गंभीर मामला साझा करना: तीव्र गुर्दे की चोट भाग 2

प्रश्न 7 रोगी के वर्तमान गुर्दे के कार्य के लिए कौन से निवारक और चिकित्सीय उपाय किए जाने चाहिए?

ए: तीव्र गुर्दे की चोट के उपचार के सामान्य सिद्धांतों में निम्नलिखित बिंदु शामिल हैं।

1. तीव्र गुर्दे की चोट के जोखिम कारकों की पहचान करें

2. प्राथमिक रोग का सक्रिय रूप से इलाज करें

3. तीव्र गुर्दे की चोट का शीघ्र निदान: उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए, तीव्र गुर्दे की चोट की घटना, विकास और निवारक उपायों को निर्धारित करने के लिए मूत्र उत्पादन और एससीआर जैसे संकेतकों की निगरानी की जानी चाहिए।

4. तुरंत सुरक्षात्मक उपाय करें

(1) प्रभावी रक्त की मात्रा को बहाल करना: तीव्र गुर्दे की चोट की रोकथाम और उपचार के लिए प्रभावी परिसंचारी रक्त की मात्रा को सक्रिय रूप से बहाल करना महत्वपूर्ण है। ज्यादातर मामलों में क्रिस्टलोइड्स को प्राथमिकता दी जाती है, विशेष मामलों (जैसे रक्तस्रावी सदमे) में कोलाइड्स को सक्रिय रूप से पूरक किया जाना चाहिए, और गुर्दे की क्षति को बढ़ाने के लिए कृत्रिम कोलाइड्स से बचा जाना चाहिए।

(2) रक्तचाप का अनुकूलन: गुर्दे का छिड़काव सीधे प्रणालीगत हेमोडायनामिक स्थिति और अंतर-पेट के दबाव से संबंधित है। कम धमनी दबाव और/या उच्च इंट्रा-पेट के दबाव से गुर्दे का छिड़काव कम हो सकता है, जिससे तीव्र गुर्दे की चोट हो सकती है। सिस्टोलिक रक्तचाप<90 mmhg="" should="" be="" avoided,="" and="" appropriate="" cardiac="" output,="" mean="" arterial="" pressure,="" and="" vascular="" volume="" should="" be="" maintained="" to="" ensure="" renal="" perfusion;="" when="" vasopressors="" are="" required="" to="" reverse="" systemic="" vasodilation="" (eg,="" in="" septic="" shock),="" norepinephrine="" is="">

(3) रक्ताल्पता को ठीक करना: एनीमिया तीव्र गुर्दे की चोट की घटना और विकास से संबंधित है। हालांकि साक्ष्य की कमी है, एनीमिया के सुधार से उच्च जोखिम वाले रोगियों में या उपचार प्राप्त करने वाले रोगियों में रोग के विकास को रोका जा सकता है, जिससे गुर्दे की गंभीर चोट लगने का खतरा होता है।

(4) पर्याप्त ऑक्सीजन की आपूर्ति सुनिश्चित करें: सामान्य गुर्दे की क्रिया को बनाए रखने के लिए पर्याप्त ऑक्सीजन की आपूर्ति की आवश्यकता होती है, और हाइपोक्सिमिया एक प्रमुख और सुधार योग्य उच्च जोखिम वाले कारकों में से एक है जो तीव्र गुर्दे की चोट का कारण बनता है। KDIGO-AKI निदान और उपचार दिशानिर्देशों में, यह अनुशंसा की जाती है कि पेरिऑपरेटिव अवधि में उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए या जब सेप्टिक शॉक होता है, तो रोगी के हेमोडायनामिक्स और ऑक्सीजन की आपूर्ति को अनुकूलित करने और तीव्र गुर्दे को रोकने या सुधारने में मदद करने के लिए संबंधित मानदंड तैयार किए जाने चाहिए। चोट।

(5) नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं के निरंतर उपयोग से बचें: एमिनोग्लाइकोसाइड्स, एम्फोटेरिसिन बी, पॉलीमीक्सिन, टोब्रामाइसिन, और अन्य एंटीबायोटिक्स, साथ ही गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, साइक्लोस्पोरिन, आदि, तीव्र गुर्दे की चोट का कारण बन सकते हैं। इसके अलावा, कुछ कारकों पर विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है: उन्नत उम्र, सेप्सिस, दिल की विफलता, यकृत सिरोसिस, गुर्दे की कमी, हाइपोवोल्मिया और हाइपोएल्ब्यूमिनमिया वाले रोगी विशेष रूप से नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं के प्रति संवेदनशील होते हैं और उन्हें बहुत ध्यान देने की आवश्यकता होती है। कई दवाओं की नेफ्रोटॉक्सिसिटी सीधे खुराक और रक्त दवा एकाग्रता से संबंधित होती है। उदाहरण के लिए, एम्फोटेरिसिन बी और वैनकोमाइसिन जैसे एंटीबायोटिक दवाओं की गर्त सांद्रता विषाक्त और दुष्प्रभावों से निकटता से संबंधित है। यह ड्रग नेफ्रोटॉक्सिसिटी को कम करने का एक महत्वपूर्ण साधन है। दो या दो से अधिक नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं के एक साथ उपयोग से बचने की कोशिश करें।

5. तीव्र गुर्दे की चोट को रोकने के लिए मूत्रवर्धक से बचें: तीव्र गुर्दे की चोट में मात्रा अधिभार होने तक मूत्रवर्धक के प्रारंभिक उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है। साथ ही, तीव्र गुर्दे की चोट को रोकने या उसका इलाज करने के लिए कम खुराक वाले डोपामाइन के उपयोग से भी बचना चाहिए।

6. जब तीव्र गुर्दे की चोट का निदान किया जाता है, तो निम्नलिखित उपचार उपायों की आवश्यकता होती है:

(1) द्रव प्रबंधन को मजबूत करना और गुर्दे के छिड़काव को सुनिश्चित करने के लिए हेमोडायनामिक स्थिति को अनुकूलित करना: हाइपोवोल्मिया को ठीक करने के अलावा, वॉल्यूम विनियमन को वॉल्यूम अधिभार से भी बचना चाहिए, क्योंकि वॉल्यूम अधिभार सामान्य गुर्दे के कार्य को भी प्रभावित करता है।

(2) Correct hyperkalemia, acidosis, etc., and maintain a stable internal environment: Hyperkalemia is the main cause of death in oliguria in patients with acute kidney injury. Serum potassium >कैल्शियम आयनों के साथ हृदय पर पोटेशियम आयनों के विषाक्त प्रभाव का प्रतिकार करने के लिए 5.5mmol/L को समय पर 10 प्रतिशत कैल्शियम ग्लूकोनेट का धीमा अंतःशिरा बोल्ट दिया जाना चाहिए। 5 प्रतिशत सोडियम बाइकार्बोनेट या ग्लूकोज प्लस इंसुलिन का अंतःशिरा इंजेक्शन अंतःशिरा बोलस को धीमा कर देता है ताकि पोटेशियम आयन कोशिकाओं में और सीरम पोटेशियम के स्तर को कम कर सकें। जैसे रक्त पोटेशियम> 6.5mmol/L या जब इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम हाइपरक्लेमिया पैटर्न दिखाता है जैसे कि क्यूआरएस तरंग चौड़ीकरण, रक्त शोधन उपचार तत्काल लागू किया जाना चाहिए। उपापचयी अम्लरक्तता वाले रोगियों को उपयुक्त के रूप में सुधारात्मक अम्लरक्तता उपचार दिया जाना चाहिए। सतर्क रहने की जरूरत है, एसिडोसिस को ठीक करने के बाद, रक्त में कैल्शियम आयन की एकाग्रता को कम किया जा सकता है, और टेटनी होता है, और कैल्शियम को समय पर पूरक किया जाना चाहिए।

(3) पोषण संबंधी सहायता, लेकिन हाइपरग्लेसेमिया से बचें: केडीआईजीओ-एकेआई दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि तीव्र गुर्दे की चोट वाले रोगी जो हाइपरकेलेटिज्ड नहीं हैं और उन्हें डायलिसिस की आवश्यकता नहीं है, उन्हें 0.8 से 1.0 ग्राम/ (किलोग्राम) प्रोटीन का; तीव्र गुर्दे की चोट वाले रोगियों को आरआरटी ​​द्वारा जटिल यह 1.0-1.5g/(kg·d) है। कुल कैलोरी के संदर्भ में, अनुशंसित लक्ष्य कैलोरी 20-30kcal/(kg·d) है, और पोषक तत्वों के सेवन के लिए आंत्र पोषण पहली पसंद है। इसके अलावा, निम्न-स्तर के सबूत बताते हैं कि तीव्र गुर्दे की चोट वाले रोगियों में लक्ष्य रक्त शर्करा का स्तर 6.1 से 8.3 मिमीोल / एल होना चाहिए।

(4) संक्रमण नियंत्रण: संक्रमण फॉसी के सक्रिय उपचार सहित, कैथेटर से संबंधित संक्रमण को रोकने के लिए विभिन्न उपाय करना, एंटीबायोटिक दवाओं का चयन करते समय नेफ्रोटॉक्सिसिटी और पोटेशियम युक्त तैयारी से बचना, और फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स के अनुसार खुराक और उपयोग को समायोजित करना।

7. रोग की आवश्यकता के अनुसार रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी दें।

रोगी वर्तमान में ग्रेड 2 तीव्र गुर्दे की चोट में है, और उपचार सिद्धांत इस प्रकार हैं: (1) सक्रिय रूप से प्राथमिक बीमारी का इलाज करें और संक्रमण को नियंत्रित करें। इस रोगी में सेप्सिस का निदान स्पष्ट है। पेट के संक्रमण को छोड़कर रक्तप्रवाह में संक्रमण की संभावना से इंकार नहीं किया जा सकता है। महामारी विज्ञान के परिणामों के अनुसार, दवा प्रतिरोधी एस्चेरिचिया कोलाई और क्लेबसिएला निमोनिया से बीमारी होने की सबसे अधिक संभावना है, और नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं से जितना संभव हो सके बचा जाता है। इसलिए, प्रासंगिक संस्कृतियों को बनाए रखने के मामले में इमिपेनम और सिलास्टैटिन प्लस टिगेसाइक्लिन के संयोजन का उपयोग संक्रमण-रोधी उपचार के लिए किया जाता है। हेमोडायनामिक्स का अनुकूलन करें। द्रव पुनर्जीवन और हेमोडायनामिक निगरानी गाइड द्रव प्रबंधन, और वासोएक्टिव दवाएं यदि आवश्यक हो तो हेमोडायनामिक स्थिरता बनाए रखने और गुर्दे के छिड़काव को सुनिश्चित करने के लिए जोड़ा जाता है। पर्याप्त ऑक्सीजन की आपूर्ति सुनिश्चित करने के लिए यांत्रिक वेंटिलेशन। आंतरिक वातावरण की स्थिरता बनाए रखें। हाइपरकेलेमिया को प्रबंधित करें और एसिडोसिस को ठीक करें। गुर्दे के कार्य की निगरानी करें। प्रति घंटे मूत्र की मात्रा की निगरानी की गई, और सीरम क्रिएटिनिन और रक्त यूरिया नाइट्रोजन जैसे गतिशील परिवर्तनों की दैनिक निगरानी की गई। ⑥ रक्त शर्करा नियंत्रण, पोषण संबंधी सहायता।

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3 घंटे के बचाव के बाद, रोगी वर्तमान में एनाल्जेसिक और शामक अवस्था में है। वह ऑरोट्रैचियल इंटुबैषेण के माध्यम से वेंटिलेटर-असिस्टेड वेंटिलेशन में है। कोई स्पष्ट श्वसन संकट नहीं है, उसके शरीर का तापमान भी गिर गया है, और उसकी हृदय गति गिरकर लगभग 110 बीट प्रति मिनट हो गई है। रक्तचाप अभी भी अस्थिर है, नॉरपेनेफ्रिन को 60 कुग/मिनट तक बढ़ा दिया गया है, और लगभग 2000 मिलीलीटर तरल पदार्थ 3 घंटे के भीतर तेजी से भर दिया गया है, लेकिन मूत्र उत्पादन 0 है।

डॉक्टर ने बेडसाइड अल्ट्रासोनोग्राफी की और दिखाया कि दिल का आकार सामान्य सीमा के भीतर था, EF55 प्रतिशत, लेकिन अवर वेना कावा 22 मिमी तक पहुंच गया था, परिवर्तनशीलता 15 प्रतिशत थी, और दोनों फेफड़ों की बी-लाइन बढ़ गई थी। PiCCO मॉनिटरिंग ने CVP15mmHg, कार्डिएक इंडेक्स 3.8L/(m2·min), ELVWI12mL/kg, ITBI/GEDV 1086/859mL/m2, SVV15 प्रतिशत, SVRI2400dyn·s·m2/cm5 दिखाया।

रक्त गैस विश्लेषण: pH7.20, PaO2112mmHg, PaCO2 30mmHg, BE-12mmol/L, Lac11.60mmol/L, K plus 6.0mmol/L।

प्रश्न 8 क्या रोगी को वर्तमान में निरंतर रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी शुरू करने की आवश्यकता है?

●ए: यह आकलन करने के लिए तीन भाग हैं कि क्या रोगी को निरंतर रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (सीआरआरटी) शुरू करने की आवश्यकता है: संकेत, मतभेद और दीक्षा का समय।

सीआरआरटी ​​संकेत: मुख्य रूप से शामिल हैं: ① उच्च मात्रा में हृदय की कमी और तीव्र फुफ्फुसीय एडिमा। दवा विषाक्तता। यूरेमिक पेरिकार्डिटिस। सेप्टिक शॉक। मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम। गंभीर एसिड-बेस और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन। हेमोडायनामिक अस्थिरता के साथ संयुक्त तीव्र और पुरानी गुर्दे की विफलता। तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम। अन्य।

2. सीआरआरटी ​​contraindications: कोई पूर्ण मतभेद नहीं हैं, लेकिन उन्हें निम्नलिखित स्थितियों में सावधानी के साथ इस्तेमाल किया जाना चाहिए: उपयुक्त संवहनी पहुंच स्थापित करने में असमर्थ; गंभीर जमावट शिथिलता; गंभीर सक्रिय रक्तस्राव, विशेष रूप से इंट्राक्रैनील रक्तस्राव। उपरोक्त सापेक्ष contraindications हैं। जब जमावट की शिथिलता या सक्रिय रक्तस्राव वाले रोगियों में सीआरआरटी ​​के तत्काल संकेत होते हैं, तब भी सीआरआरटी ​​उपचार गैर-हेपरिन एंटीकोआग्यूलेशन या साइट्रेट स्थानीय एंटीकोआग्यूलेशन के माध्यम से किया जा सकता है।

3. सीआरआरटी ​​समय:

(1) Emergency state: that is, RRT treatment should be administered immediately, which usually includes: (1) Volume overload that does not respond to diuretics, such as acute pulmonary edema. ②Severe hyperkalemia (serum potassium>6.5mmol/L) या कार्डियोटॉक्सिसिटी के साथ सीरम पोटैशियम का तेजी से बढ़ना। गंभीर चयापचय अम्लरक्तता (पीएच .)<>

(2) गैर-आपातकालीन स्थिति: वर्तमान में कोई एकीकृत मानक नहीं है। आईसीयू में भर्ती गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए, तीव्र गुर्दे की चोट के जोखिम का आकलन करना, सीरम क्रिएटिनिन और मूत्र उत्पादन की निगरानी करना और तीव्र गुर्दे की चोट का शीघ्र पता लगाना और निदान करना आवश्यक है और क्या सीआरआरटी ​​के लिए कोई संकेत है।

निम्न में से किसी भी स्थिति के लिए आपातकालीन सीआरआरटी ​​उपचार की आवश्यकता होती है: बढ़ा हुआ द्रव अधिभार, सीरम पोटेशियम> 6.0 mmol/L, लगातार pH <7.2, लगातार="" ओलिगुरिया="" (मूत्र="" की="" मात्रा=""><500 ml/d)।="" विवरण="" के="" लिए,="" कृपया="" चीनी="" मेडिकल="" एसोसिएशन="" के="" ग्रासरूट="" कोलैबोरेटिव="" ग्रुप="" द्वारा="" तैयार="" की="" गई="" "निरंतर="" रीनल="" रिप्लेसमेंट="" थेरेपी="" के="" लिए="" मानकीकृत="" उपचार="" प्रक्रिया"="">

इस रोगी के लिए, वह वर्तमान में कई अंगों की शिथिलता, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, वासोएक्टिव दवाओं की बढ़ी हुई खुराक, हाइपरकेलेमिया और लैक्टिक एसिडोसिस के साथ ग्रेड 2 तीव्र गुर्दे की चोट में है, इसलिए सीआरआरटी ​​किया जाता है।

प्रश्न 9 मैं सीआरआरटी ​​प्रिस्क्रिप्शन कैसे जारी करूं?

●ए: रोगी की जरूरतों और शारीरिक लक्ष्यों के अनुसार एक सटीक सीआरआरटी ​​नुस्खा तैयार किया जाना चाहिए। विशिष्ट सामग्री में उपचार मोड का चयन, संवहनी पहुंच स्थल का चयन, प्रतिस्थापन द्रव / डायलिसिस द्रव का विन्यास, एक थक्कारोधी योजना का निर्माण, उपचार खुराक की स्थापना और प्रारंभिक उपचार पैरामीटर आदि शामिल हैं।

1. उपचार मोड का चयन:

(1) सीआरआरटी ​​के नैदानिक ​​लाभ: सीआरआरटी ​​रीनल फंक्शन रिकवरी रेट, स्थिर हेमोडायनामिक्स और शरीर के अतिरिक्त तरल पदार्थ को हटाने के मामले में इंटरमिटेंट रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (आईआरआरटी) से बेहतर है। वर्तमान केडीआईजीओ-एकेआई दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं: कि तीव्र गुर्दे की चोट वाले रोगी सीआरआरटी ​​या आईआरआरटी ​​चुन सकते हैं, और हेमोडायनामिक अस्थिरता वाले रोगियों के लिए सीआरआरटी ​​की सिफारिश की जाती है; तीव्र मस्तिष्क की चोट, या बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव के अन्य कारण, या व्यापक मस्तिष्क शोफ गुर्दे की हानि वाले रोगियों में, सीआरआरटी ​​की सिफारिश की जाती है।

(2) सीआरआरटी ​​मोड का चयन: नैदानिक ​​अभ्यास में आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले निरंतर रक्त शोधन मोड में निरंतर शिरापरक हेमोफिल्ट्रेशन (सीवीवीएच), निरंतर शिरापरक हेमोडायफिल्ट्रेशन (सीवीवीएचडीएफ), और निरंतर शिरापरक हेमोडायलिसिस (सीवीवीएचडी) शामिल हैं। ) या धीमी सतत अल्ट्राफिल्ट्रेशन (एससीयूएफ)। सीआरआरटी ​​मोड का चुनाव लक्ष्य-उन्मुख है और निम्नलिखित सिद्धांतों का पालन करता है।

1) सीवीवीएच: इसमें मध्यम और छोटे अणु विलेय को हटाने की मजबूत क्षमता होती है और इसका उपयोग मध्यम और छोटे अणु जहर या मेटाबोलाइट्स को हटाने के लिए किया जा सकता है।

2) सीवीवीएचडी: मध्यम अणुओं को हटाने की क्षमता कमजोर होती है, और इसका उपयोग आमतौर पर छोटे अणु विषाक्त पदार्थों या मेटाबोलाइट्स को हटाने के लिए किया जाता है।

3) CVVHDF: मध्यम आणविक विलेय की मैला ढोने की क्षमता CVVH और CVVHD के बीच होती है।

4) एससीयूएफ: मुख्य रूप से पानी निकालने के लिए, साधारण मात्रा अधिभार वाले मरीजों के लिए उपयुक्त।

2. संवहनी पहुंच: अच्छी संवहनी पहुंच निरंतर और प्रभावी रक्त प्रवाह प्रदान कर सकती है, जो सीआरआरटी ​​की सुचारू प्रगति सुनिश्चित करने का आधार है। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में सीआरआरटी ​​उपचार आमतौर पर लंबे समय तक नहीं रहता है, और अस्थायी केंद्रीय शिरापरक पहुंच पहली पसंद है। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, अक्सर ऊरु शिरा का उपयोग किया जाता है, इसके बाद आंतरिक जुगुलर नस का उपयोग किया जाता है। सबक्लेवियन नस कैथीटेराइजेशन की सिफारिश नहीं की जाती है।

3. प्रतिस्थापन द्रव/डायलिसिस द्रव का विन्यास: प्रतिस्थापन द्रव/डायलिसिस की संरचना को यथासंभव वैयक्तिकरण के सिद्धांत का पालन करना चाहिए, और स्थिति के अनुसार उपयुक्त के रूप में समायोजित किया जाना चाहिए। वर्तमान में दो प्रकार के प्रतिस्थापन तरल पदार्थ हैं: समाप्त और स्व-तैयार। श्रम लागत को बचाने और प्रदूषण को कम करने के लिए, वर्तमान दिशानिर्देश जितना संभव हो सके तैयार प्रतिस्थापन तरल पदार्थ चुनने की सलाह देते हैं।

4. चिकित्सीय खुराक:

(1) चिकित्सीय खुराक की गणना: सीआरआरटी ​​की चिकित्सीय खुराक एमएल/(किग्रा · एच) में प्रति यूनिट शरीर वजन प्रति यूनिट समय में अपशिष्ट द्रव की मात्रा को संदर्भित करती है। विभिन्न सीआरआरटी ​​मोड की खुराक अलग है, और निर्धारित खुराक और वास्तव में प्राप्त खुराक के बीच के अंतर पर भी विचार करने की आवश्यकता है, जिसमें पूर्व-कमजोर पड़ने का प्रभाव और सीआरआरटी ​​निलंबन के कारण वास्तविक खुराक शामिल है।

(2) चिकित्सीय खुराक की स्थापना: 2012 केडीआईजीओ-एकेआई दिशानिर्देशों में अनुशंसित सीआरआरटी ​​चिकित्सीय खुराक केवल 20-25 एमएल/(किलोग्राम) है। सीआरआरटी ​​के वास्तविक उपचार में, फिल्टर जमावट, फिल्टर दक्षता में गिरावट, पूर्व-कमजोर पड़ने के आवेदन, और मशीन की विफलता जैसे कारक अक्सर वास्तव में प्राप्त खुराक को निर्धारित खुराक से कम बनाते हैं। इसलिए, KDIGO-AKI दिशानिर्देश वास्तविक नैदानिक ​​​​कार्य में निर्धारित खुराक निर्धारित करने की सलाह देते हैं। 30mL/(kg·h), 20-25mL/(kg·h) की वास्तविक खुराक प्राप्त करना संभव है। जब सेप्टिक शॉक और गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ वाले रोगियों में प्रारंभिक सहायक चिकित्सा के लिए सीआरआरटी ​​का उपयोग किया जाता है, तो उच्च चिकित्सीय खुराक का उपयोग किया जा सकता है।

5. सीआरआरटी ​​प्रारंभिक पैरामीटर सेटिंग:

(1) रक्त प्रवाह दर: आम तौर पर 100-250 एमएल/मिनट पर सेट। अस्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों के लिए, रक्त प्रवाह दर को धीरे-धीरे 50-100 एमएल/मिनट से बढ़ाया जा सकता है; स्थिर हेमोडायनामिक्स वाले रोगियों के लिए, रक्त प्रवाह दर को धीरे-धीरे बढ़ाया जा सकता है। रक्त प्रवाह को लगभग 200 एमएल/मिनट पर सेट करें ।

(2) प्रतिस्थापन द्रव की कमजोर पड़ने की विधि: दो विधियाँ हैं: पूर्व-कमजोर पड़ने की विधि और बाद की कमजोर पड़ने वाली विधि। पूर्व-कमजोर पड़ने की विधि में अपेक्षाकृत कम थक्कारोधी की आवश्यकता होती है, लेकिन इसलिए विलेय हटाने की दक्षता कम हो जाती है; कमजोर पड़ने के बाद की विधि में विलेय हटाने की क्षमता अधिक होती है, लेकिन इन-सर्किट जमावट की संभावना अधिक होती है।

(3) प्रतिस्थापन द्रव की प्रवाह दर: मशीन के चालू होने के बाद रोगी के हेमटोक्रिट (एचसीटी) और रक्त प्रवाह दर के साथ संयुक्त, रोगी के लक्ष्य अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर के अनुसार प्रतिस्थापन द्रव की प्रवाह दर की गणना करें। प्रतिस्थापन द्रव प्रवाह दर लक्ष्य अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर × शरीर का वजन - शुद्ध निर्जलीकरण। उदाहरण के लिए, 70 किग्रा रोगी के लिए, लक्ष्य अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर 30mL/(kg·h) है। रोगी की मात्रा की स्थिति के अनुसार, अर्ध-सीआरआरटी ​​की शुद्ध निर्जलीकरण दर 100mL/h है, फिर प्रतिस्थापन द्रव दर (mL/h)≈30mL/(kg·h) है। ज) × 70 किग्रा-100एमएल/एच≈2000एमएल/एच।

(4) निस्पंदन अंश (एफएफ): यूनिट समय में फिल्टर के माध्यम से बहने वाले प्लाज्मा से प्लाज्मा प्रवाह दर, यानी एफएफ=(निर्जलीकरण दर प्लस पोस्ट-रिप्लेसमेंट द्रव दर) / फिल्टर प्लाज्मा प्रवाह दर, एफएफ 30 प्रतिशत से अधिक नहीं होना चाहिए।

(5) शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर (सीआरआरटी ​​निर्जलीकरण दर): यह मुख्य रूप से रोगी की प्रणालीगत द्रव संतुलन आवश्यकताओं और सहनशीलता के अनुसार किसी भी समय निर्धारित और समायोजित किया जाता है। प्रभावित करने वाले कारकों में शामिल हैं: (1) रोगी का वर्तमान द्रव संतुलन, चाहे वह पानी और सोडियम प्रतिधारण हो या नकारात्मक जल संतुलन। उस दिन उपचार के लिए आवश्यक द्रव की मात्रा, जिसमें पोषण के लिए आवश्यक द्रव की मात्रा भी शामिल है। अपेक्षित रोगी का दैनिक सेवन।

6. सीआरआरटी ​​एंटीकोआग्युलेशन। रक्त के एक्स्ट्राकोर्पोरियल पाइपलाइन और फिल्टर से संपर्क करने के बाद, यह जमावट कारकों को सक्रिय कर सकता है, प्लेटलेट सक्रियण और आसंजन का कारण बन सकता है, और निस्पंदन झिल्ली की सतह पर और पाइपलाइन में एक थ्रोम्बस बनाता है, जिससे पाइपलाइन में रक्त प्रवाह के प्रतिरोध को प्रभावित करता है और हटाने विलेय की दक्षता, या गंभीर एम्बोलिक जटिलताओं को जन्म दे सकती है। इसलिए, रक्त शोधन उपचार के दौरान उचित थक्कारोधी उपाय किए जाने चाहिए।

वर्तमान में तीन एंटीकोआग्यूलेशन रणनीतियों का उपयोग किया जाता है: सिस्टमिक एंटीकोगुलेशन, स्थानीय एंटीकोगुलेशन, और कोई एंटीकोगुलेशन नहीं। रोगी को रक्तस्राव का जोखिम है या नहीं, इसके अनुसार इसे अलग-अलग किया जाना चाहिए।

(1) प्रणालीगत थक्कारोधी: मुख्य रूप से बिना रक्तस्राव के जोखिम वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है। खंडित हेपरिन का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, लेकिन कम आणविक भार हेपरिन और अर्गाट्रोबन जैसी थक्कारोधी दवाओं का भी चयन किया जा सकता है। हेपरिन: यह सीआरआरटी ​​में सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला एंटीकोआग्यूलेशन तरीका है। खंडित हेपरिन की पहली लोडिंग खुराक 1000-3000 IU अंतःशिरा से है, और फिर 5-15 IU/(kg·h) की दर से निरंतर अंतःस्राव जलसेक है। एपीटीटी या एसीटी की निगरानी हर 4 से 6 घंटे में की जानी चाहिए, और एपीटीटी को सामान्य मूल्य से 1.5 से 2 गुना पर बनाए रखने के लिए अनियंत्रित हेपरिन की खुराक को समायोजित किया जाना चाहिए। ② कम आणविक भार हेपरिन: कम आणविक भार हेपरिन का पहला अंतःशिरा इंजेक्शन 15-25 IU/kg है, और बाद में अंतःशिरा रखरखाव खुराक 5-10 IU/(kg·h) है। कारक-विरोधी Xa गतिविधि की निगरानी और रखरखाव 0.25 से 0.35 IU/mL तक करने की आवश्यकता है।

(2) स्थानीय एंटीकोगुलेशन: साइट्रेट एंटीकोआग्यूलेशन / कैल्शियम लोकल एंटीकोआग्यूलेशन तकनीक और हेपरिन / प्रोटामाइन लोकल एंटीकोआग्यूलेशन तकनीक सहित, मुख्य रूप से रक्तस्राव के जोखिम वाले रोगियों के लिए उपयोग किया जाता है, लेकिन हेपरिन / प्रोटामाइन स्थानीय एंटीकोआग्यूलेशन के कारण हेपरिन रिबाउंड, प्रोटामाइन का कारण बनना आसान है। संबंधित प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं, आदि, और अब इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है; KDIGO-AKI दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि जब तक रोगी को साइट्रेट के लिए कोई विरोधाभास नहीं है, तब तक साइट्रेट का उपयोग रक्तस्राव जोखिम वाले या बिना रोगियों के लिए किया जाना चाहिए। थक्कारोधी। फिल्टर के बाद आयनित कैल्शियम सांद्रता 0। 2-0 .4 mmol/L पर बनाए रखा गया था, और सीरम आयनित कैल्शियम सांद्रता 1.0-1.2 mmol/L पर बनाए रखा गया था। साइट्रेट सामयिक एंटीकोआग्यूलेशन की सामान्य प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं में साइट्रिक एसिडोसिस, चयापचय क्षारमयता, हाइपरलकसीमिया और हाइपोकैल्सीमिया शामिल हैं। यह ध्यान देने योग्य है कि हेपेटिक अपर्याप्तता साइट्रेट चयापचय को धीमा कर सकती है, जिससे इसे विषाक्तता का खतरा होता है।

(3) कोई थक्कारोधी नहीं: रक्तस्राव के उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए रक्त शोधन के दौरान एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग नहीं किया जा सकता है, लेकिन जमावट होने की संभावना है। पाइपलाइन में जमावट को कम करने के लिए निम्नलिखित उपायों का उपयोग किया जा सकता है: (1) प्री-फ्लश को लम्बा करने के लिए प्रीफ्लश समाधान में 5000 से 20000 आईयू हेपरिन जोड़ें। चार्ज का समय। रक्त पंप के स्टॉप टाइम और आवृत्ति को कम करें, और जितना संभव हो सके पाइप लाइन में प्रवेश करने वाली हवा से बचने की कोशिश करें। पर्याप्त रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए रक्त प्रवाह दर को उचित रूप से बढ़ाएं, लेकिन चूषण की घटना से बचा जाना चाहिए। हो सके तो सीवीवीएच के लिए जितना हो सके प्री-डायल्यूशन मोड का इस्तेमाल करें।

इस रोगी के लिए वर्तमान नुस्खा है: सुचारु रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए ऊरु शिरा में हेमोफिल्ट्रेशन कैथेटर लगाना। उपचार मोड, सीआरआरटी-सीवीवीएच। रक्त प्रवाह दर, प्रारंभिक रक्त प्रवाह दर 100mL / मिनट है, रोगी की हेमोडायनामिक स्थिति के अनुसार समायोजित, और लक्ष्य रक्त प्रवाह दर 150mL / मिनट है। चिकित्सीय खुराक, 30mL/(kg·h)। प्रतिस्थापन द्रव: कमजोर पड़ने से पहले और बाद में, अस्थायी रूप से कोई पोटेशियम प्रतिस्थापन द्रव अनुपात नहीं। थक्कारोधी विधि: साइट्रेट या प्रणालीगत हेपरिन थक्कारोधी के साथ स्थानीय थक्कारोधी। शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर (सीआरआरटी ​​निर्जलीकरण दर): नकारात्मक संतुलन को पहले घंटे में 100 एमएल/मिनट पर सेट किया जा सकता है, और फिर रोगी के वॉल्यूम लोड, हेमोडायनामिक स्थिति और उसकी स्थिति में बदलाव के अनुसार समायोजित किया जा सकता है।

मशीन पर सीआरआरटी ​​के 1 घंटे के बाद, परिसंचरण में धीरे-धीरे सुधार हुआ, नॉरपेनेफ्रिन की खुराक धीरे-धीरे कम हो गई, लैक्टिक एसिडोसिस में सुधार हुआ, और हाइपरकेलेमिया को ठीक किया गया। वर्तमान में, रोगी को कोई बुखार नहीं है, एनाल्जेसिया और बेहोश करने की क्रिया के तहत कोई स्पष्ट चिड़चिड़ापन नहीं है, श्वासनली इंटुबैषेण और वेंटिलेटर-असिस्टेड वेंटिलेशन, SpO2 97 प्रतिशत, दोनों फेफड़ों में अभी भी नम रेज़ मौजूद हैं, हृदय गति 112 बीट्स / मिनट, नॉरपेनेफ्रिन 45ug / मिनट निरंतर अंतःशिरा पंप में प्रवेश किया, रक्तचाप 134/68mmHg था, और अंग स्पष्ट रूप से शोफ थे।

धमनी रक्त गैस की समीक्षा करें: pH7.39, PaO299mmHg, PaCO240mmHg, HCO-3 22mmol/L, Lac1.9mmol/L।

प्रश्न 10 रोगी के लिम्ब एडिमा का कारण क्या है?

उत्तर: एडिमा को पहले सेप्सिस के कारण होने वाले केशिका रिसाव सिंड्रोम के कारण माना जाता है। केशिका रिसाव सिंड्रोम विभिन्न रोगजनक कारकों के कारण केशिका एंडोथेलियल कोशिकाओं के नुकसान को संदर्भित करता है, और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि, जो प्लाज्मा प्रोटीन और पानी की एक बड़ी मात्रा को अंतरालीय स्थान में प्रवेश करने का कारण बनता है, जिससे तेजी से अंतरालीय अंतरिक्ष शोफ और हाइपोप्रोटीनेमिया होता है। हाइपोवोलेमिक शॉक, गंभीर मामलों में कई अंगों की शिथिलता का कारण बन सकता है। सामान्य कारणों में सेप्सिस, गंभीर आघात, डीआईसी, पोस्टऑपरेटिव कार्डियोपल्मोनरी बाईपास, जलन, गंभीर अग्नाशयशोथ आदि शामिल हैं, जिनमें सेप्सिस सबसे आम है। मुख्य नैदानिक ​​अभिव्यक्ति प्रणालीगत शोफ है, मुख्य रूप से प्रारंभिक चरण में कंजाक्तिवा, अंगों और ट्रंक में, और देर से चरण में आंतरिक अंगों में एडिमा।

प्रश्न 11 इस रोगी के लिए सीआरआरटी ​​द्वारा मात्रा का प्रबंधन कैसे किया गया?

ए: मात्रा प्रबंधन का लक्ष्य प्रभावी परिसंचारी रक्त की मात्रा को बनाए रखना है, अपर्याप्त मात्रा के कारण हाइपोपरफ्यूजन से बचना है, और शरीर के तरल पदार्थ के सामान्य वितरण को बहाल करना है। सीआरआरटी ​​थेरेपी के दौरान लक्ष्य-उन्मुख अनुमापन चिकित्सा निम्नानुसार कार्यान्वित की जाती है।

मात्रा प्रबंधन लक्ष्यों की स्थापना: रोगी की स्थिति, पैथोफिजियोलॉजिकल विशेषताओं, वॉल्यूम लोड स्थिति, अवशिष्ट गुर्दे समारोह, द्रव चिकित्सा, और अन्य कारकों को ध्यान में रखते हुए, विभिन्न चरणों में अलग-अलग लक्ष्य निर्धारित किए जाते हैं।

कुल द्रव संतुलन=उसी अवधि के दौरान रोगी का कुल सेवन - उसी अवधि के दौरान रोगी का कुल उत्पादन=उसी अवधि के दौरान रोगी का कुल सेवन - (मूत्र की मात्रा प्लस हानि प्लस शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन मात्रा)

शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन मात्रा=कुल अपशिष्ट तरल उत्पादन - प्रतिस्थापन द्रव इनपुट - डायलीसेट इनपुट

सूत्र में, खोई हुई मात्रा मल, उल्टी, गैस्ट्रिक ट्यूब, विभिन्न जल निकासी ट्यूबों, ओस्टोमी ट्यूबों, घाव के बाहर निकलने, अत्यधिक पसीना आदि के माध्यम से खोए हुए द्रव की मात्रा को संदर्भित करती है। रोगी के कुल द्रव संतुलन लक्ष्य को निर्धारित करने के बाद, शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन मात्रा उपरोक्त सूत्र के अनुसार गणना की जा सकती है, और शुद्ध अल्ट्राफिल्ट्रेशन दर सीआरआरटी ​​मशीन पर सेट की जा सकती है।

जीवाणु प्रयोगशाला ने रोगियों के रक्त संस्कृति और जलोदर द्रव संस्कृति में ग्राम-नकारात्मक बेसिली की वृद्धि की सूचना दी, और क्लेबसिएला निमोनिया की संभावना अधिक थी। रक्त और जलोदर एमाइलेज के परिणाम भी रिपोर्ट किए गए हैं और अग्नाशयी फिस्टुला के निदान का समर्थन नहीं करते हैं। लैप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त विस्तारित पैन्क्रियाटिकोडोडोडेनेक्टॉमी, माध्यमिक पेट में संक्रमण, रक्त प्रवाह संक्रमण, और सेप्टिक शॉक और कई अंगों की शिथिलता के लिए तेजी से प्रगति के बाद पित्त नालव्रण के कारण रोगी की स्थिति बदल गई। इस समय, हालांकि रोगी के पास एक और पेट की जल निकासी ट्यूब थी (पेट के सीटी / बी अल्ट्रासोनोग्राफी परिणामों के अनुसार और पेट बी अल्ट्रासोनोग्राफी के मार्गदर्शन में पंचर), पित्त-एंटरिक एनास्टोमोसिस के तहत जल निकासी ट्यूब को अभी भी फ्लश किया जा रहा था, लेकिन यह था फुलाया उनका पेट काफी नरम हो गया था, और उनके बगल में ईसीजी मॉनिटर द्वारा प्रदर्शित डेटा भी आश्वस्त करने वाला था; सीआरआरटी ​​मशीन काम करती रही, लेकिन यूरिन बैग से पीला तरल धीरे-धीरे टपक रहा था।

सेप्सिस उन बीमारियों में से एक है जिनसे आईसीयू के चिकित्सक सबसे अधिक परिचित हैं और सबसे अधिक आशंका है। इसकी कुरूपता इसकी शक्तिशाली घातकता में निहित है, और संक्रमण के स्रोत का नियंत्रण और प्रभावी एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग सेप्सिस के नियंत्रण के लिए महत्वपूर्ण है। लेकिन कभी-कभी, एंटीबायोटिक दवाओं के प्रभावी होने से पहले, रोगी कई अंगों की शिथिलता में प्रवेश करते हैं और मर जाते हैं। इसलिए, प्रभावी अंग समर्थन भी बहुत महत्वपूर्ण है, यह हमें सेप्सिस के खेल में अंतिम जीत हासिल करने का समय दे सकता है

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