइपरक्लेमिया की घटना लगभग 6.8 प्रतिशत और सीकेडी रोगियों में लगभग 22.8 प्रतिशत है। सीकेडी रोगियों में, गुर्दे के कार्य में गिरावट के साथ हाइपरकेलेमिया की घटना काफी बढ़ जाती है। अध्ययनों से पता चला है कि जब अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (eGFR) 75 मिली/(मिनट·1.73 m2) से कम है, तो हाइपरकेलेमिया का खतरा बढ़ने लगता है, और CKD चरण 4 और उससे ऊपर के रोगियों की घटना उतनी ही अधिक होती है 40 प्रतिशत। इसके अलावा, सीकेडी रोगियों में अक्सर कई जटिलताएँ होती हैं, जैसे कि मधुमेह, हृदय रोग, विशेष रूप से दिल की विफलता, आदि। मरीजों को अक्सर रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम एंटागोनिस्ट (RAASi), स्पिरोनोलैक्टोन और -ब्लॉकर्स का उपयोग करने की आवश्यकता होती है। ये उपचार जोखिम को बढ़ा सकते हैं। हाइपरक्लेमिया का। रासी मुख्य दवा है जो सीकेडी के रोगियों में हाइपरक्लेमिया का कारण बनती है। RAASi का उपयोग करने वाले रोगियों में 5 वर्षों के अनुवर्ती कार्रवाई के बाद, लगभग 30 प्रतिशत रोगियों में हाइपरकेलेमिया हुआ, जिससे 38 प्रतिशत से 47 प्रतिशत रोगियों में खुराक में कमी या विच्छेदन हुआ।

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सीकेडी रोगियों में हाइपरक्लेमिया की घटना में निम्नलिखित विशेषताएं हैं:

(1) घटना अधिक है।

(2) घटना गुह्य है और विशिष्ट अभिव्यक्तियों का अभाव है। हाइपरकेलेमिया की गंभीरता को पहचानने में ईसीजी की विशिष्टता और संवेदनशीलता अधिक नहीं है। अधिकांश हाइपरकेलेमिया में कोई असामान्य ईसीजी अभिव्यक्तियाँ नहीं हो सकती हैं, और इससे भी अधिक, गंभीर हाइपरकेलेमिया के आधे से अधिक रोगी के पास कोई विशिष्ट ईसीजी परिवर्तन नहीं था।

(3) यह हानिकारक है और इससे हृदय संबंधी मृत्यु और सर्व-मृत्यु दर के जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि हो सकती है। अध्ययनों से पता चला है कि हल्के हाइपरकेलेमिया (5.00 mmol/L से अधिक या उसके बराबर सीरम पोटेशियम) में भी, मृत्यु दर में वृद्धि का जोखिम पहले से ही महत्वपूर्ण है, यह दर्शाता है कि पोटेशियम 5. से अधिक या उसके बराबर है।{{6 }} mmol/L नेफ्रोलॉजिस्ट के ध्यान में लाया जाना चाहिए। वेंट्रिकुलर अतालता का जोखिम 2.29 गुना और कार्डियक अरेस्ट का जोखिम 3.26 गुना था।

(4) गुर्दे के कार्य की प्रगति के साथ, पुनरावृत्ति का जोखिम धीरे-धीरे बढ़ गया, और पुनरावृत्ति के बीच का अंतराल धीरे-धीरे छोटा हो गया।

(5) कई उच्च जोखिम वाले कारक हैं और स्थिति अपेक्षाकृत जटिल है, और रासी के साथ इलाज करने वालों में इसके होने की अधिक संभावना है।

इसलिए, सीकेडी में सीरम पोटेशियम के प्रबंधन पर चीनी सहमति हाइपरकेलेमिया के निदान के साथ आगे बढ़ने का प्रस्ताव करती है, यह अनुशंसा करते हुए कि सीरम पोटेशियम> 5.0 mmol/L को हाइपरकेलेमिया के रूप में निदान किया जा सकता है। हाइपरक्लेमिया पर चिकित्सकों का ध्यान मजबूत करने के लिए नैदानिक ​​​​मानदंडों को आगे बढ़ाना फायदेमंद है।

सीकेडी रोगियों में हाइपरक्लेमिया को उपचार की तात्कालिकता के अनुसार तीव्र प्रबंधन और पुराने प्रबंधन में विभाजित किया जा सकता है। हाइपरकेलेमिया आपात स्थितियों के लिए तीव्र प्रबंधन:

(1) हाइपरक्लेमिया के नैदानिक ​​संकेत या लक्षण हैं, और इसकी गंभीर नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ ज्यादातर मांसपेशियों की कमजोरी या पक्षाघात, असामान्य हृदय चालन और अतालता हैं।

(2) Patients with severe hyperkalemia (>6.0 mmol/L), यहां तक ​​कि नैदानिक ​​लक्षणों और लक्षणों के अभाव में भी।

(3) Moderate hyperkalemia (>5.5 mmol/L) लगातार ऊतक टूटने या पोटेशियम अवशोषण और महत्वपूर्ण गुर्दे की हानि के साथ।

कोशिकाओं में पोटेशियम के प्रवेश को बढ़ावा देने के लिए हाइपरकेलेमिया, इंसुलिन और ग्लूकोज के सेल झिल्ली प्रभाव को रोकने के लिए कैल्शियम के अंतःशिरा प्रशासन सहित रैपिड ऑनसेट थेरेपी को अपनाया जाना चाहिए, और अतिरिक्त पोटेशियम आयनों को तेजी से हटाने के लिए मूत्र एजेंट (हल्के गुर्दे की हानि के लिए एक लूप का उपयोग करें) . मूत्रवर्धक या थियाजाइड, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल पोटेशियम बाइंडर्स या गंभीर रूप से बिगड़ा गुर्दे समारोह में डायलिसिस), हाइपोवोल्मिया में सुधार, और दवाओं को बंद करना जो सीरम पोटेशियम को बढ़ा सकते हैं। तीव्र पोटेशियम कम करने का लक्ष्य अतालता से बचने के लिए कोशिका झिल्ली के सामान्य इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल वातावरण को तुरंत बहाल करना है, जबकि पुराने प्रबंधन का लक्ष्य हाइपरकेलेमिया के अंतर्निहित कारकों को ठीक करना और हाइपरकेलेमिया की पुनरावृत्ति को रोकना है।

हाइपरकेलेमिया की दीर्घकालिक दृढ़ता और पुनरावृत्ति की विशेषताओं और सीकेडी के रोगियों के पूर्वानुमान पर इसके प्रभाव को देखते हुए, क्रोनिक हाइपरकेलेमिया के निदान और मूल्यांकन को मजबूत करने की आवश्यकता है।

(1) सीरम पोटेशियम को वर्ष में कम से कम दो बार मापने की सिफारिश की जाती है;

(2) आरएएएसआई उपचार शुरू करने से पहले सीरम पोटेशियम के स्तर का मूल्यांकन करने की जोरदार सिफारिश की जाती है, 1-2 उपचार के बाद सप्ताह, और प्रत्येक खुराक में वृद्धि;

(3) इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम अभी भी हाइपरक्लेमिया का निदान है। सीकेडी रोगियों के ईसीजी प्रदर्शन पर ध्यान देने के लिए यह एक महत्वपूर्ण उपकरण है।

हाइपरकेलेमिया का पुराना प्रबंधन आमतौर पर सुधार योग्य कारण की पहचान और उन्मूलन के साथ शुरू होता है, और प्रभावी हस्तक्षेपों में कम पोटेशियम आहार, पोटेशियम उत्सर्जन को बढ़ावा देना, और खुराक में कमी या सीरम पोटेशियम बढ़ाने वाली दवाओं को बंद करना शामिल है। निम्नलिखित उच्च नैदानिक ​​चिंता के कई मुद्दों पर ध्यान केंद्रित करेगा।

रासी रासी के उपयोग के मुद्दे प्रभावी रूप से गुर्दे और हृदय संबंधी परिणामों में सुधार कर सकते हैं, लेकिन यह हाइपरक्लेमिया के जोखिम को भी बढ़ाता है, जो मुख्य कारण है जो सीकेडी और दिल की विफलता वाले रोगियों में रासी के दीर्घकालिक उपयोग में बाधा डालता है। सामान्य सीरम पोटेशियम के स्तर को बनाए रखने के लिए, आमतौर पर सहायक रासी रखरखाव चिकित्सा के नैदानिक ​​​​तरीकों में आहार पोटेशियम प्रतिबंध, चयापचय एसिडोसिस को ठीक करने के लिए सोडियम बाइकार्बोनेट, गुर्दे की पोटेशियम उत्सर्जन को बढ़ाने के लिए मूत्रवर्धक की खुराक बढ़ाना या आंतों में आंतों में पोटेशियम बाइंडर्स का उपयोग शामिल है। पथ। इंट्राओरल संयुक्त पोटेशियम और इतने पर।

वर्तमान में, कुछ हस्तक्षेपों के दीर्घकालिक उपयोग के अभी भी कुछ दुष्प्रभाव हैं, जैसे कि सोडियम प्रतिधारण, त्वरित गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट, आदि, जिसके परिणामस्वरूप RAASi उपचार की उच्च विच्छेदन दर होती है। सीरम पोटेशियम को नियंत्रित करने के लिए प्रभावी, दीर्घकालिक उपयोग और अच्छी तरह से सहन करने वाले उपचार की आवश्यकता होती है। हाल के वर्षों में, दो नए मौखिक पोटेशियम-बाध्यकारी एजेंटों का चिकित्सकीय रूप से उपयोग किया गया है: पेटीरोम और सोडियम ज़िरकोनियम साइक्लोसिलिकेट। पारंपरिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कटियन एक्सचेंजर्स का दीर्घकालिक उपयोग अच्छी तरह से सहन नहीं किया जाता है। मौजूदा नैदानिक ​​​​अध्ययनों के परिणामों से, सोडियम ज़िरकोनियम साइक्लोसिलिकेट से आरएएएसआई के दीर्घकालिक उपयोग के कारण होने वाले हाइपरकेलेमिया की स्थिति को बदलने की उम्मीद की जा सकती है और हाइपरकेलेमिया के जोखिम को कम कर सकता है जिसमें गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी की शुरुआत की आवश्यकता होती है। नए पोटेशियम बाइंडरों के दीर्घकालिक उपयोग की सुरक्षा को प्रदर्शित करने के लिए अधिक नैदानिक ​​अध्ययन की आवश्यकता है।

इसके अलावा, एक नए प्रकार के गैर-स्टेरायडल मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर प्रतिपक्षी-फेनरिडोन ने भी क्लिनिक में प्रवेश किया है। क्रोनिक हार्ट फेल्योर और सीकेडी के रोगियों में क्लिनिकल परीक्षणों से पता चला है कि स्पिरोनोलैक्टोन की तुलना में, फेनेरिडोन ने एंटी-इंफ्लेमेटरी, कार्डियोप्रोटेक्टिव और रीनल प्रोटेक्टिव प्रभाव को बढ़ाया है, और डिस्टल ट्यूबल पोटेशियम-बख्शने की क्षमता को कम करता है, और हाइपरकेलेमिया घटना कम है। रासी प्रशासन के दौरान निगरानी करना और बंद करने के संकेतों को समझना भी महत्वपूर्ण है। वर्तमान नैदानिक ​​​​अनुसंधान डेटा और 2014 के राष्ट्रीय नैदानिक ​​केंद्र (एनआईसीई) दिशानिर्देशों की सिफारिशों के आधार पर, रक्त की निगरानी 1 सप्ताह, 1 महीने, 2 महीने, 3 महीने और हर 3 से 4 महीने में शुरू करने और बढ़ाने के बाद की जानी चाहिए। रासी की खुराक। पोटेशियम और सीरम क्रिएटिनिन का स्तर।

CKD patients with serum potassium >5.0 mmol/L before treatment should not take RAASi routinely; during treatment, the serum potassium threshold should be controlled at 5.00 mmol/L. , It is recommended to reduce or stop the drug, if it is more than 5.5 mmol/L, the drug should be discontinued. It should be specially pointed out that when serum potassium >5.0 mmol/L or >5.5 mmol/L starts to reduce or stop the medication, potassium-lowering drugs should be started at the same time. Retrospective studies of patients with CKD, type 2 diabetes mellitus, or heart failure showed that serum potassium levels between 4.0 and 4.5 mmol/L were associated with the lowest mortality, >5.0 मिमीोल/ली या<4.0 mmol/l.="" ,="" the="" mortality="" rate="" increased="" significantly.="" management="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" the="" treatment="" of="" mild="" to="" moderate="" chronic="" hyperkalemia="" (5.0="" to="" 6.0="" mmol/l)="" must="" consider="" the="" ckd="" stage,="" urine="" output,="" drug="" use,="" etc.="" chemical="" intervention,="" combined="" with="" dietary="" control="" and="" dose="">

मुख्य उपचार उपाय:

(1) यदि उपापचयी अम्लरक्तता (HCO3 .) के साथ संयुक्त<22 mmol/l),="" oral="" administration="" of="" sodium="" bicarbonate="" (3-5="" g/d)="" has="" no="" significant="" effect="" on="" reducing="" serum="" potassium="" in="" patients="" with="" advanced="">

(2) लूप डाइयुरेटिक्स या/और थियाजाइड डाइयुरेटिक्स को हाइपोवोल्मिया और कम वृक्क समारोह को रोकने के लिए शरीर के वजन, रक्तचाप और गुर्दे के कार्य की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है। (3) पोटेशियम बाइंडर्स के उपयोग के लिए, ऊपर देखें।

हेमोडायलिसिस रोगियों के रखरखाव में सीरम पोटेशियम प्रबंधन नियमित हेमोडायलिसिस का वर्तमान आंतरायिक तरीका हाइपरक्लेमिया से ग्रस्त रोगियों के लिए संभावित रूप से खतरनाक है। सामान्य या उच्च पोटेशियम सेवन वाले रोगियों में पोटेशियम के संचय से बचने के लिए, पोटेशियम संतुलन प्राप्त करने के लिए अक्सर कम पोटेशियम डायलीसेट का उपयोग किया जाता है, लेकिन इसके परिणामस्वरूप सीरम पोटेशियम के स्तर में महत्वपूर्ण उतार-चढ़ाव हो सकता है। डायलिसिस से पहले सीरम पोटेशियम का स्तर धीरे-धीरे उच्च स्तर तक बढ़ जाता है और डायलिसिस के दौरान और थोड़े समय के लिए केवल निचले स्तर तक गिरता है, और बाह्य पोटेशियम सांद्रता में इस तरह के तेजी से बदलाव से खतरनाक अतालता हो सकती है।

औपचारिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों की कमी के बावजूद, उपलब्ध अवलोकन संबंधी अध्ययनों से पता चलता है कि प्रीडायलिसिस हाइपरकेलेमिया मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है, जबकि हाइपोकैलेमिक डायलीसेट का उपयोग अचानक हृदय की मृत्यु के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है। इस समस्या के संभावित समाधानों में डायलिसिस की अवधि को लंबा करना (अपेक्षाकृत उच्च पोटेशियम सांद्रता वाले डायलिसिस का उपयोग करना), डायलिसिस की आवृत्ति बढ़ाना, या डायलिसिस के बीच सोडियम बाइकार्बोनेट या पोटेशियम बाइंडर्स का उपयोग करना शामिल है।

अंत में, रोगियों के रोग का निदान में सुधार के लिए हाइपरकेलेमिया का शीघ्र पता लगाना और सटीक प्रबंधन बहुत महत्व रखता है। नैदानिक ​​​​उपचार प्रतिमान को आकस्मिक तीव्र हाइपरकेलेमिया के आंतरायिक प्रबंधन से सीरम पोटेशियम होमियोस्टेसिस को सामान्य करने और सीरम पोटेशियम के स्तर में बड़े उतार-चढ़ाव से बचने के उद्देश्य से दीर्घकालिक रोकथाम-आधारित प्रबंधन में स्थानांतरित करना चाहिए। साथ ही, कई उपायों के सटीक प्रबंधन के माध्यम से, कुछ चिकित्सीय दवाओं (विशेष रूप से रासी) के लाभों को सुनिश्चित करते हुए, हाइपरक्लेमिया की घटना या पुनरावृत्ति से बचा जा सकता है।

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