हमने विशेषज्ञों से पूछा: एक सर्जन न्यूनतम इनवेसिव एड्रेनालेक्टॉमी के लिए इष्टतम दृष्टिकोण का चयन कैसे करता है?

न्यूनतम इनवेसिव एड्रेनालेक्टोमी(एमआईए) सौम्य अधिवृक्क ट्यूमर के उच्छेदन के लिए पसंदीदा तरीका बन गया है। कुछ अनिश्चित अधिवृक्क द्रव्यमान को न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के माध्यम से भी काटा जा सकता है, जब तक कि द्रव्यमान को कैप्सुलर उल्लंघन के बिना पूरी तरह से काटा जा सकता है। ओपन सर्जरी की तुलना में कम जटिलताओं और कम रिकवरी के साथ अनुभवी सर्जनों के हाथों एमआईए के उत्कृष्ट परिणाम प्रदर्शित किए गए हैं। 1992 से, जब गैगनर एट अल। प्रथम का वर्णन कियाट्रांसएब्डॉमिनल लैप्रोस्कोपिक एड्रेनालेक्टोमी [1], सर्जनों ने न्यूनतम आक्रामक तरीकों की एक श्रृंखला की खोज की हैadrenalectomy: पेट या रेट्रोपेरिटोनियम के माध्यम से अधिवृक्क ग्रंथि तक पहुंचना, लेप्रोस्कोपिक उपकरणों या रोबोटिक सिस्टम का उपयोग करना, और हाथ से सहायता प्राप्त या एकल-चीरा विविधताएं लागू करना। एमआईए के इन विभिन्न दृष्टिकोणों के फायदे और सीमाएँ हैं जिन पर एक इष्टतम ऑपरेटिव योजना विकसित करते समय विचार किया जाना चाहिए। यहां, हम दो दशकों में एड्रेनालेक्टॉमी के हमारे व्यापक अनुभव के आधार पर अपना दृष्टिकोण प्रस्तुत करते हैं (तालिका)।1).

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लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डॉमिनल दृष्टिकोण

सबसे प्रारंभिक एमआईए थालेप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डॉमिनल1990 के दशक की शुरुआत में दृष्टिकोण विकसित हुआ, जो आम तौर पर अधिवृक्क ग्रंथि को उजागर करने और निकालने के लिए दाएं या बाएं उपकोस्टल मार्जिन के साथ तीन या चार बंदरगाहों को नियोजित करता है। यह दृष्टिकोण एक ऑपरेटिंग स्थान का उपयोग करता है जो अन्य न्यूनतम इनवेसिव पेट की सर्जरी के समान है, जिससे सीखने की प्रक्रिया आसान हो जाती है। लैप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डॉमिनल दृष्टिकोण के लाभों में एक बड़ा ऑपरेटिंग स्थान, आसन्न अंगों तक पहुंच और यदि आवश्यक हो तो ओपन सर्जरी में आसान रूपांतरण शामिल है। हम उन रोगियों के लिए इस दृष्टिकोण को प्राथमिकता देते हैं जिनके बड़े अधिवृक्क ट्यूमर आम तौर पर [6-8 सेमी, बहुत आगे की ओर स्थित होते हैंअधिवृक्क ट्यूमरगुर्दे के बारे में (विशेष रूप से बाईं ओर), शरीर की आदत जो पीछे के दृष्टिकोण को कठिन बना देती है (जैसे कि गंभीर स्कोलियोसिस), पीठ की समस्याएं, गंभीर रुग्ण मोटापा, या ऐसे परिदृश्य जहां एक अन्य सहवर्ती पेट की प्रक्रिया का संकेत दिया जाता है। उच्छेदन में आसानी के लिए अतिरिक्त बंदरगाहों को जोड़ा जा सकता है, साथ ही पूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक या पूरी तरह से खुले उच्छेदन के बीच एक मध्यस्थ कदम के रूप में हाथ से सहायता प्राप्त बंदरगाहों की नियुक्ति भी की जा सकती है।

हाथ से सहायता प्राप्त एमआईए

बड़े अधिवृक्क ट्यूमर को लेप्रोस्कोपिक तरीके से काटते समय, सर्जन हाथ से सहायता प्राप्त भिन्नता का विकल्प चुन सकते हैं, जिसमें सर्जन औसत दर्जे की, उपकोस्टल स्थिति में एक हैंड पोर्ट के माध्यम से सूजे हुए पेट में अपना हाथ डालता है। अक्सर, सर्जन पूरी तरह से लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण से शुरू करेंगे और फिर प्रक्रिया को सुविधाजनक बनाने के लिए अंतःक्रियात्मक रूप से हाथ से सहायता प्राप्त दृष्टिकोण में बदल देंगे।

हाथ से सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक एड्रेनालेक्टॉमी ओपन और दोनों के फायदों पर आधारित हैलेप्रोस्कोपिक सर्जरी. सर्जन अपनी स्पर्श संवेदना में सुधार कर सकता है, जिससे ट्यूमर के बेहतर हेरफेर की अनुमति मिलती है जबकि ट्यूमर फैलने का जोखिम कम हो जाता है। हैंड पोर्ट लगाने से सर्जन को खुले चीरे से बचने के साथ-साथ ऑपरेटिव क्षेत्र में एक्सपोज़र हासिल करने में भी मदद मिल सकती है। हम अधिवृक्क द्रव्यमान को कम करने और अक्षुण्ण, स्पर्श-मुक्त ट्यूमर निष्कर्षण का अभ्यास करने की अनुशंसा नहीं करते हैं। यदि ट्यूमर [12 सेमी हैं और इमेजिंग द्वारा स्थानीय आक्रमण का सुझाव नहीं देते हैं, तो हम अक्सर अप-फ्रंट हैंड-असिस्टेड दृष्टिकोण की योजना बनाते हैं। चूंकि हमारे हैंड पोर्ट चीरे की लंबाई लगभग 5 सेमी है, इसलिए इस पोर्ट के माध्यम से सर्जरी और नमूना निष्कर्षण दोनों की सुविधा होगी। पर सीमित प्रकाशित डेटा हैहाथ से सहायता प्राप्त लेप्रोस्कोपिक एड्रेनालेक्टोमी, लेकिन हमारे अनुभव में, पोस्टऑपरेटिव रिकवरी विशुद्ध रूप से लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के समान है।

पोस्टीरियर रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनालेक्टॉमी

1990 के दशक के उत्तरार्ध में, लेप्रोस्कोपिक ट्रांसएब्डॉमिनल एड्रेनालेक्टॉमी की शुरुआत के तुरंत बाद, पोस्टीरियर रेट्रोपरिटोनोस्कोपिक एड्रेनालेक्टॉमी (पीआरए) को एक और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के रूप में स्वीकृति मिली। बोन्जर एट अल. पहले पार्श्व डीकुबिटस स्थिति में पीआरए का प्रदर्शन किया, और वाल्ज़ एट अल। फिर प्रवण स्थिति का उपयोग करके पीआरए को लोकप्रिय बनाया [2, 3]। पीआरए आम तौर पर रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस और एड्रेनल ग्रंथि तक पहुंचने के लिए बारहवीं पसली के नीचे और सैक्रोस्पाइनल मांसपेशियों और पीएसओएएस मांसपेशियों के पार्श्व में तीन ट्रोकार्स डालकर किया जाता है। पीआरए की सिफारिश आम तौर पर 6-8 सेमी तक के अधिवृक्क ट्यूमर या व्यापक पेट की सर्जरी के इतिहास वाले रोगियों के लिए की जाती है, क्योंकि इस दृष्टिकोण से पेट के अंदर के आसंजन से बचा जा सकता है। प्रोन दृष्टिकोण के माध्यम से द्विपक्षीय एड्रेनालेक्टॉमी भी आसान है, क्योंकि मरीज को मामले के दौरान दोबारा स्थिति में लाने की आवश्यकता नहीं होती है।

हालाँकि, पीआरए की मुख्य सीमा सीमित ऑपरेटिंग स्थान है, जो बड़े ट्यूमर या जो बहुत भुरभुरे होते हैं, जैसे कि फियोक्रोमोसाइटोमा, के उच्छेदन को रोकता है। एक सीमित स्थान में काम करते समय, भुरभुरे ट्यूमर के कैप्सूल के फटने और ट्यूमर के प्रत्यारोपण का खतरा अधिक होता है। बड़े, भुरभुरे ट्यूमर को आम तौर पर पूर्वकाल दृष्टिकोण द्वारा बेहतर ढंग से परोसा जाएगा। लेखक रोगी के शरीर की आदत की भी जांच करते हैं, यह आश्वासन देते हुए कि ट्रोकार्स के सम्मिलन की अनुमति देने के लिए 12वीं पसली और पीछे की इलियाक रीढ़ के बीच कम से कम 4 सेमी की दूरी है। ऐसे कारक जो हमें पीछे के दृष्टिकोण को अपनाने से रोक सकते हैं उनमें बाएं अधिवृक्क द्रव्यमान का बहुत आगे की ओर स्थित होना, ट्यूमर के किनारे पर गंभीर स्कोलियोसिस, छोटे अधिवृक्क द्रव्यमान के साथ बहुत महत्वपूर्ण रेट्रोपेरिटोनियल वसा ऊतक या 12 वीं पसली के नीचे सीमित स्थान के साथ युग्मित मोटी उपचर्म ऊतक शामिल हैं। , और गंभीर प्रतिबंधित फेफड़ों की बीमारी या सीओपीडी की उपस्थिति (हाइपरकार्बिया की संभावना और वेंटिलेशन में कठिनाई के कारण)। हाथ से सहायता प्राप्त पीआरए को फ्लैंक/पार्श्व चीरा क्षेत्र में एक हैंड पोर्ट लगाकर भी किया जा सकता है। प्रवण स्थिति में एक खुली प्रक्रिया में रूपांतरण अधिक कठिन होता है, और ओपन पोस्टीरियर एड्रेनालेक्टोमी के लिए ज्यादातर मामलों में 12वीं पसली को काटने की आवश्यकता होती है।

रोबोटिक एड्रेनालेक्टॉमी

रोबोटिक एड्रेनालेक्टोमी का वर्णन पहली बार 2001 में होर्गन और वानुवो द्वारा किया गया था [4]। लेप्रोस्कोपिक उपकरणों की तुलना में, रोबोट प्रणाली में त्रि-आयामी दृश्य क्षेत्र, कलाई की गति और सर्जन के संचालन के लिए एक एर्गोनोमिक कंसोल के फायदे हैं। इसके अलावा, सर्जन केस के सभी पहलुओं को नियंत्रित करने में भी सक्षम है, जिसमें कैमरा आर्म, दो काम करने वाले आर्म और एक चौथा आर्म शामिल है जो रिट्रैक्टर के रूप में कार्य करता है। इन फायदों का मुकाबला लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की तुलना में रोबोटिक एड्रेनालेक्टोमी की उच्च लागत और लंबे समय तक चलने वाले समय से होता है। लैप्रोस्कोपी की तरह, रोबोटिक एड्रेनालेक्टॉमी को ट्रांसएब्डॉमिनल और रेट्रोपेरिटोनियल दृष्टिकोण के माध्यम से किया जा सकता है। पेरिऑपरेटिव जटिलताओं को रोबोटिक और लेप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के बीच तुलनीय दिखाया गया है। रोबोटिक दृष्टिकोण उन मामलों के लिए विशेष रूप से उपयुक्त हो सकता है जिनमें कॉर्टिकल स्पेयरिंग एड्रेनालेक्टोमी, जिसमें आवर्धित, त्रि-आयामी दृश्य अधिवृक्क प्रांतस्था के संरक्षण में सहायता कर सकता है।

एकल-चीरा लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक एड्रेनालेक्टोमी

एकल-चीरा लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक एड्रेनालेक्टोमी का भी वर्णन किया गया है। ट्रोकार प्लेसमेंट से संबंधित संभावित जटिलताओं को कम करने के साधन के रूप में एकल-चीरा एड्रेनालेक्टॉमी की वकालत की गई है, जैसे कि आंत में चोट, चीरा लगाने वाली हर्निया और सर्जिकल साइट संक्रमण। अध्ययनों ने एकल चीरे बनाम एकाधिक चीरों का उपयोग करके एमआईए के लिए समान परिणाम दिखाए हैं, लेकिन ये अध्ययन छोटे, पूर्वव्यापी, एकल-संस्थान अध्ययन हैं। सिंगल-इन-सिशन सर्जरी के लाभ को दर्शाने वाले पुख्ता डेटा के अभाव में, सर्जन का अनुभव सर्वोपरि है। रोबोटिक पीआरए करने वाले सर्जनों ने उन लोगों के लिए कम बीएमआई और छोटे ट्यूमर वाले रोगियों का चयन करने की सिफारिश की है जो सिंगल-पोर्ट रोबोटिक पीआरए सीख रहे हैं।

चाहे लेप्रोस्कोपिक हो या रोबोटिक, ट्रांसएब्डॉमिनल या रेट्रोपेरिटोनियल, मल्टीपोर्ट या सिंगल चीरा, या हाथ की सहायता से, एमआईए के लिए इष्टतम दृष्टिकोण तैयार करने का मतलब है कि एक सर्जन को उपलब्ध ऑपरेटिव विकल्पों की सीमा से परिचित होना चाहिए जो ऊपर वर्णित हैं। उन्हें अपने अभ्यास के हिस्से के रूप में उच्च मात्रा में एड्रेनालेक्टोमी भी करनी चाहिए, क्योंकि उच्च केस वॉल्यूम को कम जटिलता दर के साथ जोड़ा गया है [5]। सर्जनों को न्यूनतम इनवेसिव एड्रेनालेक्टॉमी के लिए अपने ऑपरेटिव अनुभव, रोगी की शारीरिक रचना और सहवर्ती बीमारियों और, महत्वपूर्ण रूप से, ट्यूमर की विशेषताओं के आधार पर एक सुरक्षित, पूर्ण और शीघ्र सर्जरी प्रदान करने के लक्ष्य के साथ अपना दृष्टिकोण चुनना चाहिए।

अनुदान

लेखकों को कोई वित्तीय सहायता नहीं मिली।

घोषणाओं

हितों का टकराव लेखक घोषणा करते हैं कि उनके हितों का कोई टकराव नहीं है।

संदर्भ

1. गैगनर एम, लैक्रोइक्स ए, बोल्टे´ ई (1992) कुशिंग सिंड्रोम और फियोक्रोमोसाइटोमा में लेप्रोस्कोपिक एड्रेनालेक्टॉमी। एन इंग्लिश जे मेड 327(14):1033

2. बोन्जर एचजे, सोर्म वी, बेरेन्ड्स एफजे एट अल (2000) एंडोस्कोपिक रेट्रोपेरिटोनियल एड्रेनालेक्टॉमी: लगातार 111 मामलों से सीखे गए सबक। एन सर्ज 232(6):796-803

3. वाल्ज़ एम, पीटजेन के, होरमैन आर एट अल (2000) एड्रेनालेक्टॉमी के लिए एक नए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के रूप में पोस्टीरियर रेट्रोपरिटोनोस्कोपी: 27 रोगियों में 30 एड्रेनालेक्टोमी के परिणाम। वर्ल्ड जे सर्ज 20:769-774

4. होर्गन एस, वानुनो डी (2001) लेप्रोस्कोपिक सर्जरी में रोबोट। जे लैपरोएन्डोस्क एडवांटेज सर्जन टेक ए 11(6):415-419

5. पार्क एचएस, रोमन एसए, सोसा जेए (2009) संयुक्त राज्य अमेरिका में 3144 एड्रेनालेक्टोमी से परिणाम: क्या अधिक मायने रखता है, सर्जन की मात्रा या विशेषता? आर्क सर्ज 144(11):1060-1067