क्रोनिक किडनी रोग से पीड़ित एक 80-वर्षीय रोगी में क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया, जो परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन से गुजरा था: एक केस रिपोर्ट और साहित्य समीक्षा

अमूर्त

1। पृष्ठभूमि

क्लोपिडोग्रेल एक व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला एंटीप्लेटलेट है और एडेनोसिन डिफॉस्फेट रिसेप्टर अवरोधक के रूप में कार्य करता है। न्यूट्रोपेनिया क्लोपिडोग्रेल का एक दुर्लभ लेकिन गंभीर प्रतिकूल प्रभाव है। यह अज्ञात है कि क्या इस प्रतिकूल प्रभाव का गुर्दे की ख़राब कार्यप्रणाली से कोई संबंध है।

2. केस प्रस्तुति

क्रोनिक किडनी रोग से पीड़ित एक {0}}वर्षीय पुरुष को गैर-एसटी उन्नयन मायोकार्डियल रोधगलन का निदान किया गया था और उसे परक्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप से गुजरना पड़ा था। अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, रोगी को कंट्रास्ट-प्रेरित नेफ्रोपैथी का निदान किया गया, रोगसूचक उपचार किया गया, और बैक-टू-बेसलाइन क्रिएटिनिन स्तर के साथ छुट्टी दे दी गई। दो सप्ताह बाद, रोगी बुखार और ठंड लगने के साथ आपातकालीन विभाग में आया। पूर्ण रक्त गणना में ल्यूकोपेनिया ({{10%).84× 103 /मिमी3) और गंभीर न्यूट्रोपेनिया (0.13× 103 /मिमी3) पाया गया। स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के लिए रक्त संस्कृतियाँ सकारात्मक थीं। क्लोपिडोग्रेल को तुरंत बंद कर दिया गया और टिकाग्रेलर में बदल दिया गया। रोगी को इमिपेनेम और ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक दिए गए। उपचार के चार दिनों के बाद रोगी की श्वेत रक्त कोशिका और पूर्ण न्यूट्रोफिल गिनती सामान्य सीमा के भीतर थी। रोगी को अस्पताल में भर्ती होने के 10- दिन के बाद छुट्टी दे दी गई, और आगे के फॉलो-अप के दौरान उसकी संपूर्ण रक्त गणना सामान्य थी।

3. निष्कर्ष

हमारे मामले में क्लोपिडोग्रेल न्यूट्रोपेनिया का सबसे संभावित प्राथमिक कारण था। क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया की घटना कम है और सटीक तंत्र पूरी तरह से समझाया नहीं गया है। हम क्लोपिडोग्रेल-संबंधित न्यूट्रोपेनिया के प्रबंधन पर सुझाव प्रदान करते हैं और खराब किडनी समारोह वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के सभी पांच मामलों का सारांश देते हैं।

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कीवर्ड

क्लोपिडोग्रेल, न्यूट्रोपेनिया, सीकेडी, पीसीआई।

पृष्ठभूमि

क्लोपिडोग्रेल का उपयोग अक्सर तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों या परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) से गुजरने वाले रोगियों में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएपीटी) के हिस्से के रूप में किया जाता है। क्लोपिडोग्रेल एक एंटीप्लेटलेट है जो पी2वाई12 रिसेप्टर [1] के साथ एडेनोसिन डाइफॉस्फेट (एडीपी) के बंधन को रोकता है। क्लोपिडोग्रेल संभावित हेमटोलॉजिकल दुष्प्रभाव का कारण बन सकता है, और न्यूट्रोपेनिया एक दुर्लभ लेकिन गंभीर प्रतिकूल प्रभाव है, CAPRIE परीक्षण के अनुसार 0.10 प्रतिशत की घटना देखी गई है [2]। यहां, हम क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) वाले एक मरीज में क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के एक मामले की रिपोर्ट करते हैं, जो पीसीआई से गुजरा था और खराब किडनी समारोह वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के सभी पांच मामलों का सारांश दिया है।

केस प्रस्तुतिकरण

एक 80-वर्षीय पुरुष ने तीन सप्ताह तक रुक-रुक कर सीने में दर्द की शिकायत की। इस अवधि के दौरान, उन्हें नॉन-एसटी एलिवेशन मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन (एनएसटीईएमआई) का पता चला था। रोगी को उच्च रक्तचाप (एम्लोडिपाइन और रैमिप्रिल से इलाज), टाइप 2 डायबिटीज मेलिटस (ग्लार्गिन, एस्पार्ट और वोग्लिबोस से इलाज) का पिछला चिकित्सा इतिहास था, और क्रोनिक किडनी रोग (चरण 4) का दो साल का इतिहास था। किडनी की कार्यप्रणाली बिगड़ने की चिंता के कारण, हमारे अस्पताल में स्थानांतरित करने से पहले उन्हें चिकित्सा उपचार दिया गया था। प्रवेश से पहले तीन सप्ताह तक उनका एस्पिरिन (प्रति दिन 100 मिलीग्राम), क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम प्रति दिन), और आइसोसोरबाइड मोनोनिट्रेट (20 मिलीग्राम प्रति दिन) के साथ इलाज किया गया था।

प्रवेश पर, हेमटोलोगिक निष्कर्षों में सामान्य हीमोग्लोबिन (12.3 ग्राम/डीएल), ल्यूकोसाइट गिनती (7.85× 103 /मिमी3), न्यूट्रोफिल गिनती (5.13× 103 /मिमी3), और प्लेटलेट गिनती (183× 103 /मिमी3) दिखाई दी। उनका बेसलाइन क्रिएटिनिन स्तर 3.35 मिलीग्राम/डीएल था और उनकी अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) 16.42 एमएल/मिनट/1.73 एम2 थी। निर्धारित पीसीआई से पहले, 300 मिलीग्राम क्लोपिडोग्रेल और 300 मिलीग्राम एस्पिरिन की एक लोडिंग खुराक दी गई थी। प्रक्रिया के दौरान, दो स्टेंट बाईं पूर्वकाल अवरोही धमनी में लगाए गए थे, और दो स्टेंट दाहिनी कोरोनरी धमनी में लगाए गए थे। प्रक्रिया के बाद मरीज को क्लोपिडोग्रेल 75 मिलीग्राम प्रति दिन और एस्पिरिन 100 मिलीग्राम प्रति दिन की रखरखाव खुराक मिली। उनकी कम ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) को ध्यान में रखते हुए, हमने क्रमशः प्रक्रिया से पहले और प्रक्रिया के बाद 24 घंटे में अंतःशिरा आइसोटोनिक सामान्य सेलाइन प्रशासित किया, और पीसीआई के लिए कंट्रास्ट की खुराक 150 एमएल थी। कम मूत्र उत्पादन और बढ़े हुए क्रिएटिनिन (3.35 से 4.81 मिलीग्राम/डीएल तक) के कारण, रोगी को कुल मिलाकर छह बार आंतरायिक शिरापरक हेमोफिल्ट्रेशन (आईवीवीएचएफ) दिया गया (चित्र 1)। उनका हीमोग्लोबिन 12.3 से घटकर 6.5 ग्राम/डीएल हो गया, जो संभवतः गुर्दे के कारणों और आईवीवीएचएफ के दौरान रक्त की हानि के कारण था, और उन्हें तीन-यूनिट लाल रक्त कोशिका आधान दिया गया था। इस बीच, उनकी श्वेत रक्त कोशिका और न्यूट्रोफिल गिनती सामान्य सीमा में थी। पीसीआई प्रक्रिया के 10वें दिन, उनका मूत्र उत्पादन 1590 एमएल तक बढ़ गया और उनका क्रिएटिनिन स्तर घटकर 3.16 मिलीग्राम/डीएल (चित्र 1) हो गया, और हमने तब तक हेमोफिल्ट्रेशन बंद कर दिया। फिर उन्हें 3.37 मिलीग्राम/डीएल के बैक-टू-बेसलाइन क्रिएटिनिन स्तर और 7.5× 103/मिमी3 की सामान्य ल्यूकोसाइट गिनती के साथ छुट्टी दे दी गई। उनकी डिस्चार्ज दवा सूची में क्लोपिडोग्रेल (75 मिलीग्राम प्रति दिन), एस्पिरिन (100 मिलीग्राम प्रति दिन), आइसोसोरबाइड मोनोनिट्रेट (30 मिलीग्राम प्रति दिन), एटोरवास्टेटिन (20 मिलीग्राम प्रति दिन), कार्वेडिलोल (6.25 मिलीग्राम प्रति दिन दो बार), फ़्यूरोसेमाइड (20 मिलीग्राम) शामिल हैं। मिलीग्राम प्रति दिन), और एरिथ्रोपोइटिन (10,000 आईयू प्रति सप्ताह तीन बार चमड़े के नीचे)।

क्लोपिडोग्रेल थेरेपी के 51वें दिन, रोगी एनोरेक्सिया के अलावा कोई अन्य लक्षण नहीं होने पर फॉलो-अप के लिए क्लिनिक गया, और उसकी पूर्ण रक्त गणना में ल्यूकोसाइट गिनती 2.5× 1{7}}3 /मिमी3 और न्यूट्रोफिल गिनती दिखाई दी। 1 का.0× 1{{20}}3 /मिमी3. मरीज को संपूर्ण रक्त गणना की बारीकी से जांच के लिए क्लिनिक में आने का निर्देश दिया गया था। क्लोपिडोग्रेल उपचार के 55वें दिन, वह 39.0 डिग्री तापमान के साथ बुखार और ठंड लगने की शिकायत के साथ आपातकालीन विभाग में आए। वह निद्रालु लेकिन कामोत्तेजक था। महत्वपूर्ण संकेतों से पता चला कि हृदय गति 110 थी, श्वसन दर 22 थी, रक्तचाप 99/58 mmHg था, और O2 संतृप्ति 100 प्रतिशत थी। पूर्ण रक्त गणना से ल्यूकोपेनिया (0.84× 103 /मिमी3) और गंभीर न्यूट्रोपेनिया (0.13× 103 /मिमी3) का पता चला। चूँकि न्यूट्रोपेनिक बुखार एक संभावित जीवन-घातक स्थिति है, हमारी प्राथमिकता फ़ेब्राइल न्यूट्रोपेनिया का प्रारंभिक मूल्यांकन और त्वरित प्रबंधन थी। अंतःशिरा सामान्य सेलाइन और पूरक ऑक्सीजन दी गई। अंतःशिरा एम्पिरिक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (इमिपेनेम/सिलैस्टैटिन) से पहले रक्त संस्कृतियों के दो सेट तैयार किए गए थे। इस मरीज की गंभीर स्थिति के कारण सबक्यूटेनियस ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-स्टिम्युलेटिंग फैक्टर (जी-सीएसएफ) प्रशासित किया गया था। दवा-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया की संभावना को देखते हुए, क्लोपिडोग्रेल का अब उपयोग नहीं किया गया और इसकी जगह टिकाग्रेलर (90 मिलीग्राम प्रति दिन दो बार) ने ले लिया। आगे के रक्त परीक्षणों में सामान्य इलेक्ट्रोलाइट्स और लीवर फ़ंक्शन परीक्षण, 3.96 मिलीग्राम/डीएल का क्रिएटिनिन स्तर और 18 एनजी/डीएल का ऊंचा सी-रिएक्टिव प्रोटीन दिखाया गया। हमने संभावित रोगजनकों और संक्रमण के स्रोतों की पहचान करने के लिए कई प्रयोगशाला परीक्षण और इमेजिंग अध्ययन किए। रक्त संस्कृतियों के दो सेट स्यूडोमोनास एरुगिनोसा के लिए सकारात्मक निकले, और जीवाणुरोधी संवेदनशीलता परीक्षणों ने साबित कर दिया कि रोगज़नक़ इमिपेनेम के प्रति संवेदनशील था। सामान्य वायरल अध्ययन नकारात्मक थे (सीएमवी, ईबीवी, इन्फ्लूएंजा, एचआईवी, हेपेटाइटिस वायरस)। जहां तक ​​संक्रमण के स्रोत का सवाल है, मरीज में कोई कैथेटर नहीं था, कोई त्वचा टूटन नहीं थी, ऑरोफरीन्जियल और पेरिरेक्टल परीक्षाओं के दौरान कोई असामान्यता नहीं थी, और पेट में दर्द या दस्त की शिकायत नहीं थी। श्वेत रक्त कोशिकाओं के लिए मूत्र विश्लेषण नकारात्मक था। गुदाभ्रंश के समय चटकने की आवाज़ें सुनाई देती थीं, और छाती के एक्स-रे और छाती के सीटी स्कैन में दाहिनी निचली लोब में ग्राउंड-ग्लास की अपारदर्शिता दिखाई देती थी। इस प्रकार, संक्रमण का प्राथमिक स्रोत संभवतः फुफ्फुसीय संक्रमण के कारण हुआ जो बाद में सेप्सिस में विकसित हुआ।

सिस्टैंच अनुपूरक

हमने न्यूट्रोपेनिया के संभावित कारणों का संपूर्ण विभेदक निदान किया। आगे प्रयोगशाला मूल्यांकन प्राप्त किए गए, जिनमें विटामिन बी 12 और फोलिक एसिड स्तर, ऑटोइम्यून एंटीबॉडी, परिधीय रक्त स्मीयर और पेट का अल्ट्रासाउंड (स्प्लेनोमेगाली को बाहर करने के लिए) शामिल थे, और उन सभी में कोई असामान्यता नहीं दिखी। बुजुर्गों में न्यूट्रोपेनिया के सामान्य कारणों में संक्रमण, दवा, पोषण संबंधी कमी, हेमटोलोगिक घातकता और ऑटोइम्यून विकार शामिल हैं [3]। विटामिन बी12 और फोलिक एसिड का स्तर सामान्य सीमा के भीतर होने के कारण पोषण संबंधी कारणों को खारिज कर दिया गया। नकारात्मक ऑटोइम्यून एंटीबॉडी के कारण ऑटोइम्यून विकारों की संभावना नहीं थी। जहां तक ​​हेमेटोलॉजिक कारणों का सवाल है, उपचार के प्रति इस रोगी की त्वरित प्रतिक्रिया और सामान्य परिधीय रक्त स्मीयरों ने हेमेटोलॉजिक घातकताओं को कम कर दिया, और पेट के अल्ट्रासाउंड में सामान्य आकार की प्लीहा दिखाई दी, जिसने हाइपरस्प्लेनिज़्म को खारिज कर दिया। जहां तक ​​संक्रमण का सवाल है, वायरल सीरोलॉजी (सीएमवी, ईबीवी, इन्फ्लूएंजा, एचआईवी, हेपेटाइटिस वायरस) नकारात्मक थे, लेकिन सकारात्मक रक्त संस्कृतियों ने दर्शाया कि स्यूडोमोनास सेप्सिस न्यूट्रोपेनिया का एक संभावित कारण हो सकता है। दूसरी ओर, दवा-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया एक और प्रशंसनीय व्याख्या थी। उनके द्वारा उपयोग की गई सभी दवाओं में से, क्लोपिडोग्रेल, एस्पिरिन और फ़्यूरोसेमाइड से न्यूट्रोपेनिया हो सकता है। हालाँकि, क्लोपिडोग्रेल एकमात्र ऐसी दवा थी जिसका उपयोग पिछले तीन महीनों के भीतर पहली बार शुरू किया गया था, जिससे अन्य दवाओं के न्यूट्रोपेनिया का कारण बनने की संभावना कम थी। इन दो प्रशंसनीय कारणों में से, जब क्लोपिडोग्रेल उपचार के 51वें दिन न्युट्रोपेनिया का पहली बार पता चला तो रोगी को कोई बुखार या संक्रमण के लक्षण नहीं थे। इसलिए, इसकी अधिक संभावना थी कि न्यूट्रोपेनिया इसके विपरीत होने के बजाय सेप्सिस से पहले हुआ था। इसके अलावा, एक मोनोसेंट्रिक कोहोर्ट अध्ययन के अनुसार, दवा-प्रेरित एग्रानुलोसाइटोसिस वाले 34 प्रतिशत रोगियों को मुख्य रूप से सेप्टीसीमिया या सेप्टिक शॉक [4] के साथ प्रस्तुत किया गया था, और बुजुर्ग रोगियों में यह प्रतिशत बढ़कर 64 प्रतिशत हो गया [5], जो दर्शाता है कि रोगियों के लिए सेप्टीसीमिया असामान्य नहीं था। दवा-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के साथ। इस रोगी पर नारंजो एडीआर (प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया) संभाव्यता पैमाने को लागू करने पर, हम 5 के स्कोर पर पहुंच गए, जिसने संकेत दिया कि क्लोपिडोग्रेल संभावित कारण था [6]। इसने क्लोपिडोग्रेल को इस रोगी में न्यूट्रोपेनिया का सबसे संभावित प्राथमिक अपराधी बना दिया, और अपर्याप्त अस्थि मज्जा रिजर्व के कारण होने वाला तीव्र सेप्सिस न्यूट्रोपेनिया की प्रगति को और बढ़ा सकता है।

अस्पताल में भर्ती होने के दौरान, हमने उसके महत्वपूर्ण संकेतों, पूर्ण रक्त गणना, सूजन के मार्करों और कार्डियक बायोमार्कर (तालिका 1) की निगरानी जारी रखी। श्वेत रक्त कोशिका और पूर्ण न्यूट्रोफिल गिनती में परिवर्तन चित्र 2 में दिखाया गया था। जी-सीएसएफ और इमिपेनेम/सिलास्टैटिन उपचार के चार दिनों के बाद, वह सामान्य तापमान और श्वेत रक्त कोशिका गिनती के साथ चिकित्सकीय रूप से स्थिर था, और उसकी पूर्ण न्यूट्रोफिल गिनती थी 3.53×103/मिमी3 पर पुनर्प्राप्त। इसलिए, जी-सीएसएफ और इमिपेनेम/सिलैस्टैटिन को बंद कर दिया गया, और एंटीबायोटिक्स को मौखिक मोक्सीफ्लोक्सासिन में बदल दिया गया, जिसका उपयोग अगले चार दिनों के लिए किया गया था। तब से मरीज की नैदानिक ​​स्थिति, तापमान, न्यूट्रोफिल गिनती और सूजन के निशान सामान्य थे। अस्पताल में भर्ती होने के 10 दिनों के बाद उन्हें छुट्टी दे दी गई और समय-समय पर उनकी संपूर्ण रक्त गणना की निगरानी करने का निर्देश दिया गया। वह क्रमशः 23 और 68 दिनों तक टिकाग्रेलर का उपयोग करने के बाद फॉलो-अप के लिए आए, और उनकी पूर्ण रक्त गणना सामान्य सीमा के भीतर थी। रोगी ने टिकाग्रेलर के उपयोग से जुड़े किसी भी प्रतिकूल प्रभाव की सूचना नहीं दी।

चर्चा और निष्कर्ष

दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएपीटी) में एस्पिरिन प्लस क्लोपिडोग्रेल शामिल है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी के दिशानिर्देश तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम से पीड़ित रोगियों या परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन से गुजर रहे रोगियों में दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (डीएपीटी) का उपयोग करने का सुझाव देते हैं [7]। क्लोपिडोग्रेल संभावित हेमटोलॉजिकल प्रतिकूल प्रभाव पैदा कर सकता है, और रक्तस्राव सबसे आम है। अन्य हेमटोलॉजिकल साइड इफेक्ट्स में न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, पैन्सीटोपेनिया, थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा और हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम [8] शामिल हैं। CAPRIE (इस्केमिक घटनाओं के जोखिम वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल बनाम एस्पिरिन) [2] और CURE (अस्थिर एनजाइना में क्लोपिडोग्रेल, आवर्तक घटनाओं को रोकने के लिए) अध्ययन [9] के अनुसार, क्लोपिडोग्रेल से उपचारित रोगियों में न्यूट्रोपेनिया की घटना कम है। CAPRIE परीक्षण में, क्लोपिडोग्रेल का उपयोग करने के बाद न्यूट्रोपेनिया की घटना देखी गई 0.10 प्रतिशत थी, और गंभीर न्यूट्रोपेनिया की घटना (<450/mm3 ) was 0.05%. In the CURE studies, eight patients were reported with neutropenia in the clopidogrel group, which had 6259 patients in total, and the estimated incidence of neutropenia was 0.12%. Even though neutropenia is a rare adverse event, the actual incidence could be underestimated until further investigation in large multi-center clinical trials [8].

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा

क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया का सटीक तंत्र पूरी तरह से समझाया नहीं गया था। पिछली अस्थि मज्जा बायोप्सी से पता चला है कि क्लोपिडोग्रेल माइलॉयड कॉलोनी के विकास को रोककर न्यूट्रोपेनिया का कारण बन सकता है [10]। अन्य अध्ययनों ने संचयी विषाक्तता और अज्ञात प्रतिक्रिया [11] सहित दो संभावित तंत्रों का सुझाव दिया। टिक्लोपिडीन-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के संभावित तंत्र के बारे में और अधिक अध्ययन हुए। टिक्लोपिडाइन और क्लोपिडोग्रेल क्रमशः पहली और दूसरी पीढ़ी के थिएनोपाइरीडीन हैं। उनकी संरचनाएं समान हैं, लेकिन टिक्लोपिडीन में न्यूट्रोपेनिया घटना दर (2.1 प्रतिशत) बहुत अधिक है [12]। टस, टिक्लोपिडीन और क्लोपिडोग्रेल समान तंत्र साझा कर सकते हैं जिससे न्यूट्रोपेनिया हो सकता है। ओनो एट अल. [13] सुझाव दिया गया कि टिक्लोपिडीन ने संस्कृति में कॉलोनी बनाने वाली इकाई (सीएफयू-सी) पर सीधे और खुराक पर निर्भर रूप से एक निरोधात्मक प्रभाव प्रदर्शित किया। यह टिक्लोपिडीन द्वारा उत्पादित प्रोस्टाग्लैंडीन ई1 में स्थानीय वृद्धि या प्रतिरक्षा तंत्र के परिणामस्वरूप हो सकता है [14]। मासेनेनी एट अल. [15] मायलोपेरोक्सीडेज द्वारा गठित थिएनोपाइरीडीन मेटाबोलाइट्स ने न्यूट्रोफिल ग्रैन्यूलोसाइट्स की विषाक्तता को जन्म दिया। इन मेटाबोलाइट्स के कारण प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों का संचय और कोशिका एपोप्टोसिस हुआ।

According to Wu et al. [10], who summarized 12 cases from 2000 to 2014, the median age of clopidogrel-associated neutropenia patients was 65 years old. On average, neutropenia was detected after using clopidogrel for 22 days (ranging from 7 to 48 days), and the median neutrophil count at the time of onset was 479/mm3 (ranging from 0 to 1600/mm3 ). The recovery time was four days in those treated with G-CSF, while the recovery time was six days in those who were not treated with G-CSF. In our case, neutropenia was detected on the 51st day of clopidogrel therapy with a neutrophil count of 1000/ mm3, and the nadir of the neutrophil count was 130/mm3. We stopped clopidogrel therapy, switched to ticagrelor, and used empiric broad-spectrum antibiotics to treat sepsis. Several factors are correlated with poor prognosis in patients with drug-induced neutropenia, including age>65 वर्ष की आयु, पहले से मौजूद सहरुग्णता (विशेषकर गुर्दे की कमी), सेप्टीसीमिया, और पूर्ण न्यूट्रोफिल गिनती<100/mm3 [16–18]. Due to multiple poor prognostic factors, we used G-CSF treatment in this patient. The patient's neutrophil count recovered in four days. Even though neutropenia is an infrequent adverse effect of clopidogrel, clinicians should always keep its possibility in mind and check complete blood count during patient follow-ups. In summary of the reported cases, the presenting symptoms range widely from normal being with no chief complaints to moderate tiredness to critical neutropenic fever. As for management, clopidogrel should be discontinued, and G-CSF could be used in patients with poor prognostic factors to speed the recovery time. Prevention of secondary infections and timely treatment of sepsis is a critical part of management as well. If neutropenic fever occurred, possible pathogens and sources of infection should be identified, and temperature, complete blood count, and inflammatory markers should be followed up to decide treatment duration.

साहित्य की समीक्षा में क्लोपिडोग्रेल से जुड़े न्यूट्रोपेनिया होने पर कई अन्य एंटीप्लेटलेट्स का उपयोग करने का सुझाव दिया गया है, जिनमें प्रसुग्रेल, सिलोस्टाज़ोल और टिकाग्रेलर [19-21] शामिल हैं। प्रसुग्रेल थिएनोपाइरीडीन एंटीप्लेटलेट्स से संबंधित है, और इसमें क्लोपिडोग्रेल और टिक्लोपिडीन में देखी गई समान रिंग संरचनाएं हैं [19]। ट्राइटन-टिमी 38 परीक्षण में, प्रसुग्रेल समूह में न्यूट्रोपेनिया की घटना दर 0.1 प्रतिशत से कम थी, जबकि क्लोपिडोग्रेल समूह में घटना दर 0.2 प्रतिशत थी [22]। दूसरी ओर, टिकाग्रेलर एक नॉनथिएनोपाइरीडीन एंटीप्लेटलेट है और सिलोस्टाज़ोल एक फॉस्फोडिएस्टरेज़-III चयनात्मक अवरोधक है। क्लोपिडोग्रेल से आपके संरचनात्मक अंतर क्लोपिडोग्रेल से जुड़े न्यूट्रोपेनिया में उनके उपयोग का समर्थन कर सकते हैं। हमारे मामले में, हमने टिकाग्रेलर को चुना क्योंकि टिकाग्रेलर के कारण होने वाले न्यूट्रोपेनिया की कोई रिपोर्ट नहीं थी। टिकाग्रेलर पर स्विच करने के बाद हमारे मरीज की श्वेत रक्त कोशिका और पूर्ण न्यूट्रोफिल गिनती सामान्य सीमा में रही है। हालाँकि, इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया होने पर कौन सी दवा चुनना बेहतर है, और अभी भी अधिक सबूत की आवश्यकता है।

सिस्टैंच कैप्सूल

जो बात हमारे मरीज़ को विशेष बनाती है वह यह है कि उसे क्रोनिक किडनी रोग (चरण 4) था और वह कंट्रास्ट-प्रेरित नेफ्रोपैथी से पीड़ित था। पबमेड से क्लोपिडोग्रेल-संबंधित न्यूट्रोपेनिया की सभी केस रिपोर्ट की समीक्षा करने के बाद, हमें ऐसे रोगियों के कुल चार मामले मिले जिन्हें क्रोनिक किडनी रोग था। निम्नलिखित तालिका (तालिका 2) हमारे मरीज के अलावा इन चार मामलों का सारांश प्रस्तुत करती है। क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों में न्यूट्रोपेनिया की शुरुआत का औसत समय 36 दिन था। क्लोपिडोग्रेल को यकृत में इसके सक्रिय मेटाबोलाइट्स में चयापचय किया जाता है और गुर्दे द्वारा उत्सर्जित किया जाता है [23]। भले ही थिएनोपाइरीडीन खुराक पर निर्भर तरीके से न्युट्रोपेनिया का कारण बन सकता है, लेकिन क्या इस प्रतिकूल प्रभाव का खराब किडनी समारोह से कोई संबंध है या नहीं यह अभी भी अज्ञात है। क्लोपिडोग्रेल से उपचारित रोगियों के लिए सावधानीपूर्वक नैदानिक ​​​​और हेमटोलोगिक निगरानी महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों में पहले एक से दो महीनों के दौरान [24]। इसके अलावा, सीरम क्रिएटिनिन स्तर> 1.36 मिलीग्राम/डीएल दवा-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के खराब पूर्वानुमानित कारकों में से एक है [17], और क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए और तुरंत इलाज किया जाना चाहिए।

निष्कर्ष में, इस रोगी में न्यूट्रोपेनिया का सबसे संभावित प्राथमिक कारण क्लोपिडोग्रेल था। क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया की घटना कम है और सटीक तंत्र पूरी तरह से समझाया नहीं गया है। यह अज्ञात है कि क्या इस प्रतिकूल प्रभाव का बिगड़ा हुआ किडनी कार्य से कोई संबंध है। हम खराब किडनी फ़ंक्शन वाले रोगियों में क्लोपिडोग्रेल-प्रेरित न्यूट्रोपेनिया के सभी पांच मामलों का सारांश देते हैं। क्लोपिडोग्रेल से उपचारित रोगियों की सावधानीपूर्वक नैदानिक ​​​​और हेमटोलोगिक निगरानी का सुझाव दिया जाना चाहिए।

गुर्दे के पोषण पर सिस्टैंचिस का प्रभाव

किडनी एक महत्वपूर्ण अंग है जो द्रव संतुलन बनाए रखने, अपशिष्ट उत्पादों को फ़िल्टर करने और रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए जिम्मेदार है। किडनी का स्वास्थ्य और पोषण समग्र कल्याण के लिए महत्वपूर्ण है। सिस्टैंचिस, जिसे सिस्टैंच या राउ कांग रोंग के नाम से भी जाना जाता है, एक जड़ी बूटी है जिसका उपयोग आमतौर पर किडनी को पोषण देने और किडनी के स्वास्थ्य को बढ़ावा देने के लिए पारंपरिक चीनी चिकित्सा में किया जाता है। हाल के वर्षों में, गुर्दे के पोषण पर सिस्टैंचिस के संभावित लाभों में रुचि बढ़ रही है।

सिस्टैंचिस फेनिलएथेनॉइड ग्लाइकोसाइड्स, पॉलीसेकेराइड्स और एल्कलॉइड्स जैसे बायोएक्टिव यौगिकों से समृद्ध है, जो इसके चिकित्सीय प्रभावों में योगदान करने के लिए माना जाता है। शोध अध्ययनों से पता चला है कि सिस्टैंचिस में एंटीऑक्सीडेंट गुण होते हैं, जो किडनी को ऑक्सीडेटिव तनाव और हानिकारक मुक्त कणों से होने वाले नुकसान से बचाने में मदद करते हैं। ऑक्सीडेटिव तनाव विभिन्न किडनी विकारों में एक प्रमुख योगदान कारक है।

इसके अलावा, सिस्टैंचिस में सूजन-रोधी प्रभाव प्रदर्शित पाया गया है। गुर्दे में दीर्घकालिक सूजन से प्रगतिशील क्षति हो सकती है और गुर्दे की कार्यक्षमता ख़राब हो सकती है। सूजन को कम करके, सिस्टैंचिस गुर्दे की बीमारियों की प्रगति को रोकने या धीमा करने में मदद कर सकता है।

सिस्टैंचिस किडनी के पोषण को बढ़ावा देने का एक और तरीका है रक्त परिसंचरण में सुधार करना और किडनी को पोषक तत्वों की आपूर्ति बढ़ाना। किडनी के कुशल कामकाज और महत्वपूर्ण पोषक तत्वों के वितरण के लिए स्वस्थ रक्त प्रवाह आवश्यक है।

इसके अलावा, सिस्टैंचिस को गुर्दे के पुनर्जनन और मरम्मत में शामिल कुछ एंजाइमों और प्रोटीन की गतिविधि को बढ़ाने के लिए सूचित किया गया है, जिससे गुर्दे के ऊतकों के पुनर्जनन में सहायता मिलती है और गुर्दे की चोटों से उबरने में सहायता मिलती है।

जबकि मौजूदा शोध गुर्दे के पोषण पर सिस्टैंचिस के आशाजनक लाभों का सुझाव देते हैं, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इन निष्कर्षों को मान्य करने और इष्टतम खुराक और दीर्घकालिक प्रभावों को निर्धारित करने के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षणों सहित आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। इसके अतिरिक्त, गुर्दे की बीमारी वाले या दवा लेने वाले व्यक्तियों को सिस्टैंचिस को अपने उपचार आहार में शामिल करने से पहले अपने स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से परामर्श करना चाहिए।

निष्कर्ष में, सिस्टैंचिस ने अपने एंटीऑक्सीडेंट, सूजन-रोधी और पुनर्योजी गुणों के माध्यम से गुर्दे के पोषण को बढ़ावा देने की क्षमता दिखाई है। हालाँकि, इसकी क्रिया के तंत्र को पूरी तरह से समझने और इसकी प्रभावकारिता और सुरक्षा प्रोफ़ाइल स्थापित करने के लिए अधिक शोध आवश्यक है।

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1 स्कूल ऑफ मेडिसिन, पेकिंग यूनिवर्सिटी हेल्थ साइंस सेंटर, बीजिंग, चीन।

2 कार्डियोलॉजी विभाग, बीजिंग अस्पताल, नेशनल सेंटर ऑफ जेरोन्टोलॉजी, बीजिंग, चीन।

3 मेडिकल ऑन्कोलॉजी विभाग, नेशनल कैंसर सेंटर/नेशनल क्लिनिकल रिसर्च सेंटर फॉर कैंसर/कैंसर हॉस्पिटल, चाइनीज एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज और पेकिंग यूनियन मेडिकल कॉलेज, बीजिंग, चीन।