भाग 2: तीव्र COVID के साथ अस्पताल में भर्ती बाल रोगियों में तीव्र गुर्दे की चोट-19 और COVID से जुड़े बच्चों में मल्टीसिस्टम इंफ्लेमेटरी सिंड्रोम-19

एकान्त गुर्दे में तीव्र वृक्क धमनी रोड़ा: देर से पुनरोद्धार के बाद एक अप्रत्याशित वसूली

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सारांश

तीव्रगुर्देधमनीरोड़ाका एक दुर्लभ कारण हैतीव्रगुर्दाचोट. इस मामले की रिपोर्ट में, हम एक मरीज को पेश करते हैंतीव्रगुर्देधमनीरोड़ादेर से गुर्दे की धमनी पुनरोद्धार के बाद एक अप्रत्याशित वसूली हुई थी। रोगी, जिसे परिधीय धमनी रोग था और एक अकेलागुर्दा, तीव्र हृदय विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती होने के तुरंत बाद तीव्र गुर्दे की विफलता के साथ प्रस्तुत किया गया।

इसका कारण शुरू में एक्यूट ट्यूबलर नेक्रोसिस माना गया था, लेकिन उच्च रक्तचाप की दृढ़ता और गुर्दे के कार्य की वसूली की अनुपस्थिति ने संभावित कारण के रूप में गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति का सुझाव दिया। सीटी एंजियोग्राम पर, दाहिनी गुर्दे की धमनी को बंद कर दिया गया था, संपार्श्विक वाहिकाओं के कारण डिस्टल पुनरोद्धार के साथ। पुनरोद्धार प्रक्रिया, प्रवेश के 16 दिन बाद की गई, जिससे आधार रेखा पूरी तरह से ठीक हो गईगुर्दासमारोह।

सिस्टांचेबेहतर हो सकता हैगुर्दाकार्य और टालनातीव्रगुर्देधमनीरोड़ा.

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पार्श्वभूमि

तीव्रगुर्देधमनीरोड़ाएक असामान्य बीमारी है, जिसमें हेमट्यूरिया और लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) के साथ क्लासिक तीव्र पार्श्व दर्द से लेकर बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस, मतली, पेट दर्द, उच्च रक्तचाप, तीव्र गुर्दे की विफलता जैसी कई अन्य गैर-विशिष्ट विशेषताएं शामिल हैं। .1, 2 ये असामान्य प्रस्तुतियाँ, कभी-कभी अन्य अंगों से संबंधित लक्षणों से जुड़ी होती हैं, निदान में देरी कर सकती हैं। इसके अलावा, वृक्क रोधगलन की विशिष्ट प्रस्तुति में वृक्क शूल के समान नैदानिक ​​लक्षण होते हैं, जो एक बहुत अधिक सामान्य बीमारी है। इसके अलावा, प्रस्तुति इस पर निर्भर करती है कि क्या रोड़ा मुख्य ट्रंक या गुर्दे की धमनी की एक शाखा को प्रभावित करता है, और क्या यह एक एकान्त को प्रभावित करता हैगुर्दाया एगुर्दाएक contralateral कामकाज के साथ। ज्ञात कारण अलग हैं और इसमें थ्रोम्बोम्बोलिज़्म शामिल हैंगुर्दा(अलिंद फिब्रिलेशन सबसे आम कारण है), वृक्क धमनी का घनास्त्रता, वृक्क धमनी विच्छेदन, दर्दनाक और आईट्रोजेनिक कारण। 3

के विशिष्ट प्रबंधन का समर्थन करने के लिए बहुत कम साक्ष्य हैंतीव्रगुर्देधमनीरोड़ा, प्राथमिक रूप से व्यक्तिगत केस रिपोर्ट या केस सीरीज़ पर आधारित है। इसके अलावा, पुनरोद्धार प्रक्रिया के समय पर बहस होती है: हालांकि सामान्य सहमति है कि पहले के उपचार से इस्केमिक क्षति कम होती है, इंटरवेंशनल विंडो पर सीमित डेटा हैं। कई अध्ययनों ने लंबे समय तक इस्केमिक समय (औरिया के 31 दिनों के बाद पूरी तरह से ठीक होने के वर्णित मामलों के साथ) के बाद भी गुर्दे की कार्यक्षमता में सुधार के साथ अच्छे परिणामों की सूचना दी है।

केस प्रस्तुतिकरण

एक 87-वर्षीय व्यक्ति को तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा के साथ हमारे आपातकालीन विभाग में पेश किया गया औरतीव्रगुर्दाचोट. रोगी बहुत अच्छी शारीरिक और संज्ञानात्मक स्थिति में था, लेकिन उसे कई सहवर्ती बीमारियां थीं। उनके चिकित्सा इतिहास में धमनी उच्च रक्तचाप, पिछले एंजियोप्लास्टी के साथ एक परिधीय संवहनी रोग और निचले अंगों के जहाजों के स्टेंटिंग, मधुमेह मेलिटस केवल आहार के साथ नियंत्रित, और नेफ्रोएंजियोस्क्लेरोसिस क्रोनिक शामिल थेगुर्दाबीमारी। उनका एक अकेला भी थागुर्दा20 साल पहले इलाज किए गए गुर्दे कार्सिनोमा के लिए बाएं नेफरेक्टोमी के बाद, 135 μmol / L के बेसलाइन क्रिएटिनिन मान के साथ, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) 40 मिलीलीटर / मिनट / 1.73 एम 2 क्रोनिक के अनुसारगुर्दारोग महामारी विज्ञान सहयोग (सीकेडी ईपीआई) सूत्र।

उन्हें हाल ही में एक नए शुरू होने वाले टैचीकार्डिक एट्रियल फाइब्रिलेशन के कारण विघटित हृदय विफलता के लिए सामान्य चिकित्सा वार्ड में भर्ती कराया गया था। उनका अंतःशिरा मूत्रवर्धक, बीटा-ब्लॉकर्स और एक प्रत्यक्ष मौखिक थक्कारोधी के साथ इलाज किया गया था। डिस्चार्ज से तीन दिन पहले उनका प्लाज्मा क्रिएटिनिन 153 μmol/L (eGFR 35 ml/min/1.73 m2) था।

छुट्टी के एक दिन बाद, रोगी सांस की तकलीफ की तीव्र शुरुआत के साथ लौट आया। 2 लीटर/मिनट ऑक्सीजन के साथ ऑक्सीजन संतृप्ति 90 प्रतिशत थी। रक्तचाप (बीपी) और हृदय गति (एचआर) दोनों सामान्य थे (बीपी 135/85 एमएमएचजी और एचआर 75 बीपीएम)।

छाती के एक्स-रे में द्विपक्षीय फुफ्फुस बहाव के साथ फुफ्फुसीय एडिमा के लक्षण दिखाई दिए। सीरम क्रिएटिनिन को 470 μmol/L (eGFR .) पर ऊंचा किया गया था

इलेक्ट्रोलाइट असामान्यताओं या चयापचय एसिडोसिस के बिना 9 मिली/मिनट/1.73 एम2)। कोई हेमट्यूरिया नहीं था, न तो सूक्ष्म और न ही मैक्रोस्कोपिक। अधिकार की एक अल्ट्रासाउंड परीक्षागुर्दाऔर मूत्राशय ने एक अवरोधक कारण को बाहर रखा और वर्णित किया aगुर्दाआयु-उपयुक्त आकारिकी और आकार (100 × 51 मिमी) के साथ।

रोगी को अंतःशिरा मूत्रवर्धक चिकित्सा के साथ सामान्य चिकित्सा वार्ड में भर्ती कराया गया था, लेकिन इस उपचार के बावजूद, वह गुदाभ्रंश बना रहा। प्रत्यक्ष मौखिक थक्कारोधी को अनियंत्रित हेपरिन के साथ अंतःशिरा चिकित्सीय थक्कारोधी द्वारा प्रतिस्थापित किया गया था। इसलिए, रोगी को निरंतर हेमोफिल्ट्रेशन शुरू करने के लिए गहन चिकित्सा इकाई (आईसीयू) में स्थानांतरित कर दिया गया। 5 दिनों तक लगातार रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी के बाद, उन्हें आंतरायिक हेमोडायलिसिस में बदल दिया गया, औररिया की दृढ़ता के साथ। आईसीयू में उनके प्रवास के दौरान, बार-बार अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन में संरचनात्मक असामान्यताओं को बाहर रखा गयागुर्दाऔर वृक्क हिलम में रक्त छिड़काव की उपस्थिति का वर्णन किया, जबकि परिधीय संवहनीकरण का नमूना लेना मुश्किल था।

लंबे समय तक गुर्दे के हाइपोपरफ्यूजन माध्यमिक से कम कार्डियक आउटपुट के कारण संदिग्ध निदान तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस था। फिर रोगी को नेफ्रोलॉजी वार्ड में स्थानांतरित कर दिया गया और सप्ताह में तीन बार रुक-रुक कर हेमोडायलिसिस जारी रखा, न तो गुर्दे के कार्य में सुधार हुआ और न ही डायरिया की वसूली।

कुछ दिनों के बाद, रोगी को अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप (1990 mmHg तक सिस्टोलिक रक्तचाप के मूल्यों के साथ) के साथ प्रस्तुत किया गया, इसके बावजूद कि उसके घर में एक कैल्शियम विरोधी और एक अल्फा-ब्लॉकर से युक्त एंटीहाइपरटेन्सिव रेजिमेन का पुन: परिचय हुआ।

दुर्दम्य उच्च रक्तचाप, से जुड़ा हुआ हैतीव्रगुर्दाचोटऔर फ्लैश पल्मोनरी एडिमा, गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस की उपस्थिति का सुझाव देती है। एक डुप्लेक्स अल्ट्रासाउंड ने ओस्टियल त्वरण और एक डिस्टल पोस्ट स्टेनोटिक प्रवाह के साथ दाहिनी गुर्दे की धमनी के गंभीर गंभीर स्टेनोसिस को दिखाया, जो एक महत्वपूर्ण प्रवाह बाधा का सुझाव देता है। केवल धमनी चरण के दौरान अधिग्रहित सीटी एंजियोग्राम, महाधमनी (चित्र 1) से अपने मूल में सही गुर्दे की धमनी के अवरोधन का प्रदर्शन करता है और सामान्य आकार दिखाता हैगुर्दाएडिमा के संकेतों के बिना, पेरिरेनल वसा घुसपैठ की अनुपस्थिति, संपार्श्विक संवहनीकरण के कारण हिलर धमनी शाखाओं के लिए रेडियोकॉन्ट्रास्ट के एक दूरस्थ आगमन के साथ।

एंजियोप्लास्टी करने का निर्णय एक चुनौती थी। प्रक्रिया का समर्थन करने वाले तत्व सीटी एंजियोग्राम पर संपार्श्विक परिसंचरण के प्रमाण और गुर्दे के रोधगलन के नैदानिक ​​या अप्रत्यक्ष रेडियोलॉजिकल साक्ष्य की अनुपस्थिति थे। निदान की पुष्टि करने और सटीक एंजियोप्लास्टी योजना के लिए संवहनी शरीर रचना का अध्ययन करने के लिए सीटी स्कैन को अनिवार्य माना गया था। रोगी को अस्पताल में भर्ती होने से पहले या उसके दौरान कभी भी कोई दर्द नहीं हुआ और सीरम एलडीएच हमेशा सीमा के भीतर था। इसके अलावा, धमनी के वास्तविक अवरोधन के कारण, गुर्दे के कार्य के और बिगड़ने के जोखिम कम थे, जबकि गुर्दे के कार्य के आंशिक रूप से ठीक होने के लाभों ने उसे हेमोडायलिसिस को रोकने की अनुमति दी होगी और उसकी स्थिति में काफी बदलाव आएगा। जीवन स्तर। दूसरी ओर, 2 सप्ताह से अधिक समय के लिए दाहिनी गुर्दे की धमनी के मुख्य ट्रंक के अवरोधन ने हस्तक्षेप की तकनीकी सफलता और गुर्दे के कार्य में सुधार की बहुत कम उम्मीद छोड़ी; इसके अलावा, एम्बोलिक घटनाओं का एक प्रक्रियात्मक जोखिम था।

इंटरवेंशनल रेडियोलॉजिस्ट, नेफ्रोलॉजिस्ट, एंजियोलॉजिस्ट, मरीज और उनके परिवार के बीच अंतःविषय चर्चा के बाद, औरिया के 16 वें दिन, हमने रीनल एंजियोप्लास्टी करने का फैसला किया।

इलाज

प्रारंभिक महाधमनी धमनीविज्ञान ने गुर्दे की पैरेन्काइमा (छवि 2) में देरी और कमजोर विपरीत वृद्धि के साथ, संपार्श्विक परिसंचरण के कारण डिस्टल पुनरोद्धार के साथ, सही गुर्दे की धमनी के रोड़ा होने की पुष्टि की।

दाहिनी वृक्क धमनी के चयनात्मक कैथीटेराइजेशन के बाद, कंट्रास्ट के इंजेक्शन ने धमनी में कंट्रास्ट का एक सूक्ष्म प्रवाह दिखाया। स्टेनोसिस में सूक्ष्म प्रवाह की उपस्थिति ने हमें थ्रोम्बोएस्पिरेशन करने के लिए हतोत्साहित किया क्योंकि यह एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को अस्थिर कर सकता था। फिर भी, भले ही ताजा थ्रोम्बस की मात्रा मौजूद हो, यह नगण्य होता और थ्रोम्बोएस्पिरेशन के प्रयास को उचित नहीं ठहराता। संपूर्ण नैदानिक ​​​​तस्वीर को ध्यान में रखते हुए, हमारी राय थी कि एथेरोस्क्लोरोटिक स्टेनोसिस रोग के रोगजनन में मुख्य पहलू था।तीव्रगुर्देधमनीरोड़ाऔर यह कि हमारे पुनरोद्धार के प्रयास को उस पर ध्यान केंद्रित करना था।

गंभीर स्टेनोसिस का इलाज बैलून-एक्सपेंडेबल 5 × 21 मिमी स्टेंट (पैरामाउंट मिनी जीपीएस स्टेंट, मेडट्रॉनिक, मिनियापोलिस, मिनेसोटा, यूएसए) के साथ सीधे स्टेंटिंग के साथ किया गया था।

हमने 6F RDC गाइडिंग कैथेटर (CORDIS, Vista-Brite गाइडिंग कैथेटर) के साथ एक 6F 45 सेमी परिचयकर्ता (CORDIS, ब्राइट-टिप परिचयकर्ता म्यान) रखा। हमने गाइडिंग कैथेटर देने के लिए टेरुमो, रेडिफोकस® गाइड वायर एम स्टैंडर्ड टाइप 0035 और स्टेनोसिस को दूर करने और स्टेंट देने के लिए 0014 ″ वर्कहॉर्स गाइडवायर (एबॉट, हाई-टॉर्क कमांड ईएस) का इस्तेमाल किया। ऊरु धमनी पंचर साइट पर हेमोस्टेसिस एक क्लोजिंग डिवाइस (टेरुमो, एंजियो-सील 6 एफ) का उपयोग करके प्राप्त किया गया था।

प्रक्रिया के बाद किए गए एंजियोग्राम में स्टेंट की सही स्थिति दिखाई देती है, जिसमें वृक्क धमनी के माध्यम से कंट्रास्ट मीडिया का सामान्य प्रवाह होता है और इंट्रापैरेन्काइमल शाखाओं में से एक में कुछ छोटे भरने वाले दोष होते हैं, शायद एक डिस्टल एम्बोलस (चित्र 3) के कारण। क्लोपिडोग्रेल के साथ एंटीप्लेटलेट थेरेपी को परिणामस्वरूप मौखिक एंटीकोआग्यूलेशन में जोड़ा गया था।

परिणाम और अनुवर्ती

प्रक्रिया के बाद पहले दिन, रोगी ने पर्याप्त मूत्र उत्पादन प्राप्त किया, सीरम क्रिएटिनिन कम होने लगा और आंतरायिक डायलिसिस को निलंबित किया जा सकता था।

अगले दिनों, रक्तचाप सामान्य हो गया, जिससे हमें एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी को रोकने की अनुमति मिली। प्रक्रिया के 10 दिन बाद रोगी को 194 μmol/L (eGFR 26 ml/min/1.73 m2) के क्रिएटिनिन के साथ अस्पताल से छुट्टी दे दी गई।

छुट्टी के एक महीने बाद एक आउट पेशेंट अनुवर्ती यात्रा की योजना बनाई गई थी। नैदानिक ​​​​नियंत्रण में, वह बिना किसी एंटीहाइपरटेंसिव उपचार के सामान्य रक्तचाप के साथ स्पर्शोन्मुख था, और सीरम क्रिएटिनिन 170 μmol / L (eGFR 30 ml/min/1.73 m2) था।

प्रक्रिया के लगभग छह महीने बाद अनुवर्ती अनुवर्ती कार्रवाई में 149 μmol/L (eGFR 36 ml/min/1.73 m2) की क्रिएटिनिन दिखाई दी और रोगी को अभी भी किसी भी उच्च-रक्तचापरोधी उपचार की आवश्यकता नहीं थी।

बहस

यद्यपि एथेरोस्क्लोरोटिक नवीकरणीय रोग में वृक्क धमनी स्टेंटिंग की भूमिका का समय के साथ पुनर्मूल्यांकन किया गया है, 9-11 प्रक्रिया को सावधानीपूर्वक चुने गए रोगियों के लिए आरक्षित किया गया है,पुनरोद्धारतीव्र सेटिंग में प्रक्रियाओं पर अभी भी विचार करने की आवश्यकता है जब उद्देश्यगुर्दाबचाव को ध्यान में रखा जाता है।

तीव्र सेटिंग्स में, सफल होने का समयपुनरोद्धारअस्पष्ट है, लेकिन ऐसे कई मामले हैं जहां देर से हस्तक्षेप के कारण पूरी तरह से ठीक हो गया। 4 -8 यह माना जा सकता है कि मेंगुर्दा, मस्तिष्क या हृदय की तरह, "इस्केमिक पेनम्ब्रा" का एक क्षेत्र होता है, जिसका विस्तार और समय अवधि विभिन्न कारकों पर निर्भर करता है।

इस मामले में, हम मानते हैं कि पहले से मौजूद पुरानी एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी, एक संभावित अंतर्निहित गंभीर गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस के साथ, एक संपार्श्विक परिसंचरण को जन्म देती है जो उपचार तक अंग की व्यवहार्यता को बनाए रखने में कामयाब रही है।

कुछ अध्ययनों से पता चला है कि एक स्वस्थ के अचानक इस्किमिया वाले रोगियों मेंगुर्दा(उदाहरण के लिए एम्बोलिक या दर्दनाक रोड़ा) किसी भी उपचार से पहले इस्किमिया की तीव्र प्रगति के साथ गुर्दे की क्रिया हानि अपरिवर्तनीय है। दूसरी ओर, एक स्टेनोज़्ड पोत के थ्रोम्बोटिक रोड़ा (एथेरोस्क्लोरोटिक नवीकरणीय रोग की स्थापना में) वाले रोगियों में, निदान और उपचार में देरी की परवाह किए बिना, गुर्दे के कार्य को फिर से स्थापित करने की अधिक संभावना है।13

थ्रोम्बोटिक रोड़ा आमतौर पर पहले से मौजूद गुर्दे की धमनी स्टेनोसिस की सेटिंग में होता है, क्योंकि यह शायद हमारे रोगी में हुआ था। इन रोगियों में प्रति पैल्विक, पेरीयूरेटिक और कैप्सुलर वाहिकाओं के माध्यम से संपार्श्विक परिसंचरण होता है, जो स्टेनोसिस प्रगति के दौरान विकसित होता है। इसलिए, जब रोड़ा होता है, तो ये संपार्श्विक गुर्दे के रक्त प्रवाह को बनाए रखते हैं जो गुर्दे की व्यवहार्यता को संरक्षित करते हुए इस्केमिक क्षति के प्रति सहिष्णुता में सुधार कर सकते हैं। एक और दिलचस्प अवलोकन यह तथ्य है किपुनरोद्धारबाद मेंतीव्रगुर्देधमनी रोड़ामेंगुर्दाअपेक्षाकृत कम इस्केमिक समय के बावजूद, प्रत्यारोपण के रोगियों की सफलता की दर कम होती है, जो संपार्श्विक या कैप्सुलर संवहनीकरण के महत्व को मजबूत करता है।5

निष्कर्ष

अंत में, इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी inतीव्रगुर्देधमनीरोड़ाके लक्ष्य के लिए चर्चा की जानी चाहिएगुर्दालंबे समय तक इस्किमिया की स्थिति में भी बचाव। चयनित परिस्थितियों में, जैसे कि पहले से मौजूद स्टेनोसिस की उपस्थिति,गुर्दालंबे समय तक ischemia समय सहन कर सकते हैं औरपुनरोद्धारगुर्दे के कार्य को फिर से स्थापित कर सकता है। हम एक बहु-विषयक बैठक में प्रत्येक मामले पर चर्चा करने का सुझाव देते हैं, जिसमें a . के जोखिमों और लाभों को संतुलित किया जाता हैपुनरोद्धारप्रयास, यह जानते हुए कि औररिया के 31 दिनों तक सफल रिपोर्टें हैं।

संदर्भ

स्रोत संवहनी सर्जरी के इतिहास पर इलारिया जिओर्डानी एट अल द्वारा है - संक्षिप्त रिपोर्ट और नवाचार 1 (2021) 100021