भाग 1: क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों में दिल की विफलता का उपचार: अंतिम ईएससी दिशानिर्देशों से संदेह और नए विकास

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सार: रोगियों के साथदिल की धड़कन रुकना(एचएफ) और संबद्धगुर्दे की पुरानी बीमारी(सीकेडी) नैदानिक ​​परीक्षणों में कम प्रतिनिधित्व वाली आबादी है; इसके अतिरिक्त, अधिक गंभीर अनुमान वाले विषयकेशिकागुच्छीय निस्पंदन दरकमी को अक्सर बड़े अध्ययनों से बाहर रखा जाता है। इस सेटिंग में, अधिकांश डेटा पोस्ट हॉक विश्लेषण और पूर्वव्यापी अध्ययन से आते हैं। तदनुसार, उन्नत सीकेडी वाले रोगियों में, आमतौर पर एचएफ में दी जाने वाली पारंपरिक दवाओं के दीर्घकालिक प्रभावों का मूल्यांकन करने वाले कोई विशिष्ट अध्ययन नहीं हैं। वर्तमान चिंताएं पारंपरिक उपचार के व्यावहारिक दृष्टिकोण को प्रभावित कर सकती हैं, और इस सेटिंग में, चिकित्सक अक्सर रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली और सहानुभूति गतिविधि पर काम करने वाले कुछ एजेंटों को प्रशासित और शीर्षक देने के लिए अनिच्छुक होते हैं। इसलिए, विभिन्न एचएफ उपप्रकारों में व्यापक संबद्ध स्थितियों और विभिन्न गुर्दे की शिथिलता एटियलजि के साथ व्यापक अनुप्रयोग बहस का विषय बना हुआ है। नई दवाओं की भूमिका, जैसे कि एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर नेप्रिल्सिन इनहिबिटर और सोडियम-ग्लूकोज लिंक्ड ट्रांसपोर्टर्स 2 इनहिबिटर सीकेडी के रोगियों में एक नया दृष्टिकोण पेश करते हैं। इसकी सुरक्षात्मक संवहनी और हार्मोनल क्रियाओं के कारण, इन एजेंटों का उपयोग रोगियों के लिए सुरक्षित रूप से बढ़ाया जा सकता हैगुर्दे की शिथिलतालंबे समय में। इस समीक्षा में, हमने गुर्दे और हृदय संबंधी जटिलताओं से बचने के लिए एक व्यावहारिक स्टेपवाइज एल्गोरिथ्म का सुझाव देते हुए, एचएफ और संबंधित सीकेडी वाले विषयों पर डेटा रिपोर्टिंग के सबसे बड़े परीक्षणों पर चर्चा की।

कीवर्ड: दिल की विफलता; गुर्दे की पुरानी बीमारी; अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर; सोडियम-ग्लूकोज से जुड़े ट्रांसपोर्टर 2 अवरोधक; इलाज; एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर नेप्रिल्सिन इनहिबिटर

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1 परिचय

सबसे हालिया एचएफ दिशानिर्देश कम इजेक्शन अंश (एचएफआरईएफ) के साथ दिल की विफलता के इलाज के लिए एक संशोधित एल्गोरिदम का प्रस्ताव करते हैं, जिसमें एसजीएलटी -2 अवरोधकों, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर नेप्रिल्सिन इनहिबिटर (एआरएन) के उपयोग के साथ "चौगुनी चिकित्सा" दृष्टिकोण है। (एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधकों (एसीई-आई) और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) के प्रतिस्थापन के रूप में या बी-ब्लॉकर्स के शीर्ष पर, बी-ब्लॉकर्स और मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (एमआरए) के शीर्ष पर एचएफआरईएफ रोगियों में) , अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु दर के संदर्भ में नैदानिक ​​​​परिणामों में पर्याप्त सुधार के साथ [1]। हालांकि, रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम (आरएएएस) इनहिबिटर, एमआरए, एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर नेप्रिल्सिन इनहिबिटर (एआरएनआई), और सोडियम-ग्लूकोज लिंक्ड ट्रांसपोर्टर्स 2 (एसजीएलटी2) इनहिबिटर वृक्क शरीर क्रिया विज्ञान में बदलाव के कारण गुर्दे के कार्य को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करते हैं। ये दवाएं रीसेट करती हैंगुर्दे समारोहवक्र, ट्यूब्यूल-ग्लोमेरुलर फीडबैक तंत्र के माध्यम से इंट्राग्लोमेरुलर हाइड्रोस्टैटिक दबाव-नैट्रियूरिसिस संबंध को प्रभावित करता है और विभिन्न एजेंटों द्वारा प्रेरित अभिवाही और अपवाही ग्लोमेरुलर धमनी पर प्रभाव के विपरीत होता है। ये प्रभाव शारीरिक निस्पंदन अंश को संशोधित करते हैं, मैक्युला डेंस पर अलग-अलग प्रीसेप्टियल और केमोटैक्टिक प्रभाव होते हैं और ट्यूबलर फ़ंक्शन (चित्र 1) को प्रभावित कर सकते हैं। आरएएएस इनहिबिटर, एमआरए, और एसजीएलटी2 इनहिबिटर और एआरएनआई जैसी नई दवाओं का सहवर्ती उपयोग प्रारंभिक प्रशासन के बाद होने वाली क्षणिक गुर्दे की हानि की प्रक्रिया को बढ़ा सकता है, जिसके परिणामस्वरूप इन जीवन रक्षक उपचारों की शुरुआत और अप-टाइट्रेशन की जड़ता हो सकती है। ज्यादातर मामलों में, गुर्दे की दुर्बलता क्षणभंगुर होती है, और गुर्दा कार्य अपनी पूर्व स्थितियों में वापस आ जाता है या लंबे समय तक स्थिर रहता है [2]। हालांकि, पॉलीथेरेपी से प्रेरित गुर्दे के कार्य पर प्रभाव का पर्याप्त विश्लेषण नहीं किया जा रहा है। इसलिए, सहवर्ती गुर्दे की शिथिलता वाले एचएफ रोगियों को दिशानिर्देश-अनुशंसित उपचार प्राप्त करने की संभावना कम होती है, भले ही यह हमेशा उचित न हो। इस समीक्षा में, हमने एचएफ और क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के रोगियों में दिल की विफलता (एचएफ) दवाओं के गुर्दे पर प्रभाव की सूचना दी, और हमने नैदानिक ​​​​अभ्यास में इन जीवन रक्षक उपचारों के सही आवेदन का सुझाव दिया।

2. क्रोनिक किडनी रोग और दिल की विफलता वाले मरीजों के नैदानिक ​​​​लक्षण

क्रोनिक एचएफ के साथ आउट पेशेंट पर पिछले अध्ययनों से पता चला है कि गैर-हृदय comorbidities के बीच उच्चतम प्रसार में से एक 30 प्रतिशत से 50 प्रतिशत [3] तक गुर्दे की विफलता से संबंधित था। दिल और गुर्दे सख्ती से संबंधित थे; उन अंगों में से किसी एक की अक्षमता ने सूजन, ऑक्सीडेटिव तनाव, खराब हाइड्रो-सलाइन होमियोस्टेसिस, और मूत्रवर्धक प्रतिरोध [4,5] जैसे विभिन्न तंत्रों के कारण दूसरे के कार्यात्मक गिरावट को जन्म दिया। क्रोनिक एचएफ में, मुख्य रूप से एचएफआरईएफ के कारण कार्डियक आउटपुट में कमी आई थी, जिसके परिणामस्वरूप अंग छिड़काव में कमी आई थी। एचएफपीईएफ के रोगियों में, ऊंचा भरने का दबाव मुख्य हेमोडायनामिक विशेषता थी, और सिस्टोलिक भरने में कमी के परिणामस्वरूप अपर्याप्त स्ट्रोक मात्रा आरक्षित हुई, अंततः कार्डियक आउटपुट में कमी आई। क्रोनिक एचएफ वाले रोगियों में कार्डियक आउटपुट में कमी के परिणामस्वरूप गुर्दे के रक्त प्रवाह में कमी देखी गई है। इसके अतिरिक्त, कम कार्डियक आउटपुट के जवाब में, गुर्दा तंत्र को बढ़ावा देता है जिसके परिणामस्वरूप पानी और सोडियम प्रतिधारण होता है, अंततः उप-क्लिनिकल भीड़ का कारण बनता है, जो बदले में गुर्दे की शिथिलता का कारण बनता है। दोनों प्रयोगात्मक सेटिंग्स में और पुरानी या तीव्र एचएफ वाले मरीजों में, केंद्रीय शिरापरक दबाव या पेट के दबाव में वृद्धि गुर्दे की क्रिया को खराब करने के बढ़ते जोखिम से जुड़ी हुई थी। कार्डियोरेनल सिंड्रोम टाइप 2 में, 45 से 63 प्रतिशत रोगियों में सीकेडी देखा गया है। गुर्दे की भीड़, हाइपोपरफ्यूज़न, और बढ़ा हुआ दायां अलिंद दबाव इस नैदानिक ​​​​स्थिति [6] की पहचान का प्रतिनिधित्व करता है। एचएफ और सीकेडी रोगियों ने जीवन की खराब गुणवत्ता साझा की और मधुमेह, उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी रोग (सीएडी) [7] जैसे कई सामान्य जोखिम कारकों के कारण कार्डियोवैस्कुलर (सीवी) जोखिम का एक उच्च बोझ दिखाया। गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों की पहचान करना एक वास्तविक चुनौती बनी हुई है; पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र और गुर्दे की शिथिलता की रोगसूचक भूमिका HFrEE, HFmrEF और HFpEF में भिन्न हो सकती है। सीकेडी अक्सर अधिक गंभीर एचएफ स्थितियों और चरणों से जुड़ा होता है, स्वतंत्र रूप से बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश (एलवीईएफ)। सीकेडी, वृद्धावस्था, महिला लिंग, मधुमेह और एचएफ चरण के बीच संबंध तीन एचएफ समूहों में समान थे, लेकिन कई अध्ययनों से पता चला है कि सीकेडी दिल की विफलता में संरक्षित इजेक्शन अंश (एचएफपीईएफ) के साथ दिल की विफलता में हल्के से कम होने की तुलना में अधिक प्रचलित था। इजेक्शन अंश (HFmrEF) और HFrEF [8,9]। अन्य अध्ययनों ने एचएफआरईएफ रोगियों [10] में सीकेडी का उच्च प्रसार दिखाया। HFpEF और गुर्दे के कार्य में गिरावट के बीच संबंध बेसलाइन पर CKD की उपस्थिति से स्वतंत्र था। HFpEF में गुर्दे की शिथिलता को प्रमुख सहरुग्णता माना जा सकता है, एक सामान्य रोगनिरोधी प्रभाव के साथ बिना किसी बदतर HF स्थिति के संबंध के: इसके विपरीत, HFrEF रोगियों में, गुर्दे की शिथिलता HF की प्रगति को दर्शा सकती है, शायद कम कार्डियक आउटपुट, हेमोडायनामिक हाइपोपरफ्यूज़न के कारण, और सहानुभूति और न्यूरोहोर्मोनल सक्रियण [11]।

गैर-सीवी सहवर्ती रोगों में, सीकेडी एक ऐसी बीमारी थी जो अक्सर अस्पताल में भर्ती होने से जुड़ी होती थी [12]। गुर्दे की शिथिलता, इसकी परिभाषा और स्क्रीनिंग पद्धति की परवाह किए बिना, एचएफ [13] के रोगियों में अतिरिक्त मृत्यु दर के लिए नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण जोखिम प्रदान करती है। सीकेडी सभी एचएफ फेनोटाइप में खराब परिणामों से जुड़ा था; हालाँकि, HFpEF और CKD में मृत्यु दर पर साहित्य परस्पर विरोधी परिणाम दिखाता है। बड़े मेटा-विश्लेषणों में, जिसमें HFpEF रोगियों का एक समूह शामिल था, CKD मृत्यु का अधिक शक्तिशाली भविष्यवक्ता था [14]। इसके विपरीत, क्रॉनिक हार्ट फेल्योर (MAGGIC) में ग्लोबल ग्रुप के एक मेटा-विश्लेषण ने HFrEF [15] की तुलना में HFpEF के रोगियों में CKD और मृत्यु के बीच कम मृत्यु दर और कम संबंध दिखाया। स्वीडिश हार्ट फेल्योर रजिस्ट्री में इस परिणाम की पुष्टि की गई, जिसमें एचएफपीईएफ रोगियों [16] में सीकेडी और मृत्यु दर जोखिम के बीच संबंध कम स्पष्ट था।

तीव्र हृदय विफलता (एएचएफ) वाले रोगियों में, हम दो अलग-अलग फेनोटाइप को समझ सकते हैं: बेसलाइन रीनल डिसफंक्शन वाले रोगी, जिन्हें सीकेडी के रूप में परिभाषित किया गया है, और अस्पताल में भर्ती होने के दौरान बिगड़ती गुर्दे की क्रिया (डब्ल्यूआरएफ) विकसित करने वाले रोगी [17]। समय सीमा संकल्प या दृढ़ता के अनुसार WRF का एक नया वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया है। पहला नैदानिक ​​​​परिदृश्य एक अच्छा गुर्दे समारोह वाला रोगी था और तीव्र एचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती होने के दौरान "छद्म" डब्लूआरएफ की घटना थी, जिसे डीकॉन्जेशन थेरेपी के लिए माध्यमिक माना जाता था। अस्पताल में क्रिएटिनिन की वृद्धि आमतौर पर डिस्चार्ज के बाद बनी नहीं रहती है, अगर मरीज का अच्छी तरह से इलाज किया जाता है, तो प्रैग्नेंसी के परिणामों के बिना, डिस्चार्ज पर कुशल डीकॉन्गेस्टेशन के साथ। दूसरा परिदृश्य भीड़भाड़ (गुर्दे के शिरापरक दबाव में वृद्धि) और हाइपोपरफ्यूज़न (कम धमनी छिड़काव) के कारण वास्तविक WRF वाला एक रोगी था, जिसमें गुर्दे की गिरावट बनी रही, क्रिएटिनिन में वृद्धि के बाद की अवधि में भी और अधिक बोझ के साथ एचएफ पुन: अस्पताल में भर्ती [18]। अंत में, तीसरे परिदृश्य में, डब्ल्यूआरएफ कम कॉर्टिकल रक्त प्रवाह से संबंधित सीकेडी की उपस्थिति में हो सकता है और कम कॉर्टिकल दीवार के साथ क्रोनिक ग्लोमेरुलोस्केलेरोसिस हो सकता है। यह उपप्रकार कई कॉमरेडिडिटी वाले पुराने रोगियों में आम था, जहां डब्ल्यूआरएफ ने गुर्दे के कार्य की वास्तविक गिरावट को बदतर रोगनिरोधी मूल्य के साथ दर्शाया। वर्तमान वर्गीकरण अधूरा था क्योंकि यह डिस्चार्ज के बाद सीरियल किडनी मूल्यांकन और एक प्रभावी अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) हानि (तालिका 1) की गंभीरता के लिए जिम्मेदार नहीं था।

3. दिल की विफलता और क्रोनिक किडनी रोग वाले मरीजों में चिकित्सीय लक्ष्य और सीमाएं

एचएफ रोगियों में उपयोग की जाने वाली सभी दवाएं गुर्दे के कार्य पर संभावित रूप से हानिकारक प्रभाव डालती हैं, और वे एचएफ रोगियों को गुर्दे की शिथिलता के साथ प्रतिकूल गुर्दे की जटिलताओं, जैसे कि हाइपरकेलेमिया और डायलिसिस के अधिक जोखिम के लिए उजागर करती हैं। ऐतिहासिक रूप से, एचएफ रोगियों और सीकेडी में एचएफ दवाओं के प्रभाव पर यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के डेटा सीकेडी के रोगियों के बहिष्करण के कारण सीमित थे।

बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन (एसओएलवीडी) परीक्षण के अध्ययन ने सीकेडी और ईजीएफआर वाले 36 प्रतिशत रोगियों को नामांकित किया<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3.0 mg/dL) को बाहर रखा गया था। इस अध्ययन में, गुर्दे के परिणाम पर स्थायी प्रभाव के बारे में पर्याप्त डेटा के अभाव में, क्रिएटिनिन में वृद्धि के कारण रोगियों के एक महत्वपूर्ण प्रतिशत (7.1 प्रतिशत) ने चिकित्सा बंद कर दी थी [23]।

SOLVD परीक्षण में कॉक्स आनुपातिक खतरों प्रतिगमन मॉडल ने दिखाया कि, प्लेसबो की तुलना में, ACE-I ने eGFR में गिरावट को कम नहीं किया, जो दोनों समूहों में समान था। हालांकि, अध्ययन ने समग्र सीवी परिणाम [24] पर लाभकारी प्रभाव के कारण निम्न और मध्यम ईजीएफआर गिरावट वाले रोगियों में एसीई-आई की वापसी से बचने की सिफारिश की। इसके अलावा, एसीई-आई और एआरबी दोनों ने अपने अनुकूल शारीरिक प्रभाव [25] (तालिका 2) के कारण मधुमेह और नेफ्रोपैथी में ईजीएफआर की गिरावट को काफी धीमा दिखाया।

एचएफ और एलवीईएफ के साथ साइनस लय में रोगियों में<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 एमएल/मिनट/1.73 एम²【27】। CAPRICORN से मेटा-विश्लेषण (बाएं वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन अध्ययन में carvedilol postinfarct अस्तित्व नियंत्रण) और COPERNICUS (carvedilol संभावित यादृच्छिक, संचयी उत्तरजीविता अध्ययन) अध्ययनों से पता चला है कि CKD के साथ और बिना रोगियों में Carvedilol अच्छी तरह से सहन किया गया था, क्षणिक में एक बढ़ी हुई सापेक्ष घटना के साथ सीकेडी रोगियों में गंभीर प्रतिकूल गुर्दे प्रभाव और इलेक्ट्रोलाइट परिवर्तन के बिना सीरम क्रिएटिनिन में वृद्धि। हल्के से मध्यम सीकेडी की उपस्थिति में अचानक मृत्यु पर महत्वपूर्ण प्रभाव के बिना, कार्वेडिलोल थेरेपी ने सीवी मृत्यु दर या एचएफ अस्पताल में भर्ती के समग्र परिणाम को कम कर दिया। Carvedilol ने डाइलेटेड कार्डियोमायोपैथी वाले रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर को कम किया [29]। वर्तमान विपरीत निष्कर्षों से पता चलता है कि डायलिसिस में या गंभीर किडनी खराब होने वाले रोगियों में बी-ब्लॉकर्स के उपयोग की और जांच की जानी चाहिए (तालिका 3)।

ऐतिहासिक रूप से, हाइपरकेलेमिया के उच्च जोखिम के कारण, एमआरए को गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में contraindicated माना जाता था। एचएफ रोगियों के परिणामों पर स्पिरोनोलैक्टोन और इप्लेरोन दोनों का लाभकारी प्रभाव हाल ही में गुर्दे की शिथिलता वाले लोगों तक बढ़ा है; हालांकि, एचएफ और ईजीएफआर वाले रोगियों में गुर्दे के परिणाम और संबंधित मृत्यु दर पर एमआरए के प्रभावों पर कोई परीक्षण केंद्रित नहीं है।<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

एचएफ के रोगियों में, एआरएनआई के लाभकारी प्रभाव ने कई शारीरिक तंत्रों को दिखाया, जिसमें इंट्रासेल्युलर चक्रीय जीएमपी में वृद्धि शामिल है जो अभिवाही धमनी पर ट्यूबल-ग्लोमेरुलर प्रतिक्रिया के कसने वाले प्रभावों का प्रतिकार करता है। दिल की विफलता (PARADIGM-HF) परीक्षण में वैश्विक मृत्यु दर और रुग्णता पर प्रभाव का निर्धारण करने के लिए ARNI की ACE-i के साथ संभावित तुलना के पूर्वव्यापी विश्लेषण में, sacubitril और valsartan ने CV परिणामों में सुधार किया और eGFR गिरावट की धीमी दर बनाम एनालाप्रिल का नेतृत्व किया। (0.4 एमएल/मिनट/1.73 वर्ग मीटर प्रति वर्ष का अंतर। सैक्यूबिट्रिल और वाल्सार्टन से जुड़े सापेक्ष जोखिम में कमी गुर्दे की शिथिलता के साथ और बिना रोगियों में समान थी, इसके बावजूद क्रिएटिनिन में मूत्र एल्ब्यूमिन में मामूली वृद्धि हुई थी। अनुपात [33]। [34] के बिना मधुमेह के रोगियों में लाभ की सीमा अधिक थी। इस प्रभाव की पुष्टि एचएफपीईएफ रोगियों में भी की गई थी, जिनमें सैक्यूबिट्रिल और वाल्सर्टन ने 50 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर के जोखिम को कम कर दिया था। ईजीएफआर में कमी, अंतिम चरण में गुर्दे की बीमारी, या गुर्दे की वजह से मृत्यु, और अनुवर्ती बनाम वाल्सर्टन के दौरान ईजीएफआर में गिरावट को धीमा कर दिया। एलवीईएफ वाले रोगियों में 30-60 प्रतिशत के बीच गुर्दे के लाभ अधिक स्पष्ट थे; हो हालांकि, अध्ययन में नामांकित पूरी आबादी ने सैक्यूबिट्रिल और वाल्सार्टन समूह में प्रति वर्ष 1.8 एमएल/मिनट/1.73 वर्ग मीटर की ईजीएफआर कमी का अनुभव किया, आरएएएस अवरोधक समूह में 2.4 एमएल/मिनट/1.73मी² प्रति वर्ष, एलवीईएफ की परवाह किए बिना [35] ].

SGLT-2 सह-परिवहनकर्ता मुख्य रूप से वृक्क समीपस्थ घुमावदार नलिका में स्थित होते हैं; Na प्लस और ग्लूकोज के पुनर्अवशोषण को रोककर, SGLT-2 अवरोधक ग्लूकोसुरिया और नैट्रियूरिसिस को बढ़ावा देते हैं और बाह्य तरल पदार्थ और प्लाज्मा मात्रा को कम करते हैं। इन प्रभावों ने बाएं वेंट्रिकुलर आफ्टरलोड और प्रीलोड को कम किया और विषय-एंडोकार्डियल रक्त प्रवाह में सुधार करते हुए रक्तचाप और धमनी कठोरता को कम किया [36]। SGLT-2 अवरोध के वृक्क हेमोडायनामिक प्रभाव इंट्रा-ग्लोमेरुलर दबाव में कमी के लिए जिम्मेदार थे। ग्लोमेरुलर हाइपरटेंशन और हाइपरफिल्ट्रेशन को संतुलित करने के लिए SGLT -2 का प्रभाव टाइप टू डायबिटीज मेलिटस (T2DM) में महत्वपूर्ण था, जहां हाइपरग्लाइसेमिया वृक्क Na प्लस पुनर्अवशोषण की ओर जाता है, जिससे ट्यूबलोग्लोमेरुलर फीडबैक के माध्यम से एक अभिवाही वृक्क वासोडिलेटरी प्रतिक्रिया होती है [37] एम्पाग्लिफोज़िन में सुधार होता है। AMPK/SP1/PGAM5 मार्ग [38,39] के माध्यम से माइटोकॉन्ड्रियल विखंडन को कम करके मधुमेह गुर्दे की बीमारी। इन सभी अनुकूल प्रभावों के साथ, SGLT-2 अवरोधकों ने नेफ्रॉन को सुरक्षा प्रदान की और मधुमेह अपवृक्कता की प्रगति को कम किया। इसके अलावा, सोडियम-हाइड्रोजन एक्सचेंजर 3 (NHE3) समीपस्थ नलिका में व्यक्त किया जाता है और प्रोटॉन निर्यात [40] के साथ सेल में Na प्लस का आदान-प्रदान करता है। NHE3 नेफ्रॉन झिल्ली में SGLT -2 की अभिव्यक्ति को बढ़ाता है, जिससे सहानुभूति / RAAS सक्रियण और एसिडोसिस होता है। Na प्लस होमोस्टैसिस की बहाली SGLT-2 अवरोधकों द्वारा वृक्क NHE3 के निषेध पर भी निर्भर करती है। अंत में, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में, एसजीएलटी -2 ने एल्बुमिनुरिया को कम कर दिया, माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया की प्रगति को मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया में धीमा कर दिया और अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी के जोखिम को कम कर दिया।

हाल के वर्षों में, ऐतिहासिक परीक्षणों ने एचएफआरईएफ आबादी में सीवी लाभ और एसजीएलटी-2 अवरोधकों के गुर्दे के परिणामों की स्थापना की। क्रोनिक हार्ट फेल्योर और कम इजेक्शन अंश (EMPEROR-Reduced) वाले रोगियों में एम्पाग्लिफ्लोज़िन परिणाम परीक्षण से पता चला है कि एम्पाग्लिफ्लोज़िन ने ओएमटी के बावजूद, एचएफआरईएफ के रोगियों में सीवी मृत्यु और एचएफ अस्पताल में भर्ती दोनों को कम कर दिया है। परीक्षण में 20 एमएल / मिनट / 1.73 मीटर से अधिक ईजीएफआर वाले रोगी शामिल थे, और नामांकित 48 प्रतिशत विषयों में ईजीएफआर था<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, जैसा कि कई परीक्षणों में दिखाया गया है, SGLT-2अवरोधकों की शुरुआत पहले हफ्तों में अंडे रोवर की शुरुआत में हल्की गिरावट के साथ जुड़ी हुई थी। ईजीएफआर में यह कमी प्रतिवर्ती थी, और अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान गुर्दे के कार्य के स्थिरीकरण के साथ, गुर्दे का कार्य धीरे-धीरे अपने आधारभूत स्तर पर लौट आया। ईजीएफआर में शुरुआती हल्की गिरावट से एसजीएलटी-2 अवरोधक उपचार समय से पहले बंद नहीं होना चाहिए।

हाल ही में, एचएफआरईएफ में उपन्यास उपचार प्रस्तावित किए गए हैं। कम इजेक्शन अंश (विक्टोरिया) परीक्षण के साथ दिल की विफलता वाले विषयों में वेरीसिगुएट वैश्विक अध्ययन ने सीवी मृत्यु या एचएफ अस्पताल में भर्ती होने के प्राथमिक समग्र परिणाम को कम करने में, एक घुलनशील गनीलेट साइक्लेज उत्तेजक, वेरिसीगुएट के प्रभाव का प्रदर्शन किया। एचएफ उपचारों में पहली बार, अध्ययन में 15 एमएल/मिनट/1.73 एम²2 से अधिक ईजीएफआर वाले रोगियों को शामिल किया गया; वेरिसीगुएट के लाभकारी प्रभाव ईजीएफआर की पूरी श्रृंखला में सुसंगत थे, चाहे डब्ल्यूआरएफ कुछ भी हो [48]।

एचएफआरईएफ में हाइड्रैलाज़िन और आइसोसोरबाइड डिनिट्रेट (एच-आईएसडीएन) का उपयोग नैदानिक ​​​​अभ्यास में शायद ही कभी किया जाता है। हालांकि, एचएफआरईएफ रोगियों के लिए एच-आईएसडीएन के साथ उपचार की सिफारिश की गई थी, जो आरएएएस अवरोधकों के प्रति असहिष्णु हैं, और अफ्रीकी-अमेरिकी एचएफआरईएफ रोगियों में जो इष्टतम न्यूरोहुमोरल थेरेपी के बावजूद रोगसूचक हैं। एच-आईएसडीएन से उपचार सीकेडी के रोगियों के लिए सुरक्षित है। हालांकि, हाल के एक परीक्षण में, मानक चिकित्सा चिकित्सा के शीर्ष पर एच-आईएसडीएन ने कार्डियोरेनल सिंड्रोम और एचएफआरईएफ [49] के रोगियों में व्यायाम क्षमता में सुधार नहीं किया। ये निष्कर्ष स्वीडिश हार्ट फेल्योर रजिस्ट्री में नामांकित HFpEF और HFmrEF रोगियों के एक बड़े समूह पर वास्तविक दुनिया के डेटा के अनुरूप हैं, जहां उप-समूह के रोगी HF और CKD（eGFR 30-59 mL/min/1.73 के साथ विश्लेषण करते हैं। मऔर ईजीएफआर<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">