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बीपी लक्ष्य●क्रोनिक किडनी रोग●उच्च रक्तचाप

उच्च रक्तचाप और क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के रोगियों के लिए इष्टतम रक्तचाप (बीपी) लक्ष्यों पर बहस जारी है। 2017 अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन/अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी (एएचए/एसीसी) के दिशानिर्देशों ने उच्च रक्तचाप की परिभाषा/वर्गीकरण को संशोधित किया और एक गहन बीपी लक्ष्य पेश किया<130/80 mmHg for most individuals at high risk of cardiovascular disease, including patients with CKD [1]. The 2021 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines recommended an even tighter systolic BP target of <120 mmHg for the management of hypertension in CKD [2]. Which, therefore, is the BP threshold that indicates a therapeutic benefit in this high-risk patient population?

प्रासंगिक अध्ययनों के अनुसार, सिस्टंच एक पारंपरिक चीनी जड़ी बूटी है जिसका उपयोग सदियों से विभिन्न बीमारियों के इलाज के लिए किया जाता रहा है। यह वैज्ञानिक रूप से एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटी-एजिंग और एंटीऑक्सीडेंट गुणों से युक्त साबित हुआ है। अध्ययनों से पता चला है कि किडनी की बीमारी से पीड़ित रोगियों के लिए धनिया फायदेमंद होता है। धनिया के सक्रिय तत्व सूजन को कम करने, किडनी के कार्य में सुधार करने और खराब किडनी कोशिकाओं को बहाल करने के लिए जाने जाते हैं। इस प्रकार, गुर्दा रोग उपचार योजना के भीतर धन को एकीकृत करने से रोगियों को उनकी स्थिति का प्रबंधन करने में बहुत लाभ मिल सकता है। Cistanche प्रोटीनूरिया को कम करने में मदद करता है, BUN और क्रिएटिनिन के स्तर को कम करता है, और आगे गुर्दे की क्षति के जोखिम को कम करता है। इसके अलावा, धनिया कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड के स्तर को कम करने में भी मदद करता है जो किडनी की बीमारी से पीड़ित रोगियों के लिए खतरनाक हो सकता है।

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In this issue of Hypertension Research, Suzuki et al. [3] reported the results of a large retrospective observational study that aimed to explore the association of BP with the risk of developing cardiovascular disease in 188,837 Japanese adults with dipstick proteinuria and an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/min/1.73 m2. These individuals were categorized into 4 groups following the classification of hypertension that was introduced in the 2017 AHA/ACC guidelines. During a mean follow-up period of 1050 days, 7039 individuals reached the prespecified primary cardiovascular outcome, defined as the composite of myocardial infarction, angina pectoris, stroke, and heart failure. The analysis was conducted separately for individuals who were not taking BP-lowering medications (n = 173,833) and those who were receiving anti-hypertensive treatment (n = 15,004) [3]. Among drug-naive individuals, compared with the category of normal BP, the multivariable-adjusted hazard ratio (HR) for the primary cardiovascular outcome was 1.07 [95% confidence interval (CI): 0.97–1.17] in the category of elevated BP, 1.30 (95% CI: 1.21–1.40) in stage 1 hypertension and 2.17 (95% CI: 2.01–2.34) in stage 2 hypertension [3]. Among drug-treated individuals, compared with the reference category of patients with a normal BP range, the multivariate-adjusted HR for the composite cardiovascular outcome was 1.00 (95% CI: 0.82–1.23), 0.97 (95% CI: 0.83–1.14) and 1.19 (95% CI: 1.02–1.38) in those with elevated BP, stage 1 and stage 2 hypertension, respectively [3]. This dose-response relationship was consistent in the restricted cubic spline analysis. In the subgroup of drug-naive individuals, the cardiovascular risk was progressively increased after the cutoff point of 120/80 mmHg. Among individuals taking BP-lowering medications, an indication of increased cardiovascular risk was observed only when the BP levels were >140/90 एमएमएचजी [3]।

उच्च रक्तचाप को परिभाषित करने और इष्टतम चिकित्सीय लक्ष्यों की पहचान करने के लिए एक दृष्टिकोण प्रतिकूल स्वास्थ्य परिणामों के जोखिम के बारे में बीपी के स्तर का मूल्यांकन करना है, जैसा कि सुज़ुकी एट अल के बड़े अवलोकन संबंधी अध्ययन में किया गया है। [3]। बीपी कम करने वाली दवाएं लेने वाले व्यक्तियों में, इस विश्लेषण से पता चला है कि चरण 1 उच्च रक्तचाप की श्रेणी, जैसा कि 2017 एएचए / एसीसी दिशानिर्देश में परिभाषित किया गया है, हृदय रोग के विकास के उच्च जोखिम वाले रोगियों की पहचान नहीं करता है [3]। यदि हम मानते हैं कि यह जोखिम संबंध कारणात्मक है, तो 130/80 mmHg का गहन BP लक्ष्य जो 2017 AHA/ACC दिशानिर्देश में स्थापित किया गया था, प्रोटीन्यूरिक CKD वाले रोगियों में उच्च रक्तचाप के उपचार के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है। यह ध्यान में रखते हुए कि अवलोकन अध्ययनों की एक अंतर्निहित सीमा प्रत्यक्ष कारण और प्रभाव जोखिम संघों को प्रदान करने में उनकी अक्षमता है, चिकित्सीय लाभ की बीपी सीमा को परिभाषित करने के लिए एक अधिक विश्वसनीय दृष्टिकोण जोखिम में कमी का प्रदर्शन करने वाले यादृच्छिक परीक्षणों से डेटा का मूल्यांकन है। गहन बीपी कम करने वाले प्रोटोकॉल के साथ प्रतिकूल स्वास्थ्य परिणाम।

Compelling clinical trial evidence to demonstrate nephroprotection with lower BP targets is lacking. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [4] and the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) [5] were 2 landmark trials that randomly assigned nondiabetic patients with CKD to achieve an intensive (approximately 125/75 mmHg) versus a standard (140/90 mmHg) BP goal. Until the completion of their randomized phase, neither of these 2 trials demonstrated an overall improvement in kidney outcomes with the achievement of tighter BP control [4;5]. However, a sub-group analysis of the MDRD suggested that intensive BP-lowering results were associated with a slower rate of decline in the GFR in patients who had more severe proteinuria (>1 ग्राम/दिन) बेसलाइन [4] पर। यह धारणा कि प्रोटीनूरिया गहन बीपी-लोअरिंग के उपचार प्रभावों को संशोधित करता है, एएएसके [6] के पोस्ट हॉक विश्लेषण द्वारा भी समर्थित था। परीक्षण चरण की समाप्ति के बाद, एएएसके प्रतिभागियों को परीक्षण के बाद के समूह अध्ययन में भाग लेने के लिए आमंत्रित किया गया था। एएएसके के परीक्षण और कोहोर्ट दोनों चरणों के समग्र विश्लेषण में, सीकेडी [6] की प्रगति के जोखिम में गहन-उपचार और मानक-उपचार हथियारों के बीच कोई अंतर नहीं था। हालांकि, एएएसके प्रतिभागियों के उपसमूह में संयुक्त गुर्दे के परिणाम में महत्वपूर्ण 27 प्रतिशत सापेक्ष जोखिम में कमी देखी गई, जिनके पास बेसलाइन [6] पर > 0.22 जी/जी का मूत्र प्रोटीन-से-क्रिएटिनिन अनुपात था। भले ही गहन बीपी नियंत्रण के साथ नेफ्रोप्रोटेक्शन का संकेत केवल उपसमूह विश्लेषणों में देखा गया था, इन निम्न-गुणवत्ता वाले डेटा ने 2012 केडीआईजीओ दिशानिर्देश को प्रभावित किया ताकि एक सख्त बीपी लक्ष्य के लिए कमजोर स्तर 2डी सिफारिश प्रदान की जा सके।<130/80 mmHg in proteinuric CKD and a standard BP target of <140/90 mmHg for patients without proteinuric CKD [7].

2015 में प्रकाशित, सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर इंटरवेंशन ट्रायल (SPRINT) ने प्रदर्शित किया कि 9361 नॉनडायबिटिक रोगियों में एक उच्च हृदय जोखिम प्रोफ़ाइल के साथ, एक सिस्टोलिक बीपी को लक्षित करता है।<120 mmHg compared with < 140 mmHg provoked a 25% relative risk reduction in fatal and nonfatal cardiovascular events as well as a 27% relative risk reduction in all-cause mortality [8]. A prespecified subgroup analysis that included 2624 SPRINT participants with an eGFR of <60 ml/min/1.73 m2 at baseline showed that the cardioprotective benefit of intensive BP-lowering did not differ between patients with or without CKD [9]. A subsequent subgroup analysis of 1723 SPRINT participants with a urinary albumin-to-creatinine ratio of ≥30 mg/g at baseline also showed that the beneficial effects of intensive BP control on cardiovascular events and all-cause death were similar irrespective of the presence of albuminuria [10]. A slower progression of CKD was not associated with the lower systolic BP target in SPRINT [9]. It must be noted, however, that the prespecified kidney outcome, defined as the composite of sustained ≥ 50% decline in eGFR from baseline or end-stage kidney disease, occurred in only 15 patients in the intensive-treatment arm versus 16 patients in the standard-treatment arm [9]. Therefore, SPRINT was not adequately powered to detect the kidney protective effects of intensive BP-lowering.

हालांकि SPRINT ने पर्याप्त कार्डियोप्रोटेक्टिव लाभ का प्रदर्शन किया जब सिस्टोलिक बीपी को स्तरों पर लक्षित किया गया था<120 mmHg compared with <140 mmHg, the 2017 AHA/ ACC guideline set the systolic BP target at 130 mmHg [1]. Most likely, this algebraic adjustment by 10 mmHg was performed in an attempt to counteract the expected mean difference between routine office BP recordings that are widely used in daily clinical practice and research-grade BP measurement methodology that guided the intensifies- cation of antihypertensive treatment throughout the SPRINT trial. In SPRINT, office BP was measured under standardized conditions: multiple automated BP recordings were taken after a prespecified 5-minute rest period in a quiet room and without the presence of an observer in the room [8]. In a diagnostic test study that included 275 patients with CKD, office BP was measured with the research-grade technique that was used in SPRINT [11]. On the same day, office BP was also recorded without the specification of a 5-minute seated rest [11]. The mean difference between research-grade and routine office systolic BP was −12.7 mmHg, but the 95% limits of agreement were wide, ranging from −46.1 mmHg to 20.7 mmHg [11]. These data indicate that algebraic manipulation of routine office BP of any degree is probably insufficient to counteract the large variability in BP levels from patient to patient. Perhaps the 2021 KDIGO guidelines take a clearer and more straightforward position on this crucial issue, recommending a systolic BP target of <120 mmHg (as in the intensive-treatment arm of SPRINT) with the use of standardized BP measurement methodology in the office environment [2].

Have the results of SPRINT conclusively answered the question of the optimal BP target for the management of hypertension in the entire spectrum of patients with CKD? The answer is probably no. The results of SPRINT are generalizable to patients with clinical characteristics similar to those of the patients who participated in that landmark trial. Notably, SPRINT excluded patients with diabetic kidney disease, polycystic kidney disease, proteinuria >1 जी / दिन, और ईजीएफआर<20 ml/min/1.73 m2 [8–10]. Future research is needed to investigate the benefit/risk ratio of intensive BP-lowering protocols in these large subgroups of patients with CKD.

नैतिक मानकों का अनुपालन

संदर्भ

1. वेल्टन पीके, केरी आरएम, अरोनो डब्ल्यूएस, केसी डे, कोलिन्स केजे, डेनिसन एचसी, एट अल। 2017 एसीसी/एएचए/एएपीए/एबीसी/एसीपीएम/एजीएस/ एपीएचए/एएसएच/एएसपीसी/एनएमए/पीसीएनए वयस्कों में उच्च रक्तचाप की रोकथाम, जांच, मूल्यांकन और प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश: अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन की एक रिपोर्ट क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देशों पर हार्ट एसोसिएशन टास्क फोर्स। उच्च रक्तचाप 2018;71:1269–324।

2. केडीआईजीओ 2021 क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन फॉर द मैनेजमेंट ऑफ ब्लड प्रेशर इन क्रॉनिक किडनी डिजीज। किडनी इंट। 2021; 99:S1–S87.

3. सुजुकी वाई, कानेको एच, यानो वाई, ओकाडा ए, फुजियो के, मात्सुओका एस, एट अल। डिपस्टिक प्रोटीनुरिया और संरक्षित गुर्दा समारोह वाले रोगियों में हृदय संबंधी परिणामों के साथ बीपी का जुड़ाव। हाइपरटेंस रेस। 2022.

4. कलाहर एस, लेवे एएस, बेक जीजे, कैगिग्युला एडब्ल्यू, हुन्सिकर एल, कुसेक जेडब्ल्यू, एट अल। क्रोनिक रीनल डिजीज की प्रगति पर आहार प्रोटीन प्रतिबंध और रक्तचाप नियंत्रण के प्रभाव। गुर्दे के रोग से संबंधित अध्ययन समूह में खाद्य व्यवहार में बदलाव। एन। इंगल जे मेड। 1994;330: 877-84।

5. राइट जेटी, बाक्रिस जी, ग्रीन टी, एगोडा एलवाई, एपेल एलजे, चार्ल्सटन जे, एट अल। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त गुर्दे की बीमारी की प्रगति पर रक्तचाप कम करने और उच्चरक्तचापरोधी दवा वर्ग का प्रभाव: एएएसके परीक्षण के परिणाम। जामा 2002;288:2421–31।

6. एपेल एलजे, राइट जेटी, ग्रीन टी, एगोडा एलवाई, एस्टोर बीसी, बाक्रिस जीएल, एट अल। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त क्रोनिक किडनी रोग में गहन रक्तचाप नियंत्रण। एन। इंगल जे मेड। 2010;363:918–29।

7. गुर्दे की बीमारी: वैश्विक परिणामों में सुधार (केडीआईजीओ) ब्लड प्रेशर वर्क ग्रुप। क्रोनिक किडनी डिजीज में ब्लड प्रेशर के प्रबंधन के लिए KDIGO क्लिनिकल प्रैक्टिस गाइडलाइन। किडनी इंट सप्ल। 2012;2:337–414।

8. राइट जेटी जूनियर, विलियमसन जेडी, व्हेल्टन पीके, स्नाइडर जेके, सिंक केएम, रोक्को एमवी, एट अल। गहन बनाम मानक रक्तचाप नियंत्रण का यादृच्छिक परीक्षण। एन। इंगल जे मेड। 2015;373:2103–16।

9. चेउंग एके, रहमान एम, रेबौसिन डीएम, क्रेवेन टीई, ग्रीन टी, किमेल पीएल, एट अल। सीकेडी में गहन बीपी नियंत्रण के प्रभाव। जे एम सोक नेफ्रोल। 2017;28:2812–23।

10. चांग एआर, क्रेमर एच, वी जी, बाउचर आर, ग्राम्स एमई, बेरलोविट्ज़ डी, एट अल। अल्बुमिन्यूरिया के साथ और बिना रोगियों में गहन रक्तचाप नियंत्रण के प्रभाव: स्प्रिंट से पोस्ट हॉक विश्लेषण। क्लिन जे एम सॉक नेफ्रोल। 2020;15:1121–8.

11. अग्रवाल आर. सिस्टोलिक रक्तचाप हस्तक्षेप परीक्षण (स्प्रिंट) के कार्यान्वयन के लिए रक्तचाप माप तकनीक के निहितार्थ। जे एम हार्ट असोक। 2017;6:ई004536।

अधिक जानकारी के लिए: david.deng@wecistanche.com व्हाट्सएप:86 13632399501