भाग 2: डिफ्यूजन-मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग क्रॉनिक किडनी डिजीज और किडनी एलोग्राफ़्ट वाले मरीजों में किडनी के कार्य में गिरावट की भविष्यवाणी करता है

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परिणाम

अध्ययन जनसंख्या के लक्षण

अगस्त 2013 से अक्टूबर 2018 तक, हमने 197 सीकेडी रोगियों को शामिल किया, मुख्य रूप से श्वेत (90 प्रतिशत) और पुरुष (68 प्रतिशत), जिनकी औसत आयु 54 (± 14) वर्ष थी, नैदानिक ​​कारणों से गुर्दे की बायोप्सी से गुजर रहे थे। 197 रोगियों में से, 154 (78 प्रतिशत) किडनी एलोग्राफ़्ट के रोगी थे और 43 (22 प्रतिशत) किडनी के मूल रोगी थे (चित्र 1 और पूरक चित्र S1)।

आधारभूत विशेषताओं को तालिका 3 में प्रस्तुत किया गया है। बायोप्सी संकेत रोगियों के प्रभारी नेफ्रोलॉजिस्ट द्वारा किए गए थे, जैसा कि चिकित्सकीय रूप से उचित था, और इस अध्ययन से स्वतंत्र रूप से। देशी के लिएगुर्दे की बीमारी, अधिकांश संकेत असामान्य मूत्र माइक्रोस्कोपी और प्रोटीनमेह, और/या तीव्र या जीर्ण थेगुर्दे की शिथिलता. एलोग्राफ़्ट रोगियों के लिए, बायोप्सी संकेत नियमित बायोप्सी थे (1 वर्ष में, स्टेरॉयड वापसी के बाद), क्रिएटिनिन के स्तर में वृद्धि, और प्रोटीनुरिया या डे नोवो डोनर-विशिष्ट एंटीबॉडी का स्पष्ट होना। बायोप्सी के 1 सप्ताह के भीतर एमआरआई किया गया था। कुल 197 रोगियों में से 188 में एडीसी उपलब्ध था।

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गुर्दे के कार्य में गिरावट के भविष्यवक्ताओं का अविभाज्य और बहुपरिवर्तनीय विश्लेषण

In this cohort, the median follow-up time from the biopsy was 2.2 years (interquartile range,1.1-3.7 years). Diagnosis of the rapid decline of renal function was defined as eGFR decline>30 मिली/मिनट प्रति 1.73 वर्ग मीटर या अनुवर्ती के दौरान डायलिसिस की शुरुआत- 54 प्रति वर्ष में गुर्दे की कार्यक्षमता में तेजी से गिरावट आई।

1.1 साल के औसत समय के बाद के मरीज (इंटरक्वेर्टाइल रेंज, 0.9-2.1 साल)। गुर्दे के कार्य के रोगियों की गैर-तेज़ गिरावट में औसत अनुवर्ती 2.9 वर्ष (इंटरक्वेर्टाइल रेंज, 1। {{1 0}} .0 वर्ष) था। अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान, 11 रोगियों की मृत्यु हो गई, जिनमें 5 रोगियों को उनकी मृत्यु से पहले गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट के रूप में वर्गीकृत किया गया था। शेष 6 रोगियों को अंतिम उपलब्ध ईजीएफआर के आधार पर गुर्दे की क्रिया के उत्तरदाताओं की गैर-तेज़ गिरावट माना गया।

कॉक्स उत्तरजीविता विश्लेषण में लिंग, आयु, ईजीएफआर और प्रोटीनूरिया जैसे गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट के मान्यता प्राप्त नैदानिक ​​​​भविष्यवाणियों को शामिल किया गया था। एकतरफा विश्लेषण द्वारा, बेसलाइन और प्रोटीनुरिया पर ईजीएफआर गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट (तालिका 4 और पूरक चित्रा एस 2) से जुड़े थे। इसके अलावा, एक नकारात्मक ADC गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट के साथ अविभाज्य विश्लेषण से जुड़ा था (एचआर, 5.4; 95 प्रतिशत सीआई, 2. 29-12। 58; पी<0.001; table4="" and="" figure="" 2).="" this="" result="" was="" confirmed="" in="" both="" kidney="" allograft="" patients="" (hr,3.88;95%="" ci,1.81-10.9;p="0.003)and" ckd="" patients="" (hr,4.7;95%="" ci,1.45-15.5;p="0.01;Supplementary" table="" s1).a="" decrease="" of="" △adc="" was="" more="" associated(hr,="" 5.4="" ys.="" 0.70)to="" rapid="" decline="" of="" renal="" function="" than="" cortex="" adc（cortex="" adc="">1735 and ≤1891 × 10~6mm²/s∶HR,0.70;95% CI,0.37-1.33;P= 0.273;cortex ADC>1891 ×10~mm²/s∶ एचआर,0.39;95 प्रतिशत सीआई,0.19-0.78;

पी=0.008)। चित्र में 3,2 प्रतिनिधि उदाहरण दिखाए गए हैं: 2 रोगियों को क्रिएटिनिन के 110 से 120 μmol/L के क्रिएटिनिन के साथ प्रस्तुत किया गया और बेसलाइन पर कोई प्रोटीनूरिया नहीं था। रोगी 1 ने एक सकारात्मक ADC प्रदर्शित किया और 3 साल के अनुवर्ती-क्रिएटिनिन स्तर पर 119 μmol / L） का अच्छा विकास हुआ, जबकि रोगी 2 ने एक नकारात्मक △ADC प्रदर्शित किया और 4 वर्षों में क्रिएटिनिन की वृद्धि 178 umol / L हो गई। आगे की कार्रवाई करना। इस प्रकार, हमारा उपकरण समान आधारभूत नैदानिक ​​विशेषताओं के बावजूद बदतर रोगनिरोधी रोगियों की पहचान कर सकता है।

बहुपरिवर्तनीय विश्लेषण द्वारा, एक नकारात्मक ADC, कम eGFR, और उच्च प्रोटीनमेह स्वतंत्र रूप से गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट (तालिका 5) से जुड़े थे। ऋणात्मक आधार रेखा ADC के लिए HR उच्चतम था। एक अन्य बहुपरिवर्तनीय विश्लेषण में, निरपेक्ष प्रांतस्था ADC मान गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट (सप्लीमेंट्री टेबल S2) से जुड़ा नहीं था।

समग्र स्कोर {{0}} से लेकर 3.5 (सप्लीमेंट्री टेबल S3) तक था। स्कोर जितना अधिक होगा, गुर्दे के कार्य में गिरावट का जोखिम उतना ही अधिक होगा: 0 के स्कोर के लिए 6.6 प्रतिशत से 3 (चित्रा 4 ए) के स्कोर के लिए 74.5 प्रतिशत।

हम समग्र स्कोर मूल्य के आधार पर जोखिम के 3 स्तर निर्धारित करते हैं। के मान<0.80 correspond="" to="" a="" 3-year="" risk=""><20%(low-risk category),="" values="" between="" 0.81="" and="" 2.00="" correspond="" to="" risk="" between="" 20%="" and="" 50%(intermediate-risk="" category),="" and="" values="" of="">2.00 50 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर (उच्च-जोखिम श्रेणी) के जोखिम के अनुरूप है। इन श्रेणियों में, मनाया गया 3-गुर्दे के कार्य में गिरावट का जोखिम (चित्र 5ए) के साथ मेल खाता है समग्र स्कोर मूल्यों (चित्रा 5 बी) के आधार पर अनुमानित जोखिम।

The relationship between each component of the composite score and the 3-year free decline survival is shown in Figures 4b through d. The risk estimation based on proteinuria only increases importantly when proteinuria increases from 0 to 3 g/24 h but remains around 60% for proteinuria values >3 g/24 h(चित्र 4d).eGFR ने 45 मिली/मिनट प्रति 1.73 m* पर एक थ्रेशोल्ड प्रभाव भी प्रदर्शित किया। केवल हमारे संयुक्त जोखिम स्कोर ने वास्तविक अस्तित्व के लिए अधिकतर रैखिक संबंध प्रदर्शित किया।

सीकेडी रोग का निदान करने के लिए प्रोटीनुरिया एक प्रमुख भविष्य कहनेवाला कारक है। हमारे समग्र स्कोर के संभावित मूल्य को बेहतर ढंग से निर्धारित करने के लिए, हमने प्रोटीनूरिया की तुलना में इसके प्रदर्शन का अध्ययन किया। केवल प्रोटीनूरिया के अनुमानित मूल्य को ध्यान में रखते हुए, {0}}.17 g/24 h से कम वाले रोगियों में 20 प्रतिशत की प्रगति का कम जोखिम होता है। हालांकि, इस उपसमूह में, ADC रोगियों में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होता है (AADC: -184 से 296× 10- डिग्री mm2/s)। इसलिए, कम प्रोटीनमेह के बावजूद, समग्र स्कोर भी महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होता है: 0 से 2.50 तक (क्रमशः 3-वर्ष के जोखिम के अनुरूप जो 6.6 प्रतिशत और 51.8 प्रतिशत के समग्र स्कोर पर आधारित होता है)। इस प्रकार, प्रोटीनमेह के आधार पर और समग्र स्कोर के आधार पर जोखिम मूल्यांकन कुछ रोगियों में विभिन्न जोखिम वर्गीकरण की ओर जाता है। प्रोटीनूरिया द्वारा कम जोखिम में वर्गीकृत 95 रोगियों में से, 50 प्रतिशत को समग्र स्कोर द्वारा मध्यवर्ती जोखिम में वर्गीकृत किया गया था और 43 प्रतिशत को अभी भी कम जोखिम पर और 2 को उच्च जोखिम में वर्गीकृत किया गया था। रोगियों के इन 2 समूहों के बीच अस्तित्व में अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण होने की पुष्टि की गई थी (लॉग-रैंक टेस्ट, पी=0.04)।

आगे यह निर्धारित करने के लिए कि क्या समग्र स्कोर ने अकेले प्रोटीनुरिया की तुलना में गुर्दे के कार्य में तेजी से गिरावट की भविष्यवाणी करने के लिए प्रदर्शन में वृद्धि की, हमने प्रोटीनुरिया या समग्र स्कोर द्वारा अनुमानित उत्तरजीविता के साथ देखे गए अस्तित्व की तुलना की। जैसा कि चित्र 6 में दिखाया गया है, देखा गया अस्तित्व प्रोटीनुरिया द्वारा अनुमानित उत्तरजीविता की तुलना में समग्र स्कोर द्वारा अनुमानित उत्तरजीविता के करीब था। 3 साल में कम जोखिम वाले रोगियों में, प्रोटीनूरिया 14.2 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है और समग्र स्कोर 7.5 प्रतिशत के देखे गए जोखिम के लिए 9.4 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है। 4 वर्षों में, प्रोटीनूरिया 20.53 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है, समग्र स्कोर 9.4 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है, और देखा गया जोखिम 7.5 प्रतिशत है। 3 साल में मध्यवर्ती जोखिम वाले रोगियों में, प्रोटीनूरिया 14.2 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है और समग्र स्कोर भविष्यवाणी करता है 24.5 प्रतिशत के जोखिम के लिए 24.7 प्रतिशत का जोखिम देखा गया। 4 वर्षों में, प्रोटीनूरिया 19.9 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है, समग्र स्कोर 33.5 प्रतिशत के जोखिम की भविष्यवाणी करता है, और मनाया गया जोखिम 37 प्रतिशत है।

जैसा कि पिछले अध्ययनों में वर्णित है, △ADC का संबंध IF (r=-0.56; P .) से है<0.001; supplementary="" figure="" s3).="" if="" was="" associated="" with="" rapid="" decline="" in="" renal="" function(fibrosis="">25%and≤50%:HR,1.95;95% CI,1.05-3.64; P=0.035;fibrosis >50 प्रतिशत :एचआर,7.82;95 प्रतिशत सीआई,3.90-15.69;पी<0.001).adding fibrosis="" to="" the="" multivariable="" analysis="" did="" not="" improve="" the="" prediction="" of="" the="" model="" (supplementary="" table="">

बहस

154 किडनी एलोग्राफ़्ट रोगियों और सीकेडी के 43 रोगियों सहित 197 रोगियों की मिश्रित आबादी में, 5 साल (2.2 साल की औसत) के लिए अनुवर्ती, एक नकारात्मक △ADC मान खराब गुर्दे के परिणाम की भविष्यवाणी करता था। यह भविष्य कहनेवाला मूल्य देशी किडनी रोग और किडनी एलोग्राफ़्ट प्राप्त करने वाले दोनों रोगियों में देखा गया था और यह आधारभूत आयु, लिंग, ईजीएफआर और प्रोटीनूरिया से स्वतंत्र था।

सुगियामा एट अल द्वारा हाल के अध्ययन के साथ हमारे परिणाम स्पष्ट रूप से असहमति में हैं। उन्होंने 91 रोगियों के एकल-केंद्र, अनुदैर्ध्य, पूर्वव्यापी अवलोकन संबंधी डिजाइन में 5 वर्षों में कॉर्टिकल एडीसी के साथ ईजीएफआर गिरावट के संबंध का अवलोकन नहीं किया। मरीजों का सीकेडी चरण अंतर की व्याख्या नहीं कर सका क्योंकि बेसलाइन ईजीएफआर करीब था (ईजीएफआर 53.8 ± 24 मिली / मिनट प्रति 1.73 मी² हमारे अध्ययन में बनाम 49.2 ± 28.9 मिली / मिनट प्रति 1.73 मी² सुगियामा एट अल के अध्ययन में। देशी और दोनों का समावेशकिडनी प्रत्यारोपणहमारे अध्ययन में प्राप्तकर्ता अंतर की व्याख्या नहीं कर सके क्योंकि हमारे परिणाम अभी भी देशी किडनी वाले रोगियों के उपसमूह में मान्य हैं। दोनों अध्ययनों के बीच महत्वपूर्ण पद्धतिगत अंतर अलग-अलग परिणामों की व्याख्या कर सकते हैं। सबसे पहले, सुगियामा एट अल द्वारा अध्ययन। एक 1.5-T MR सिस्टम पर आयोजित किया गया था, जबकि हमारा अध्ययन एक 3-T MR सिस्टम पर किया गया था जो बाजार में उपलब्ध सबसे मजबूत क्लिनिकल ग्रेडिएंट से लैस था। स्थैतिक चुंबकीय क्षेत्र और ढाल की ताकत को प्रसार एमआरआई के सुधार में एक महत्वपूर्ण कारक के रूप में अच्छी तरह से पहचाना गया है। इसके अलावा, हमने सुगियामा एट अल के एकल-शॉट दृष्टिकोण के बजाय खंडित अधिग्रहण के आधार पर एक संकल्प प्रसार अनुक्रम का उपयोग किया, प्रोस्टेट और गुर्दे के लिए इस अनुक्रम के सर्वश्रेष्ठ समग्र प्रदर्शन के अनुसार संकल्प अनुक्रम बहुत कम इमेजिंग की अनुमति देता है।" इको ट्रेन के साथ T2 * क्षय के कारण सिग्नल का धुंधलापन कम हो जाता है और पारंपरिक सिंगल-शॉट इको-प्लानर इमेजिंग MR अनुक्रमों की तुलना में ADC और रीनल फाइब्रोसिस का बेहतर सहसंबंध होता है। कोर्टेक्स और मेडुला (अर्थात्, कॉर्टिकोमेडुलरी एडीसी अंतर-एडीसीडी), जो कुछ विस्तारित अंतर-व्यक्तिगत एडीसी विविधताओं के लिए सुधार करता है जो पूर्ण एडीसी मूल्यों के लिए जाने जाते हैं। हमने पहले दिखाया है कि ADC प्रजनन योग्य था और कॉर्टिकल एडीसी की तुलना में सीकेडी रोगियों में IF के साथ बेहतर जुड़ा हुआ था। अकेले .3,4 वर्तमान अध्ययन में, △ADC ने गुर्दे के कार्य विकास की भविष्यवाणी के लिए ADC को भी मात दी और बहुचर में अधिक मजबूत था ई विश्लेषण। इसलिए, हम मानते हैं कि हमारे अध्ययन में इस्तेमाल किए गए तकनीकी सुधार सुगियामा एट अल द्वारा अध्ययन से अलग-अलग परिणामों के लिए मुख्य स्पष्टीकरण हैं। श्रीवास्तव एट अल का हालिया अध्ययन, '3-टी एमआर सिस्टम पर भी किया गया, ईजीएफआर गिरावट और कॉर्टिकल एडीसी के बीच संबंध की पुष्टि करता है और हमारे परिणामों का समर्थन करता है। अपने अध्ययन में, एल्बुमिनुरिया ने कॉर्टिकल एडीसी के भविष्य कहनेवाला मूल्य को निरस्त कर दिया। एडीसी के साथ हमारे अध्ययन में इसी तरह के परिणाम देखे गए थे, लेकिन एएडीसी के साथ नहीं, जो कि गुर्दे के कार्य विकास का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता बना रहा। ये अवलोकन एडीसी के माप के लिए कॉर्टिकोमेडुलरी अंतर के व्यवस्थित उपयोग के साथ नैदानिक ​​​​सेटिंग में इस तकनीक के इष्टतम उपयोग की अनुमति देने के लिए प्रसार एमआरआई तकनीकों के बेहतर एकरूपीकरण के लिए कहते हैं।

हिस्टोलॉजिकल रूप से, IF गुर्दे के कार्य के लिए सबसे अच्छा जुड़ाव प्रदर्शित करने वाला पैरामीटर है और गुर्दे के कार्य विकास के लिए सबसे बड़ा भविष्य कहनेवाला मूल्य है। 1 क्योंकि ADC और AADC IF के लिए सरोगेट हैं, यह आश्चर्य की बात नहीं है कि वे गुर्दे के कार्य के विकास की भी भविष्यवाणी करते हैं। IF के लिए सुधार करने से △ADC का स्वतंत्र भविष्य कहनेवाला मूल्य थोड़ा कम हो गया (4.69 से 4.32 तक) लेकिन इसे निरस्त नहीं किया। यह परिणाम बताता है कि प्रसार MRI IF के अलावा अन्य कारकों पर भी निर्भर है। इससे प्रभावित हो सकता हैसूजन और जलन, उदाहरण के लिए, और गुर्दे का छिड़काव, साथ ही साथ अन्य अज्ञात पैरामीटर। यह भी सुझाव दे सकता है कि IF का MRI मूल्यांकन, MRI का उपयोग करके विश्लेषण किए गए कॉर्टेक्स के सबसे बड़े नमूने को देखते हुए बायोप्सी द्वारा किए गए मूल्यांकन से अलग है। △ADC इसलिए गुर्दे के कार्य विकास का एक अच्छा भविष्यवक्ता है, क्योंकि यह CKD प्रगति में शामिल कई मापदंडों के प्रभावों को कम कर सकता है, जैसे कि केशिका विरलन, छिड़काव और फाइब्रोसिस, उदाहरण के लिए।

पिछले अध्ययनों से पता चला है कि रक्त ऑक्सीजन स्तर पर निर्भर (बोल्ड) -एमआरआई भी के विकास की भविष्यवाणी कर सकता हैगुरदे की बीमारीदेशी किडनी में। हमारी टिप्पणियों को देखते हुए, किडनी अलोग्राफ़्ट प्राप्तकर्ताओं में रोग का निदान मूल्यांकन के लिए बोल्ड-एमआरआई का मूल्य मूल्यवान होगा। इसके अलावा, वृक्क रोग निदान के लिए मल्टीपैरामीट्रिक एमआरआई का अतिरिक्त मूल्य रुचि का होगा।

हमारे अध्ययन की एक सीमा इसकी एककेंद्रीय डिजाइन है। एक और सीमा 2.5 साल के मध्य में अनुवर्ती है और 5 साल नहीं, लेकिन हमने रोगियों की मिश्रित आबादी (सीकेडी और किडनी एलोग्राफ़्ट रोगियों) को शामिल किया और इसमें शामिल रोगियों की संख्या अधिक है। हमने एमआरआई के केवल एक तरीके का इस्तेमाल किया; आगे के अध्ययन के लिए मल्टीपैरामीट्रिक एमआरआई रुचि का हो सकता है। हम अपने डेटा के विश्लेषण के लिए एक मोनोएक्सपोनेंशियल फिट का उपयोग करते हैं क्योंकि हमारे पिछले अध्ययन ने इंट्रावॉक्सेल असंगत गति से प्राप्त प्रसार गुणांक (एडी) की तुलना में एएडीसी का बेहतर सहसंबंध दिखाया। इसके अलावा, ADC को सीधे रिज़ॉल्व अनुक्रम के सीमेंस एडीसी मानचित्रों से मापा जा सकता है और इसलिए अन्य समूहों द्वारा हमारे परिणामों की प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्यता में सुधार कर सकता है। हालाँकि, हमारे डेटा पर अधिक उन्नत प्रसार मॉडल का मूल्यांकन आगे के अध्ययन में रुचि का हो सकता है। अंतिम सीमा यह है कि हमने अपने अध्ययन के डिजाइन को देखते हुए आपातकालीन बायोप्सी और तीव्र गुर्दे की चोट वाले कम रोगियों को शामिल किया।

कुल मिलाकर, हम यहां दिखाते हैं कि एएडीसी जैव रासायनिक मापदंडों से स्वतंत्र रूप से गुर्दे के परिणाम की भविष्यवाणी करता है। डिफ्यूजन एमआरआई व्यक्तिगत वृक्क रोग का बेहतर आकलन करने में महत्वपूर्ण हो सकता है, उन रोगियों में भी जिनमें बायोप्सी मुश्किल है, या संकेत नहीं दिया गया है। हमने दिखाया कि बेसलाइन एएडीसी ईजीएफआर सहित जैव रासायनिक मापदंडों से स्वतंत्र रूप से सबसे खराब विकास की भविष्यवाणी कर रहा था। हम प्रस्ताव करते हैं कि एएडीसी का उपयोग जैव रासायनिक मापदंडों के अलावा व्यक्तिगत परिणाम की भविष्यवाणी करने के लिए किया जा सकता है और गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों के लिए देशी और एलोग्राफ़्ट किडनी में दर्जी अनुवर्ती कार्रवाई की जा सकती है।