तीव्र किडनी रोग के लिए देखभाल की गुणवत्ता: वर्तमान ज्ञान अंतराल और भविष्य की दिशाएँ

कैथलीन डी. लियू^1,2, लुई जी. फ़ोर्निक³, माइकल ह्युंग4, और अन्य

तीव्र गुर्दे की चोट (AKI .)) तथातीव्र गुर्दे की बीमारी (एकड) अस्पताल में भर्ती मरीजों में सामान्य जटिलताएं हैं और प्रतिकूल परिणामों से जुड़ी हैं। हालांकि आम सहमति दिशानिर्देशों ने रोगियों की देखभाल में सुधार किया हैअकीतथाएकड, के एक प्रकरण के बाद रोगियों की देखभाल में गुणवत्ता मीट्रिक के संबंध में मार्गदर्शनअकीयाएकडसीमित है। उदाहरण के लिए, कुछ रोगियों को गुर्दा समारोह या बाद के अनुवर्ती प्रयोगशाला परीक्षण प्राप्त होते हैं-अकीयाएकडनेफ्रोलॉजी या अन्य प्रदाताओं के माध्यम से देखभाल। हाल ही में, एक्यूट डिजीज क्वालिटी इनिशिएटिव ने रोगियों के लिए गुणवत्ता सुधार लक्ष्यों के संबंध में एक सर्वसम्मति बयान विकसित किया हैअकीयाएकडएक प्रकरण के बाद अस्पताल से छुट्टी मिलने के बाद देखभाल की गुणवत्ता और सुरक्षा के संबंध में विशेष रूप से प्रयासों को उजागर करनाअकीयाएकड. लक्ष्य इन उपायों का उपयोग सुधार के अवसरों की पहचान करने के लिए करना है जो परिणामों को सकारात्मक रूप से प्रभावित करेंगे। हम अनुशंसा करते हैं कि स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियाँ उन रोगियों के अनुपात को निर्धारित करती हैं जिन्हें सूचकांक के बाद वास्तव में अनुवर्ती देखभाल की आवश्यकता होती हैअकीयाएकडअस्पताल में भर्ती। अनुवर्ती देखभाल की तीव्रता और उपयुक्तता रोगी की विशेषताओं, गंभीरता, अवधि और पाठ्यक्रम पर निर्भर होनी चाहिएअकीकाएकड, और विकसित होना चाहिए क्योंकि साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देश सामने आते हैं। डायलिसिस की आवश्यकता वाले डिस्चार्ज किए गए रोगियों के लिए गुणवत्ता संकेतकअकीयाएकडअंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी के उपायों से अलग होना चाहिए। इसके अलावा, आउट पेशेंट सेटिंग में डायलिसिस की आवश्यकता वाले लोगों के लिए विशिष्ट गुणवत्ता संकेतक होने चाहिएअकीयाएकड. AKI या AKD के एक प्रकरण के बाद रोगियों की देखभाल का मार्गदर्शन करने वाले सीमित डेटा को देखते हुए, गुणवत्ता के उपायों को स्थापित करने और संभावित रूप से रोगी देखभाल और परिणामों में सुधार करने का पर्याप्त अवसर है। यह समीक्षा रोगियों की देखभाल के लिए विशिष्ट साक्ष्य-आधारित और विशेषज्ञ राय-आधारित मार्गदर्शन प्रदान करेगीअकीयाएकडअस्पताल से छुट्टी के बाद।

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तीक्ष्ण गुर्दे की चोट (अकी) एक सामान्य नैदानिक ​​​​सिंड्रोम है और हाल के प्रकाशनों से पता चलता है कि देखभाल बंडलों के उपयोग के माध्यम से AKI दरों और गंभीरता को कम किया जा सकता है, यह प्रदर्शित करने के बावजूद कि रुग्णता, मृत्यु दर और देखभाल की लागत में वृद्धि हुई है।गुर्दावैश्विक परिणामों में सुधार रोग एकेआई कार्यसमूह ने मूल रूप से तीव्र गुर्दे की बीमारी (एकेडी) की अवधारणा को पेश किया ताकि इसके महत्व को रेखांकित किया जा सके।

लंबागुर्दाशिथिलता (की उपस्थिति या अनुपस्थिति मेंअकी) जो किसी मरीज के 90-दिन के मानदंड को पूरा करने से पहले हो सकता है जो क्रोनिक के नैदानिक ​​​​मानदंडों के लिए आवश्यक हैगुर्दारोग (सीकेडी)। इसके बाद, तीव्र रोग गुणवत्ता पहल (एडीक्यूआई) ने के लिए स्टेजिंग मानदंड प्रस्तावित किएएकड(चित्र 1).7 क्योंकि AKI की देखभाल अच्छी तरह से मानकीकृत नहीं है, यह आश्चर्यजनक नहीं होना चाहिए कि AKD वाले रोगियों की अनुवर्ती देखभाल और भी कम है और कोई प्रकाशित गुणवत्ता और रोगी देखभाल दिशानिर्देश मौजूद नहीं हैं। तीव्र रोग गुणवत्ता पहल एक बहु-पेशेवर, अंतःविषय सर्वसम्मति संगठन है जो एकेआई के क्षेत्र में महत्व के क्षेत्रों की पहचान करता है और नैदानिक ​​​​देखभाल और अनुसंधान के संबंध में आम सहमति बयान विकसित करता है। हाल ही में, ADQI XXII ने AKI और AKD.8 के लिए गुणवत्ता सुधार लक्ष्यों को विकसित करने के लिए मुलाकात की। यहां, हम उन लोगों में गुणवत्ता के उपायों को स्थापित करने के अवसरों पर चर्चा करेंगेअकीया AKD अस्पताल से छुट्टी के बाद।

कथन 1: AKI या AKD वाले मरीजों की देखभाल का अनुकूलन करने के लिए, स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों को उन रोगियों के अनुपात को निर्धारित करने की आवश्यकता है जिन्हें उनके सूचकांक AKI या AKD अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता है और अनुवर्ती देखभाल प्राप्त करते हैं

से जुड़ी महत्वपूर्ण रुग्णता और मृत्यु दर को देखते हुएअकी, एक व्यापक चिकित्सा अनुवर्ती वांछनीय है, हालांकि गुणवत्ता मेट्रिक्स के संदर्भ में साक्ष्य आधार विरल है। 9 गंभीर एकेआई के मामलों में भी, रोगियों को शायद ही कभी नेफ्रोलॉजी अनुवर्ती प्राप्त होता है; अमेरिकी दिग्गजों के पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन में, चरण 3 AKI वाले 57 में से केवल 17 विषयों को अनुवर्ती कार्रवाई के लिए संदर्भित किया गया था। हालांकि, उनके विश्वासों का समर्थन करने के लिए मजबूत डेटा की कमी के बावजूद, अधिकांश नेफ्रोलॉजिस्ट और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं का मानना ​​है कि अनुवर्ती कार्रवाई AKI or . के एक एपिसोड के बादएकडमहत्वपूर्ण है।11 पहले कदम के रूप में, स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों को व्यवस्थित रूप से अस्पताल में भर्ती मरीजों के अनुपात को निर्धारित करने की आवश्यकता है जिनके पास हैअकीयाएकडसाथ ही वह संख्या जो छुट्टी के बाद अनुवर्ती देखभाल प्राप्त करती है। एक बार बेसलाइन नंबर स्थापित हो जाने के बाद, उनका गुणवत्ता संकेतक के रूप में पालन किया जा सकता है। यह स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों को उचित अनुवर्ती के लिए बाधाओं की पहचान करने और 100 प्रतिशत रोगियों में उचित अनुवर्ती प्राप्त करने के लिए सर्वोत्तम तरीके की पहचान करने की अनुमति देगा।

जैसा कि बाद में चर्चा की गई, अनुवर्ती कार्रवाई का प्रकार और तीव्रता रोगी की विशेषताओं और AKI या AKD की गंभीरता पर निर्भर करेगी। स्थानीय प्रणालियों के आधार पर, गुणवत्ता सुधार के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोण अपनाना सबसे व्यावहारिक हो सकता है। यह सिस्टम-व्यापी प्रथाओं को देखने के लिए बड़े पैमाने पर डेटा संग्रह टूल के माध्यम से किया जा सकता है, लेकिन नेफ्रोलॉजी विशेषज्ञों द्वारा देखे गए मरीजों के लिए अनुवर्ती ट्रैकिंग शुरू करना सबसे आसान हो सकता है, जिन्होंने प्रवेश के दौरान गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा प्राप्त की थी; सिस्टम को एक ऐसा मॉडल खोजना होगा जो उनके लिए काम करे और उस पर निर्माण करे। गुणवत्ता सुधार दृष्टिकोणों का उपयोग करते हुए, अनुवर्ती देखभाल में आने वाली बाधाओं की पहचान की जानी चाहिए और उनका उपचार किया जाना चाहिए। यदि उचित देखभाल प्राप्त करने वालों का अनुपात पहले से ही अधिक है, या जैसे-जैसे यह अनुपात बढ़ता है, गुणवत्ता सुधार के बाद के प्रयास कम गंभीर AKI और AKD आबादी पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं। अनुपूरक परिशिष्ट A इस प्रक्रिया के कार्य करने के तरीके का मामला-आधारित उदाहरण प्रदान करता है।

कथन 2: अनुवर्ती की तीव्रता और उपयुक्तता रोगी की विशेषताओं के साथ-साथ एकेआई की गंभीरता, अवधि और पाठ्यक्रम पर निर्भर करती है

गंभीर AKI और AKD वाले रोगियों की बढ़ती संख्या और नेफ्रोलॉजी के भीतर कार्यबल के मुद्दों को देखते हुए, उन रोगियों को प्राथमिकता देना महत्वपूर्ण है, जिन्हें नेफ्रोलॉजी फॉलो-अप की सबसे अधिक आवश्यकता होती है। यहां तक ​​​​कि सबसे गंभीर एकेआई वाले रोगियों के समूह के भीतर, अनुवर्ती उप-इष्टतम है। कार्डियक सर्जरी के बाद एकेआई के रोगियों के एक समूह में, पहले पोस्टऑपरेटिव वर्ष (18 प्रतिशत) के भीतर 359 में से केवल 66 ने नेफ्रोलॉजी फॉलो-अप प्राप्त किया, भले ही 54 प्रतिशत कोहोर्ट ने प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव अवधि में गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी प्राप्त की थी। 12 अधिकांश इस समूह को आदर्श रूप से एक नेफ्रोलॉजी-केंद्रित, बहु-विषयक सेटिंग में फॉलो-अप प्राप्त करना चाहिए, जैसे कि एक समर्पित पोस्ट-एकेआई या एकेडी क्लिनिक, जहां नेफ्रोलॉजिस्ट संबद्ध स्वास्थ्य देखभाल चिकित्सकों (फार्मासिस्ट, आहार विशेषज्ञ और सामाजिक कार्यकर्ता) के साथ सहयोग कर सकता है और प्राथमिक देखभाल। हालांकि, कम गंभीर AKI या AKD (जैसे, चरण 1 AKI) के लिए अनुवर्ती प्राथमिक देखभाल और अन्य चिकित्सा उप-विशेषज्ञों सहित गैर-नेफ्रोलॉजी प्रदाताओं के माध्यम से हो सकता है। हालांकि कुछ क्षेत्र या देश सभी AKD रोगियों को देखभाल प्रदान करने में सक्षम हो सकते हैं, अन्य क्षेत्रों या देशों में, AKI और AKD बचे लोगों की संख्या नेफ्रोलॉजी समुदाय द्वारा देखभाल प्रदान करने की क्षमता से अधिक हो सकती है। जैसे, ये गैर-नेफ्रोलॉजी चित्र 1. एक्यूट किडनी इंजरी (AKI), एक्यूट किडनी डिजीज (AKD), और क्रॉनिक किडनी डिजीज (CKD) का स्पेक्ट्रम। AKI और AKD के बाद के रोगियों की दीर्घकालिक देखभाल में एक्यूट किडनी प्रदाताओं की एक अभिन्न भूमिका होती है। अनुवर्ती कार्रवाई यह सुनिश्चित करने के लिए हो सकती है कि प्रयोगशाला परीक्षण (उदाहरण के लिए, सीरम क्रिएटिनिन [एससीआर] और एल्बुमिनुरिया) या एकेआई के अनुक्रम के लिए निगरानी के आधार पर पूर्ण वसूली हुई है जो सीकेडी के विकास से जुड़ी हो सकती है (उदाहरण के लिए, उच्च रक्तचाप, एल्बुमिनुरिया का विकास) )

रोगी के लक्षण

एकेआई के एक छोटे, क्षणिक, और पूरी तरह से प्रतिवर्ती एपिसोड का अनुभव करने वाले स्वस्थ रोगी को नेफ्रोलॉजी फॉलो-अप की आवश्यकता नहीं होती है। जब डिस्चार्ज के समय एससीआर बेसलाइन पर वापस आ गया है, तो 6-12 महीनों में रोगी का मूल्यांकन उचित होगा, शायद प्राथमिक देखभाल प्रदाता के साथ नियमित देखभाल के एक भाग के रूप में, जिसमें साधारण किडनी रक्त और मूत्र परीक्षण शामिल हैं। जब व्यक्तियों के पास अधिक लंबा AKI या AKD कोर्स होता है, तो 3-6 महीनों के भीतर अनुवर्ती कार्रवाई उचित लगती है। जब गैर-वसूली के साथ चरण 3 AKI या AKD होता है, तो अनुवर्ती कार्रवाई को उचित समय पर विशेषज्ञ सेवाओं को शामिल करना चाहिए (चित्र 2),8 अक्सर छुट्टी के दिनों के भीतर। AKI या AKD गंभीरता के अलावा, रोगी सहरुग्णता अनुवर्ती के प्रकार और तीव्रता के लिए एक महत्वपूर्ण निर्धारक है। महत्वपूर्ण सहरुग्णता वाले रोगियों, विशेष रूप से महत्वपूर्ण सीकेडी वाले रोगियों को निकट नेफ्रोलॉजी देखभाल में रहना चाहिए।

To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1.3 मिलीग्राम / डीएल। हालांकि इस स्कोर को इसके मूल प्रकाशन में बाहरी रूप से मान्य किया गया था, लेकिन इसे अभी तक अन्य अंतरराष्ट्रीय समूहों में मान्य नहीं किया गया है या व्यापक पैमाने पर लागू किया गया है।13

हालांकि जेम्स और सहकर्मियों का स्कोर कुछ सुराग प्रदान करता है कि किसे AKI की दीर्घकालिक जटिलताओं के लिए निकट अनुवर्ती की आवश्यकता है, हाल ही में AKI से संबंधित तीव्र जटिलताओं जैसे कि एसिड-बेस या इलेक्ट्रोलाइट विकार, मात्रा अधिभार, और अपूर्ण गुर्दे की वसूली करीबी नेफ्रोलॉजी फॉलो-अप की भी आवश्यकता होगी।

एकेआई या एकेडी से पहले गंभीर एकेआई वाले मरीजों के बेहतर परिणाम दिखाई देते हैं, हालांकि वे लोग जो एकेआई या एकेडी से पहले नेफ्रोलॉजी देखभाल में हैं, उनका प्रदर्शन कम अच्छा हो सकता है, जो संभवत: लंबे समय से चली आ रही किडनी की बीमारी की जटिलताओं को दर्शाता है। 14 सीकेडी की अनुपस्थिति का मतलब यह नहीं है कि अनुवर्ती की आवश्यकता नहीं है। क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज या यूरिनरी ट्रैक्ट इंफेक्शन वाले मरीजों और वॉल्यूम-ओवरलोड या पल्मोनरी एडिमा वाले रोगियों में AKI या AKD के बाद पठन-पाठन आम है। 15,16 उभरते हुए आंकड़े बताते हैं कि प्रलेखित AKI वाले रोगियों में हृदय गति रुकने का खतरा बढ़ जाता है।17 ,18

अनुवर्ती का समय

AKI के एक एपिसोड के बाद फॉलो-अप के इष्टतम समय के बारे में कोई सबूत नहीं है। चित्र 2 अनुवर्ती समय के संबंध में हमारे प्रस्तावित स्कीमा को दर्शाता है। अनुशंसित समय को अलग-अलग नहीं देखा जा सकता है, लेकिन रोगी की सहवर्ती बीमारियों और AKI या AKD की गंभीरता के साथ-साथ नेफ्रोलॉजी या गैर-नेफ्रोलॉजी प्रदाताओं के साथ अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता के अनुरूप है। जैसा कि अनुवर्ती अधिक मानकीकृत हो जाता है, स्वास्थ्य देखभाल प्रणालियों के लिए विशेष रूप से 90 दिनों या शायद 1 वर्ष में AKI और AKD परिणामों को ट्रैक करने के साथ-साथ यह पता लगाने के लिए उपयुक्त हो सकता है कि यह देखभाल कौन प्रदान कर रहा है।

उभरते आंकड़ों से पता चलता है कि एकेआई के एक प्रकरण के बाद अस्पताल से छुट्टी के 3 महीने बाद मूत्र एल्ब्यूमिन को क्रिएटिनिन अनुपात (यूएसीआर) से मापने से गुर्दे की बीमारी की प्रगति के लिए उच्चतम जोखिम वाले रोगियों की पहचान करने की अनुमति मिल सकती है (अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर [जीएफआर के आधा होने के रूप में परिभाषित) ] या अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी का विकास [ESRD])।19 1538 उत्तरी अमेरिकियों के एक बहुकेंद्र, संभावित, अवलोकन समूह में, uACR 3 महीने में एक मूल्यवान स्तरीकरण उपकरण था।गुर्दारोग की प्रगति, जबकि एकेआई की गंभीरता और मंचन नहीं थे। भविष्य में, एकेआई के बाद यूएसीआर को मापने को उच्च जोखिम वाले रोगियों में विशिष्ट प्रोटोकॉलयुक्त हस्तक्षेप से जोड़ा जा सकता है। 19 भविष्य की जांच में शुरुआती बनाम देर से अनुवर्ती के प्रभाव के साथ-साथ अन्य बायोमार्करों की दीर्घकालिक स्तरीकरण की क्षमता को समझने का प्रयास करना चाहिए। रोगी परिणाम।

संभावित हस्तक्षेप

समय के समान, AKI और AKD अनुवर्ती जाँच रोगी सहरुग्णता और AKI या AKD की गंभीरता पर निर्भर करती है। इस आबादी में साक्ष्य-आधारित देखभाल की सापेक्ष कमी को देखते हुए, उचित अनुवर्ती देखभाल की एक मानकीकृत परिभाषा की आवश्यकता है। नेफ्रोलॉजिस्ट को उन रोगियों की पहचान करने की आवश्यकता होती है जो फॉलो-अप से सबसे अधिक लाभान्वित होते हैं। सीमित प्रकाशित साक्ष्य और वर्तमान विशेषज्ञ राय के आधार पर, हम पोस्ट-AKI और AKD बंडल (तालिका 1) के निम्नलिखित प्रमुख घटकों की अनुशंसा करते हैं। 8 संपूर्ण बंडल या व्यक्तिगत घटकों के अनुपालन को समय के साथ गुणवत्ता संकेतक के रूप में उपयोग किया जा सकता है। किडनी फंक्शन चेक, एडवोकेसी, मेडिसिन्स, प्रेशर, सिक डे प्रोटोकॉल केयर बंडल में कार्यात्मक किडनी परीक्षण शामिल हैं, जिसमें जीएफआर अनुमान और ट्यूबलर और ग्लोमेरुलर डिसफंक्शन (जैसे, एल्बुमिनुरिया, प्रोटीनुरिया) दोनों के सूचकांक शामिल हैं। रक्तचाप नियंत्रण, साथ ही दवाओं की समीक्षा, सर्वोपरि है, विशेष रूप से ओवर-द-काउंटर और हर्बल उपचारों से संबंधित। अन्य स्वास्थ्य प्रदाताओं और रोगी के साथ संचार महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से उन दवाओं के संबंध में जिन्हें गंभीर बीमारी के एपिसोड के दौरान निगरानी की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, मुख्य रूप से गुर्दे और नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं, गुर्दे से निकलने वाली नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं [केएनडीएस] द्वारा उत्सर्जित दवाएं)। KENDS पर कड़ी नज़र रखना, दवा की समीक्षा, और सुलह AKI और AKD देखभाल का एक अनिवार्य हिस्सा है और यह पहली पोस्ट-डिस्चार्ज और भविष्य की सभी क्लिनिक नियुक्तियों में होना चाहिए। हालांकि नेफ्रोलॉजिस्ट आदर्श रूप से AKI और AKD दवा समीक्षा करने के लिए सुसज्जित हैं और सुलह, यह फार्मासिस्ट द्वारा किया जा सकता है। इनमें से कई घटक बहुकेंद्रीय अध्ययनों से प्राप्त नहीं हुए हैं, लेकिन वे सभी AKI के रोगियों के लिए सर्वसम्मति देखभाल पर आधारित हैं। इस तरह के दृष्टिकोण का पालन संभावित रूप से इष्टतम प्रबंधन रणनीति और मानकीकृत देखभाल प्रदान करेगा। पालन ​​​​की निगरानी और बाद के नैदानिक ​​​​परिणामों से इन रोगियों की देखभाल के लिए अधिक मजबूत साक्ष्य आधार का विकास होगा।

AKD रोगियों की देखभाल में सुधार के लिए वर्तमान प्रबंधन प्रतिमान के साथ-साथ तालिका 1 में बदलाव की आवश्यकता है। गुर्दे की तीव्र चोट और तीव्र गुर्दे की बीमारी गुर्दे की स्वास्थ्य देखभाल बंडल KAMPS घटक किडनी फ़ंक्शन सीरम क्रिएटिनिन या सिस्टैटिन सी द्वारा किडनी फ़ंक्शन माप की जाँच करें; मापा या अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर प्रोटीनुरिया या एल्बुमिनुरिया जब उपलब्ध हो, बायोमार्कर, इमेजिंग और अन्य परीक्षणों को व्यवहार्य और संकेतित वकालत के रूप में मानें रोगी और देखभालकर्ता तीव्र गुर्दे की चोट और क्रोनिक किडनी रोग के बारे में शिक्षा अन्य देखभाल प्रदाताओं के साथ संचार (यानी, सामान्य चिकित्सक, आहार विशेषज्ञ, नर्स, फार्मासिस्ट, और सामाजिक कार्यकर्ता) दवाएं दवा समाधान, समीक्षा और प्रबंधन: विशेष रूप से, एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधकों और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स के जोखिम लाभों पर चर्चा करें। द्रव की स्थिति, आदर्श वजन और मूत्रवर्धक की भूमिका बीमार दिवस प्रोटोकॉल रोगियों को उन दवाओं के बारे में शिक्षित करें जिन्हें गंभीर बीमारियों के दौरान निगरानी की आवश्यकता होती है गुर्दे से निकलने वाली नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं को रोकने के लिए प्रोटोकॉल पर विचार करें केडी लियू एट अल।: तीव्र किडनी रोग के लिए गुणवत्ता और सुरक्षा गुर्दे की अंतर्राष्ट्रीय रिपोर्ट की समीक्षा करें ( 2020) 5, 1634–1642 1637प्राथमिकता और कार्यान्वयन के प्रयास। उचित जोखिम स्तरीकरण, समय पर और विश्वसनीय फार्माकोलॉजिकल उपचार, और रोगियों, उनके देखभाल करने वालों और गैर-नेफ्रोलॉजिस्ट की शिक्षा देखभाल को अनुकूलित करने की रणनीति हो सकती है। AKI और AKD के बाद की देखभाल प्रक्रिया अस्पताल-निदान AKI के समय एक इनपेशेंट के लिए शुरू होती है, समुदाय में जारी रहती है, और इसमें कोई भी और सभी पठन-पाठन शामिल होना चाहिए। इनमें से प्रत्येक चरण में विशिष्ट हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, जिसमें नेफ्रोलॉजिस्ट बहु-विषयक AKI और AKD प्रक्रिया का नेतृत्व करते हैं।

शुरू करने के लिए, देखभाल को AKI से CKD संक्रमण पर ध्यान देना चाहिए, विशेष रूप से बाद के ESRD और हृदय रोग के लिए उच्च जोखिम के संबंध में। क्योंकि गंभीर AKI या AKD (जैसे, स्टेज 2 या 3 AKI) वाले केवल अल्पसंख्यक रोगियों को वास्तव में समर्पित नेफ्रोलॉजी फॉलो-अप प्राप्त होता है, इनपेशेंट स्टे में पहले उचित दीर्घकालिक नेफ्रोलॉजी देखभाल की आवश्यकता पर जोर देना चाहिए। आउट पेशेंट अनुवर्ती। एक पूर्वव्यापी प्रवृत्ति स्कोर-मिलान कोहोर्ट अध्ययन में, एकेआई के बाद नेफ्रोलॉजी अनुवर्ती गैर-नेफ्रोलॉजी देखभाल (खतरा अनुपात ¼ 0.76, 95 प्रतिशत आत्मविश्वास अंतराल, {{12) की तुलना में कम सर्व-कारण मृत्यु दर से जुड़ा था। }}.62–0.93)। हालांकि, AKI के कम गंभीर रूपों में फॉलो-अप के लाभों को निर्धारित करने के लिए, इस लाभ की प्रकृति की और जांच की जानी चाहिए, शायद यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के माध्यम से।

कथन 3: पोस्ट-एकेआई और एकेडी केयर साक्ष्य-आधारित होना चाहिए और उभरते डेटा के साथ विकसित होना चाहिए

तृतीयक रोकथाम में पहले से ही चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट होने के बाद रोग प्रक्रिया का प्रबंधन करना शामिल है। तीव्र गुर्दे की चोट से डे नोवो सीकेडी की घटना बढ़ जाती है, 30-डिस्चार्ज के बाद दिन में फिर से भर्ती होना, लंबे समय तक डायलिसिस, दूरस्थ अंग की चोट और मृत्यु। 21-24 एकेआई की तृतीयक रोकथाम को रखरखाव या गुणवत्ता में सुधार पर ध्यान देना चाहिए। लंबे समय तक सहवर्ती रोगों या परिणामों को कम करने के लिए AKI के बाद के जीवन का।25 हालांकि, AKI और AKD देखभाल के अन्य क्षेत्रों की तरह, कोई उच्च-स्तरीय नैदानिक ​​​​साक्ष्य नहीं है कि वर्तमान अनुवर्ती देखभाल योजनाएं इन परिणामों को प्रभावित करती हैं।

अस्पताल में छुट्टी के बाद गुर्दे से संबंधित प्रयोगशाला परीक्षण की दरें कम हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में 2013 में, एकेआई के एक प्रकरण के बाद अनुवर्ती क्रिएटिनिन माप 6 महीने के भीतर जीवित रोगियों में से केवल 54 प्रतिशत में हुआ। 26 ये आंकड़े और भी अधिक संबंधित हैं जब कोई मानता है कि एकेआई या एकेडी के बाद, बहुत कम रोगियों में मात्रात्मक है प्रोटीनूरिया, पैराथायराइड हार्मोन, हीमोग्लोबिन और फास्फोरस माप। यद्यपि सभी AKI और AKD रोगियों को इनमें से प्रत्येक माप की आवश्यकता नहीं हो सकती है, ये पूर्वव्यापी डेटा दर्शाता है कि उपयुक्त रोगियों के अल्पसंख्यक मानक नेफ्रोलॉजी अनुवर्ती प्राप्त करते हैं।27

एकाधिक AKI शोधकर्ताओं ने प्रस्ताव दिया है कि AKI और CKD के बीच संक्रमण अवधि हस्तक्षेप करने का एक अवसर हो सकता है। हालाँकि, वर्तमान में, कोई भी सिद्ध हस्तक्षेप AKD रोगियों में दीर्घकालिक लक्ष्य अंग सुरक्षा को सक्षम नहीं करता है। उभरते हुए पशु मॉडल और सीमित पूर्वव्यापी मानव डेटा से पता चलता है कि बेहतर रक्तचाप नियंत्रण, नेफ्रोटॉक्सिन से बचाव, और रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) नाकाबंदी एजेंटों की शुरुआत सहित हस्तक्षेप 28,29 या मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी, गुर्दे की बीमारी की प्रगति को रोक सकते हैं और इसकी जटिलताओं। हालांकि, मनुष्यों में, एकेआई के एक प्रकरण के बाद, आरएएएस एजेंटों के प्रशासन से हाइपरक्लेमिया के जोखिम के साथ-साथ नेफ्रोलॉजी-आधारित अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता भी बढ़ सकती है।29

अमेरिकी वयस्कों के एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन में, AKI के बाद के रोगियों में उच्च रक्तचाप विकसित होने की संभावना में 22 प्रतिशत की वृद्धि हुई। 31 हालांकि, RAAS एजेंट कार्यात्मक AKI से जुड़े हैं, विशेष रूप से तीव्र हाइपोवोल्मिया की सेटिंग में।6,32,33 के बाद किसी भी अस्पताल में भर्ती होने पर, रोगियों को अनजाने में दवा बंद करने का खतरा होता है, और उच्च रक्तचाप एजेंटों को अक्सर हाइपोटेंशन की स्थिति में या गहन देखभाल इकाई में स्थानांतरित करने के दौरान इनपेशेंट प्रवास के दौरान बंद कर दिया जाता है। जैसे, दवा समाधान एकेआई और एकेडी देखभाल के बाद का एक अनिवार्य हिस्सा है। अस्पताल में छुट्टी के बाद संभावित विसंगतियों को ध्यान में रखा जाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि वे उच्च रक्तचाप, मधुमेह, लिपिड और सीकेडी अभ्यास दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित स्थापित लक्ष्यों को पूरा कर रहे हैं।34

जनसंख्या-आधारित कोहोर्ट अध्ययन से, स्टेटिन का उपयोग 1- वर्ष के लिए कम जोखिम और डायलिसिस वाले रोगियों में अस्पताल में मृत्यु दर के साथ जुड़ा हुआ है जिसमें AKI (AKI-D) 35 की आवश्यकता होती है और उन्नत रोगियों में सेप्सिस से संबंधित मृत्यु दर में कमी होती है। CKD.36 एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट के डेटा से पता चलता है कि AKI-D के इतिहास वाले मधुमेह रोगियों में, डाइपेप्टिडाइल पेप्टिडेज़ 4 अवरोधकों का उपयोग ESRD और मृत्यु दर के लिए कम जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है। 37 अंत में, दवाओं की चिकित्सकीय रूप से अनुचित प्राप्ति जिन्हें विशेष रूप से फंसाया गया है और AKI (जैसे, प्रोटॉन-पंप इनहिबिटर या नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इन्फ्लैमेटरी ड्रग्स) के लिए बढ़े हुए जोखिम से बचा जाना चाहिए। 38 हालांकि इन सिफारिशों को सूचित करने के लिए न्यूनतम संभावित डेटा हैं, दवा सुलह, संभावित नेफ्रोटॉक्सिन से बचाव, और उचित दवा खुराक ऐसा लगता है AKI या AKD के एक प्रकरण के बाद रोगियों में परिणामों में सुधार के लिए उचित कदम।

कथन 4: AKI-D और पोस्टडिस्चार्ज AKD-D के लिए गुणवत्ता संकेतक अस्पताल में भर्ती होने के दौरान गुणवत्ता संकेतकों के समान होने चाहिए और ESRD उपायों से अलग होने चाहिए। इसके अलावा, आउट पेशेंट सेटिंग के लिए विशिष्ट गुणवत्ता संकेतक होने की आवश्यकता है (उदाहरण के लिए, वजन आकलन, पहुंच, शिक्षण, निकासी, हाइपोटेंशन, दवा देखभाल बंडल के अनुपालन पर विचार किया जा सकता है)

ईएसआरडी आबादी के विपरीत, वर्तमान में एकेआई-डी देखभाल के लिए कोई स्थापित गुणवत्ता संकेतक नहीं हैं। 39 एक महत्वपूर्ण सीमा विशिष्ट उपायों का समर्थन करने के लिए बड़े पैमाने पर, संभावित, नैदानिक ​​​​परीक्षणों की कमी रही है। 40 अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी की गुणवत्ता के उपाय एकेआई आबादी के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है, क्योंकि एकेआई वाले रोगियों में जटिलताओं का अधिक जोखिम होगा और उनका लक्ष्य गुर्दे के कार्य को ठीक करना भी होगा। एकेआई-डी के बाद गुर्दे की रिकवरी की भविष्यवाणी और बढ़ावा देने वाले कारकों को निर्धारित करने से देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करने में मदद मिल सकती है। ईएसआरडी के रूप में एकेआई-डी वाले रोगियों का समयपूर्व पदनाम गुर्दे की वसूली को बढ़ावा देने के लिए एक खोया हुआ अवसर बन सकता है।41

एकेआई-डी के रोगियों के रूप में तीव्र अवधि से आउट पेशेंट सेटिंग में संक्रमण, उनके लिए विशेष जरूरतों वाली आबादी के रूप में पहचाना जाना महत्वपूर्ण है। यह आउट पेशेंट टीम को उचित हैंड-ऑफ के साथ शुरू होता है और इसमें स्वयं को शिक्षित करने वाले प्रदाता और रोगी शामिल होते हैं। उपलब्ध पूर्वव्यापी कोहोर्ट डेटा और विशेषज्ञ राय के आधार पर, हमने हाल ही में आउट पेशेंट सेटिंग में उच्च गुणवत्ता वाले AKI-D देखभाल के लिए प्रमुख तत्वों (वजन आकलन, पहुंच, शिक्षण, निकासी, हाइपोटेंशन, और दवाओं की देखभाल बंडल) (तालिका 2) का प्रस्ताव दिया है। .8

वजन आकलन

In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>ESRD रोगियों में 13 मिली/किग्रा/घंटा) का अच्छी तरह से वर्णन किया गया है। 42 AKI-D में, IDH इस्केमिक किडनी की चोट को बढ़ा सकता है और ठीक होने की संभावना को कम कर सकता है। 43 दो अलग-अलग पूर्वव्यापी अध्ययनों में पाया गया कि उच्च अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर और अधिक लगातार IDH थे AKI D.43,44 के साथ आउट पेशेंट में ठीक होने की कम संभावना के साथ जुड़ा हुआ है। कम से कम, AKI-D के रोगियों को लक्ष्य वजन और तरल पदार्थ हटाने के लक्ष्यों का नियमित (साप्ताहिक) पुनर्मूल्यांकन करना चाहिए। गैर-एन्युरिक रोगियों में, मूत्रवर्धक इंटरडायलिटिक वजन बढ़ाने और अल्ट्राफिल्ट्रेशन दरों को कम करने में सहायक हो सकते हैं। IDH को रोकने के लिए विशिष्ट उपायों की भूमिका, जैसे कि कूल्ड डायलीसेट या सोडियम मॉडलिंग, का औपचारिक रूप से AKI सेटिंग में मूल्यांकन नहीं किया गया है।

पहुँच

AKI-D वाले लगभग सभी रोगियों के पास प्राथमिक पहुंच के रूप में एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर होगा। इसके अलावा, गुर्दे के कार्य की वसूली की निगरानी के दौरान धमनीविस्फार पहुंच की नियुक्ति में देरी (उचित) होनी चाहिए। 46 इन रोगियों और उनके परिवारों को संक्रामक जटिलताओं के लिए महत्वपूर्ण जोखिम होगा, और उन्हें अस्पताल में छुट्टी से पहले उचित केंद्रीय शिरापरक कैथेटर देखभाल और शिक्षा प्राप्त करनी चाहिए, जो एक आउट पेशेंट के रूप में जारी रहना चाहिए। हालांकि एकेआई-डी वाले लोगों में केंद्रीय शिरापरक कैथेटर मुद्दों के बारे में सीमित डेटा मौजूद है, केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के साथ अन्य आबादी में जांच से बहुत कुछ सीखा जा सकता है। 47,48 एकेआई-डी वाले मरीजों को शिरा संरक्षण के बारे में प्रशिक्षण प्राप्त करना चाहिए। इन शैक्षिक घटकों का वितरण स्वास्थ्य प्रणालियों और डायलिसिस सुविधाओं को ट्रैक करने के लिए एक महत्वपूर्ण और आसान गुणवत्ता उपाय का एक उत्कृष्ट उदाहरण है।

शिक्षण

परिभाषा के अनुसार, एकेआई-डी एक संभावित प्रतिवर्ती स्थिति है, और अध्ययनों से पता चलता है कि एकेआई-डी के 40 प्रतिशत रोगी जिन्हें डायलिसिस पर छुट्टी दे दी जाती है, वे डायलिसिस स्वतंत्रता के लिए ठीक हो सकते हैं। 44,49,50 मरीजों और उनके देखभाल करने वालों को शिक्षित करने की आवश्यकता है गुर्दे के कार्य की वसूली की निगरानी के लिए। एकेआई-डी वाले कई रोगियों को गंभीर बीमारी से पहले नेफ्रोलॉजी देखभाल का लाभ नहीं मिला होगा, इसलिए उचित होने पर गुर्दे के स्वास्थ्य के बारे में व्यापक शिक्षा को शामिल किया जाना चाहिए। 14,46 डायलिसिस सुविधा में, एकेआई-डी वाले रोगियों को अलग से स्पष्ट रूप से पहचाना जाना चाहिए। ईएसआरडी रोगियों से। डायलिसिस की आवश्यकता वाले एकेआई वाले मरीजों को एक नियमित देखभाल योजना बैठक (ईएसआरडी प्रक्रिया के समान) से गुजरना चाहिए जो किडनी की वसूली के लिए व्यक्ति की नैदानिक ​​​​प्रक्षेपवक्र और व्यक्तिगत अपेक्षाओं को स्पष्ट करती है।

निकासी

हमारा मानना ​​है कि एकेआई-डी के रोगियों की देखभाल करने वाली डायलिसिस सुविधाओं में गुर्दे की रिकवरी का आकलन करने के लिए अधिक बार रक्त और मूत्र परीक्षण की अनुमति देने के लिए उपयुक्त प्रक्रियाएं होनी चाहिए। यह रक्त कार्य (जैसे, ट्रेंडिंग प्रीडायलिसिस एससीआर) और समय पर मूत्र के माध्यम से किया जा सकता है। संग्रह, और आउट पेशेंट संक्रमण के दौरान कम से कम साप्ताहिक पीछा किया जाना चाहिए।51

डायलिसिस निकासी को भी मापा जाना चाहिए और नुस्खे का मार्गदर्शन करने के लिए उपयोग किया जाना चाहिए। बड़े पैमाने पर, यादृच्छिक नियंत्रित एक्यूट ट्यूबलर नेक्रोसिस परीक्षण के साक्ष्य से पता चलता है कि एकेआई-डी के रोगियों के लिए, साप्ताहिक रूप से 1.2 तीन बार वितरित केटी/टीवी यूरिया को पर्याप्त डायलिटिक निकासी माना जा सकता है। हालांकि, एकेआई-डी वाले रोगियों में अधिक हो सकता है व्यक्तिगत ज़रूरतें, जैसे कि उच्च अपचय के लिए यूरीमिया के रोगसूचक नियंत्रण के लिए अधिक डायलिसिस की आवश्यकता होती है। इसके विपरीत, जो रोगी गुर्दे की क्रिया को ठीक करना शुरू कर देते हैं, वे डायलिसिस की कमी को 3 साप्ताहिक उपचारों से कम तक सहन कर सकते हैं।

अल्प रक्त-चाप

इंट्राडायलिटिक हाइपोटेंशन प्रतिकूल परिणामों के साथ जुड़ा हुआ है और AKI-D.43,44 के रोगियों में गुर्दे के कार्य के ठीक होने की संभावना को कम कर सकता है, इंटरडायलिटिक वजन बढ़ाने को सीमित करने के महत्व पर जोर देना आवश्यक है, जैसा कि एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का सावधानीपूर्वक समायोजन है।

दवाएं

स्वास्थ्य देखभाल सेटिंग्स में किसी भी संक्रमण के साथ, आउट पेशेंट एकेआई-डी प्रबंधन के लिए दवाओं की समीक्षा और सुलह के साथ होना चाहिए। 53,54 समीक्षा और सुलह प्रक्रिया को बार-बार दोहराया जाना चाहिए, खासकर जब गुर्दा का कार्य ठीक होना शुरू हो जाता है, दवाओं की पर्याप्त और उचित खुराक सुनिश्चित करें। 20 रोगियों को दवा की मंजूरी पर गुर्दे की विफलता और डायलिसिस के संभावित प्रभाव के बारे में शिक्षित किया जाना चाहिए, लेकिन उन्हें यह भी निर्देश दिया जाना चाहिए कि जैसे-जैसे गुर्दे की क्रिया ठीक होने लगती है, दवा की निकासी में सुधार हो सकता है और दवा की खुराक की आवश्यकता हो सकती है। बढ़ाया या बंद भी किया जा सकता है। सामान्य नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं और केएनडीएस की एक विशिष्ट समीक्षा भी की जानी चाहिए।20

देखभाल की प्रक्रियाओं पर ध्यान केंद्रित करने वाले इन संभावित उपायों के अलावा, आदर्श रूप से, अस्पताल में भर्ती होने की दर और डायलिसिस की स्वतंत्रता की वसूली दर जैसे परिणामों की निगरानी की जानी चाहिए। हालांकि, वर्तमान में कोई स्थापित मानक नहीं हैं, और ये दरें रोगी की विशेषताओं के आधार पर अलग-अलग होंगी। इस क्षेत्र में डेटा की कमी को देखते हुए, इन दरों की निगरानी से रुझानों और संभावित गुणवत्ता सुधार के अवसरों की पहचान करने में मदद मिल सकती है।

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निष्कर्ष

देखभाल को मानकीकृत करने और रोगी के परिणामों में सुधार करने के लिए सूचकांक अस्पताल में भर्ती होने के बाद AKI और AKD रोगियों के प्रबंधन के लिए गुणवत्ता उपायों की आवश्यकता है। अपेक्षाकृत कम रोगियों को गुर्दा समारोह या पोस्ट-एकेआई और एकेडी देखभाल के अनुवर्ती प्रयोगशाला परीक्षण प्राप्त होते हैं। तालिका 3 एक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए एकेआई और एकेडी देखभाल की निगरानी और सुधार शुरू करने के लिए एक संभावित प्रारंभिक गुणवत्ता स्कोरकार्ड प्रदान करती है। हालांकि इस उपकरण को मान्य नहीं किया गया है, यह सीमित प्रकाशित डेटा और विशेषज्ञ राय पर आधारित है। यह एकेआई और एकेडी के रोगियों की देखभाल के लिए एक संस्थान को छोटी और लंबी अवधि में उन बुनियादी संख्याओं को दर्ज करता है जिन्हें ट्रैक करने की आवश्यकता होगी। इसी तरह, पूरक परिशिष्ट A और पूरक चित्र S1 AKI और AKD के रोगियों की देखभाल से संबंधित एक काल्पनिक गुणवत्ता सुधार परियोजना प्रदान करते हैं।

भविष्य में, 30-दिन की पठन दर, कैथेटर से जुड़ी संक्रमण दर, और AKI या AKD के एक एपिसोड के बाद अल्पकालिक और दीर्घकालिक मृत्यु दर जैसे परिणाम गुणवत्ता मीट्रिक हो सकते हैं जिनकी रिपोर्ट की जाएगी। अभी के लिए, स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों को उन रोगियों की संख्या के बारे में पता होना चाहिए जो AKI या AKD देखभाल के बाद वारंट करते हैं और साथ ही उन लोगों को ट्रैक करते हैं जो किसी न किसी रूप में अनुवर्ती कार्रवाई प्राप्त करते हैं। यह केंद्रित अनुवर्ती देखभाल नेफ्रोलॉजी या गैर-नेफ्रोलॉजी प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जा सकती है और यह ट्रैक करने के लिए एक महत्वपूर्ण मीट्रिक हो सकता है। भविष्य में गुणवत्ता सुधार कार्य और अनुसंधान इष्टतम प्रबंधन रणनीतियों और केएएमपीएस की नैदानिक ​​प्रभावशीलता और वजन आकलन, पहुंच, शिक्षण, निकासी, हाइपोटेंशन, और दवाएं बंडल घटकों और संभावित विकास और नए बंडलों के सत्यापन पर ध्यान केंद्रित कर सकते हैं।

1डिवीजन ऑफ नेफ्रोलॉजी, डिपार्टमेंट ऑफ मेडिसिन एंड एनेस्थीसिया, यूनिवर्सिटी ऑफ कैलिफोर्निया, सैन फ्रांसिस्को, कैलिफोर्निया, यूएसए; 2डिवीजन ऑफ क्रिटिकल केयर मेडिसिन, डिपार्टमेंट ऑफ मेडिसिन एंड एनेस्थीसिया, यूनिवर्सिटी ऑफ कैलिफोर्निया, सैन फ्रांसिस्को, कैलिफोर्निया, यूएसए;³क्लिनिकल और प्रायोगिक चिकित्सा विभाग, स्वास्थ्य और चिकित्सा विज्ञान संकाय, सरे विश्वविद्यालय, रॉयल सरे काउंटी अस्पताल एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट, गिल्डफोर्ड, सरे, यूके;⁴नेफ्रोलॉजी विभाग, मेडिसिन विभाग, मिशिगन विश्वविद्यालय, एन आर्बर, मिशिगन, यूएसए;⁵नेफ्रोलॉजी विभाग, आंतरिक चिकित्सा विभाग, राष्ट्रीय ताइवान विश्वविद्यालय अस्पताल, ताइपेई, ताइवान;⁶सेंटर फॉर क्रिटिकल केयर नेफ्रोलॉजी, क्रिटिकल केयर मेडिसिन विभाग, पिट्सबर्ग विश्वविद्यालय, पिट्सबर्ग, पेंसिल्वेनिया, यूएसए;⁷नेफ्रोलॉजी विभाग, मेडिसिन विभाग, कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, सैन डिएगो मेडिकल सेंटर, सैन डिएगो, सैन डिएगो, कैलिफोर्निया, यूएसए;⁸मेडिसिन विभाग (डीआईएमईडी), पडोवा विश्वविद्यालय, पडोवा, इटली;⁹नेफ्रोलॉजी विभाग, डायलिसिस और प्रत्यारोपण, और अंतर्राष्ट्रीय गुर्दे अनुसंधान संस्थान, सैन बोर्तोलो अस्पताल, विसेंज़ा, इटली;¹⁰नेफ्रोलॉजी और उच्च रक्तचाप विभाग, चिकित्सा विभाग, मेयो क्लिनिक, रोचेस्टर, मिनेसोटा, यूएसए;¹¹पल्मोनरी एंड क्रिटिकल केयर मेडिसिन विभाग, मेडिसिन विभाग, मेयो क्लिनिक, रोचेस्टर, मिनेसोटा, यूएसए;¹²नेफ्रोलॉजी विभाग, वर्जीनिया स्वास्थ्य प्रणाली विश्वविद्यालय, चार्लोट्सविले, वर्जीनिया, यूएसए;¹³मेडिकल फैकल्टी, ओटो-वॉन-गुएरिक यूनिवर्सिटी मैगडेबर्ग और डायवेरम एमवीजेड, पॉट्सडैम, जर्मनी; तथा¹⁴नेफ्रोलॉजी की धारा, मेडिसिन विभाग, शिकागो विश्वविद्यालय, शिकागो, इलिनोइस, यूएसए

खुलासा

JLK Astute Medical, Sphingotec, और Baxter के लिए एक सलाहकार है और NxStage, Astute Medical, और Satellite Health Care से अनुसंधान सहायता प्राप्त करता है। केडीएल डायरेक्ट, क्वार्क और पोर्टेरो के लिए एक सलाहकार है; एस्ट्राजेनेका के सलाहकार बोर्ड में है; बैक्सटर के लिए एक वक्ता है, और एमजेन का शेयरधारक है। LGF को बैक्सटर, ला जोला फार्मास्यूटिकल्स, और ऑर्थो-क्लिनिकल-डायग्नोस्टिक्स से अनुसंधान सहायता प्राप्त होती है और बैक्सटर, ला जोला फार्मास्यूटिकल्स, ऑर्थो-क्लिनिकल डायग्नोस्टिक्स, मेडीबीकॉन और फ्रेसेनियस से मानदेय प्राप्त होता है। जेएके एड्रेनोमेड, एस्ट्यूट मेडिकल, बैक्सटर, बायो मेरिएक्स, बायोपोर्टो, डेविटा, फ्रेसेनियस, मॉलिनक्रोड्ट, नोवार्टिस, एनएक्सस्टेज, पोट्रेरो, रेनलसेन्स और स्फिंगोटेक के लिए एक सलाहकार है और एस्ट्यूट मेडिकल, बैक्सटर, बायोमेरीक्स और रेनलसेंस से अनुदान सहायता प्राप्त करता है। MH एबट, एलेरे, बैक्सटर, नोवार्टिस, सीमेंस, रोश और फास्टबायोमेडिकल के लिए एक सलाहकार और व्याख्याता है और एबट डायग्नोस्टिक्स से अनुदान सहायता प्राप्त करता है। RLM Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt, और Indalo Therapeutics के सलाहकार बोर्ड में है और उसने Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols, और Relypsa से शोध निधि प्राप्त की है। एमएचआर अमेरिकन सोसाइटी ऑफ नेफ्रोलॉजी एंड बैक्सटर से मानदेय की रिपोर्ट करता है और रेट्रोफिन और रीटा फार्मास्यूटिकल्स के लिए डेटा सुरक्षा निगरानी बोर्डों पर कार्य करता है। अन्य सभी लेखकों ने कोई प्रतिस्पर्धी हित घोषित नहीं किया।

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