तीव्र गुर्दे की चोट पर सिस्टैंच क्या कर सकता है

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हारुना मिडोरी कुमामोटो* और केनिचिरो याइता**

*सामान्य आंतरिक चिकित्सा विभाग,

** संक्रामक रोगों का प्रभाग, चिदोरीबाशी सामान्य अस्पताल, फुकुओका 812-8633, जापान

प्राप्त 7 जुलाई 2019, स्वीकृत 15 अक्टूबर 2019

जे-स्टेज अग्रिम प्रकाशन 21 सितंबर 2021

योशीहिरो फुकुमोतो द्वारा संपादित

सारांश:

सारांश: नोसोकोमियल संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ अपेक्षाकृत दुर्लभ, लेकिन गंभीर बीमारी है। 80 के दशक में एक जापानी व्यक्ति को सोरियाटिक गठिया के साथ इलाज किया जा रहा था जिसका इलाज प्रीनिनिसोलोन के साथ किया जा रहा था, उसे डिस्पने के लिए भर्ती कराया गया था। पहला निदान स्वास्थ्य संबंधी निमोनिया था, और पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम शुरू किया गया था। भर्ती के समय मरीज का ब्लड कल्चर निगेटिव था। उपचार के दौरान, तीव्रगुर्दाएंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग के कारण चोट लगी है। हेमोडायलिसिस आंतरिक गले की नस में एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के माध्यम से किया गया था। निमोनिया के उपचार के बाद, रोगी को अचानक बुखार के साथ चेतना की हानि का अनुभव हुआ। परिधीय शिरा और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर से रक्त संस्कृतियां मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस के लिए सकारात्मक थीं। ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी में देशी माइट्रल वाल्व से जुड़ी वनस्पति के कड़े किस्में का पता चला। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग ने मस्तिष्क को एम्बोली की बौछार भी दिखाई। Ceftriaxone और vancomycin प्रशासित थे; हालांकि, बड़े पैमाने पर मस्तिष्क रोधगलन के बाद रोगी की मृत्यु हो गई। नोसोकोमियल एंडोकार्टिटिस से अस्पताल में मृत्यु दर के उदाहरण समुदाय-अधिग्रहित एंडोकार्टिटिस की दर से अधिक हैं। चिकित्सकों को नोसोकोमियल संक्रामक एंडोकार्टिटिस के जोखिम कारकों पर पूरा ध्यान देना चाहिए। इन जोखिम कारकों में लंबे समय तक रहने वाले संवहनी उपकरण, सोरियाटिक गठिया और कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी शामिल हैं।

कीवर्ड:सिस्टांचे, गुर्दा, गुर्दे की बीमारी, नोसोकोमियल संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, एकाधिक मस्तिष्क रोधगलन, मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस, सोरियाटिक गठिया

सिस्टांचे

परिचय

संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ (आईई) का निदान चुनौतीपूर्ण बना हुआ है, और मृत्यु दर उच्च बनी हुई है। एक हालिया रिपोर्ट ने आईई के निदान से पहले 14 दिनों [1] पर औसत समय निर्धारित किया है। नाटकीय सुधारों के बावजूद, इन रोगियों के लिए अस्पताल में मृत्यु दर लगभग 20 प्रतिशत है [2]। इसके अलावा, नोसोकोमियल आईई का निदान और प्रबंधन अत्यधिक महत्व रखता है, क्योंकि मृत्यु दर समुदाय-अधिग्रहित आईई [3-5] की तुलना में बहुत अधिक है। इसका कारण यह है कि अधिकांश रोगी बुजुर्ग हैं और उनमें कैंसर के लिए कीमोथेरेपी जैसी सह-रुग्णताएं हैं,

और हेमोडायलिसिस [5]। यहाँ, हम मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस (MSSA) के कारण नोसोकोमियल IE के एक मामले की रिपोर्ट करते हैं। इस मामले के प्रबंधन के दौरान, कई मस्तिष्क रोधगलन और एक बड़ा आघात हुआ, जिससे रोगी की मृत्यु हो गई। हम इस मामले को प्रस्तुत करते हैं और नोसोकोमियल IE को पहचानने के नैदानिक ​​महत्व पर चर्चा करने के लिए साहित्य की समीक्षा करते हैं।

केस प्रस्तुतिकरण

80 के दशक में एक जापानी व्यक्ति को सांस की तकलीफ और तीन दिनों से जारी गीली खांसी के कारण हमारे अस्पताल में रेफर किया गया था। रोगी को सोरियाटिक गठिया, पुरानी दिल की विफलता (हल्के माइट्रल वाल्व रिगर्जिटेशन और माइल्ड ट्राइकसपिड वाल्व रिगर्जिटेशन), पैरॉक्सिस्मल एट्रियल फाइब्रिलेशन, क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, क्रॉनिक का मेडिकल इतिहास था।गुर्दा बीमारी, उच्च रक्तचाप, पुरानी अग्नाशयशोथ, अल्जाइमर रोग और शराब। Psoriatic गठिया के उपचार के लिए, {0}} मिलीग्राम / दिन प्रेडनिसोलोन कम से कम 6 वर्षों के लिए निर्धारित किया गया था। रोगी की सिगरेट की खपत 62 पैक-वर्ष थी, और लगभग 60 वर्षों तक उसकी शराब की खपत 100 g/दिन थी। प्रवेश के समय, रोगी के महत्वपूर्ण लक्षण इस प्रकार थे: रक्तचाप, 195/97 mmHg; हृदय गति, 117 बीट/मिनट; श्वसन दर, 24 श्वास/मिनट; शरीर का तापमान, 38.2 डिग्री, और ग्लासगो कोमा स्केल, E4V5M6 (कुल 15/15)। उनकी लंबाई 150.0 सेमी और शरीर का वजन 44.9 किलो था। शारीरिक परीक्षण के बाद, उनके द्विपक्षीय फेफड़ों के क्षेत्रों में मोटे दरारें देखी गईं। कोई सिस्टोलिक बड़बड़ाहट इंगित नहीं की गई थी। पूरे शरीर पर पपड़ीदार फटना और उसके हाथ-पांव में सूजन दिखाई दे रही थी। प्रयोगशाला के आंकड़ों में प्लाज्मा प्रोटीन के निम्न स्तर (कुल प्रोटीन: 6.0 ग्राम/डीएल, एल्ब्यूमिन: 3.1 ग्राम/डीएल), उच्च स्तर की सूजन (सी-रिएक्टिव प्रोटीन: 6.39 मिलीग्राम/डीएल, श्वेत रक्त कोशिकाओं की संख्या: 11,130/μL) का पता चला। न्यूट्रोफिल: 87.0 प्रतिशत)), और जीर्णगुर्दाविकार (सीरम क्रिएटिनिन 1.48 मिलीग्राम/डीएल, रक्त यूरिया नाइट्रोजन (बीयूएन)34.0 मिलीग्राम/डीएल)। रोगी की छाती की एक्स-रे फिल्मों ने दाहिने निचले फेफड़े के क्षेत्र पर नई ग्राउंड-ग्लास अपारदर्शिता दिखाई। ट्रान्सथोरासिक इकोकार्डियोग्राफी में बाएं वेंट्रिकल पर बहुत हल्के माइट्रल वाल्व रिगर्जेटेशन और अवर बेस हाइपोकिनेसिस का पता चला। दिल में कोई थ्रोम्बस नहीं था। ये निष्कर्ष इस प्रवेश से एक साल पहले किए गए इकोकार्डियोग्राफी के परिणामों से सहमत थे। उसके लक्षणों और प्रयोगशाला परीक्षणों और इमेजिंग के परिणामों के आधार पर, हमने निमोनिया का निदान किया। हमने पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम को 2.25 ग्राम की खुराक पर रक्त कल्चर बनाने और थूक कल्चर एकत्र करने के बाद हर छह घंटे में अंतःशिरा में प्रशासित किया। एंटीबायोटिक प्रशासन से पहले के थूक को मिलर एंड जोन्स के वर्गीकरण में P2 के रूप में वर्गीकृत किया गया था। थूक के स्मीयर में एक पॉलीमिक्रोबियल पैटर्न था (गेक्लर का वर्गीकरण: समूह 3), और प्रवेश के दिन रक्त संस्कृतियों के परिणाम बैक्टीरिया के लिए नकारात्मक थे।

सिस्टांचेबेहतर बनाता हैगुर्दासमारोह

अस्पताल के तीसरे दिन, रोगी को तीव्र अनुभव हुआगुर्दाचोट (सीरम क्रिएटिनिन 3.28 मिलीग्राम/डीएल, बुन 39.7 मिलीग्राम/डीएल)। वृक्क विकार से संबंधित स्वप्रतिपिंड नकारात्मक थे (प्रोटीनेज-3-एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक एंटीबॉडी<1.0 u/ml,="" myeloperoxidase="" anti-neutrophil="" cytoplasmic="" antibody=""><1.0 u/ml,="" antinuclear="" antibody="" <="" 40="" and="" anti-glomerular="" basement="" membrane="" antibody="" <="" 2.0="" u/ml),="" and="">

पता नहीं चला था (सी3 93 मिलीग्राम/डीएल, सी4 29 मिलीग्राम/डीएल, और सीएच50 32.7 यू/एमएल)। हमने निष्कर्ष निकाला कि तीव्रगुर्दापिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम के कारण चोट लग सकती है। अस्पताल के चौथे दिन, पिपेरसिलिन/टाज़ोबैक्टम के आहार को सीफ्रीअक्सोन में बदल दिया गया। वृक्क समारोह (सीरम क्रिएटिनिन 4.66 मिलीग्राम / डीएल, बीयूएन 46.2 मिलीग्राम / डीएल) का एक और विस्तार, 5 वें अस्पताल के दिन हुआ और सही आंतरिक गले की नस में एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर के माध्यम से हेमोडायलिसिस की शुरूआत को प्रेरित किया। अस्पताल के 15वें दिन Ceftriaxone को रोक दिया गया। अस्पताल के 22वें दिन रक्त परीक्षण में सी-रिएक्टिव प्रोटीन: 1.69 मिलीग्राम/डीएल, सफेद रक्त कोशिकाओं की संख्या: 10,330/μL दिखाई दिया।

26 वें दिन, सेप्सिस की नई शुरुआत का दस्तावेजीकरण किया गया। रोगी के महत्वपूर्ण लक्षण इस प्रकार थे: रक्तचाप, 108/66 mmHg; हृदय गति, 120 बीट/मिनट; शरीर का तापमान, 40.2 डिग्री, ग्लासगो कोमा स्केल E2V1M4 (कुल 6/15) और SpO2 95 प्रतिशत (कमरे की हवा)। प्रयोगशाला डेटा ने फिर से सूजन के उच्च स्तर का खुलासा किया (सी-रिएक्टिव प्रोटीन: 34.33 मिलीग्राम / डीएल, सफेद रक्त कोशिका गिनती: 22,800 / μL (न्यूट्रोफिल: 95.6 प्रतिशत))। रक्त संस्कृतियों को चित्रित करने के बाद, नए एंटीबायोटिक्स, डोरिपेनम, को हर आठ घंटे में 0.25 ग्राम की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया गया था, और वैनकोमाइसिन को लगभग 15 ug / mL के लक्ष्य गर्त एकाग्रता में अंतःशिरा में प्रशासित किया गया था। कैथेटर से संबंधित रक्त प्रवाह संक्रमण के संदेह के लिए अंतःशिरा केंद्रीय शिरापरक कैथेटर को हटा दिया गया था। बाएं आंतरिक गले की नस में एक नया केंद्रीय शिरापरक कैथेटर स्थापित किया गया था।

28 वें अस्पताल के दिन, ग्राम पॉजिटिव कोक्सी के लिए रक्त संस्कृति और कैथेटर-टिप संस्कृति सकारात्मक हो गई और रोगी के बाएं हाथ पर एक नया छोटा एरिथेमेटस मैकुलर घाव पाया गया। एक सिस्टोलिक बड़बड़ाहट का पता नहीं चला था। 29वें अस्पताल के दिन IE के लिए वर्कअप के दौरान, ट्रान्सथोरेसिक इकोकार्डियोग्राफी में कठोर वनस्पति (पूर्वकाल माइट्रल लीफलेट पर 27 मिमी और पश्च माइट्रल लीफलेट पर 25 मिमी) (चित्र 1a,b: तीर) और रोगी के मूल स्थान पर गंभीर माइट्रल वाल्व रिगर्जेटेशन का पता चला। हृदय कपाट।

इसके अलावा, प्रसार-भारित चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग ने द्विपक्षीय मस्तिष्क गोलार्द्धों (चित्रा 2 ए) पर तीव्र कई रोधगलन दिखाया। 30वें अस्पताल में

दिन, ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी की पहचान MSSA के रूप में की गई। इस स्ट्रेन की संवेदनशीलता और न्यूनतम निरोधात्मक सांद्रता (MIC) इस प्रकार थी: एम्पीसिलीन, अतिसंवेदनशील (MIC 0.25 से कम या बराबर); सेफ़ाज़ोलिन, अतिसंवेदनशील (एमआईसी 8 से कम या उसके बराबर); Ceftriaxone, अतिसंवेदनशील (MIC 8 से कम या उसके बराबर); सिप्रोफ्लोक्सासिन, प्रतिरोधी (4 से अधिक या उसके बराबर एमआईसी); और, वैनकोमाइसिन, अतिसंवेदनशील (एमआईसी =1)। अंत में, हम MSSA के कारण कई मस्तिष्क रोधगलन के साथ नोसोकोमियल IE के निदान पर पहुंचे। फॉलो-अप ब्लड कल्चर तैयार करने के बाद, हमने वैनकोमाइसिन के अलावा हर 12 घंटे में 2 ग्राम की खुराक पर डोरिपेनम को सेफ्ट्रिएक्सोन में बदल दिया। ग्लासगो कोमा स्केल E2V1M4 (कुल 6/15) से रोगी की चेतना के स्तर में सुधार नहीं हुआ था, और रोगी को सदमे की स्थिति के लिए 0.05 ug/kg/min पर प्रशासित एड्रेनालाईन की आवश्यकता थी।

37वें अस्पताल दिवस पर, प्रसार-भारित चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग ने बाएं मस्तिष्क गोलार्द्ध (चित्रा 2बी) के एक तीव्र बड़े पैमाने पर रोधगलन की पुष्टि की। यद्यपि रक्त संस्कृति चार दिनों के भीतर नकारात्मक हो गई थी, और माइट्रल वाल्व पर वनस्पति और पुनरुत्थान में सुधार हुआ था (केवल इस बिंदु पर एक स्ट्रिंग वनस्पति (13 मिमी) का पता चला था) 38 वें अस्पताल के दिन, अंततः 45 वें अस्पताल में रोगी की मृत्यु हो गई। दिन। पोस्टमॉर्टम नहीं किया गया। नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम चित्र 3 में वर्णित है।

बहस

यह केस रिपोर्ट MSSA के कारण नोसोकोमियल IE के कारण एक घातक मामले को उजागर करती है। स्वास्थ्य से जुड़े IE का सबसे आम स्रोत एक संवहनी कैथेटर (48 प्रतिशत), विशेष रूप से हेमोडायलिसिस और परिधीय शिरा कैथेटर [4] है। हमारे मामले में बैक्टीरिया के संभावित प्रवेश स्थल के रूप में हेमोडायलिसिस कैथेटर था। सक्रिय सोरियाटिक गठिया [6] और लंबी अवधि के कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी [7] को बैक्टरेरिया के लिए जोखिम कारक के रूप में भी प्रलेखित किया गया है। इसके अलावा, सोरायसिस [8,9] के रोगियों में स्टेफिलोकोकल संक्रमण आम है। एस. ऑरियस एरिथ्रोडर्मा [8] के रोगियों की त्वचा पर आसानी से उपनिवेश बना सकता है। हाल ही में सोरायसिस और IE [10] के बीच एक संबंध भी बताया गया है। हम अंग्रेजी में प्रकाशित सोरायसिस के साथ आईई मामलों की केवल पांच रिपोर्टों का पता लगाने में सक्षम थे, और तीन एस। ऑरियस [8, 11-14] के कारण थे, जो हमारे मामले के तथ्यों से सहमत हैं। जोखिम कारकों के कुछ संयोजन ने हमारे मामले में स्टेफिलोकोकल बैक्टरेरिया और आईई की घटना में योगदान दिया।

सिस्टांचेबेहतर बनाता हैगुर्दासमारोह

MSSA जो हमारे मामले में हमलावर रोगज़नक़ था वह दवा प्रतिरोधी जीव नहीं था। एमएसएसए के कारण नोसोकोमियल आईई, हालांकि, कम करके आंका नहीं जाना चाहिए। एस. ऑरियस के कारण आईई से स्नायविक जटिलता दर (29 प्रतिशत) [15] और अस्पताल में मृत्यु दर (22.4 प्रतिशत) [16] आईई से अधिक है जो अन्य रोगजनकों के कारण होता है। इसके अलावा, नोसोकोमियल आईई से मृत्यु दर समुदाय-अधिग्रहित आईई (39.5 प्रतिशत बनाम 18.6 प्रतिशत) [17] से अधिक है। नोसोकोमियल आईई में मृत्यु दर की इतनी उच्च दर एक रोगी आबादी के कारण होती है जो कॉमरेडिडिटी के साथ बुजुर्ग होती है [4,5], या कैंसर के लिए कीमोथेरेपी से गुजर रहे रोगियों द्वारा [5]। हमारे मामले में अस्पताल में स्ट्रोक और मृत्यु के जोखिम कारक, बुजुर्ग और रोगज़नक़ भी थे।

सिस्टांचेकामुकता में सुधार करता है

हाल के अध्ययनों ने बताया है कि स्टैफिलोकोकल दवाओं में अंतर मृत्यु दर [18,19] को प्रभावित कर सकता है। एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन या बीटा-लैक्टम / बीटा-लैक्टामेज अवरोधकों द्वारा अनुभवजन्य उपचार ऑक्सैसिलिन / सेफ़ाज़ोलिन [18] का उपयोग करने वाली चिकित्सा की तुलना में मृत्यु दर की उच्च दर से जुड़ा था। दूसरी ओर, MSSA बैक्टरेमिया के लिए निश्चित चिकित्सा के रूप में वैनकोमाइसिन भी बीटा-लैक्टम के उपयोग की तुलना में मृत्यु दर की उच्च दर से संबंधित है [19]। अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के दिशानिर्देश 2015 [20] में प्रकाशित किए गए थे और दवा-अतिसंवेदनशील स्टेफिलोकोसी के कारण देशी वाल्व एंडोकार्टिटिस के लिए नेफसिलिन, ऑक्सासिलिन या सेफ़ाज़ोलिन के साथ उपचार की सिफारिश की गई थी। चूंकि हम रीढ़ की हड्डी में पंचर किए बिना मेनिन्जाइटिस से इंकार नहीं कर सकते थे, इसलिए सेफ़ाज़ोलिन का चयन नहीं किया गया था। इसके अलावा, जापान में एकल एजेंट के रूप में एंटीस्टाफिलोकोकल पेनिसिलिन उपलब्ध नहीं था। ऊपर वर्णित जटिल स्थिति को देखते हुए, हमने इस मामले में दोहरी एंटीबायोटिक दवाओं को निश्चित चिकित्सा के रूप में चुना।

एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ के उपचार के लिए सर्जिकल वाल्व प्रतिस्थापन भी एक महत्वपूर्ण विकल्प है। प्रारंभिक वाल्व प्रतिस्थापन का प्रचलन वर्तमान में बढ़ रहा है [21], और ब्रेन स्ट्रोक सर्जिकल उपचार [21] के लिए एक contraindication नहीं है। हमारे मामले में, उपस्थित टीम द्वारा ऑपरेशन पर विचार किया गया था; लेकिन रोगी की गंभीर स्नायविक क्षति [21] और सदमे की स्थिति के कारण अंतत: प्रदर्शन नहीं किया गया।

सिस्टांचेयौन रोग में सुधार करता है

अंत में, यहां तक ​​कि उचित संक्रामक रोग परामर्श के साथ, और उपयुक्त एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग के बावजूद, नोसोकोमियल आईई फिर भी एक गंभीर बीमारी है। चिकित्सकों को यह याद रखना चाहिए कि संवहनी उपकरण, सोरियाटिक गठिया, और दीर्घकालिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी न केवल जटिल बैक्टरेरिया बल्कि घातक नोसोकोमियल आईई भी पैदा कर सकती हैं।

नैतिकता: इस मामले की रिपोर्ट के प्रकाशन को चिदोरीबाशी सामान्य अस्पताल आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था। (स्वीकृत संख्या सीएच-2019-04)

हितों का टकराव: इस लेख के संबंध में हितों का कोई टकराव नहीं है।

स्वीकृतियां: कोई नहीं।

प्रतिक्रिया दें संदर्भ

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