लेजर स्पेकल कंट्रास्ट इमेजिंग का उपयोग करके रीनल माइक्रोपरफ्यूज़न का रीयल-टाइम विज़ुअलाइज़ेशन

संपर्क: ऑड्रे हू Whatsapp/hp: 0086 13880143964 ईमेल:audrey.hu@wecistanche.com

विडो हीमन, ए, बी, सी, *, हनो मासेन, बी, डी, जोस्ट कैलन, ई हैरी वैन गोर, डी हेनरी ल्यूवेनिंक, बी गूइटजेन एम। वैन डैम, बी और ई। क्रिस्टियान बोर्मा एफ

सार

महत्व:के अंतःक्रियात्मक पैरामीटरगुर्देकॉर्टिकल माइक्रोपरफ्यूज़न (आरसीएम) को पोस्टऑपरेटिव इस्किमिया/रीपरफ्यूजन इंजरी से जोड़ा गया है। लेजर स्पेकल कंट्रास्ट इमेजिंग (एलएससीआई) इस संबंध में एक गैर-संपर्क और पूर्ण-क्षेत्र इमेजिंग तकनीक होने के देखभाल के वर्तमान मानक पर लाभ के साथ बहुमूल्य जानकारी प्रदान कर सकता है।

उद्देश्य:हमारे अध्ययन का उद्देश्य पूर्व विवो परफ्यूज्ड मानव-आकार के पोर्सिन पर आरसीएम के दृश्य के लिए एलएससीआई के उपयोग को मान्य करना है।गुर्देहेमोडायनामिक परिवर्तनों के विभिन्न मॉडलों में।

दृष्टिकोण: तीन . के बीच तुलना की गई थीगुर्देछिड़काव के उपाय: LSCI, कुल धमनी वृक्क रक्त प्रवाह (RBF), और साइडस्ट्रीम डार्क-फील्ड (SDF) इमेजिंग ischemia/reperfusion की विभिन्न सेटिंग्स में।

परिणाम:LSCI ने रीपरफ्यूजन प्रयोग ({0}}.94 0.02; p < {{10}}="" के="" लिए="" rbf="" के="" साथ="" अच्छा="" संबंध="" दिखाया।{{="" 15}}0{{20}}1)="" और="" छोटी="" और="" लंबे="" समय="" तक="" चलने="" वाली="" स्थानीय="" इस्किमिया="" (0.90="" 0.03;="" p=""><0.0001 और="" 0.="" 81="" 0.08;="" पी=""><0.0001, क्रमशः)।="" आरबीएफ="" पुनर्वितरण="" के="" कारण="" कम="" प्रवाह="" स्थितियों="" के="" लिए="" सहसंबंध="" कम="" हो="" गया।="" lsci="" और="" sdf="" (0.81="" 0.10;="" p=""><0.0001) के="" बीच="" सहसंबंध="" ने="" rbf="" (0.54="" 0.22;="" p=""><0.0001) पर="" श्रेष्ठता="">

निष्कर्ष:LSCI उच्च स्थानिक और लौकिक संकल्पों के साथ RCM की इमेजिंग करने में सक्षम है। यह तुरंत स्थानीय छिड़काव घाटे का पता लगा सकता है, जो देखभाल के मौजूदा मानक के साथ संभव नहीं है। प्रत्यारोपण सर्जरी में एलएससीआई के और विकास से नैदानिक ​​निर्णय लेने में मदद मिल सकती है।

कीवर्ड:लेजर धब्बेदार कंट्रास्ट इमेजिंग; प्रत्यारोपण;गुर्दा; साइडस्ट्रीम डार्क-फील्ड इमेजिंग;गुर्देसूक्ष्म छिड़काव।

सिस्टांचे डेजर्टिकोला रोकता हैगुर्दारोग, नमूना लेने के लिए यहां क्लिक करें

1 परिचय

अंतःक्रियात्मक-बाधितगुर्देकॉर्टिकल माइक्रोपरफ्यूज़न (आरसीएम) के दौरान, उदाहरण के लिए, एनास्टोमोसिस को इस्किमिया/रीपरफ्यूजन-चोट-संबंधी पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के साथ जोड़ा गया है।

अन्य ने पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की भविष्यवाणी के लिए निकट-सतह परफ्यूजन इमेजिंग की क्षमता दिखाई है, जिसमें क्रिएटिनिन क्लीयरेंस, विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन और यहां तक ​​​​कि ग्राफ्ट अस्वीकृति भी शामिल है। 1–4 जैसे, यह बोधगम्य है कि ऑप्टिकल इमेजिंग विधियों का उपयोग करके आरसीएम की अंतःक्रियात्मक निगरानी सर्जिकल निर्णय लेने का समर्थन कर सकता है, जिससे अंग पुनर्संयोजन के दौरान बेहतर छिड़काव हो सकता है और संभावित रूप से प्रतिकूल पश्चात परिणामों में कमी में योगदान कर सकता है।

सामान्य तकनीकों का मूल्य, जैसे पोस्टऑपरेटिव डुप्लेक्स सोनोग्राफी या धमनीगुर्देरक्त प्रवाह (आरबीएफ) जांच, कुल आरबीएफ की निगरानी के लिए इस तथ्य से सीमित है कि ऐसी तकनीकें स्थानीय छिड़काव विषमताओं के लिए जिम्मेदार नहीं हैं। यह गलत धारणा पर आधारित है कि कुल आरबीएफ पर्याप्त रूप से आरसीएम को दर्शाता है। इसलिए, तकनीकों का उपयोग जो कर सकते हैं रक्त प्रवाह की विविधता का पता लगाने को प्राथमिकता दी जाती है। पोस्टऑपरेटिव डुप्लेक्स सोनोग्राफी में स्थानीय छिड़काव की कमी का पता लगाने की क्षमता होती है और इसे कई अध्ययनों में मान्य किया गया है। हालांकि, इसका सामान्य अनुप्रयोग पर्याप्त ऑपरेटर निर्भरता द्वारा सीमित है। 5 अन्य ने संपर्क इमेजिंग विधियों के उपयोग पर सीधे लाल रक्त कोशिका (आरबीसी) आंदोलन की कल्पना और मात्रा निर्धारित करने की सूचना दी। 2,3 इन विधियों ने कुछ कट-ऑफ मूल्यों के संबंध में आशाजनक परिणाम प्राप्त किए विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन, पोस्टऑपरेटिव क्रिएटिनिन स्तर, या यहां तक ​​कि आरसीएम माप के साथ एलोग्राफ़्ट अस्वीकृति जैसे ही रिपेरफ्यूजन के बाद 5 मिनट किया जाता है। जिसमें आरसीएम की कल्पना की जा सकती है। हाल ही में, इंडोसायनिन ग्रीन (ICG) फ्लोरेसेंस इमेजिंग को RCM का आकलन करने और इसे नैदानिक ​​​​परिणामों के साथ सहसंबंधित करने के लिए पेश किया गया है।गुर्दाप्रत्यारोपण। 5,9,10 हालांकि, आईसीजी फ्लोरेसेंस को मापना मुश्किल है और एक फ्लोरोसेंट सिग्नल की उपस्थिति तुरंत एक अच्छी तरह से सुगंधित अंग का संकेत नहीं देती है। 11 फ्लोरोसेंट डाई का प्रशासन, जिसे हर बार छिड़काव की आवश्यकता होती है, सर्जिकल प्रक्रिया में भी बाधा डालता है।

तिथि करने के लिए, एक उद्देश्य, अंतःक्रियात्मक इमेजिंग उपकरण जो सर्जरी के दौरान आरसीएम की कल्पना करने में मदद कर सकता है, अभी भी गायब है। इस पत्र में, हम लेजर स्पेकल कंट्रास्ट इमेजिंग (एलएससीआई) के उपयोग पर रिपोर्ट करते हैं, एक वास्तविक समय, गैर-संपर्क, एक बड़े एफओवी के साथ पूर्ण-क्षेत्र इमेजिंग तकनीक जो फ्लोरोसेंट डाई के प्रशासन के बिना ऊतकों में रक्त प्रवाह की कल्पना कर सकती है। ,12 मानव आकार के पोर्सिन में आरसीएम की निगरानी के लिएपुनः. हम हेमोडायनामिक परिवर्तनों के कई मॉडलों के दौरान अंग पुनर्संयोजन माप के लिए एक उपकरण के रूप में एलएससीआई के उपयोग को मान्य करना चाहते हैं।

सिस्टैंच का उपयोग किस लिए किया जाता है: गुर्दे की बीमारियों का इलाज

2। सामग्री और प्रणालियां

2.1 कसाईखाना गुर्दा

एक स्थानीय बूचड़खाने से छह बूचड़खाने से बरामद सुअर के गुर्दे प्राप्त किए गए। सूअर (महिला डच लैंड्रेस सूअर, लगभग 5 महीने की उम्र के 130 किलोग्राम के औसत वजन के साथ) को उपभोग के उद्देश्य से मार दिया गया था और मानकीकृत कानूनी प्रक्रियाओं के अनुसार संभाला गया था। सूअर बिजली से दंग रह गए और बेहोशी से मर गए। एक बीकर में 25,000 हेपरिन के आईयू (LEO Pharma A/S, Ballerup, डेनमार्क) के साथ लगभग 2 लीटर रक्त बहिष्करण के दौरान एकत्र किया गया था। किडनी को कैडवर एन ब्लॉक से हटा दिया गया था, गुर्दे की धमनी को मुक्त कर दिया गया था, और आसपास के ऊतक को हटा दिया गया था। बाएं गुर्दे का उपयोग सभी प्रयोगों के लिए किया गया था क्योंकि इस पक्ष ने एक बेहतर दृश्य धमनी द्विभाजन प्रदर्शित किया था। गर्म इस्किमिया के 30 मिनट के बाद (यानी, रक्त के संचलन के रुकने और ठंडे फ्लश की शुरुआत के बीच का समय), गुर्दे 500 मिलीलीटर ठंडे 4 डिग्री लवण के साथ फ्लश किए गए थे। इसके बाद, किडनी को किडनी होल्डर में स्थापित किया गया और हाइपोथर्मिक मशीन परफ्यूज़न (HMP) (किडनी असिस्ट ट्रांसपोर्टर, ऑर्गन असिस्ट, ग्रोनिंगन, द नीदरलैंड) पर 4 डिग्री पर रखा गया और 25 के औसत दबाव पर साढ़े तीन घंटे के लिए परफ्यूम किया गया। एमएमएचजी एचएमपी को 100 मिली-मिनट की दर से ऑक्सीजनित (100 प्रतिशत ओ2) किया गया था।

2.2 नॉर्मोथर्मिक मशीन परफ्यूजन

नॉर्मोथर्मिक मशीन परफ्यूज़न (एनएमपी) की स्थापना को कहीं और विस्तार से वर्णित किया गया था, 13 एक केन्द्रापसारक पंप हेड (डेल्टास्ट्रीम डीपी 3, मेडोस मेडिज़िनटेक्निक एजी, हेइलब्रॉन, जर्मनी) का उपयोग करके इन-हाउस विकसित सॉफ्टवेयर (सोफिस्टिकेट, लैबव्यू, नेशनल इंस्ट्रूमेंट्स, ऑस्टिन) द्वारा नियंत्रित किया जाता है। , युनाइटेड स्टेट्स)। 14 सॉफ्टवेयर न केवल प्रवाह और दबाव-निर्देशित छिड़काव दोनों को सक्षम बनाता है, बल्कि स्पंदनशील साइनसोइडल और निरंतर प्रवाह के बीच स्विच करने की भी अनुमति देता है।

जुबालो वॉटर हीटिंग सिस्टम का उपयोग करके तापमान को नियंत्रित किया गया और 37 डिग्री पर सेट किया गया। ऑक्सीजनेटर में एक एकीकृत हीट एक्सचेंजर (HILITE 1000®, MEDOS Medizintechnik AG, Heilbronn, Germany) बनाया गया था। फ्लो सेंसर एक क्लैंप-ऑन फ्लो सेंसर (ME7PXL क्लैंप®, ट्रांसोनिक सिस्टम्स इंक, इथाका, यूनाइटेड स्टेट्स) है। प्रेशर सेंसर एक ट्रूवेव® डिस्पोजेबल प्रेशर ट्रांसड्यूसर (एडवर्ड्स लाइफसाइंसेस, इरविन, यूनाइट्स स्टेट्स) है। छिड़काव माध्यम के रूप में, 500 मिलीलीटर ऑटोलॉगस ल्यूकोसाइट-घटित रक्त का उपयोग किया गया था। रक्त को 300 मिली रिंगर्स लैक्टेट (बैक्सटर, यूट्रेक्ट, द नीदरलैंड्स) से पतला किया गया था और 10 मिली 8.4 प्रतिशत बाइकार्बोनेट (बी। ब्रौन मेलसुंगेन एजी, मेलसुंगेन, जर्मनी), 10 मिली 5 प्रतिशत ग्लूकोज (बैक्सटर, यूट्रेक्ट, नीदरलैंड) के साथ पूरक किया गया था। , 6 मिलीग्राम मैनिटोल (बैक्सटर, यूट्रेक्ट, नीदरलैंड्स), 0.33 मिली डेक्सामेथासोन (सेंट्राफार्म, एटेन-लेउर, नीदरलैंड्स), 100 मिलीग्राम∕200 मिलीग्राम एमोक्सिसिलिन / क्लेवलेनिक एसिड (सैंडोज बीवी अल्मेरे, नीदरलैंड), 90 मिलीग्राम क्रिएटिनिन (सिग्मा) -एल्ड्रिच, सेंट लुइस), और 0.1 मिली सोडियम नाइट्रोप्रासाइड (सिग्मा-एल्ड्रिच, सेंट लुइस)। 24 प्रतिशत के हेमटोक्रिट तक पहुंचने के लिए प्लाज्मा को जोड़ा गया था। 90 मिली अमीनोसोल (एमिनोप्लाज्मल, बी। ब्रौन मेलसुंगेन एजी, मेलसुंगेन, जर्मनी), 1 मिली इंसुलिन (नोवो रैपिड®, नोवो नॉर्डिस्क, बैग्सवार्ड, डेनमार्क) और 3 मिली बाइकार्बोनेट के मिश्रण का एक निरंतर जलसेक (20 मिली) था। बनाए रखा। 500 मिली-मिनट की प्रवाह दर पर ऑक्सीजनेटर के माध्यम से कार्बोजन (95 प्रतिशत ओ 2 और 5 प्रतिशत सीओ 2) की आपूर्ति की गई थी। संपूर्ण NMP सेटअप चित्र 1 में दिखाया गया है।

2.3 लेजर धब्बेदार कंट्रास्ट इमेजिंग सेटअप

एलएससीआई सुसंगत लेजर प्रकाश के सिद्धांत पर आधारित है जो ऊतक से बैकस्कैटर होता है, जो डिटेक्टर पर एक धब्बेदार पैटर्न बनाता है। इस पश्चबिखरे हुए प्रकाश के चरण परिवर्तन के परिणामस्वरूप एक यादृच्छिक हस्तक्षेप पैटर्न, तथाकथित धब्बेदार हो जाता है। ऊतक में गति के कारण, अर्थात, आरबीसी की गति, हस्तक्षेप पैटर्न में उतार-चढ़ाव शुरू हो जाता है, जिससे एक गतिशील धब्बेदार पैटर्न होता है, जो डिटेक्टर के परिमित जोखिम समय से धुंधला हो जाता है। स्पेकल कंट्रास्ट K की गणना Eq का उपयोग करके की जाती है। (1).

अंतरिक्ष और/या समय में एक कनवल्शन विंडो पर परिकलित माध्य तीव्रता से अधिक तीव्रता I का मानक विचलन कहां है। लैपवास-इमेजिंग (एलआईएमआईएस डेवलपमेंट बीवी, लीवार्डेन, नीदरलैंड्स) विश्लेषण सॉफ्टवेयर के आधार पर एक एलएससीआई सेटअप बनाया गया था जिसे पहले हमारे समूह द्वारा इन-विवो इस्किमिया/रीपरफ्यूजन प्रयोगों के दौरान आंत माइक्रोवैस्कुलर रक्त प्रवाह को अर्हता प्राप्त करने के लिए प्रदर्शित किया गया है।15 एक मोनोक्रोम कैमरा ( CM-200GE®, Jai, कोपेनहेगन, डेनमार्क) को कैमरे और लेजर की दूरी और घटना कोण में अपरिवर्तनीयता सुनिश्चित करने के लिए एक निश्चित 3D-मुद्रित धारक पर रखा गया था (चित्र 1)। कैमरा और किडनी के बीच की दूरी 20 सेमी थी जिसके परिणामस्वरूप FOVof 19 × 14 सेमी था। लेंस (LM12JC®, कोवा, डसेलडोर्फ, जर्मनी) को 7 के f-नंबर पर सेट किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप 2 पिक्सेल प्रति स्पेकल इस प्रकार Nyquist मानदंड को संतुष्ट करता है। 16 स्पेक्युलर परावर्तन को कम करने के लिए एक पोलराइज़र फ़िल्टर जोड़ा गया था। छवियाँ 1624 × 1236 पिक्सेल थीं और उन्हें 3.125 फ़्रेमों और 40 एमएस के एक्सपोज़र समय के साथ रिकॉर्ड किया गया था। कम शक्ति वाले लेजर और बड़े एफओवी के संयोजन के परिणामस्वरूप पर्याप्त पिक्सेल तीव्रता प्राप्त करने के लिए लंबे समय तक एक्सपोजर समय की आवश्यकता होती है। छवियों का विश्लेषण एक समय-औसत स्थानिक LSCI एल्गोरिथ्म का उपयोग करके किया गया था जिसमें एक स्थानिक 7 × 7 स्लाइडिंग विंडो और 7 फ़्रेम की एक अस्थायी विंडो थी। एक लाल फाइबर-युग्मित लेजर डायोड (λ 638 एनएम, 200 मेगावाट; लियोनिक्स इंटरनेशनल, एनस्किडे, नीदरलैंड) को एक ऑप्टिकल फाइबर में एक कोलिमेटिंग लेंस के साथ जोड़ा गया था (12 मिमी , − 12 मिमी एफएल-अनकोटेड डबल-अवतल लेंस, एडमंड ऑप्टिक्स, न्यू जर्सी, संयुक्त राज्य अमेरिका) दूरस्थ छोर पर। लेज़र को एक निश्चित बार पर लगाया गया था और 120 mW की आउटपुट पावर पर सेट किया गया था। संपूर्ण सेटअप (चित्र 1) को सभी परिवेश प्रकाश को अवरुद्ध करने के लिए एक ब्लैक-आउट बॉक्स में रखा गया था। प्रयोगों के दौरान वास्तविक समय में 2डी-छिड़काव मानचित्र तैयार किए गए और प्रदर्शित किए गए जबकि कच्चे धब्बेदार छवियों को आगे ऑफ़लाइन पोस्टप्रोसेसिंग के लिए संग्रहीत किया गया।

सिस्टांश लाभ: गुर्दे की बीमारियों का इलाज

2.4 हेमोडायनामिक प्रयोग

हमने अंग छिड़काव माप (चित्र 2) के लिए एक उपकरण के रूप में एलएससीआई का अध्ययन करने के लिए चार हेमोडायनामिक प्रयोगों का एक सेट तैयार किया है। सभी प्रयोगों के दौरान, तापमान, दबाव, (धमनी) आरबीएफ और गुर्दे के प्रतिरोध को मापा गया। इसके बाद, हमने LSCI का उपयोग करके कॉर्टिकल छिड़काव को मापा। इन प्रयोगों को समय के साथ अच्छी तरह से और खराब रूप से सुगंधित ऊतकों के बीच अंतर करने की शक्ति की जांच करने के लिए डिज़ाइन किया गया था (सेक 2.4.1 से 2.4.3) और स्थानीय छिड़काव घाटे के बीच अंतर करने की तकनीकों की क्षमता का विश्लेषण करने के लिए, अर्थात, स्थानिक संकल्प, और जिस गति से इसका पता लगाया जाता है, अर्थात अस्थायी समाधान (सेक 2.4.3 और 2.4.4)। ये प्रयोग पांच अलग-अलग किडनी पर दोहराए गए। एक अलग अतिरिक्त किडनी में, हमने आरबीएफ, एलएससीआई, और साइडस्ट्रीम डार्क-फील्ड (एसडीएफ) इमेजिंग एक साथ किया है, जबकि बार-बार स्थानीय इस्किमिया और तीन गैस बोलस इंजेक्शन (सेक। 2.5) का प्रदर्शन किया है।

2.4.1 रीपरफ्यूजन प्रयोग

नैदानिक ​​​​उपयोग के लिए आरबीएफ और एलएससीआई मूल्यों के बीच संबंध को मान्य करना महत्वपूर्ण है। गुर्दा प्रत्यारोपण के दौरान पुनर्संयोजन के साथ समानता के अलावा, यह प्रयोग हमें क्रमशः प्रयोग की शुरुआत और अंत में निम्न और उच्च प्रवाह मूल्यों में आरबीएफ और एलएससीआई मूल्यों के बीच सहसंबंध में अंतर्दृष्टि प्रदान कर सकता है। एचएमपी और 0.9 प्रतिशत NaCl के 500 मिलीलीटर के साथ एक ठंडे फ्लश के बाद, गुर्दे को NMP अंग कक्ष में स्थापित किया गया था, 60 मिनट के लिए 85 mmHg के दबाव और 60 की आवृत्ति के साथ एक साइनसोइडल प्रवाह के साथ गर्म किया गया था। एक शारीरिक स्थिति की नकल करने के लिए हर्ट्ज। इस घंटे के दौरान किडनी 4 डिग्री से 37 डिग्री तक गर्म हो जाती है।

2.4.2 प्रवाह प्रयोग

रीपरफ्यूजन प्रयोग (सेक 2.4.1) के समान, यह प्रयोग हमें चरण-वार और नियंत्रित तरीके से आरबीएफ और एलएससीआई मूल्यों के बीच सहसंबंध में अंतर्दृष्टि प्रदान कर सकता है। इस प्रयोग के लिए, साइनसॉइडल पैटर्न के हस्तक्षेप के बिना एक स्थिर रैखिक प्रवाह की गारंटी के लिए प्रवाह को साइनसॉइडल छिड़काव से निरंतर प्रवाह में बदल दिया गया था। प्रवाह 200 मिली∕ मिनट की दर से निर्धारित किया गया था। वार्म-अप चरण के बाद किडनी 200 मिली-मिनट के प्रवाह तक नहीं पहुंचने की स्थिति में प्रयोग 150 मिली-मिनट पर शुरू किया गया था। प्रवाह हर 4 मिनट में 50 मिलीलीटर-मिनट के चरणों से कम हो गया था। 50 मिली-मिनट के प्रवाह तक पहुंचने पर प्रारंभिक स्तर तक 50 मिली-मिनट के चरणों के साथ प्रवाह को बढ़ा दिया गया था। यह प्रयोग हर किडनी पर लगातार दो बार किया गया।

2.4.3 स्थानीय इस्किमिया

हम स्थानीय इस्केमिक क्षेत्र को उत्प्रेरण करके एफओवी के भीतर अच्छी तरह से और गैर-सुगंधित ऊतकों के बीच अंतर करने की क्षमता का मूल्यांकन कर सकते हैं। जिस गति से बड़े स्थानीय छिड़काव अंतर की कल्पना की जा सकती है, वह गुर्दा प्रत्यारोपण के दौरान अवांछित स्थानीय छिड़काव की कमी के मामले में अतिरिक्त नैदानिक ​​​​मूल्य का संकेत देता है। एनएमपी से पहले वृक्क धमनी में एक कैथेटर (4F धमनी एम्बोलेक्टोमी कैथेटर, एडवर्ड लाइफसाइंस, इरविन, यूनाइटेड स्टेट्स) डाला गया था और वृक्क धमनी के अवर द्विभाजन में सुखाया गया था। गुर्दे के एक हिस्से में स्थानीय इस्किमिया को प्रेरित करने वाले कैथेटर को फुलाया गया था। इस्किमिया को दो बार प्रेरित किया गया था। पहली बार, एक छोटी 5-मिनट की गर्म इस्केमिक अवधि के बाद 10-मिनट पुनर्प्राप्ति समय था। दूसरी बार, एक लंबी 15-मिनट की गर्म इस्केमिक अवधि के बाद 40-मिनट की रिकवरी का समय था।

2.4.4 गैस-बबल आसव

हालांकि स्थानीय इस्किमिया (खंड 2.4.3) एक बड़े छिड़काव घाटे का कारण बनता है, यह प्रयोग स्थानीय पुनर्संयोजन के इन क्षेत्रों के बीच अंतर करने और समय पर इनका निरीक्षण करने की क्षमता का परीक्षण करता है। एक धमनी गैस बोलस का जलसेक लघु पूर्ण इस्किमिया को प्रेरित करता है जिसके बाद स्थानीय पुनर्संयोजन के छोटे क्षेत्र होते हैं और अंततः गुर्दे का पूर्ण पुनर्संयोजन होता है। रक्त वाहिका में गैस एक एम्बोलिज्म बनाती है। ये एम्बोली रक्त को गुजरने से रोकते हैं और इस तरह छिड़काव में बाधा डालते हैं। जब परफ्यूजन माध्यम में गैस घुल जाती है, तो एम्बोलिज्म गायब हो जाता है और परफ्यूजन फिर से प्रकट हो जाता है। जिस गति से यह होता है वह इंजेक्टेड गैस और उसकी सापेक्ष विलेयता (यानी, O2 और CO2, N2 की तुलना में तेजी से घुलने) पर निर्भर करता है। अंतिम प्रयोग के रूप में, संबंधित गैसों के 4 मिलीलीटर को धमनी रेखा में अंतःक्षिप्त किया गया था। पहले O2 के साथ, बाद में हर 10 मिनट में कार्बोजन (95 प्रतिशत O2 और 5 प्रतिशत CO2), कमरे की हवा और N2 द्वारा पीछा किया जाता है।

2.5 साइडस्ट्रीम डार्क-फील्ड इमेजिंग प्रयोग

एसडीएफ इमेजिंग मात्रात्मक रक्त प्रवाह माप और सूक्ष्म सूक्ष्म संवहनी परिवर्तनों का पता लगाने को सक्षम करने वाले व्यक्तिगत आरबीसी के आंदोलन को ट्रैक कर सकता है। 17-19 एसडीएफ इमेजिंग ∼ 1 मिमी 2 के अपेक्षाकृत छोटे एफओवी के साथ एक संपर्क विधि है। डिवाइस में कुल 750× का आवर्धन है। प्रवेश गहराई लगभग 750 माइक्रोन है। उथले के साथ संयोजन में छोटा FOV

प्रवेश गहराई और तथ्य यह है कि यह एक संपर्क विधि है, एसडीएफ इमेजिंग को विज़ुअलाइज़ेशन या आरसीएम के लिए आदर्श से कम बनाता है। सिस्टम द्वारा उत्सर्जित हरी रोशनी ऊतक के माध्यम से बिखरती है और आरबीसी में हीमोग्लोबिन द्वारा अवशोषित की जाती है जिसके परिणामस्वरूप पृष्ठभूमि ऊतक के विपरीत गहरे आरबीसी होते हैं। रक्त प्रवाह के मात्रात्मक माप के रूप में एसडीएफ इमेजिंग का उपयोग करने से हम आरबीएफ और एलएससीआई की तुलना एसडीएफ से कर सकते हैं। हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आरबीएफ कॉर्टिकल और मेडुलर रक्त प्रवाह दोनों को मापता है, जबकि एलएससीआई और एसडीएफ केवल आरसीएम को पूर्ण क्षेत्र (एलएससीआई) बनाम एक छोटे एफओवी (एसडीएफ) के अंतर के साथ मापते हैं। एसडीएफ माइक्रोस्कोप (माइक्रोस्कैन वीडियो माइक्रोस्कोप सिस्टम, माइक्रोस्कैन बीवी, एम्स्टर्डम, नीदरलैंड) को एक प्रयोगशाला तालिका से जुड़े तिपाई का उपयोग करके आंदोलन कलाकृतियों को कम करने के लिए आयोजित किया गया था। तिपाई में एक्स- और वाई-अक्ष सटीक समायोजन शिकंजा है जो माइक्रोस्कोप को वृक्क प्रांतस्था में दबाव कलाकृतियों को प्रेरित किए बिना लंबवत रखता है। एसडीएफ माइक्रोस्कोप की नोक को प्लास्टिक की टोपी से ढक दिया गया था। छवियों को 720 × 576 पिक्सेल रिज़ॉल्यूशन के साथ 10 फ़्रेमों पर रिकॉर्ड किया गया था। वीडियो सिग्नल को एस-वीएचएस से यूएसबी फ्रेम ग्रैबर का उपयोग करके डिजिटल किया गया था और आगे ऑफ़लाइन प्रसंस्करण के लिए कंप्यूटर पर संग्रहीत किया गया था। एसडीएफ माइक्रोस्कोप स्पंदित हरे प्रकाश उत्सर्जक डायोड का उपयोग करता है जो माइक्रोस्कोप की नोक पर चार्ज-युग्मित डिवाइस के चारों ओर रखे जाते हैं। कस्टम सॉफ़्टवेयर (Matlab, Mathworks, Natick, मैसाचुसेट्स) का उपयोग करके डेटा का विश्लेषण किया गया था, जिसने औसत पिक्सेल तीव्रता को लेकर पूरे फ्रेम के भीतर औसत पिक्सेल तीव्रता (MPI) की गणना की। एमपीआई आरबीसी की संख्या का एक उपाय है। जैसे-जैसे फ्रेम के भीतर आरबीसी की संख्या बढ़ती है, चित्र गहरे रंग के होते जाते हैं इसलिए एमपीआई आरबीसी की संख्या के लिए एक सापेक्ष माप है (वीडियो 3)। लेजर स्पेकल परफ्यूजन यूनिट्स (एलएसपीयू) के लिए रुचि के क्षेत्र को एसडीएफ कैमरे से 1 सेमी दूर रखा गया था।

प्रयोगों के इस भाग के दौरान आरसीएम की छवि बनाने में सक्षम होने के लिए गुर्दे के कैप्सूल को एसडीएफ माइक्रोस्कोप की नोक पर स्थानीय रूप से हटाया जाना था। एसडीएफ इमेजिंग, आरबीएफ माप और एलएससीआई एसडीएफ इमेजिंग का उपयोग करके आरसीएम इमेजिंग की जटिल प्रकृति के कारण केवल एक किडनी में एक साथ प्रदर्शन किया गया था। लघु स्थानीय इस्किमिया प्रयोगों की लगातार पांच पुनरावृत्तियों को ऑक्सीजन के साथ तीन गैस इंजेक्शन, एक कमरे की हवा के साथ, और एक नाइट्रोजन के साथ क्रमशः निष्पादित किया गया था।

2.6 डेटा विश्लेषण

डेटा को माध्य SD के रूप में प्रस्तुत किया जाता है जब तक कि अन्यथा न कहा गया हो। एलएसपीयू (एयू) और आरबीएफ (एमएल/मिनट) में एलएससीआई और एमपीआई (एयू) में एसडीएफ के बीच सहसंबंधों की गणना निर्धारण गुणांक R2 का उपयोग करके की गई थी। लागू पैरामीट्रिक युग्मित परीक्षणों का उपयोग किया गया था। का एक पी-मूल्य<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" the="" experiments="" described="" in="" sec.="" 2.4="" were="" repeated="" five="" times="" to="" rule="" out="" unique="">

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा अर्क किडनी को लाभ पहुंचाता है

3। परिणाम

छह बूचड़खाने की किडनी का औसत वजन 338 था।1 24.0 g.

3.1 पुनर्संयोजन प्रयोग

पांच किडनी में पांच बार रेपरफ्यूजन प्रयोग किया गया। घंटे के दौरान, सभी गुर्दे 37 डिग्री तक गर्म हो गए, जिससे आरसीएम में वृद्धि हुई (चित्र 3.)। इस प्रयोग ने गुर्दा प्रत्यारोपण के दौरान पुनर्संयोजन के साथ समानता दिखाई। सामान्यीकृत एलएसपीयू (एयू) और आरबीएफ (एमएल/मिनट) के बीच सहसंबंध R2 0.94 0.02 (पी <0.0001) था।="" पहले="" कॉर्टेक्स="" को="" रक्त="" आवंटित="" करने="" के="" लिए="" गुर्दे="" की="" प्रवृत्ति="" द्वारा="" अच्छे="" सहसंबंध="" को="" समझाया="" जा="" सकता="" है,="" जो="" कि="" प्रवाह="" है="" जिसे="" हम="" एलएससीआई="" का="" उपयोग="" करके="" मापते="">

3.2 प्रवाह प्रयोग

प्रवाह प्रयोग पांच गुर्दों में 10 बार किया गया। सामान्यीकृत एलएसपीयू (एयू) और आरबीएफ (एमएल/मिनट) का आर2 0.59 0.31 (पी> 0.05) था। कुल आरबीएफ में परिवर्तन के बाद कोर्टेक्स (यानी, आरसीएम) में समान परिवर्तन नहीं हुआ, जिसके परिणामस्वरूप मध्यम सहसंबंध हुआ। जैसा कि अंजीर में देखा गया है। 4, एक हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया प्रतीत होती है, जो प्रांतस्था में प्रवाह को पुनर्निर्देशित करती है। जब आरबीएफ कम प्रवाह की स्थिति (∼ 100 मिली∕ मिनट) में कम हो गया था, तो एक स्पष्ट हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया हुई थी। जब आरबीएफ बढ़ा दिया गया था, तो एक शास्त्रीय अल्पकालिक पुनर्संयोजन ओवरशूट देखा गया था।

3.3 स्थानीय इस्किमिया

स्थानीय इस्किमिया प्रयोग पांच किडनी पर किया गया था। प्रयोग दो किडनी के लिए विफल रहा; एक गुब्बारा कैथेटर की खराबी के कारण और दूसरा गुर्दे के पीछे की ओर इस्केमिक क्षेत्र की उपस्थिति के कारण। विशिष्ट छवियों को अंजीर में दिखाया गया है। 5 (ए) और 5 (बी)। डेटा को चित्र 5 (सी) में बार ग्राफ में दर्शाया गया है और रुचि के एक इस्केमिक क्षेत्र का एक विशिष्ट निशान चित्र 5 (डी) में प्रदर्शित किया गया है। छोटी (5 मिनट) और लंबी (15 मिनट) इस्केमिक अवधि के परिणाम तालिका 1 में पाए जाते हैं। छोटी और लंबी इस्केमिक अवधि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखा। बेसलाइन स्थानीय इस्किमिया के शामिल होने से पहले की अवधि का औसत है। इस्किमिया इस्केमिक अवधि का औसत है। रीपरफ्यूजन स्थानीय इस्किमिया की रिहाई के बाद सीधे अधिकतम मूल्य है और पोस्ट रोड़ा रीपरफ्यूजन के बाद के समय का औसत है। बेसलाइन की तुलना में LSPU मान सामान्यीकृत होते हैं।

3.4 गैस-बबल आसव

गैस-बबल जलसेक एक बार पांच किडनी पर किया गया था और आरसीएम की धीमी, स्थानीय वापसी की विशेषता थी, जैसा कि अंजीर में दर्शाया गया है। 6. डेटा तालिका 2 में पाया जा सकता है जहां एलएसपीयू में सापेक्ष गिरावट की गणना बेसलाइन स्तर के संबंध में की जाती है। . वृद्धि के समय को एलएसपीयू के आधारभूत स्तर पर लौटने में लगने वाले समय के रूप में परिभाषित किया गया है। यह नाइट्रोजन के लिए 600 सेकेंड से अधिक लंबा था और इस प्रकार सटीक वृद्धि समय को मापा नहीं जा सका। R2 की गणना LSPU (AU) और RBF (ml/min) के साथ की गई थी। डेटा को अंजीर में बार ग्राफ में दिखाया गया है। औसत गिरावट (प्रतिशत) और वृद्धि समय (ओं) के लिए क्रमशः 7(ए) और 7(बी)। चित्र 7(c) एक गुर्दे में इस प्रयोग के लिए विशिष्ट LSCI निशान प्रदर्शित करता है।

3.5 साइडस्ट्रीम डार्क-फील्ड इमेजिंग तुलना

स्थानीय इस्किमिया, ऑक्सीजन, कमरे की हवा और नाइट्रोजन इंजेक्शन के परिणाम तालिका 3 में दिखाए गए हैं। सभी प्रयोग एक ही गुर्दे पर किए गए थे। LSCI छद्म-रंग छवियों और संबंधित SDF छवियों का एक प्रतिनिधि उदाहरण चित्र 8 और वीडियो 3 में दिखाया गया है। SDF-LSPU ने LSPU-RBF और SDF-RBF R 2- मानों की तुलना में सबसे अच्छा समग्र सहसंबंध दिखाया। .

क्रोनिक किडनी रोगों का इलाज करने वाले सिस्टैंच का अर्क

4। चर्चा

हम इस्किमिया/रीपरफ्यूजन के विभिन्न मॉडलों में पूर्व विवो परफ्यूज्ड मानव-आकार के पोर्सिन बूचड़खाने गुर्दे का उपयोग करते हुए आरसीएम के दृश्य पर रिपोर्ट करते हैं। स्थानीय पुनर्संयोजन प्रयोगों ने LSCI और SDF के बीच एक उच्च सहसंबंध का प्रदर्शन किया, जो RBF के साथ LSCI सहसंबंधों से बेहतर है। LSCI और SDF के बीच अच्छा संबंध, RCM की कल्पना करने की क्षमता में LSCI के उच्च अस्थायी और स्थानिक संकल्प पर जोर देता है। एलएससीआई न केवल सुगंधित और गैर-सुगंधित ऊतकों के बीच एक स्पष्ट अंतर प्रदर्शित करता है, बल्कि यह वास्तविक समय में विभिन्न अवशोषण विशेषताओं वाले गैसों के इंजेक्शन से प्रेरित क्षणिक इस्किमिया को भी ट्रैक करता है। फिर भी, नैदानिक ​​​​निर्णय लेने पर निकट-सतह कॉर्टिकल माइक्रोपरफ्यूज़न की निगरानी के प्रभाव की नैदानिक ​​​​परीक्षण में और जांच की जानी चाहिए।

रीपरफ्यूजन प्रयोग ने आरबीएफ और एलएससीआई के बीच एक उच्च सहसंबंध प्रदर्शित किया जो दर्शाता है कि एलएससीआई का उपयोग करके गुर्दे के प्रत्यारोपण के दौरान इस्किमिया के बाद पुनर्संयोजन की निगरानी की जा सकती है। पारंपरिक इंट्रारेनल जांच पर इसका लाभ यह है कि यह प्रारंभिक चरण में स्थानीय छिड़काव घाटे का पता लगा सकता है। आरबीएफ और एलएससीआई के बीच मामूली अंतर को गुर्दे के पुनर्वितरण तंत्र द्वारा संभावित रूप से समझाया जा सकता है क्योंकि मज्जा और प्रांतस्था का छिड़काव एक गतिशील प्रक्रिया है और हेमोडायनामिक कारकों से प्रभावित होता है। हमारे डेटा ने संकेत दिया है कि एक स्थिर आरबीएफ स्थिर कॉर्टिकल परफ्यूजन के बराबर होता है, क्योंकि कोर्टेक्स और मेडुला का छिड़काव समय के साथ बदल सकता है और एक दूसरे से स्वतंत्र होता है (उदाहरण के लिए, जब आरबीएफ नहीं बदलता है, एलएससीआई अभी भी स्थानीय का पता लगा सकता है) छिड़काव की कमी)।

कुल आरबीएफ में चरणबद्ध परिवर्तन के साथ प्रवाह प्रयोग के दौरान, एलएससीआई ने कुल आरबीएफ के साथ केवल एक मध्यम सहसंबंध प्रदर्शित किया। हम अनुमान लगाते हैं कि आरबीएफ में कमी के जवाब में कॉर्टेक्स में कार्यात्मक ऊतक मज्जा में प्रवाह में कमी की कीमत पर संरक्षित है। इसके परिणामस्वरूप कोर्टेक्स (यानी, आरसीएम) में प्रवाह का पुनर्निर्देशन होगा। हमारे डेटा में, जब आरबीएफ कम हो गया था, आरसीएम के पक्ष में ऑटोरेग्यूलेशन के परिणामस्वरूप कुल आरबीएफ में प्रत्येक बूंद के बाद आरसीएम धीरे-धीरे बढ़ गया। हालांकि, जब कम प्रवाह वाली स्थितियों में आरबीएफ बढ़ाया गया, तो इसके विपरीत देखा गया।

स्थानीय इस्किमिया रीयल-टाइम लाइव फीड पर तुरंत दिखाई दे रहा था। प्रयोग में छोटी और लंबी इस्केमिक अवधि दोनों के लिए एक अच्छा सहसंबंध है, जो एलएससीआई-एसडीएफ तुलना के दौरान पाए गए सहसंबंध के बराबर है। यह इस तथ्य से समझाया जा सकता है कि पुनर्वितरण के लिए कोई रक्त नहीं है, इस प्रकार प्रवाह में कमी आरबीएफ के समानुपाती होती है। यह तुरंत अच्छी तरह से और गैर-सुगंधित ऊतकों के बीच अंतर प्रदर्शित करता है, जबकि दृश्यमान ऊतक मलिनकिरण में लंबा समय लगता है। LSCI द्वारा RCM के इस तेज़ और सटीक मूल्यांकन का संभावित नैदानिक ​​प्रभाव है। उदाहरण के लिए, हॉफमैन एट अल.9 ने मानव आंखों के लिए अगोचर एक छिड़काव घाटे की सूचना दी जिसे इलियाक फोसा में अंग को पुन: स्थापित करके बहाल किया जा सकता है। एलएससीआई की विभिन्न अवशोषण विशेषताओं के साथ विभिन्न गैसों के जलसेक को क्षणिक रूप से ट्रैक करने की क्षमता उच्च स्थानिक और लौकिक संकल्प को प्रदर्शित करती है। यह एलएससीआई-एसडीएफ के बीच अच्छे संबंध और एलएससीआई-आरबीएफ के बीच खराब संबंध से प्रदर्शित होता है। रक्त में नाइट्रोजन के घुलने से पहले अपेक्षाकृत लंबी अवधि के दौरान, आरबीएफ धीरे-धीरे बहाल हो जाता है जबकि कोर्टेक्स को पूर्ण रक्त प्रवाह को बहाल करने में अधिक समय लगता है। इसका परिणाम अपेक्षाकृत खराब सहसंबंध होता है, जो एलएससीआई के उपयोग के महत्व पर बल देता है।

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, एसडीएफ इमेजिंग सीधे व्यक्तिगत आरबीसी की कल्पना करता है। LSCI की SDF और RBF दोनों से तुलना करने से हमें LSCI का उपयोग करके मापे गए छिड़काव के बारे में बहुमूल्य जानकारी मिलती है। हालांकि, गुर्दे की एसडीएफ इमेजिंग कठिन होती है और गुर्दे के कैप्सूल को हटाने की आवश्यकता होती है, जिससे यह नैदानिक ​​अभ्यास के लिए अनुपयुक्त हो जाता है। LSCI और SDF के बीच अच्छे संबंध इस प्रकार इंगित करते हैं कि LSCI एक गैर-संपर्क और पूर्ण-क्षेत्र इमेजिंग पद्धति होने के लाभ के साथ बहुमूल्य जानकारी दे सकता है।

एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​आवश्यकता जिसमें एलएससीआई को आसानी से लागू किया जा सकता है वह है अंग प्रत्यारोपण। चूंकि लंबे समय तक सम्मिलन समय अंग की गुणवत्ता के लिए हानिकारक है, 21 निकट-सतह आरसीएम के तेज और आसान दृश्य प्रत्यारोपण के परिणाम को बेहतर बनाने में मदद कर सकते हैं, खासकर जब से माइक्रोपरफ्यूजन और पोस्टऑपरेटिव परिणामों की प्रारंभिक अंतःक्रियात्मक स्थिति के बीच एक संबंध है। 1-4 हम इसकी परिकल्पना करते हैं अंग के पुनर्संयोजन के तुरंत बाद बिना देर किए इस्केमिक क्षेत्रों और संवहनी अवरोधों का दृश्य नैदानिक ​​​​निर्णय लेने में सर्जन की सहायता कर सकता है। फिर भी, नैदानिक ​​​​परीक्षणों में इसे और अधिक खोजा जाना है। इस इंट्राऑपरेटिव इमेजिंग में डुप्लेक्स सोनोग्राफी जैसे पोस्ट-ऑपरेटिव इमेजिंग के साथ वर्तमान नैदानिक ​​​​मानक की तुलना में पुनर्संचालन दरों को कम करने की क्षमता है। यदि और जहां छिड़काव की कमी है, तो सीधे सर्जन को दिखाकर, प्रतिकारात्मक उपाय किए जा सकते हैं। यह न केवल प्रत्यारोपण सर्जरी के लिए बल्कि किसी भी प्रकार की सर्जरी के लिए जिम्मेदार है जहां पूरे अंग का छिड़काव रुचि रखता है।

LSCI के उपयोग का वर्णन चूहे के गुर्दे में पहले ही किया जा चुका है, 22-28 लेकिन मानव-आकार के गुर्दे पर इसके उपयोग पर साहित्य की अभी भी कमी है। नैदानिक ​​​​अनुप्रयोग संभव होगा क्योंकि एलएससीआई का पहले से ही नैदानिक ​​​​सेटिंग में उपयोग किया जा चुका है।15

एलएससीआई को क्लिनिकल प्रैक्टिस में लागू करने से पहले जिन मुख्य चुनौतियों से पार पाना है, उनमें से एक है मूवमेंट आर्टिफैक्ट्स। 29 इन प्रयोगों के लिए, हमने मूवमेंट के संभावित प्रभाव को खत्म करने के लिए पिपेट टिप्स का उपयोग करके किडनी को ठीक किया है। हालांकि, विवो में, प्रत्यारोपण के दौरान श्वसन गति और हृदय की धड़कन के परिणामस्वरूप किडनी गति के अधीन होगी। अन्य लोगों ने फिडुशियल मार्करों का उपयोग करके इसे दूर करने की कोशिश की है। 3 0, 31 यह समाधान किडनी प्रत्यारोपण के लिए वांछनीय नहीं है क्योंकि फिड्यूशियल मार्कर संलग्न करने के आक्रामक पहलू के कारण यह समाधान वांछनीय नहीं है। एक अन्य संभावित सीमा एलएससीआई के लिए लगभग 0.4 से 1 मिमी की उथली पैठ गहराई है जो तरंग दैर्ध्य पर निर्भर करती है। 32,33 फिर भी, यह एलएससीआई के उपयोग को सीमित नहीं करता है, क्योंकि हमारा डेटा दिखाता है कि इस्किमिया आरसीएम में सीधे पता लगाने योग्य है।

5। उपसंहार

एक्स विवो मशीन परफ्यूज्ड मानव आकार के पोर्सिन किडनी के साथ सेटिंग में, एलएससीआई उच्च स्थानिक और अस्थायी समाधान के साथ आरसीएम में स्थानीय परिवर्तनों का पता लगाने में सक्षम था। स्थानीय इस्किमिया की विभिन्न सेटिंग्स में, LSCI SDF इमेजिंग के साथ अच्छी तरह से सहसंबद्ध है। हालांकि, पारंपरिक धमनी प्रवाह सेंसर पर अतिरिक्त मूल्य को रेखांकित करने वाले मेडुलर और कॉर्टिकल माइक्रोकिरकुलेशन के बीच रक्त प्रवाह की विविधता के कारण एलएससीआई हमेशा कुल आरबीएफ के साथ पूरी तरह से संबंध नहीं रखता है। प्रत्यारोपण सर्जरी के दौरान एलएससीआई के कार्यान्वयन से अंग के पुनर्संयोजन के तुरंत बाद एक उपयुक्त उपचार योजना की शीघ्र स्थापना में मदद मिल सकती है।

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विडो हीमैन,ए,बी,सी,*,† हनो मासेन,बी,डी,† जोस्ट कालोन,ई

हैरी वैन गोर, डी हेनरी ल्यूवेनिंक, बी गूइटजेन एम। वैन डैम, बी और

ई. क्रिस्टियान बोर्मा ग्रोनिंगन विश्वविद्यालय, फैकल्टी कैंपस फ्रिस्लान, लीवार्डेन, नीदरलैंड्स

बीयूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर ग्रोनिंगन, सर्जरी विभाग, ग्रोनिंगन,

नीदरलैंड्स cLIMIS डेवलपमेंट बी.वी., लीवार्डेन, नीदरलैंड्स डीयूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर ग्रोनिंगन, पैथोलॉजी और मेडिकल बायोलॉजी विभाग,

ग्रोनिंगन, नीदरलैंड्स eZiuZ विजुअल इंटेलिजेंस, गोररेडिज्क, नीदरलैंड्स fMedical Center लीवार्डेन, गहन देखभाल विभाग, लीवार्डेन, नीदरलैंड्स

स्वीकृतियाँ

इस काम को अनुदान संख्या KEI18PR004 के तहत Samenwerkingsverband Noord Nederland (SNN) के ज्ञान और नवाचार कोष द्वारा समर्थित किया गया था।

संदर्भ

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