भाग 2: प्राथमिक न्यूरोमस्कुलर रोगों के रोगियों में गुर्दा समारोह का अनुमान: क्या सीरम सिस्टैटिन सीए क्रिएटिनिन की तुलना में गुर्दा समारोह का बेहतर मार्कर है?

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परिणाम

प्रतिभागियों का अध्ययन करें

अध्ययन प्रतिभागियों (n=145) की नैदानिक ​​और जैव रासायनिक विशेषताओं को तालिका 1 में दिखाया गया है। समग्रगुर्दा कार्य(मापा निकासी) 81 ± 19 (38-134) मिली/मिनट/1.73 मीटर (पुरुषों और महिलाओं के बीच कोई अंतर नहीं दिखाया गया) था। केवल 18 रोगियों में 60 मिली / मिनट / 1.73 मी² से कम की मापी गई निकासी थी। अनइंडेक्स्ड किडनी फंक्शन-मापा क्लीयरेंस) और ईजीएफआर को सप्लीमेंट्री टेबल 1 में दिखाया गया है।

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मापा निकासी और अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) के बीच संबंध

बीएसए-अनुक्रमित मापित निकासी और ईजीएफआर के बीच संबंध तालिका 2 में दिखाए गए हैं। सभी ईजीएफआर मापा निकासी (पी =0। 41-0 .64) से संबंधित हैं और सिस्टैटिन सी-आधारित के बीच सबसे मजबूत सहसंबंध पाया गया था। eGFR(eGFR CysC)(p=0.64) के बाद संयुक्त सिस्टैटिन C- और क्रिएटिनिन-आधारित eGFR(eGFR CysC plus CKD-EPI)(p=0.61)और क्रिएटिनिन-आधारित ईजीएफआर (सीकेडी-ईपीआई) (पी=0.48)। उम्र, लिंग, धूम्रपान की स्थिति और SMI (p=0.52,p=0.46, और p=0.45) के समायोजन के बाद इन तीन समीकरणों के लिए सहसंबंध महत्वपूर्ण बने रहे। एमडीआरडी समीकरण ने समायोजन के बाद सबसे बड़ा परिवर्तन प्रदर्शित किया और मापा निकासी के संबंध को स्पष्ट रूप से p=0.41 से p=0.11(NS) तक कम कर दिया गया। जब अनइंडेक्स्ड मापा गया क्लियर-एन्स और जीएफआर अनुमान (एमएल / मिनट) का उपयोग किया गया था, तो सहसंबंध समान थे, केवल असमायोजित एमडीआरडी को छोड़कर जो स्पष्ट रूप से कम (पी =0 .12) और गैर-महत्वपूर्ण था। समायोजन के बाद, MDRD थोड़ा सुधरकर p=0.12 हो गया और महत्वपूर्ण हो गया (पूरक तालिका 2 देखें)।

अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) के लिए पूर्वाग्रह

तालिका 3 गुर्दे के कार्य (निकासी) के स्तर के अनुसार बीएसए-अनुक्रमित ईजीएफआर के पूर्वाग्रह और सटीकता की तुलना करती है। समग्र पूर्वाग्रह के संबंध में, सभी समीकरण गुर्दे के कार्य को 22 से 60 मिली/मिनट/1.73m² से अधिक महत्व देते हैं, जिसमें eGFR CysC में सबसे छोटा पूर्वाग्रह (22) होता है, इसके बाद CKD-EPI (27), MDRD (32), और eGFR होता है। CysC प्लस CKD-EPI(26)(allp<0.05). when="" comparing="" bias="" at="" different="" kidney="" function="" levels="" different="" patterns="" were="" found="" for="" the="" equations.egfr="" cysc="" had="" the="" lowest="" bias="" at="" all="" levels="" of="" kidney="" function="" (clearance)="" and="" overall="" egfr="" cysc="" had="" a="" significantly="" lower="" bias="" than="" mdrd="" and="" egfr="" cysc+ckd-epi.="" all="" equations="" had="" a="" larger="" bias="" in="" patients="" with="" reduced="" kidney="" function,="" ie.="" measured="" clearance="" below="" 60="">

शुद्धता का मूल्यांकन ± 10 प्रतिशत (पी 10) और ± 30 प्रतिशत (पी 30) के रूप में मापा गया था और विभिन्न समीकरणों के लिए समग्र सटीकता भिन्न थी, पी 10 5.6 से 21 प्रतिशत और पी 30 से 20 से 49 प्रतिशत तक। कुल मिलाकर eGFR CysC का समग्र P10 MDRD और eGFR CysC प्लस CKD-EPI की तुलना में काफी अधिक था। गुर्दे के कार्य के विभिन्न स्तरों पर सटीकता की तुलना करते समय MDRD और eGFR CysChad कम गुर्दा समारोह (क्रमशः 5.6 और 5.9 प्रतिशत) वाले रोगियों में कम P10 था।

P30 में सभी क्रिएटिनिन-आधारित समीकरणों ने समग्र रूप से अपने प्रदर्शन में सुधार किया लेकिन 95 प्रतिशत CI व्यापक थे। क्रिएटिनिन-आधारित समीकरणों में, एमडीआरडी ने सामान्य गुर्दा समारोह (56 प्रतिशत) वाले रोगियों में कम गुर्दा समारोह (22 प्रतिशत) और सीकेडी-ईपीआई वाले रोगियों में सबसे अच्छा प्रदर्शन किया था। eGFR CysC की सामान्य किडनी फंक्शन वाले रोगियों में सबसे अच्छी सटीकता थी, जो MDRD और eGFR CKD-EPI दोनों की तुलना में काफी अधिक थी, लेकिन कम किडनी फंक्शन वाले रोगियों में P30 केवल 12 प्रतिशत था। अनइंडेक्स्ड किडनी फंक्शन (मापा क्लीयरेंस) और ईजीएफआर को सप्लीमेंट्री टेबल 3 में दिखाया गया है और नीचे टिप्पणी की गई है।

अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) के लिए ब्लैंड-ऑल्टमैन आरेख

विभिन्न समीकरणों के लिए पूर्वाग्रह को अंजीर में प्रदर्शित ब्लैंड-ऑल्टमैन आरेखों द्वारा भी चित्रित किया गया है। 2a-d.eGFR CysC, CKD-EPI, eGFR CysC प्लस CKD-EPI और MDRDओवर-अनुमानित किडनी फ़ंक्शन; जीएफआर (मापा निकासी) क्रमशः 22 ± 18,35 ± 33,30 ± 21 और 88 ± 174 मिलीलीटर / मिनट / 1.73 एम² द्वारा। इस प्रकार, एमडीआरडी ने सबसे बड़ा पूर्वाग्रह प्रदर्शित किया। ईजीएफआर का उपयोग करने वाले सबसे बड़े ओवरस्टीमेशन कम गुर्दा समारोह वाले रोगियों में पाए गए। अनइंडेक्स्ड किड-नेय फंक्शन (मापा निकासी) और ईजीएफआर का उपयोग करने वाले आंकड़े अनुपूरक चित्र 2ए-डी में पाए जाते हैं।

पूर्वाग्रह और सटीकता का मूल्यांकन करने वाले बीएसए-अनुक्रमित और गैर-अनुक्रमित मूल्यों के बीच तुलना का सारांश

Overall, only minor changes were observed when unindexed measured clearances, ie. absolute values (ml/min)were used instead of BSA-indexed and eGFRs,i.e.relative values（ml/min/1.73m²）. Important to note is that the use of unindexed measured clearances and eGFRs also resulted in a change in a number of subjects in the different kidney function-level categories, in 30-59 ml/min 18 to 16, in 60-89 ml/min 79-61 and in>90 मिली/मिनट 48-67. गैर-अनुक्रमित मापित निकासी और ईजीएफआर का उपयोग करते समय ईजीएफआर सीआईएससी और ईजीएफआर सीकेडी-ईपीआई के बीच पूर्वाग्रह में समग्र अंतर और पी 10 ईजीएफआर सीआईएससी और ईजीएफआर सीएससी प्लस सीकेडी-ईपीआई, और पी 30 ईजीएफआरसी और ईजीएफआर सीएससी प्लस सीकेडी-ईपीआई के बीच सटीकता में अंतर, क्रमशः, महत्वपूर्ण हो गया। अनुपूरक खंड में अनइंडेक्स्ड मापित निकासी और ईजीएफआर का उपयोग करने वाले आंकड़े और टेबल पाए जाते हैं।

बहस

इस अध्ययन में, हम दिखाते हैं कि प्राथमिक रोगियों में गुर्दा समारोह का अनुमान लगाने के लिए एक सिस्टैटिन सी-आधारित समीकरण का उपयोग कर रहा हैस्नायुपेशी रोगक्रिएटिनिन-आधारित अनुमानों की तुलना में बेहतर सटीकता, सटीकता और कम पूर्वाग्रह में परिणाम। फिर भी, सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि हम दिखाते हैं कि इस अध्ययन में मूल्यांकन किए गए सभी क्रिएटिनिन-और सिस्टैटिन सी-आधारित समीकरण इस रोगी आबादी में और विशेष रूप से कम गुर्दा समारोह वाले रोगियों में गुर्दे के कार्य को अधिक महत्व देते हैं। इसके अलावा, और अन्य रोगी आबादी के विपरीत, क्रिएटिनिन और सिस्टैटिन सीआईएस के औसत मूल्यों पर आधारित एक संयुक्त समीकरण सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमान [30] से अधिक सटीक और सटीक नहीं है।

पिछले अध्ययनों ने ड्यूचेन मस्कुलर डिस्ट्रॉफी [13,14], एमियोट्रोफिक लेटरल स्क्लेरोसिस [15], और मायोटोनिक डिस्ट्रॉफी 1 [16] के रोगियों में गुर्दे के कार्य के मार्कर के रूप में सिस्टैटिन सी की संभावित उपयोगिता का प्रदर्शन किया है, लेकिन बच्चों और में एक अध्ययन में रीढ़ की हड्डी में विकृति के साथ किशोरों में, लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि गुर्दा की कार्यक्षमता में मामूली से मामूली कमी अभी भी अपरिवर्तित रह सकती है [31]। दिलचस्प बात यह है कि हाल के एक अध्ययन में समुदाय में रहने वाले वृद्ध वयस्कों में सरकोपेनिया औरगुर्दे की पुरानी बीमारीईजीएफआर क्रिएटिनिन मांसपेशियों की मात्रा और ताकत से महत्वपूर्ण रूप से सहसंबद्ध नहीं था, इसके विपरीत, ईजीएफआर सिस्टैटिन सी इन मापदंडों के लिए सकारात्मक रूप से सहसंबद्ध था [32]। हमारे अध्ययन समर्थन दिशानिर्देशों में निष्कर्ष क्रिएटिनिन-आधारित समीकरणों के दौरान गुर्दे के कार्य के सिस्टैटिन सी-आधारित आकलन की सिफारिश करते हैं। गलत हो सकता है। हालांकि, मौजूदा दिशानिर्देशों के साथ एक कमजोरी यह है कि वे यह निर्दिष्ट नहीं करते हैं कि यह किस आबादी में किया जाना चाहिए [3,4]। भले ही एक सिस्टैटिन सी-आधारित समीकरण बेहतर सटीकता प्रदान कर सकता है, हमारे अध्ययन में यह एक विस्तृत श्रृंखला के भीतर भिन्न होता है, विशेष रूप से कम गुर्दा समारोह (35-67 प्रतिशत) वाले रोगियों में। इसके अलावा, 22 का पूर्वाग्रह और कम P30 नैदानिक ​​​​अभ्यास में इन अनुमानों के उपयोग के लिए 49 प्रतिशत को शायद "काफी अच्छा" नहीं माना जा सकता है, खासकर उन रोगियों में जहां गुर्दा समारोह में कमी का संदेह है। इसलिए, हम तर्क देते हैं कि गुर्दे के कार्य को मापा जाना चाहिए और न केवल उन रोगियों में अनुमान लगाया जाना चाहिए जिनमें बेहतर सटीकता की आवश्यकता होती है, अर्थात जब दवा की खुराक महत्वपूर्ण होती है और विशेष रूप से तब जब वास्तव में उत्सर्जित और संभावित रूप से जहरीली दवाएं और कंट्रास्ट मीडिया प्रशासित होते हैं।

इस अध्ययन में एक चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण खोज यह है कि क्रिएटिनिन- और सिस्टैटिन सी-आधारित दोनों समीकरण प्राथमिक न्यूरोमस्कुलर रोगों वाले रोगियों में व्यवस्थित रूप से गुर्दे के कार्य को अधिक महत्व देते हैं, विशेष रूप से कम गुर्दा समारोह वाले रोगियों में। सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमानों का उपयोग करते समय इस overestimation का कारण पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है क्योंकि पिछले अध्ययनों से पता चला है कि सिस्टैटिन सी क्रिएटिनिन [33,34] की तुलना में मांसपेशियों और आहार से कम सहसंबद्ध है। पहले पहचाने गए गैर-जीएफआर-संबंधित कारक जैसे सूजन, मोटापा [17], इंसुलिन प्रतिरोध [35,36],ऑक्सिडेटिव क्षति[37], वृद्धि हार्मोन [38], थायराइड हार्मोन [39], और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स [10] सभी को इसके बजाय बढ़े हुए सिस्टैटिन सी उत्पादन से जोड़ा गया है और इस प्रकार जीएफआर को कम करके आंका गया है। सिस्टैटिन-सी-आधारित समीकरणों का उपयोग करते समय गुर्दा समारोह के अधिक आकलन के लिए एक संभावित स्पष्टीकरण यह हो सकता है कि शरीर में वसा सिस्टैटिन सी [12] का एक निर्धारक है और मांसपेशियों के डिस्ट्रोफी वाले रोगियों में न केवल मांसपेशियों में कमी होगी बल्कि वसा में भी कमी होगी। द्रव्यमान। यह सच हो सकता है लेकिन पूरी व्याख्या नहीं हो सकती है क्योंकि मस्कुलर डिस्ट्रॉफी वाले कई रोगियों में वास्तव में शरीर में वसा [18,19] में पूर्ण या सापेक्ष वृद्धि होती है। हमारे ज्ञान के लिए कोई भी कारक जिसके परिणामस्वरूप सिस्टैटिन सी का उत्पादन कम हो गया है, और इसलिए गुर्दे के कार्य के एक overestimation में सूचित किया गया है।

बीएसए के लिए ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर को अनुक्रमित करने का सम्मेलन विभिन्न शरीर के आकार की आबादी में गुर्दे के कार्य को सामान्य करने का प्रयास करता है, लेकिन यह अनुपयुक्त हो सकता है जब गुर्दा समारोह के अधिक सटीक अनुमान की आवश्यकता होती है या अत्यधिक शरीर के आकार वाले रोगियों में। जटिलता को जोड़ते हुए, बाह्य मात्रा (ईएसवी) और बीएसए [40] के बीच एक अनुपातहीन संबंध है, और महिलाओं में एक उच्च ईसीवी को बीएसए [41] तक स्केल करके छुपाया जा सकता है। व्यक्तिगत गुर्दा समारोह [42] के आकलन के प्रदर्शन में सुधार के लिए निरपेक्ष मूल्यों के उपयोग को दिखाया गया है। इसलिए, हमने मांसपेशियों को बर्बाद करने वाले रोगों के साथ इन विषयों में अनुक्रमित और गैर-अनुक्रमित दोनों उपायों और गुर्दे के कार्य के अनुमानों के उपयोग का पता लगाया। हमारे अध्ययन में, केवल मामूली परिवर्तन देखे गए थे जब बीएसए-अनुक्रमित वाले के बजाय अनइंडेक्स्ड मानों का उपयोग किया गया था। एक संभावित कारण यह है कि इस अध्ययन में रोगी की आबादी, मांसपेशियों की बर्बादी की स्थिति होने के बावजूद, शरीर के चरम आकार को प्रदर्शित नहीं करती है। उनके पास अपेक्षाकृत सामान्य बीएसए (1.88 मीटर) बीएसए के करीब था जो सामान्यीकरण के लिए उपयोग किया जाता था（1.73 एम²） गुर्दे की क्रिया।

गुर्दे के कार्य के सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमानों का उपयोग करते समय एक कमजोरी पहले एक अंतर-राष्ट्रीय अंशशोधक की कमी रही है जिसके परिणामस्वरूप विश्लेषणात्मक पूर्वाग्रह और विभिन्न assays का उपयोग करके किए गए सिस्टैटिन सी विश्लेषण की तुलना करने में असमर्थता है। हाल ही में, जीएफआर (सीएपीए) के आकलन के लिए एक परख-स्वतंत्र सिस्टैटिन सी-आधारित समीकरण विकसित करने के लिए एक अंतरराष्ट्रीय सिस्टैटिन सी अंशशोधक का उपयोग किया गया था [26]। हालांकि यह ध्यान देने योग्य है कि सीएपीए का कोई लिंग गुणांक और संभावित प्रभाव नहीं हैलिंगइस अध्ययन में मूल्यांकन नहीं किया गया है। इस अध्ययन में सिस्टैटिन, सी को अंशांकित किया गया और मिलान सीएपीए समीकरण का उपयोग किया गया। यह पहले कम मांसपेशियों वाले रोगियों के अध्ययन में नहीं किया गया है। दिलचस्प बात यह है कि इस आबादी में, क्रिएटिनिन- और सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमानों के औसत मूल्य पर आधारित एक संयुक्त समीकरण सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमान से अधिक सटीक और सटीक नहीं था; कुछ ऐसा जो अन्य आबादी में दिखाया गया है [30]। इस खोज के लिए एक प्रशंसनीय व्याख्या क्रिएटिनिन- और सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमानों दोनों के लिए गुर्दे के कार्य की अधिकता है। मूल्यांकन किए गए क्रिएटिनिन-आधारित समीकरणों में, एमडीआरडी की गुर्दे की कार्यक्षमता में कमी वाले रोगियों में सबसे अच्छी सटीकता थी, दोनों P30 के लिए और कुछ हद तक P10 भी। एमडीआरडी वर्तमान में कम गुर्दे समारोह वाले विषयों में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला क्रिएटिनिन-आधारित समीकरण है।

हालांकि हमारे अध्ययन के निष्कर्षों की व्याख्या इसकी ताकत और सीमाओं के आलोक में की जानी चाहिए। ताकत में शामिल है कि अध्ययन की आबादी पिछले संबंधित अध्ययनों की तुलना में बड़ी है, सीरम क्रिएटिनिन और सिस्टैटिन सी की माप मानकीकृत और कैलिब्रेटेड assays का उपयोग करके की गई थी, और विश्लेषण किए गए रक्त के नमूने iohexol निकासी के माप के साथ एक साथ खींचे गए थे। हालाँकि, कुछ सीमाएँ भी हैं। एक यह है कि हमने विभिन्न प्राथमिक न्यूरोमस्कुलर रोगों वाले रोगियों को अलग-अलग रोग विशेषताओं के साथ रखा है और यह कि प्रारंभिक 418 रोगियों की पहचान आउट पेशेंट क्लिनिक डेटा पर की गई हैगुर्दे समारोहमें केवल 145 मामलों में प्राप्त किया गया थासीकेडीचरण I-Ia, इस प्रकार कुछ प्रतिभागियों को गुर्दे की गंभीर विफलता या बहुत कम मांसपेशियों के साथ एक उन्नत न्यूरोमस्कुलर रोग था। इस प्रकार कम मांसपेशियों वाले सभी रोगियों के लिए सामान्यता का मूल्यांकन आगे किया जाना चाहिए। बीएसए द्वारा मापा और अनुमानित गुर्दा समारोह के अंशांकन पर शरीर की संरचना में बदलाव, यानी निम्न और उच्च बॉडी मास इंडेक्स दोनों के रोगियों में सवाल उठाया गया है, हालांकि, यह चिंता इस अध्ययन के लिए विशिष्ट नहीं है [40,43] लेकिन फिर भी, हमने कोशिश की है अनुक्रमित और गैर-अनुक्रमित दोनों उपायों और अनुमानों की गणना करके इस मुद्दे को हल करने के लिए।

एक और सीमा और संभावित चिंता यह है कि इस अध्ययन में गुर्दे के कार्य को मापने के लिए उपयोग किए जाने वाले iohexol के प्लाज्मा निकासी को विशेष रूप से प्राथमिक न्यूरोमस्कुलर रोग वाले रोगियों में या कम बॉडी मास इंडेक्स और कम मांसपेशियों के साथ अन्य आबादी में मान्य नहीं किया गया है, अर्थात। सरकोपेनिया, लेकिन इस मामले (व्यक्तिगत संचार) का आकलन करने के लिए अध्ययन चल रहे हैं।

इस अध्ययन के परिणामों के हिस्से के लिए एक और संभावित व्याख्या इस प्रकार हो सकती है कि एमडीआरडी और सीकेडी-ईपीआई समीकरण दोनों को गुर्दे के कार्य के माप के रूप में आयोथैलामेट के मूत्र निकासी का उपयोग करके विकसित किया गया था; जीएफआर. यह हमारे अध्ययन के विपरीत है, लेकिन सीएपीए का उपयोग करके सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमान के विकास में भी है जहां आयोहेक्सोल के प्लाज्मा निकासी का उपयोग किया गया था। हाल के एक पेपर से पता चला है कि दो ट्रेसरों के लिए मूत्र निकासी के बीच लगभग 15 प्रतिशत का अंतर हो सकता है [44]। चूंकि प्लाज्मा निकासी को मूत्र निकासी से अधिक माना जाता है, iohexol के लिए प्लाज्मा निकासी iothalamate के लिए मूत्र निकासी से 5-10 प्रतिशत कम हो सकती है, इसलिए, इसे ध्यान में रखा जाना चाहिए।

यह भी रेखांकित किया जाना चाहिए कि पियर्सन का सहसंबंध गुणांक तुलनात्मक समूहों के बीच मूल्यों में किसी भी अंतर को ध्यान में नहीं रखता है और इस प्रकार सहसंबंध काफी अच्छा हो सकता है, जब ईजीएफआर मान मापा निकासी मूल्यों से दो गुना या अधिक से भिन्न होता है। समझौते और सहसंबंध के बीच अंतर को समझाने के लिए, पूर्वाग्रह और समझौते की सीमाओं को ब्लैंड-अल्टमैन आरेखों का उपयोग करके चित्रित करना महत्वपूर्ण है।

निष्कर्ष में, हमारे निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि प्राथमिक न्यूरोमस्कुलर रोग और कम मांसपेशी द्रव्यमान वाले रोगियों में गुर्दे के कार्य का एक सिस्टैटिन सी-आधारित अनुमान अधिक सटीक हो सकता है। हालांकि, भले ही यह बेहतर सटीकता प्रदान करता है, यह एक विस्तृत श्रृंखला के भीतर भिन्न होता है और इस प्रकार उन रोगियों में उपयोग के लिए पर्याप्त रूप से अच्छा नहीं माना जाना चाहिए जिनमें बेहतर सटीकता की आवश्यकता होती है, उदाहरण के लिए जब विपरीत मीडिया और संभावित रूप से जहरीली दवाएं प्रशासित होती हैं।

एक अन्य महत्वपूर्ण खोज यह है कि दोनों क्रिएटिनिन- और सिस्टैटिन सी-आधारित समीकरणों ने व्यवस्थित रूप से गुर्दा समारोह को कम करके आंका, विशेष रूप से कम गुर्दा समारोह वाले रोगियों में। यह चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक है, क्योंकि कम गुर्दा समारोह वाले रोगियों का पता लगाना और उनका निदान करना अत्यंत महत्वपूर्ण है क्योंकि उन्हें माध्यमिक चयापचय संबंधी जटिलताओं और/या अंतिम चरण में गुर्दे की बीमारी विकसित होने का खतरा होता है, और गुर्दा समारोह में कमी दवा की खुराक को प्रभावित कर सकती है। कम बॉडी मास इंडेक्स और कम मांसपेशी द्रव्यमान वाले रोगियों में गुर्दे के कार्य को मापने के लिए वर्तमान में उपयोग की जाने वाली तकनीकों को मान्य करने और कम मांसपेशियों और परिवर्तित शरीर संरचना वाले रोगियों में गुर्दे के कार्य का आकलन करने के लिए नैदानिक ​​​​रणनीतियों का मूल्यांकन करने के लिए आगे के अध्ययन आवश्यक हैं।