संवेदनशीलता विश्लेषण
संवेदनशीलता विश्लेषण जिसने योगदान देने वाले अध्ययनों को केवल समायोजित जोखिम अनुपात (n{{0}}) प्रस्तुत करने तक सीमित कर दिया और उनको हटा दिया जिनके लिए हमने जोखिम अनुपात ग्राफ़िक रूप से प्राप्त किए थे, ने समान निष्कर्ष दिखाए (जोखिम अनुपात 0.37, 0.31 से 0.44; कोचरन क्यू सांख्यिकी 163.65, पी<0.01; I2=93.3%, P<0.01). Further restricting the 11 studies to only those in which we did not assume that the provided Cox regression model results were hazard ratios when presented as relative risks (that is, the hazard ratios were explicitly clear; n=6) made no significant change to the result (hazard ratio 0.35, 0.29 to 0.43; Cochran Q statistic 127.26, P<0.01; I2=95.3%, P<0.01).
किडनी के रोगियों के लिए सिस्टान्चे को काम करने में कितना समय लगता है?
अवधि प्रभावों का मूल्यांकन करने के लिए, हमने वर्ष 2000 (n=10; जोखिम अनुपात {{10}}.44, 0.28 से 0.71) पर या उससे पहले और वर्ष 2000 के बाद (n=7; 0.44, 0.36 से 0.53) मामले की भर्ती के मध्य बिंदु वाले अध्ययनों के लिए एक संयुक्त जोखिम अनुपात की गणना की, जिसमें कोई महत्वपूर्ण अवधि प्रभाव नहीं दिखाया गया।
आउटलायर विश्लेषण के लिए, हमने पांच अध्ययनों को आउटलायर के रूप में पहचाना और परिणामस्वरूप उन्हें हटा दिया। इससे पूल किए गए अनुमान (खतरा अनुपात {{0}}.44, 0.39 से 0.49) पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा और विषमता पर मामूली प्रभाव पड़ा, जो महत्वपूर्ण रहा (कोचरन क्यू सांख्यिकी 65.31, पी<0.001; I2=78.6%). Similarly, leave-one-out analysis showed that no singular study when omitted altered the पूल किए गए जोखिम अनुपात के महत्व को कम किया या मौजूद महत्वपूर्ण विविधता को कम किया (पूरक तालिका ई)। अंत में, हमने एक GOSH प्लॉट बनाया। समग्र प्रभाव आकार के लिए, हमने एक यूनिमोडल वितरण देखा जो पूल किए गए अनुमान में एकरूपता का सुझाव देता है, जिसमें प्रत्यारोपण डायलिसिस की तुलना में कम मृत्यु दर का जोखिम प्रदान करता है, चाहे अध्ययनों का सबसेट चुना गया हो। हालाँकि, हमने I2 परिणामों के लिए एक द्विविध वितरण देखा जो अधिक की उपस्थिति का सुझाव देता हैअध्ययनों का समरूप समूहफिर भी, मेटा-विश्लेषण के लिए चुने गए अध्ययनों के सबसे इष्टतम उपसमूह के साथ भी, I2 पर विविधता अभी भी महत्वपूर्ण थी जो 70 से अधिक या उसके बराबर थी (चित्र 5)।
मेटा-प्रतिगमन
हमने निरंतर अध्ययन मॉडरेटर जैसे औसत आयु, अनुवर्ती की अधिकतम अवधि और डेटा संग्रह की औसत अवधि के प्रभाव का अनुमान लगाने के लिए मेटा-प्रतिगमन विश्लेषण किया। इनमें से कोई भी समग्र विविधता (पूरक तालिका F) के लिए जिम्मेदार नहीं हो सका।
चित्र 4|जनसंख्या प्रकार के अनुसार स्तरीकृत प्रत्यारोपण बनाम प्रतीक्षा सूची वाले डायलिसिस के लिए जोखिम अनुपातों का वन प्लॉट (95% विश्वास अंतराल (सीआईएस) के साथ)। lnHR=लॉग जोखिम अनुपात; seHR=मानक त्रुटि जोखिम अनुपात
प्रकाशन पूर्वाग्रह
फ़नल प्लॉट मोटे तौर पर सममित था, और इसकी पुष्टि गैर-महत्वपूर्ण एगर परीक्षण (0.8821, P=0.46) द्वारा की गई, जो प्रकाशन पूर्वाग्रह की कम संभावना का सुझाव देता है (पूरक चित्र A)।
बहस
इस व्यवस्थित समीक्षा में प्रतीक्षा सूची वाले रोगियों में प्रत्यारोपण बनाम डायलिसिस से जुड़े मृत्यु के सभी कारणों की तुलना की गई है।किडनी खराब, जिसमें भारी प्रमाणों से पता चलता है कि डायलिसिस की तुलना में प्रत्यारोपण से महत्वपूर्ण उत्तरजीविता लाभ जुड़े हैं। हालांकि, किडनी फेलियर वाले मरीजों के लिए प्रत्यारोपण का समग्र लाभ एक हैसमरूप संदेश, विभिन्न उपसमूहों के लिए विश्लेषणविरोधाभासी था, स्पष्ट अस्तित्व दिखाने में विफल रहाके लाभप्रत्यारोपण बनाम डायलिसिसचयनित के लिएजनसांख्यिकी। हमारी समीक्षा में यह भी महत्वपूर्ण पाया गयाप्रकाशित साहित्य में विविधता, जो किआगे सांख्यिकीय हेरफेर के बावजूद बरकरार रखा गया,सुझाव है कि जनसंख्या-स्तर पर डेटा होना चाहिएव्यक्तिगत रोगियों के लिए सावधानीपूर्वक अनुवादितव्यक्तिगत निर्णय लेना।
निष्कर्षों के निहितार्थ
के स्रोतविविधताहमारे अध्ययन में संभावित रूप से व्यापक रूप से भौगोलिक स्थान, सांख्यिकीय तकनीक, दाता प्रकार, डायलिसिस पद्धति, सह-रुग्णता बोझ, समय कवरेज, प्रतिरक्षा दमन, स्वास्थ्य सेवा बुनियादी ढांचे और बुनियादी जनसांख्यिकीय चर शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं। हमने इनमें से कुछ कारकों को ध्यान में रखने का प्रयास किया, लेकिन किसी ने भी महत्व नहीं दिखाया। उपलब्ध अध्ययनों में इन चरों की खराब रिपोर्टिंग और स्तरीकरण ने गहन विश्लेषण को सीमित कर दिया, लेकिन रोगियों के प्रबंधन में सुधार हुआ।किडनी खराबमापे गए सहचरों से आगे विस्तारित एक जटिल बहुचर समीकरण होने की अधिक संभावना है।
यह समझना महत्वपूर्ण है कि प्रत्यारोपण बनाम डायलिसिस का जोखिम-लाभ अनुपात केवल जीवित रहने के लाभ का निर्धारण नहीं है। जीवन की गुणवत्ता पर प्रभाव भी एक महत्वपूर्ण कारक है।
उम्मीदवारों के मूल्यांकन में विचारगुर्दा प्रत्यारोपण.70 हमारा कार्य उत्तरजीविता के बारे में परामर्श देने के लिए जनसंख्या स्तर पर महत्वपूर्ण डेटा प्रदान करता है, लेकिन व्यक्तिगत स्तर पर जोखिम-लाभ निर्णयों को वैयक्तिकृत करना एक नैदानिक चुनौती बनी हुई है।
हालाँकि विनियामक मार्गदर्शन ने हमेशा निर्णय लेने में रोगियों की भागीदारी को प्रोत्साहित किया है, लेकिन मोंटगोमरी के फैसले ने यू.के. जैसे देशों में सूचित सहमति प्राप्त करने के कानूनी आधार को बदल दिया है।71 व्यक्तिगत नैदानिक परिस्थितियों के प्रभाव को अब लाभ या हानि होने की संभावना में शामिल किया जाना चाहिए। इसलिए, हालाँकि हम मानते हैं किजनसंख्या समूह अध्ययनों की हमारी व्यवस्थित समीक्षाउम्मीदवारों के जोखिम परामर्श के लिए जानकारीपूर्ण हैगुर्दा प्रत्यारोपण, यह बस सहायक प्रदान करता हैव्यक्तिगत जानकारी के समग्र निर्धारण के लिएव्यक्तियों के लिए जोखिम.
चित्र 5|सारांश प्रभाव आकारों (लॉग जोखिम अनुपात) के विरुद्ध I2 का GOSH प्लॉट (विषमता का ग्राफिकल प्रदर्शन) जो एकतरफा प्रभाव माप लेकिन द्विविध विषमता पैटर्न को दर्शाता है। अध्ययन चयन के बावजूद, विषमता महत्वपूर्ण बनी हुई है
अध्ययन की ताकत और सीमाएँ
यह प्रत्यारोपण बनाम डायलिसिस में मृत्यु दर के संबंध में सबसे अद्यतन व्यवस्थित समीक्षा है और इस पर ध्यान केंद्रित करने वाली पहली समीक्षा हैप्राथमिक गुर्दा प्रत्यारोपणप्रतीक्षा सूची वाले उम्मीदवारों के मुकाबले, जिससे पिछले व्यवस्थित विश्लेषणों में मौजूद चयन पूर्वाग्रह कम हो गया। हमारी समीक्षा में पूर्ण व्यवस्थित समीक्षा प्रोटोकॉल का पालन किया गया, जिसमें भाषा और दोहरेपन पर कोई सीमा नहीं थी
शीर्षकों, सार, पूर्ण पाठ और पूर्वाग्रह मूल्यांकन के जोखिम की जांच। परिणामस्वरूप, हम पाँच अतिरिक्त अध्ययनों की पहचान करने में सक्षम थे जो टोनेली और सहकर्मियों द्वारा पिछली व्यवस्थित समीक्षा से छूट गए थे और इसके बाद प्रकाशित 20 नए अतिरिक्त अध्ययन। इसके अलावा, यह अध्ययन कोक्रेन द्वारा समय-से-घटना डेटा का मेटा-विश्लेषण प्रस्तुत करने वाला पहला अध्ययन है
हस्तक्षेपों की व्यवस्थित समीक्षा के लिए पुस्तिका।
इस कार्य की सीमाएँ ध्यान देने योग्य हैं। सबसे पहले, प्रकाशित साहित्य में पर्याप्त विविधता मौजूद थी, जिसे उचित विश्लेषणात्मक तकनीकों के बावजूद भी नहीं समझा जा सका। दूसरे, सटीक अनुमानों के साथ समायोजित जोखिम अनुपातों की रिपोर्ट करने वाले अध्ययनों की अनुपस्थिति में, हमने उन अध्ययनों को शामिल किया जो पामर का उपयोग करके कापलान-मेयर वक्रों की रिपोर्ट करते हैं
न्यूनतम और अधिकतम अनुवर्ती अवधि और सेंसरिंग पैटर्न के आधार पर जोखिम अनुपातों का अनुमान लगाकर तकनीक। हालाँकि, कपलान-मेयर वक्रों से जोखिम अनुपातों का डिजिटलीकरण और अनुमान लगाना पुनरुत्पादकता और अशुद्धियों के संदर्भ में समस्याग्रस्त हो सकता है। फिर भी, ऐसे अध्ययनों को छोड़कर संवेदनशीलता विश्लेषण में कोई महत्वपूर्ण व्यवस्थित पूर्वाग्रह नहीं पाया गया। तीसरा, हमने कई दशकों (1977-2021) के अध्ययनों को शामिल किया, जिसके दौरान प्रत्यारोपण और डायलिसिस में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है। हालाँकि, संवेदनशीलता विश्लेषण
for earlier and more recent studies (>2000 और 2000 से कम या बराबर) ने दिखाया कि बिंदु अनुमान समान थे, और मेटा-प्रतिगमन ने युग का कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं दिखाया। चौथा, हमने एक वर्ष के बाद दीर्घकालिक मृत्यु दर को जोखिम के रूप में माना; यह कई अलग-अलग समय अंतराल अवधियों को समाहित करता है और डेटा व्याख्या को सीमित करता है। हालाँकि, GOSH प्लॉट निर्माण पर, एक यूनिमॉडल वितरण
प्रभाव आकार के लिए देखा गया था, जो अध्ययनों में स्थिरता दिखाता है, भले ही किस उपसमूह का चयन किया गया हो। बड़ा I2 मान (95.3%) संभावित जोखिम अनुमानों की एक विस्तृत श्रृंखला को इंगित करता है, लेकिन हमें डायलिसिस की व्यवस्थित समीक्षा में प्रत्यारोपण की तुलना में अधिक लंबी अवधि की उत्तरजीविता प्रदान करने वाला कोई सबूत नहीं मिला-सबसे अच्छा, जोखिम तुल्यता की सूचना दी गई थी। अंत में, हमारे अध्ययन ने विशेष रूप से मृत्यु दर लाभ की खोज की, और जीवन की गुणवत्ता या स्वास्थ्य आर्थिक अंतर जैसे किसी भी अन्य नैदानिक रोगी द्वारा रिपोर्ट किए गए परिणाम इस कार्य के दायरे से बाहर थे।
निष्कर्ष
निष्कर्ष के तौर पर, हमारी व्यवस्थित समीक्षा से प्राप्त साक्ष्यों से यह बात सामने आई है कि किडनी फेलियर के साथ प्रतीक्षा सूची में शामिल मरीजों के लिए डायलिसिस पर रहने की तुलना में प्रत्यारोपण दीर्घकालिक मृत्यु दर के जोखिम में महत्वपूर्ण कमी से जुड़ा था। मृत्यु दर के जोखिम के एक समान अनुमान के बावजूद, अध्ययनों के बीच महत्वपूर्ण विविधता मौजूद थी जो बाहरी वैधता को सीमित करती है, विशेष रूप से पुराने उम्मीदवारों या व्यक्तिगत निर्णय लेने जैसे चयनित समूहों के लिए। इसलिए, हालांकि हम विश्वास के साथ यह निष्कर्ष निकाल सकते हैं कि प्रत्यारोपण रोगियों के लिए पसंद की पद्धति है
साथकिडनी खराबरोगियों के उन उपसमूहों का निर्धारण करना, जिनमें प्रत्यारोपण सर्वाधिक उपयोगी है, कठिन बना हुआ है तथा इस पर आगे और जांच की आवश्यकता है।
योगदानकर्ता:
डीसी और एएस ने अध्ययन की रूपरेखा तैयार की। डीसी, जेपी और एएस ने सांख्यिकीय विश्लेषण की योजना बनाई। डीसी और एसी ने जेपी की सहायता से डेटा का विश्लेषण और निष्कर्षण किया। डीसी और एसी ने अध्ययन की पात्रता और गुणवत्ता का मूल्यांकन किया। जेपी और एएस ने समीक्षा प्रक्रिया की निगरानी की और प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष हस्तक्षेपों को कोड करने की जिम्मेदारी साझा की। डीसी और एएस ने पांडुलिपि का पहला मसौदा लिखा। सभी लेखकों ने पांडुलिपि की व्याख्या और उसके बाद के संपादन में योगदान दिया। एएस गारंटर है। संबंधित लेखक यह प्रमाणित करता है कि सभी सूचीबद्ध लेखक लेखकत्व मानदंडों को पूरा करते हैं और मानदंडों को पूरा करने वाले किसी अन्य को नहीं छोड़ा गया है। फंडिंग: डीसी को रॉयल कॉलेज ऑफ सर्जन्स (इंग्लैंड) द्वारा समर्थन दिया जाता है
अनुदान। अध्ययन के डिजाइन, डेटा हैंडलिंग या रिपोर्ट के लेखन में फंडर की कोई भूमिका नहीं थी। संबंधित लेखक के पास अध्ययन के सभी डेटा तक पूरी पहुँच थी और प्रकाशन के लिए प्रस्तुत करने के निर्णय की अंतिम जिम्मेदारी थी।
1 यूके रीनल रीनल रजिस्ट्री। यूके रीनल रजिस्ट्री 23वीं वार्षिक रिपोर्ट: 31/12/2019 तक का डेटा। 2021. renal.org/audit-research/annual-report.
2 एनएचएस रक्त और प्रत्यारोपण। अंग और ऊतक दान और प्रत्यारोपण: गतिविधि रिपोर्ट 2020/21। 2021।https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/24053/activityreport-2020-2021.pdf.
3 टोनेली एम, विबे एन, नोल जी, एट अल. व्यवस्थित समीक्षा: नैदानिक रूप से प्रासंगिक परिणामों में डायलिसिस की तुलना में किडनी प्रत्यारोपण। अमेरिकन जर्नल ऑफ ट्रांसप्लांट 2011;11:2093-109. doi:10.1111/j.1600-6143.2011.03686.x
4 मोहर डी, लिबरटी ए, टेट्ज़लाफ़ जे, ऑल्टमैन डीजी, प्रिज्मा ग्रुप। व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण के लिए पसंदीदा रिपोर्टिंग आइटम: प्रिज्मा कथन। पीएलओएस मेड 2009;6:e1000097. doi:10.1371/journal.pmed.1000097
5 मैगी जेसी, बर्र एमएल, बासाडोना जीपी, एट अल. संयुक्त राज्य अमेरिका में दोहराए गए अंग प्रत्यारोपण, 1996-2005. अमेरिकन जर्नल ऑफ ट्रांसप्लांट 2007;7:1424-33. doi:10.1111/j.1600-6143.2007.01786.x
6 समर्स डीएम, जॉनसन आरजे, एलन जे, एट अल. यूके में हृदय की मृत्यु के बाद दान की गई किडनी के प्रत्यारोपण के बाद परिणाम को प्रभावित करने वाले कारकों का विश्लेषण: एक कोहोर्ट अध्ययन। लैंसेट 2010;376:1303-11. doi:10.1016/S0140-6736(10)60827-6
7 वेल्स जी.ए., शीया बी., ओ'कॉनेल डी., एट अल. मेटा-विश्लेषण में गैर-यादृच्छिक अध्ययनों की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए न्यूकैसल-ओटावा स्केल (एनओएस)। 2000. http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp.
8 मा एलएल, वांग वाईवाई, यांग जेडएच, हुआंग डी, वेंग एच, ज़ेंग एक्सटी। प्राथमिक और माध्यमिक चिकित्सा अध्ययनों के लिए पद्धतिगत गुणवत्ता (पूर्वाग्रह का जोखिम) मूल्यांकन उपकरण: वे क्या हैं और कौन सा बेहतर है? मिल मेड रेस 2020;7:7. doi:10.1186/s40779-020-00238-8
9 कैस्टिलो जे.जे., डालिया एस., शम एच. सिगरेट पीने और हॉजकिन लिंफोमा की घटना के बीच संबंध का मेटा-विश्लेषण। जे क्लिन ऑन्कोल 2011;29:3900-6. doi:10.1200/JCO.2011.35.4449
10 हिगिंस जेपीटी, ली टी, डीक्स जेजे। अध्याय 6. प्रभाव माप चुनना और प्रभाव के अनुमानों की गणना करना। इन: हिगिंस जेपीटी, थॉमस जे, चैंडलर जे, कम्पस्टन एम, ली टी, पेज एमजे, वेल्च वीए, संपादक। हस्तक्षेपों की व्यवस्थित समीक्षा के लिए कोक्रेन हैंडबुक। दूसरा संस्करण। जॉन विले एंड संस, 2019।
11 परमार एमकेबी, टोरी वी, स्टीवर्ट एल. उत्तरजीविता समापन बिंदुओं के लिए प्रकाशित साहित्य का मेटा-विश्लेषण करने के लिए सारांश सांख्यिकी निकालना। स्टेट मेड 1998;17:2815-34. doi:10.1002/(SICI)1097-0258(19981230)17:24<2815::AID-SIM110>3.0.सीओ;2-8
12 टियरनी जे.एफ., स्टीवर्ट एल.ए., घेर्सी डी., बर्डेट एस., सिडेस एम.आर. मेटा-विश्लेषण में सारांश समय-से-घटना डेटा को शामिल करने के लिए व्यावहारिक विधियाँ। परीक्षण 2007;8:16. doi:10.1186/1745-6215-8-16
13 बोरमैन आई. डिजिटाइज़इट सॉफ्टवेयर, संस्करण 2.5. ब्राउनश्वेग, जर्मनी. 2012.
