माध्यमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म (गुर्दे हाइपरपैराथायरायडिज्म) के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेप के परिणाम

2008 में सिनाकाल्सेट की शुरुआत के बाद से, इसका उपचारमाध्यमिक अतिपरजीविता(एसएचपीटी) टोटल पैराथाइरॉइडेक्टॉमी (पीटीएक्स), जो मुख्यधारा थी, से हटकर चिकित्सा उपचार की ओर स्थानांतरित हो गया है। पीटीएक्स की प्रभावशीलता कुछ समय से बताई गई है, और विभिन्न अध्ययनों में सिनाकालसेट की प्रभावशीलता भी बताई गई है। परिणामस्वरूप, पीटीएक्स सर्जरी की संख्या में नाटकीय रूप से कमी आई है, राष्ट्रीय आंकड़े अब प्रति वर्ष 100 से कम सर्जरी दिखा रहे हैं। सिनाकाल्सेट के कारण होने वाले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण भी रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन हाल ही में, एवोकैल्सेट, जो कम का कारण बनता हैजठरांत्र संबंधी लक्षण, भी सामने आया है. ये चिकित्सा उपचार आगे भी जारी रहने की उम्मीद हैभविष्य में पीटीएक्स सर्जरी की संख्या कम करें. हालाँकि, ऐसे कई मरीज़ हैं जिन्हें पीटीएक्स की आवश्यकता होती है क्योंकि वे चिकित्सा उपचार में असमर्थ या प्रतिरोधी होते हैं। इसलिए, पीटीएक्स एंडोक्राइन सर्जनों के लिए आवश्यक सर्जिकल तकनीकों में से एक बनी रहेगी। इस समीक्षा में, हम चिकित्सा और शल्य चिकित्सा उपचार के परिणामों पर चर्चा करना चाहेंगे।

मुख्य शब्द:माध्यमिक अतिपरजीविता, कैल्सीमिमेटिक्स,पैराथाइरोइडक्टोमी, मृत्यु दर

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परिचय

आज तक, माध्यमिक के कारण विभिन्न जटिलताओं की सूचना मिली हैअतिपरजीविता(एसएचपीटी), जिसमें हड्डी के चयापचय में असामान्यताएं, साथ ही वृद्धि भी शामिल हैहृदय संबंधी घटनाएँऔर इसकी उन्नत प्रगति के कारण समग्र मृत्यु दर [1-3]। जापान में, 2008 के आसपास, एसएचपीटी के लिए एक उपचार, सिनाकाल्सेट, शुरू किया गया था, जिससे सर्जिकल उपचार से उपचार में एक बड़ा बदलाव आया, जो तब तक मुख्य उपचार पद्धति थी, चिकित्सा उपचार और टोटल पैराथाइरॉइडेक्टॉमी (टोटल पैराथायरॉइडेक्टॉमी) की ओर। एसएचपीटी. पीटीएक्स) में नाटकीय रूप से कमी आई। हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए पीटीएक्स अध्ययन समूह के राष्ट्रीय आंकड़ों के अनुसार, 2007 में 1,754 मामलों में (पुनर्ऑपरेशन के मामलों सहित) पीटीएक्स किया गया था, लेकिन 2019 में यह संख्या बढ़कर 90 मामलों (पुनर्ऑपरेशन के मामलों सहित) हो गई। यह दिखाया गया है कि यह घटकर (चित्र 1 और 2) [4] हो गया है। इसके अलावा, नए कैल्सीमेटिक्स के आगमन के साथ, यह भविष्यवाणी करना आसान है कि पीटीएक्स में गिरावट जारी रहेगी। यह समीक्षा माध्यमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए चिकित्सीय हस्तक्षेपों के परिणामों की जांच करती है।

①SHPT के लिए उपचार हस्तक्षेप मानदंड

②SHPT के लिए उपचार के तरीके (ए. चिकित्सा उपचार, बी. सर्जिकल उपचार)

③SHPT के लिए प्रत्येक उपचार पद्धति के परिणामों का क्रम से वर्णन करें।

1 . जापान में गुर्दे की हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए पैराथाइरॉइडेक्टॉमी की वार्षिक संख्या।* डायलिसिस थेरेपी दिशानिर्देश के लिए जापानी सोसायटी का प्रस्ताव।

चित्र 2. पीएसएसजे सर्वेक्षण में पीटीएक्स मामलों की संख्या में रुझान का विवरण

पीएसएसजे: हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए पीटीएक्स अध्ययन समूह हाइपरपैराथायरायडिज्म के लिए पीटीएक्स अध्ययन समूह (पीएसएसजे) कार्य समूह: पीएसएसजे सर्वेक्षण 2019 में एसएचपीटी के लिए पीटीएक्स की वर्तमान स्थिति http://2hpt-japs.jp/pdf/genkyo_v210107.pdf संदर्भ 6 मई 2021

①SHPT के लिए उपचार हस्तक्षेप मानदंड

अस्थि खनिज चयापचय असामान्यताओं के लिए विभिन्न उपचार दिशानिर्देश हैं, जैसे कि K/DOQI और KIDIGO दिशानिर्देश, लेकिन जापान में, जापानी सोसायटी फॉर डायलिसिस मेडिसिन ने 2006 में ``डायलिसिस रोगियों में माध्यमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म के उपचार के लिए दिशानिर्देश'' प्रकाशित किए। 2012 में, ``अस्थि और खनिज चयापचय संबंधी असामान्यताओं के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशदीर्घकालिक वृक्क रोग'' प्रकाशित किया गया था। एसएचपीटी के उपचार के संबंध में, 2012 "हड्डी और खनिज चयापचय संबंधी असामान्यताओं के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश"दीर्घकालिक वृक्क रोग"सूची अध्याय 2: पी और सीए के लिए प्रबंधन लक्ष्य मान, अध्याय 3: पैराथाइरॉइड फ़ंक्शन का मूल्यांकन और प्रबंधन, और अध्याय 4: अध्याय ``पैराथाइरॉइड हस्तक्षेप के संकेत और तरीके'' विस्तृत जानकारी प्रदान करता है, और इसका पालन करना उचित है एसएचपीटी के लिए उपचार हस्तक्षेप मानदंड और उपचार विधियों के चयन के लिए ``क्रोनिक किडनी रोग से जुड़ी हड्डी और खनिज चयापचय संबंधी असामान्यताओं के लिए नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश''। यह बोधगम्य है।

②SHPT के लिए उपचार विधि

एक। चिकित्सा उपचार विधि

इनमें पारंपरिक फॉस्फेट बाइंडर्स, विटामिन डी रिसेप्टर एगोनिस्ट (वीडीआरए), और कैल्सीमिमेटिक्स शामिल हैं। कैल्सीमिमेटिक्स में वर्तमान में मौखिक दवाएं सिनाकैल्सेट और इवोकैल्सेट, और अंतःशिरा दवा एटेलकैल्सेटाइड शामिल हैं।

बी। शल्य चिकित्सा

टोटल पैराथायराइडेक्टॉमी, टोटल पैराथायरॉयडेक्टॉमी + ऑटोट्रांसप्लांटेशन और सबटोटल पैराथायरॉयडेक्टॉमी आमतौर पर की जाती है। जापान में, टोटल पैराथाइरॉइडेक्टॉमी + ऑटोट्रांसप्लांटेशन सबसे आम तौर पर की जाने वाली सर्जिकल प्रक्रिया है।

③ एसएचपीटी के लिए प्रत्येक उपचार पद्धति के परिणाम

एक। चिकित्सा उपचार विधि के परिणाम (कैल्सीमिमेटिक्स) 1. सिनाकैल्सेट के साथ उपचार के परिणाम सिनाकैल्सेट पहला कैल्सीमिमेटिक उपलब्ध था। सिनाकाल्सेट पैराथाइरॉइड ग्रंथियों में सीए रिसेप्टर्स पर एलो स्टेरिक रूप से कार्य करके पीटीएच उत्पादन को दबा देता है [5]। जापान में एमबीडी{2}}डी अध्ययन से पता चला कि सिनाकालसेट के संयोजन और विटामिन डी की तैयारी की कम खुराक ने न केवल सीरम पीटीएच को कम करने के प्रभाव को बढ़ाया, बल्कि सीरम सीए और सीरम पी के बेहतर नियंत्रण की संभावना भी दिखाई। ]. पैराथाइरॉइड ग्रंथियों पर सिनाकालसेट के प्रत्यक्ष प्रभाव के रूप में, यह दिखाया गया है कि यह पैराथाइरॉइड ग्रंथियों में हिस्टोलॉजिकल परिवर्तन का कारण बन सकता है और बढ़े हुए पैराथाइरॉइड ग्रंथियों की मात्रा को कम कर सकता है [7, 8]।

अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (बोनाफाइड) के माध्यमिक हाइपरपैराथायरायडिज्म वाले डायलिसिस रोगियों के लिए हड्डी बायोप्सी अध्ययन में हड्डी पर सिनाकालसेट के हिस्टोलॉजिकल चिकित्सीय प्रभाव का प्रदर्शन किया गया है। हाई-टर्न ओवर हड्डी रोग वाले रोगियों में, सिनाकाल्सेट का दीर्घकालिक प्रशासन हड्डी निर्माण दर को अनुकूलित करने के लिए दिखाया गया है, और हड्डी और हड्डी के ऊतकों के निष्कर्षों में हाई-टर्न ओवर के मार्करों में सुधार करने के लिए भी दिखाया गया है [9]। . क्लिनिकल फ्रैक्चर घटनाओं के संबंध में, मूल्यांकन का द्वितीयक समापन बिंदुसिनाकाल्सेट हाइड्रोक्लोराइड हेरापीलोअर कार्डियोवास्कुलर इवेंट्स (EVOLVE) परीक्षण के लिए, इरादा-से-उपचार विश्लेषण से सिनाकालसेट और प्लेसीबो समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखा, लेकिन पूर्वनिर्धारित लैग-सेन सोरिंग विश्लेषण से पता चला कि सिनाकालसेट फ्रैक्चर जोखिम को काफी कम कर देता है [10]। मृत्यु दर और हृदय संबंधी घटनाओं पर प्रभाव के संबंध में, जो EVOLVE परीक्षण का प्राथमिक अंतिम बिंदु है, इरादा-से-उपचार विश्लेषण से पता नहीं चला कि सिनाकालसेट प्रभावी था, लेकिन अंतराल-सेंसरिंग विश्लेषण से पता चला कि सिनाकालसेट ने मृत्यु दर में सुधार किया। [11] इसके अलावा, EVOLVE परीक्षण के एक उप-विश्लेषण में, एथेरोस्क्लोरोटिक हृदय संबंधी घटनाओं में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं देखा गया, लेकिन अचानक मृत्यु और हृदय विफलता जैसी गैर-एथेरोस्क्लोरोटिक हृदय संबंधी घटनाओं में सुधार करने के लिए सिनाकालसेट को प्रभावी पाया गया। दूसरी ओर, ADAVNCE अध्ययन से यह भी पता चला है कि लचीली खुराक के माध्यम से केवल कम खुराक वाले विटामिन डी स्टेरोल्स के उपचार की तुलना में सिनाकालसेट प्लस कम खुराक वाले विटामिन डी स्टेरोल्स हृदय संबंधी कैल्सीफिकेशन को दबा सकते हैं [13]। जापान और ऑस्ट्रेलिया में किए गए अध्ययनों से यह भी पता चला है कि इससे मृत्यु दर और हृदय संबंधी घटना मृत्यु दर में कमी आई है [14, 15]। ऐसी भी रिपोर्टें आई हैं कि सिनाकाल्सेट में एएनीमिया-सुधार प्रभाव[16]. हालाँकि, जब ये प्रभाव देखे जाते हैं, तो मतली और उल्टी जैसे कई गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण देखे जाते हैं, और यह बताया गया है कि अंत में दवा पूरी तरह से नहीं ली जा सकती है [11, 13, 17]।

2. एटेलकैल्सेटाइड से उपचार के परिणाम

मौखिक दवा सिनाकैल्सेट के बाद, एटेलकैल्सेटाइड को अंतःशिरा दवा के रूप में पेश किया गया था। संयुक्त राज्य अमेरिका, कनाडा, यूरोप, रूस और न्यूजीलैंड में एसएचपीटी के रोगियों में सिनाकैल्सेट और एटेलकैल्सेटाइड की तुलना करने वाला एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, डबल-डमी क्लिनिकल परीक्षण आयोजित किया गया था। घटने की उपलब्धि दरसीरम पीटीएच30% या अधिक से

एटेलकैल्सेटाइड की गैर-हीनता के अलावा, एटेलकैल्सेटाइड की श्रेष्ठता सीरम पीटीएच को 30% या अधिक और 50% या अधिक [18] तक कम करने की इसकी उपलब्धि दर में भी प्रदर्शित होती है। Etelcalcetide को Cinacalcet [19] की तुलना में FGF23 को अधिक महत्वपूर्ण रूप से कम करते हुए दिखाया गया है। एसएचपीटी को उन रोगी समूहों में भी प्रबंधित किया जा सकता है, जिनमें दवा का सिनाकालसेट के प्रति खराब पालन होता है।

एटेलकैल्सेटाइड की प्रभावकारिता भी दिखाई गई है [20]।

हालाँकि, सिनाकालसेट के समान, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण देखे गए, और आवृत्ति लगभग सिनाकालसेट के समान ही थी [18]।

3. इवोकैल्सेट से उपचार के परिणाम

एवोकैल्सेट एटेलकैल्सेटाइड के बाद प्रकट होने वाला तीसरा मौखिक कैल्सीमेटिक्स है, जिसे अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जा सकता है। इवोकैल्सेट को सिनाकैल्सेट और एटेलकैल्सेटाइड के कारण होने वाले गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षणों को कम करने के उद्देश्य से विकसित किया गया था।

सिनाकालसेट और इवोकालसेट की आमने-सामने तुलना से पता चला कि लक्ष्य सीमा के भीतर अक्षुण्ण पीटीएच का नियंत्रण प्राप्त करने में इवोकालसेट सिनाकालसेट से कमतर नहीं था, औरजठरांत्र संबंधी लक्षणसिनाकाल्सेट के साथ 32.8% थे। इवोकालसेट में 18.6% की उल्लेखनीय कमी देखी गई [21]। इसके अलावा, एफजीएफ 23, सीरम सही सीए, सीरम पी, और हड्डी चयापचय मार्करों में तुलनीय कमी सिनाकालसेट और इवोकालसेट के साथ देखी गई, और भविष्य में अच्छे नैदानिक ​​​​परिणामों की उम्मीद है [21]। सिनाकैल्सेट से इवोकैल्सेट पर स्विच करना और इवोकैल्सेट का दीर्घकालिक उपयोग भी सुरक्षित और प्रभावी होने की उम्मीद है [22]।

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