भाग 1: प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों की पुरानी किडनी रोग के प्रबंधन के लिए बाधाओं और सुविधाकर्ताओं की धारणा: एक मिश्रित तरीके का अध्ययन

संपर्क: emily.li@wecistanche.com

सी. जॉन स्पेराती1^‡, संदीप सोमन 2^‡, वरुण अग्रवाल³, यांग लियू⁴, खालिद अब्देल-कादेर⁵, क्लेरिसा जे. Diamantidis⁶, मिशेल एम. एस्ट्रेला⁷, केरी कैवानुघ⁵, लौरा प्लांटिंगा⁸, जेन शेले⁹, जेम्स साइमन¹⁰, जोसेफ ए. वासलोट्टी^11,12, माइकल जे. चोईक¹बर्नार्ड

जी जारी^1,13,14, रक़ील सी. ग्रीर^14,15*, राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन शिक्षा समिति की ओर से

नेफ्रोलॉजी विभाग, मेडिसिन विभाग, जॉन्स हॉपकिन्स यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन, बाल्टीमोर, मैरीलैंड, संयुक्त राज्य अमेरिका,

2 डिवीजन ऑफ नेफ्रोलॉजी, हेनरी फोर्ड अस्पताल, डेट्रॉइट, मिशिगन, संयुक्त राज्य अमेरिका।

3 डिवीजन ऑफ नेफ्रोलॉजी एंड हाइपरटेंशन, यूनिवर्सिटी ऑफ वरमोंट कॉलेज ऑफ मेडिसिन, बर्लिंगटन, वरमोंट, संयुक्त राज्य अमेरिका।

4 जॉन्स हॉपकिन्स मेडिसिन इंटरनेशनल, जॉन्स हॉपकिन्स मेडिकल इंस्टीट्यूशंस, बाल्टीमोर, मैरीलैंड, संयुक्त राज्य अमेरिका

5 डिवीजन ऑफ नेफ्रोलॉजी एंड हाइपरटेंशन, मेडिसिन विभाग, वेंडरबिल्ट यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर; वेंडरबिल्ट सेंटर फॉर किडनी डिजीज, नैशविले, टेनेसी, संयुक्त राज्य अमेरिका

जनरल इंटरनल मेडिसिन एंड नेफ्रोलॉजी के 6 डिवीजन, ड्यूक यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन, डरहम, उत्तरी कैरोलिना, संयुक्त राज्य अमेरिका,

7 किडनी स्वास्थ्य अनुसंधान सहयोगी, चिकित्सा विभाग, कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, सैन फ्रांसिस्को और सैन फ्रांसिस्को वीए स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली, सैन फ्रांसिस्को, कैलिफोर्निया, संयुक्त राज्य अमेरिका,

8 चिकित्सा विभाग, एमोरी विश्वविद्यालय, अटलांटा, जॉर्जिया, संयुक्त राज्य अमेरिका;

9 खंड प्रशामक देखभाल और चिकित्सा नैतिकता, रेनल-इलेक्ट्रोलाइट का प्रभाग, पिट्सबर्ग मेडिकल सेंटर विश्वविद्यालय, पिट्सबर्ग, पेंसिल्वेनिया, संयुक्त राज्य अमेरिका

10 नेफ्रोलॉजी और उच्च रक्तचाप विभाग, ग्लिकमैन यूरोलॉजिक एंड किडनी इंस्टीट्यूट, क्लीवलैंड क्लिनिक, क्लीवलैंड, ओहियो, संयुक्त राज्य अमेरिका,

11 माउंट सिनाई, न्यूयॉर्क, एनवाई, संयुक्त राज्य अमेरिका में इकन स्कूल ऑफ मेडिसिन

12 राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन, न्यूयॉर्क, न्यूयॉर्क, संयुक्त राज्य अमेरिका

13 नेफ्रोलॉजी सेंटर ऑफ मैरीलैंड, बाल्टीमोर, मैरीलैंड, संयुक्त राज्य अमेरिका

14 वेल्च सेंटर फॉर प्रिवेंशन, एपिडेमियोलॉजी एंड क्लिनिकल रिसर्च, बाल्टीमोर, मैरीलैंड, संयुक्त राज्य अमेरिका

15 डिवीजन ऑफ जनरल इंटरनल मेडिसिन, मेडिसिन विभाग, जॉन्स हॉपकिन्स यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन, बाल्टीमोर, मैरीलैंड, संयुक्त राज्य अमेरिका

कीवर्ड:सिस्टैंचे, सिस्टैंच का सत्त, सिस्टैंच लाभ, गुर्दे की बीमारी, नेफ्रोलॉजी

सार

पार्श्वभूमि

क्रोनिक . के उच्च प्रसार को देखते हुएगुर्दे की बीमारी(सीकेडी), प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) अक्सर प्रारंभिक चरण सीकेडी का प्रबंधन करते हैं। फिर भी, प्राथमिक देखभाल सेटिंग में इष्टतम सीकेडी देखभाल प्रदान करने में चुनौतियां हैं। इस अध्ययन ने सीकेडी के इष्टतम प्रबंधन के लिए बाधाओं और सुगमकर्ताओं के बारे में पीसीपी की धारणाओं को समझने की कोशिश की।

पढ़ाई की सरंचना

मिश्रित विधियों का अध्ययन

सेटिंग्स और प्रतिभागी

चार अमेरिकी शहरों में समुदाय आधारित पीसीपी: बाल्टीमोर, एमडी; सेंट लुइस, एमओ; रैले, एनसी, और सैन फ्रांसिस्को, सीए।

क्रियाविधि

हमने एक स्व-प्रशासित प्रश्नावली का उपयोग किया और प्राथमिक देखभाल में सीकेडी के रोगियों के प्रबंधन के लिए प्रमुख बाधाओं और सुविधाकर्ताओं की पहचान करने के लिए प्रत्येक शहर में पीसीपी (एन=8 पीसीपी / फोकस समूह) के 4 फोकस समूह आयोजित किए।

विश्लेषणात्मक दृष्टिकोण

हमने सर्वेक्षण डेटा का वर्णनात्मक विश्लेषण किया। प्रमुख विषयों की पहचान ऑडियो-रिकॉर्डेड साक्षात्कारों से की गई थी जिन्हें शोध दल द्वारा लिखित और कोडित किया गया था।

परिणाम

Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 साल, और 29 (91 प्रतिशत) ने गैर-शैक्षणिक सेटिंग में अभ्यास किया। पीसीपी ने प्राथमिक देखभाल में सीकेडी के प्रबंधन में कई बाधाओं की पहचान की, जिसमें रोगी का स्तर (जैसे, सीकेडी के बारे में कम जागरूकता, उपचार की सिफारिशों का खराब पालन), प्रदाता (जैसे, सीकेडी दिशानिर्देशों के साथ वर्तमान रहना), और स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली ( उदाहरण के लिए, लचीला इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड, सीमित समय और संसाधन)। पीसीपी सीकेडी देखभाल में सुधार के लिए इलेक्ट्रॉनिक संकेत और प्रयोगशाला निर्णय समर्थन, संक्षिप्त दिशानिर्देश और स्वास्थ्य देखभाल वित्तपोषण सुधार चाहते थे।

निष्कर्ष

पीसीपी को सीकेडी के रोगियों को देखभाल प्रदान करने में पर्याप्त लेकिन परिवर्तनीय बाधाओं का सामना करना पड़ता है। हस्तक्षेप जो इन बाधाओं को दूर करते हैं और सुविधाजनक उपकरणों को बढ़ावा देते हैं, पीसीपी की प्रभावशीलता और सीकेडी के रोगियों की देखभाल करने की क्षमता में सुधार कर सकते हैं।

परिचय

क्रोनिक के रोगीगुर्दे की बीमारी(सीकेडी) चिकित्सकीय रूप से जटिल हैं, जिनमें महत्वपूर्ण सहरुग्णता की उच्च संभावना और अंत-चरण के गुर्दे की बीमारी और मृत्यु के लिए प्रगति का खतरा बढ़ जाता है। [1, 2] सार्वजनिक स्वास्थ्य प्राथमिकता के रूप में मान्यता प्राप्त, सीकेडी दुनिया भर में मृत्यु के कारणों में 18 वें स्थान पर है। 2010 और 2015 में संयुक्त राज्य अमेरिका में 9वीं। [3, 4] पिछले 20 वर्षों में दुनिया भर में मौतों में 82 प्रतिशत की वृद्धि देखी गई है।गुर्दे की बीमारी, मधुमेह मेलिटस के समान वृद्धि और कैंसर से भी अधिक। [3] इसके अलावा, संयुक्त राज्य अमेरिका में सीकेडी की व्यापकता गैर-संस्थागत वयस्क आबादी का 15 प्रतिशत अनुमानित है, जो प्रति यूएस 2000 से अधिक रोगियों के अनुरूप है।नेफ्रोलॉजीप्रदाता। [5, 6] बड़ी जोखिम वाली आबादी के प्रकाश में, प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों (पीसीपी) को प्रारंभिक (चरण 1-3) सीकेडी वाले रोगियों के लिए थोक देखभाल प्रदान करनी पड़ सकती है। पीसीपी, हालांकि, सीकेडी के रोगियों को पहचानने और प्रबंधित करने के लिए दिखाया गया है। [7-11] इस मिश्रित-पद्धति के अध्ययन ने सीकेडी प्रबंधन के लिए रोगी-, प्रदाता- और सिस्टम-स्तरीय बाधाओं के बारे में पीसीपी की धारणाओं को बेहतर ढंग से समझने की मांग की। प्राथमिक देखभाल सेटिंग। इसके अलावा, हमने उच्च गुणवत्ता वाले सीकेडी देखभाल वितरण के संभावित सूत्रधारों पर पीसीपी के विचार मांगे।

सिस्टांचेगुर्दे की बीमारी का इलाज करें और गुर्दे की रक्षा करें

सामग्री और तरीके

मिश्रित-तरीकों के दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, हमने चार अमेरिकी शहरों (बाल्टीमोर, एमडी, सेंट लुइस, एमओ, रैले, एनसी, और सैन फ्रांसिस्को, सीए) में एक स्व-प्रशासित सर्वेक्षण और 32 पीसीपी के चार गुणात्मक फोकस समूह आयोजित किए (एन { {3}} प्रत्येक शहर में पीसीपी/फोकस समूह) की पहचान करने के लिए 1) पीसीपी की सीकेडी के रोगियों की देखभाल में कथित बाधाएं, और 2) संभावित उपकरणों और संसाधनों के बारे में पीसीपी के विचार जो सीकेडी के रोगियों की देखभाल में सुधार कर सकते हैं। सीकेडी देखभाल के प्रावधान में पीसीपी के अनुभव की चुनौतियों की गहरी, व्यापक समझ प्राप्त करने और निष्कर्षों की वैधता बढ़ाने के लिए दोनों गुणात्मक और मात्रात्मक डेटा का उपयोग किया गया था।

PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >प्रति माह 40 रोगी, अपना अधिकांश नैदानिक ​​समय बाह्य रोगी प्राथमिक देखभाल प्रदान करने में व्यतीत करते हैं, और सीकेडी के रोगियों की देखभाल करते हैं। चूंकि विभिन्न विशिष्टताओं (यानी, पारिवारिक अभ्यास और आंतरिक चिकित्सा) से पीसीपी, अभ्यास सेटिंग्स (यानी, समुदाय-आधारित और विश्वविद्यालय/चिकित्सा स्कूल-आधारित अभ्यास), लिंग (यानी, पुरुष और महिला), और नस्लीय/जातीय आबादी (यानी, काले/अफ्रीकी अमेरिकी, हिस्पैनिक/लैटिनो, मूल अमेरिकी, मूल हवाईयन या अन्य प्रशांत द्वीपसमूह के रूप में पहचाने जाने वाले पीसीपी शामिल हैं) इष्टतम सीकेडी देखभाल के वितरण के लिए विभिन्न बाधाओं का अनुभव कर सकते हैं, हमने पूर्व-निर्धारित किया है कि प्रत्येक फोकस समूह में कम से कम 1-2 पीसीपी होंगे। उपरोक्त निर्दिष्ट समूहों में से प्रत्येक से।

हमने प्रमुख विषयों की पर्याप्त संतृप्ति प्रदान करने के लिए अपेक्षित नमूना आकार (32 प्रतिभागियों, 4 फोकस समूह) का चयन किया। सभी प्रतिभागियों को अध्ययन के समग्र लक्ष्य के बारे में बताया गया और लिखित सहमति प्राप्त की गई। अध्ययन प्रोटोकॉल को जॉन्स हॉपकिन्स मेडिसिन इंस्टीट्यूशनल रिव्यू बोर्ड द्वारा अनुमोदित किया गया था। हमने उन प्रदाताओं से व्यवस्थित रूप से जानकारी एकत्र नहीं की, जिन्हें बाल्टीमोर रिसर्च से निमंत्रण मिला लेकिन अध्ययन में भाग नहीं लिया।

प्रत्येक 90-मिनट फोकस समूह सत्र अप्रैल और जून 2015 के बीच बाल्टी-अधिक अनुसंधान या संबद्ध स्थान पर आयोजित किया गया था। चिकित्सकों की जनसांख्यिकीय और अभ्यास विशेषताओं पर डेटा, सीकेडी के साथ रोगियों के प्रबंधन और शिक्षित करने के साथ आराम, और नैदानिक ​​​​प्रबंधन उपकरणों तक पहुंच सीकेडी में नैदानिक ​​विशेषज्ञता के साथ एक टीम द्वारा विकसित एक संक्षिप्त स्व-प्रशासित प्रश्नावली (एस 1 परिशिष्ट) के माध्यम से प्राप्त की गई थी। प्रश्नों में दृढ़ता से सहमत होने से लेकर दृढ़ता से असहमत होने तक के 5-बिंदु लिकर्ट पैमाने को चित्रित किया गया था, और प्रतिक्रियाओं को दृढ़ता से सहमत और सहमत बनाम तटस्थ, असहमत, या दृढ़ता से असहमत के रूप में वर्गीकृत किया गया था। प्रश्नावली के पूरा होने के तुरंत बाद फोकस समूह चर्चा शुरू हुई। एक अन्वेषक (आरसीजी), एक महिला सामान्य इंटर्निस्ट और स्वास्थ्य सेवा शोधकर्ता, जो गुणात्मक विधियों [9, 12, 13] में विशेषज्ञता रखती है और अध्ययन प्रतिभागियों के साथ कोई पूर्व संबंध नहीं है, ने राष्ट्रीय किडनी फाउंडेशन शिक्षा समिति द्वारा विकसित एक मानकीकृत प्रश्न मार्गदर्शिका का उपयोग करके सभी सत्र आयोजित किए। (आरसीजी, केसी, सीजेडी, एमएमई, केए, वीए, जेएवी, एमजेसी, और बीजीजे)। प्राथमिक देखभाल में विशेषज्ञता वाले चिकित्सकों द्वारा प्रश्न मार्गदर्शिका को और परिष्कृत किया गया था,नेफ्रोलॉजी, और गुणात्मक अनुसंधान विधियों। प्रश्न गाइड में सीकेडी के रोगियों की देखभाल के लिए पीसीपी की कथित बाधाओं और सुविधाकर्ताओं की पहचान करने के लक्ष्य के साथ ओपन-एंडेड प्रश्न शामिल थे (बॉक्स 1)। पूर्व फोकस समूह सत्रों से उभरते विषयों को संबोधित करने के लिए प्रश्न मार्गदर्शिका को पुनरावृत्त फैशन में परिष्कृत किया गया था। फ़ोकस समूह मॉडरेटर (RCG) ने फ़ोकस सत्र के दौरान और बाद में फ़ील्ड नोट्स लिए। विषयगत सामग्री विश्लेषण के लिए फोकस समूहों को ऑडियो टेप और शब्दशः स्थानांतरित किया गया था। [14, 15]

प्रश्नावली प्रतिक्रियाओं का वर्णन करने के लिए हमने वर्णनात्मक आंकड़ों का इस्तेमाल किया। हमने सीकेडी के निदान, सीकेडी के मूल्यांकन, सीकेडी के प्रबंधन, सीकेडी प्रगति और सीकेडी से संबंधित जटिलताओं के जोखिम कारकों और सीकेडी के बारे में रोगियों को शिक्षित करने से संबंधित फोकस समूह चर्चाओं का विश्लेषण करने के लिए सामग्री विश्लेषण का उपयोग किया। दो जांचकर्ताओं (आरसीजी और वाईएल) ने स्वतंत्र रूप से प्रासंगिक अवधारणाओं का प्रतिनिधित्व करने वाले आगमनात्मक दृष्टिकोण का उपयोग करके प्रारंभिक कोडिंग योजना विकसित करने के लिए पहले 2 फोकस समूहों के टेपों की स्वतंत्र रूप से समीक्षा की (यानी, डेटा से उभरे कोड और पूर्वनिर्धारित नहीं थे)। [14, 15] वर्णनात्मक कोड अलग-अलग आकार के पाठ के खंडों को सौंपे गए थे जो सीकेडी के साथ अपने रोगियों की देखभाल करने में पीसीपी के अनुभव की चुनौतियों या सुविधा का वर्णन करते हैं। जांचकर्ताओं ने तब प्रारंभिक कोडिंग योजनाओं की एक साथ समीक्षा की और एक अंतिम कोडिंग योजना पर सहमति व्यक्त की जो सभी टेपों पर लागू की गई थी। अतिरिक्त फोकस समूह प्रतिलेखों की समीक्षा से पहचाने गए किसी भी नए कोड की समीक्षा की गई और अंतिम कोडिंग योजना में जोड़ा गया।

कोड को बाद में सीकेडी के रोगियों की देखभाल के लिए बाधाओं और सुविधाकर्ताओं की पीसीपी की धारणाओं के बारे में प्रमुख विषयों और उप-विषयों की अंतिम सूची में वर्गीकृत किया गया था। रोगी, प्रदाता और सिस्टम स्तर पर पीसीपी की कथित बाधाओं का वर्णन करने के लिए विषयों का आयोजन किया गया था। विषयगत संतृप्ति के साक्ष्य तब नोट किए गए जब चौथे फोकस समूह चर्चा में किसी नए विषय की पहचान नहीं की गई। हमने मात्रात्मक और गुणात्मक डेटा से निष्कर्षों की तुलना की। हमने अपने संस्थान में पीसीपी के साथ अपने अध्ययन के परिणामों की अनौपचारिक रूप से समीक्षा की और सीकेडी की नैदानिक ​​देखभाल में विशेषज्ञता के साथ टीम के सदस्यों का अध्ययन किया। ATLAS.ti संस्करण 5.0। (ATLAS.ti GmbH, बर्लिन, जर्मनी) का उपयोग डेटा प्रबंधन के लिए किया गया था।

परिणाम

आधे से अधिक (n=22, 69 प्रतिशत ) पीसीपी उत्तरदाताओं ने एकल-विशिष्ट निजी अभ्यास में अभ्यास किया, केवल 9 प्रतिशत (n=3) एक शिक्षण अस्पताल में (तालिका 1)। पीसीपी की औसत आयु 53 ± 8 वर्ष थी और वे मुख्य रूप से पुरुष (एन =19, 59 प्रतिशत) और श्वेत (एन =21, 66 प्रतिशत) थे। अधिकांश के पास एमडी डिग्री (बनाम डीओ) (एन=30, 94 प्रतिशत) है और 15 से अधिक वर्षों से अभ्यास में थे (एन=23; 72 प्रतिशत)। उत्तरदाताओं ने अपना अधिकांश समय नैदानिक ​​अभ्यास में बिताया (औसत प्रतिशत नैदानिक ​​समय 98 [IQR 88–100]) और 38 प्रतिशत (n =12) ने प्रति सप्ताह 100 से अधिक रोगियों को देखा। बाईस (69 प्रतिशत) उत्तरदाताओं ने प्रति सप्ताह सीकेडी के 10 से अधिक रोगियों को देखा।

पीसीपी के पैंतालीस प्रतिशत (एन=14) ने बताया कि उन्होंने सीकेडी दिशानिर्देशों का पालन नहीं किया। तालिका 2 सीकेडी के प्रबंधन और उस देखभाल को सुविधाजनक बनाने के लिए उपकरणों की उपलब्धता के साथ पीसीपी-रिपोर्ट की गई सुविधा का सार प्रस्तुत करती है। हालांकि अधिकांश (एन =27, 84 प्रतिशत) दृढ़ता से सहमत या सहमत थे कि वे सीकेडी के रोगियों के प्रबंधन में सहज महसूस करते हैं, कई लोग सीकेडी की विशिष्ट जटिलताओं जैसे एनीमिया (एन =14, 44 प्रतिशत) का प्रबंधन करने में सहज नहीं थे। अस्थि विकार (n=16, 50 प्रतिशत), और चयापचय अम्लरक्तता (n=22, 69 प्रतिशत)। पीसीपी अक्सर सीकेडी की विशिष्ट जटिलताओं के प्रबंधन की सुविधा के लिए उपलब्ध उपकरणों की कमी का हवाला देते हैं, जैसे एनीमिया (एन =21, 66 प्रतिशत), हाइपरकेलेमिया (एन =16, 50 प्रतिशत), मेटाबोलिक एसिडोसिस (एन { {16}}, 69 प्रतिशत), और अस्थि विकार (एन=23, 72 प्रतिशत)। इसी तरह, सीकेडी, उच्च रक्तचाप प्रबंधन, दवा जोखिम, एनीमिया, हाइपरक्लेमिया, हड्डी विकार, और चयापचय एसिडोसिस (44-78 प्रतिशत) के निदान के लिए रोगियों को शिक्षित करने के लिए उपकरणों और संसाधनों की कमी का उल्लेख किया गया था।

पीसीपी-पहचाने गए विषय

डेटा को प्रमुख विषयों और उप-विषयों में रोगी-, प्रदाता- और सीकेडी प्रबंधन के लिए सिस्टम-स्तरीय बाधाओं के साथ-साथ सीकेडी प्रबंधन के संभावित सूत्रधार (तालिका 3) में व्यवस्थित किया गया था।

सीकेडी प्रबंधन के लिए रोगी-स्तर की बाधाएं

पीसीपी ने सीकेडी के इष्टतम प्रबंधन के लिए रोगी-स्तर की बाधाओं की पहचान की, रोगियों की सीकेडी की खराब जागरूकता और समझ, उपचार की सिफारिशों का उप-पालन, और रोगियों को स्वास्थ्य देखभाल की लागत का उच्च बोझ। पीसीपी ने व्यक्त किया कि रोगी अक्सर सीकेडी के निदान को नहीं पहचानते या समझते हैं, और रोग के दौरान देर तक जिम्मेदार लक्षणों की लगातार कमी को देखते हुए अक्सर निदान पर आश्चर्यचकित होते हैं:

"वे उम्मीद नहीं कर रहे हैं [यह] और उनमें से कई में संबंधित लक्षण नहीं हैं।"

पीसीपी ने महसूस किया कि रोगियों की उनके सीकेडी निदान की समझ की कमी और उनके स्वास्थ्य पर इसके प्रभाव उनके सीकेडी जोखिमों के स्व-प्रबंधन पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकते हैं। एक प्रदाता ने टिप्पणी की,

"लगभग कोई भी अपने पुराने से परेशान नहीं हैगुर्दे की बीमारीजब तक यह रास्ता, रास्ता, देर से चरण नहीं है, इसलिए वे विशेष रूप से प्रेरित नहीं हैं [सीकेडी प्रगति के लिए अपने जोखिम कारकों का प्रबंधन करने के लिए]।"

स्व-देखभाल के लिए दवाएं, और जीवनशैली दृष्टिकोण पीसीपी अपेक्षाओं को पूरा नहीं करते हैं। एक पीसीपी ने टिप्पणी की:

"आप परीक्षणों का आदेश दे सकते हैं, लेकिन ... अगर वे यह नहीं समझते हैं कि यह महत्वपूर्ण क्यों है तो वे अंदर नहीं आने वाले हैं।"

आउट-ऑफ-पॉकेट स्वास्थ्य देखभाल लागत को प्रदाता की सिफारिशों के रोगियों के पालन में बाधा के रूप में भी देखा गया था:

"अनुपालन के मुद्दे पर, यदि रोगी कई दवाओं पर है और कई विशेषज्ञों को देख रहा है, तो उन्हें लागत को संतुलित करना होगा। इसलिए बहुत समय की लागत एक मुद्दा है।"

दौरे में भाग लेने के लिए काम से समय निकालने वाले मरीजों में इस चिंता को और मजबूत किया गया था:

"किसी ने माँ को लाने के लिए एक दिन की छुट्टी ली है, जिसके पास कोई परिवहन नहीं है, इसलिए वह व्यक्ति पहले से ही काम से बाहर है। क्या आपको लगता है कि वे दो सप्ताह में वापस आने के लिए एक और छुट्टी का दिन लेना चाहते हैं? नहीं।"

सिस्टैंच का अर्कगुर्दे की रक्षा के लिए

सीकेडी प्रबंधन के लिए प्रदाता-स्तर की बाधाएं

पीसीपी ने सीकेडी के प्रबंधन में कई चिकित्सक-स्तर की बाधाओं की पहचान की। उन्होंने सीकेडी ज्ञान की कमी को नोट किया, विशेष रूप से उन्नत सीकेडी के प्रबंधन के संबंध में; सीकेडी दिशानिर्देशों के बारे में कम जागरूकता या दिशा-निर्देशों को लागू करने में कठिनाई जो अक्सर बदलते रहते हैं; और देखभाल के परस्पर विरोधी लक्ष्यों के साथ कई सहवर्ती बीमारियों के प्रबंधन की जटिलता। इसके अलावा, उन्होंने एक घातक विश्वास का वर्णन किया कि सीकेडी लाइलाज है और केवल खराब होने की संभावना है, साथ ही साथ रोगियों को उनके सीकेडी जोखिम कारकों में संशोधन में कठिनाई होती है। कुछ पीसीपी ने सीकेडी के ज्ञान की कमी की पहचान की:

"मुझे लगता है कि चिकित्सा के भीतर बहुत सारे क्षेत्र हैं जिनके बारे में मैं बहुत कुछ जानता हूं ... लेकिन गुर्दे ... ..यह मेरा सुपर कम्फर्ट जोन नहीं है"

पीसीपी ने अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) के बजाय क्रिएटिनिन के उपयोग के कारण सीकेडी की मान्यता की कमी या सीकेडी प्रबंधन के लिए एक बाधा के रूप में समस्या सूची में सीकेडी के दस्तावेज की कमी का वर्णन किया:

"लैब ने जीएफआर की गणना नहीं की। . मुझे लगता है कि हम शायद बहुत कुछ चूक गए। . . [क्योंकि] एक क्रिएटिनिन 1.3. . .ठीक लग रहा है। . .."

"अगर किसी का क्रिएटिनिन 2.5 है और आप उसे क्रॉनिक जानते हैंगुर्दे की बीमारीलेकिन वह समस्या समस्या सूची में नहीं है, कोई झंडा नहीं है। . ..वह। . ट्रिगर . ।विचार विमर्श। . .."

कुछ पीसीपी सीकेडी दिशानिर्देशों के साथ सीमित परिचित थे, जबकि अन्य सीकेडी के प्रबंधन के लिए स्पष्ट, आसानी से लागू एल्गोरिदम की अनुपस्थिति को मानते थे:

"मुझे पता है कि नेशनल किडनी फाउंडेशन की तरह है, लेकिन मुझे लगता है कि एडीए दिशानिर्देश बहुत अधिक उपयोगी हैं। मेरा मतलब है कि मैं निश्चित रूप से उन्हें [सीकेडी दिशानिर्देश] बहुत अच्छी तरह से नहीं जानता और मैं उनसे एल्गोरिदम की कल्पना नहीं कर सकता। "

"एक अच्छा एल्गोरिदम। मेरा मतलब है कि मधुमेह के लिए बहुत सारे अच्छे एल्गोरिदम हैं; उच्च रक्तचाप के लिए बहुत सारे अच्छे एल्गोरिदम हैं। मैंने चरण III के लिए एक अच्छा एल्गोरिदम नहीं देखा है।गुर्दे की बीमारी."

पेशेवर समाजों से सीमित मार्गदर्शन की इस धारणा को उन सिफारिशों से और अधिक बढ़ाया जा सकता है जो समय के साथ चिकित्सकों को अपर्याप्त प्रसार के साथ बदलते हैं:

"और मुझे लगता है क्योंकि उन दिशानिर्देशों और नियमों में से बहुत से समय के साथ बदलते हैं, वहां बहुत भ्रम है। इसलिए मुझे लगता है कि यह बहुत सारे प्राथमिक देखभाल डॉक्टरों के लिए इस तरह का स्क्विशी ब्लैक होल है जहां तक ​​​​किरकिरा विवरण है।"

पीसीपी का मानना ​​​​था कि सीकेडी के रोगियों का प्रबंधन उनके चिकित्सा मुद्दों की जटिलता और उच्च रक्तचाप जैसी इन सहवर्ती बीमारियों के प्रबंधन में कठिनाई से भी जटिल था, जिसे कभी-कभी बाद में "नियंत्रित करना बहुत कठिन" होता है।गुर्दे की बीमारी. वर्ष में चार बार कार्यालय के दौरे पर रक्तचाप को मापना भी सर्वोत्तम प्रबंधन के लिए अपर्याप्त होने की संभावना के रूप में नोट किया गया था। सीकेडी प्रगति के लिए प्रासंगिक सहरुग्ण बीमारियों का प्रबंधन भी अन्य संबद्ध सह-रुग्णताओं (जैसे, हृदय रोग और सीकेडी के रोगियों में रक्तचाप लक्ष्य) के आधार पर देखभाल के लक्ष्यों पर परस्पर विरोधी सिफारिशों द्वारा जटिल माना जाता था। उदाहरण के लिए, एक हृदय रोग विशेषज्ञ प्रसन्न हो सकता है जब रक्तचाप 110/80 तक कम हो जाता है, जबकि नेफ्रोलॉजिस्ट एक उच्च लक्ष्य की वकालत कर रहा है। पीसीपी ने उन संघर्षों और निराशाओं का भी वर्णन किया है जो वे जोखिम कारकों के स्व-प्रबंधन में रोगियों को संलग्न करने में अनुभव करते हैं। सीकेडी प्रगति। एक प्रदाता ने कहा:

"अगर मैं पिछले 10 वर्षों से [सीकेडी] में आने से पहले ऐसा कर रहा हूं तो अब उन्हें क्या सुनने वाला है? यह थोड़ा निराशाजनक है।"

एक अन्य ने टिप्पणी की:

"शीर्ष पर बने रहना और अपने रोगियों को योजना पर बने रहने के लिए प्रेरित करना एक चुनौती है।"

उन्होंने यह भी दर्शाया कि सीकेडी की व्याख्या करना एक कठिन अवधारणा है और यह कि यात्रा के दौरान वे अन्य स्थितियों की तुलना में सीकेडी पर कम जोर दे सकते हैं जो सीकेडी के प्रभावों की रोगियों की पहचान में बाधा उत्पन्न कर सकते हैं:

"हम उनके बारे में चिंता कर रहे हैं और सोच रहे हैं और उनकी निगरानी कर रहे हैंगुर्दे की बीमारीलेकिन हम वास्तव में उन्हें शिक्षित करने और उनसे इस बारे में बात करने में कितना समय व्यतीत कर रहे हैं? शायद उतना नहीं।जिसका उनके लिए मतलब हो सकता है, मुझे लगता है कि मुझे इसके बारे में ज्यादा चिंता करने की जरूरत नहीं है।"

इन सभी प्रदाता-स्तरीय बाधाओं को कुछ पीसीपी के बीच इस विश्वास से मजबूत किया जा सकता है कि सीकेडी लाइलाज है और इसमें सुधार की संभावना नहीं है। एक पीसीपी ने टिप्पणी की:

"यदि रक्तचाप अधिक है, तो मैंने उन्हें रक्तचाप की दवा पर डाल दिया, और मैंने इसे ठीक कर दिया। यदि आपको पुराना हैगुर्दे की बीमारी, आपके पास अभी भी पुराना हैगुर्दे की बीमारी. आप इसे ठीक नहीं कर सकते। आप बस इतना कर सकते हैं [सुनिश्चित करें]। . . यह खराब नहीं होता है। हम मदद नहीं कर रहे हैं। . .यह बहुत रोमांचक नहीं है।"

जब पीसीपी को उनकी सीकेडी देखभाल में रोगियों को शामिल करने में कथित कठिनाई के साथ जोड़ा जाता है, तो समस्या का समाधान करने के लिए पीसीपी को और अधिक हतोत्साहित किया जा सकता है। फिर भी, कुछ उत्तरदाताओं ने सीकेडी प्रबंधन के बारे में एक सूक्ष्म दृष्टिकोण का समर्थन किया, यह सुझाव देते हुए कि सीकेडी देखभाल में उम्मीदों को फिर से तैयार करने की आवश्यकता हो सकती है:

"हो सकता है कि उत्साह अब से 25 साल बाद आएगा क्योंकि इस रोगी को कभी भी डायलिसिस नहीं मिल रहा है। यह देरी से संतुष्टि की तरह है। यह एक बहुत ही देरी से हो सकता है।"

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