गुर्दे की बीमारी में एसिडोसिस: क्या हमें चिंतित होना चाहिए?

परिचय

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) में, जैसे-जैसे ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) घटती है, सीरम बाइकार्बोनेट में आनुपातिक कमी होती है। ऐसा माना जाता है कि यह (i) गुर्दे की अमोनिया को संश्लेषित करने, बाइकार्बोनेट को पुनर्जीवित करने और हाइड्रोजन आयनों को उत्सर्जित करने में असमर्थता का परिणाम है; और (ii) वृक्क बाइकार्बोनेट संरक्षण की विफलता के कारण मूत्र में क्षार की हानि। सीकेडी का मेटाबोलिक एसिडोसिस, जिसे आम तौर पर 22 एमएमओएल/एल से नीचे लगातार सीरम बाइकार्बोनेट के रूप में परिभाषित किया जाता है, तब होता है जब शुद्ध एसिड उत्सर्जन शुद्ध अंतर्जात एसिड उत्पादन से कम हो जाता है। अनुमानतः सीकेडी चरण 4-5 वाले 19 प्रतिशत रोगियों में मेटाबॉलिक एसिडोसिस होता है; हालाँकि, जैसे-जैसे किडनी की कार्यक्षमता कम होती जाती है, इसका प्रचलन बढ़ता जाता है [1]। ट्यूबलर एसिड उत्सर्जन में दोषों से जुड़ी कुछ स्थितियाँ (यानी ऑब्सट्रक्टिव नेफ्रोपैथी, सिकल सेल नेफ्रोपैथी और डायबिटिक नेफ्रोपैथी में हाइपोरेनिनेमिक हाइपोल्डोस्टेरोनिज़्म) सीकेडी के शुरुआती चरणों में एसिड उत्सर्जन में कमी के साथ जुड़ी हुई हैं [2]। साक्ष्य बताते हैं कि अमोनियम उत्सर्जन में परिवर्तन सीरम बाइकार्बोनेट स्तर में वास्तविक गिरावट से पहले हो सकता है और खराब परिणामों को दर्शाता है [3]। हम 'बाइकार्बोनेट' शब्द का उपयोग कर रहे हैं क्योंकि यह पारंपरिक नैदानिक ​​अभिव्यक्ति है; हालाँकि, सीरम में इस विश्लेषण के लिए मानक प्रयोगशाला परीक्षण कुल CO2 को मापता है, जिसमें मुख्य रूप से बाइकार्बोनेट होता है, लेकिन इसमें कार्बन डाइऑक्साइड के उपलब्ध रूप (यानी, घुलित CO2 और कार्बोनिक एसिड) भी शामिल होते हैं।

हाल के किडनी रोग परिणाम गुणवत्ता पहल दिशानिर्देशों में सीरम बाइकार्बोनेट स्तर को 24-26 mmol/L पर बनाए रखने का आह्वान किया गया है, लेकिन यह एक राय-आधारित सिफारिश है [4]। क्षार चिकित्सा और/या फलों और सब्जियों के साथ आहार अनुपूरण के छोटे हस्तक्षेप परीक्षणों के डेटा सीकेडी में चयापचय एसिडोसिस को ठीक करने के लाभों का समर्थन करते हैं।

पाने के लिए यहां क्लिक करेंसिस्टैंच को लाभ होता है

सीकेडी में मेटाबोलिक एसिडोसिस का निदान और नैदानिक ​​विशेषताएं

क्रोनिक मेटाबोलिक एसिडोसिस वाले अधिकांश सीकेडी रोगी स्पर्शोन्मुख हैं, हालांकि अस्वस्थता और कमजोरी जैसे संवैधानिक लक्षण बताए गए हैं। 15 mmol/L से नीचे सीरम बाइकार्बोनेट का बहुत कम स्तर एक दुर्लभ घटना है, अधिकांश CKD रोगियों में 20 mmol/L से ऊपर का स्तर होता है, यहां तक ​​कि बहुत कम GFR पर भी [5]। एक सामान्य आयन अंतर अक्सर मौजूद होता है क्योंकि बाइकार्बोनेट में कमी आमतौर पर क्लोराइड में प्रतिपूरक वृद्धि के साथ होती है। बिना मापे गए आयन शुरू में बाइकार्बोनेट में गिरावट के अनुरूप नहीं बढ़ते हैं, लेकिन जैसे-जैसे जीएफआर में गिरावट जारी रहती है, फॉस्फेट, सल्फेट और अन्य आयनों के संचय के कारण आयनों का अंतर दिखाई देता है।

मेटाबोलिक एसिडोसिस द्वारा प्रेरित गुर्दे की चोट के तंत्र

पशु मॉडल में, मेटाबॉलिक एसिडोसिस गुर्दे की अतिवृद्धि और हाइपरप्लासिया पैदा करता है, और क्षार प्रशासन ट्यूबलर चोट को कम करता है और गुर्दे के कार्य में गिरावट को धीमा कर देता है [6]। मनुष्यों में हस्तक्षेप अध्ययनों से बढ़ते साक्ष्य इस धारणा का समर्थन करते हैं कि बाइकार्बोनेट अनुपूरण या फलों और सब्जियों से भरपूर आहार गुर्दे की बीमारी की प्रगति की दर को धीमा कर देते हैं [7-9]। कई प्रस्तावित तंत्र इन टिप्पणियों को समझा सकते हैं।

हर्बा सिस्टैंच और सिस्टैंच अर्क

भले ही सीकेडी में एसिडोसिस गुर्दे की अमोनिया उत्पत्ति में कमी के कारण होता है, सीकेडी बढ़ने पर प्रति अवशिष्ट नेफ्रॉन में अमोनिया का उत्पादन बढ़ जाता है। वृक्क कॉर्टिकल अमोनिया उत्पादन में अधिकता वैकल्पिक पूरक मार्ग को सक्रिय करती है और प्रगतिशील ट्यूबलर चोट की ओर ले जाती है [6]। इसके अलावा, सीकेडी के एसिडोसिस में देखा गया बढ़ा हुआ एंडोटिलिन उत्पादन ट्यूबलर इंटरस्टिशियल चोट और जीएफआर में गिरावट का कारण बन सकता है। अंत में, मेटाबॉलिक एसिडोसिस के जवाब में नए रीनल बाइकार्बोनेट संश्लेषण से किडनी में कैल्शियम की वर्षा हो सकती है (चित्र 1)।

सीकेडी में मेटाबोलिक एसिडोसिस के एक्स्ट्रा-रीनल परिणाम

जीएफआर में गिरावट को बढ़ावा देने के अलावा, मेटाबोलिक एसिडोसिस में मांसपेशियों की बर्बादी, मेटाबॉलिक हड्डी रोग का विकास या तेज होना, बच्चों में बिगड़ा हुआ विकास, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, सूजन में वृद्धि, प्रोटीन कुपोषण, इंसुलिन प्रतिरोध में वृद्धि सहित कई अतिरिक्त-गुर्दे की अभिव्यक्तियाँ देखी गई हैं। मृत्यु दर। चयनित प्रमुख जटिलताएँ और सीकेडी में एसिडोसिस से उनका पैथोलॉजिकल लिंक नीचे और चित्र 1 में प्रस्तुत किया गया है।

1. मेटाबॉलिक हड्डी रोग

एसिडोसिस हड्डी के विघटन को सीधे सक्रिय करके, ऑस्टियोक्लास्ट-मध्यस्थ हड्डी पुनर्वसन को उत्तेजित करके और ऑस्टियोब्लास्ट-मध्यस्थ हड्डी गठन को रोककर, और सीरम सांद्रता या जैविक क्रियाओं को बदलकर सीकेडी के दौरान होने वाले चयापचय हड्डी रोग में सहायक भूमिका निभा सकता है। पैराथाइरॉइड हार्मोन (पीटीएच) और विटामिन डी। फ्रैक्चर दरें जीएफआर में गिरावट के साथ सहसंबद्ध हैं, और मेटाबॉलिक एसिडोसिस को अक्सर एक अपराधी के रूप में उद्धृत किया जाता है। कैल्शियम फॉस्फेट और हड्डी की कार्बोनेट सामग्री द्वारा लगाए गए बफरिंग प्रभाव के अलावा, एसिडोसिस एक सक्रिय सेलुलर प्रक्रिया को ट्रिगर करता है जिसमें ऑस्टियोब्लास्ट में पीटीएच रिसेप्टर्स का कम से कम अपग्रेडेशन, ऑस्टियोक्लास्टिक गतिविधि में वृद्धि और ऑस्टियोब्लास्ट की कम गतिविधि शामिल होती है। साक्ष्य से पता चलता है कि एसिडोसिस का सुधार बच्चों में विकास को बढ़ावा देता है और गुर्दे के ट्यूबलर एसिडोसिस वाले वयस्कों में अस्थि खनिज घनत्व में सुधार करता है।

2. कंकाल की मांसपेशी के परिणाम

एसिडोसिस यूबिकिटिन-प्रोटियासोम प्रणाली और कैस्पेज़ -3 प्रोटीज़ के माध्यम से प्रोटियोलिसिस को उत्तेजित करता है, इस प्रकार कंकाल की मांसपेशियों के टूटने को सक्रिय करता है। कम बाइकार्बोनेट और उच्च आयन अंतराल वाले युवा वयस्कों में कम कार्डियोरेस्पिरेटरी फिटनेस देखी गई है, ऐसा माना जाता है कि दुबले शरीर के द्रव्यमान में अंतर के कारण, और सीकेडी वाले व्यक्तियों में समग्र व्यायाम क्षमता आयु-मिलान नियंत्रण की तुलना में कम हो जाती है।

मानकीकृत सिस्टैंच

3. मृत्यु दर पर प्रभाव

महामारी विज्ञान के अध्ययन में सीकेडी में सर्व-कारण मृत्यु दर और सीरम बाइकार्बोनेट स्तर के बीच यू-आकार का संबंध पाया गया है। बिगड़ते हृदय रोग इस देखे गए संबंध को समझा सकते हैं, क्योंकि एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि सामान्य सीरम बाइकार्बोनेट स्तर की तुलना में कम सीरम बाइकार्बोनेट वाले उच्च रक्तचाप से ग्रस्त व्यक्तियों में हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम 54 प्रतिशत अधिक है [10]।

उपचार रणनीतियाँ

सीकेडी के दौरान आहार संबंधी एसिड लोड को कम करने के लिए किए गए हस्तक्षेप, मेटाबोलिक एसिडोसिस का निदान स्पष्ट होने से पहले ही, लाभकारी प्रभाव दिखाते हैं। फलों और सब्जियों के सेवन में वृद्धि और पशु प्रोटीन में कमी जीएफआर गिरावट की दर को कम करने के अलावा, सहायक स्वास्थ्य लाभ प्रदान कर सकती है, और हाल के केडीआईजीओ पोषण संबंधी दिशानिर्देशों का हिस्सा हैं [4]।

सोडियम बाइकार्बोनेट, सीकेडी में चयापचय एसिडोसिस के लिए सबसे आम औषधीय हस्तक्षेप, आमतौर पर सुरक्षित और सस्ता है, लेकिन यह 10 प्रतिशत रोगियों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल असहिष्णुता से जुड़ा हो सकता है और अतिरिक्त अवांछित सोडियम लोड प्रदान कर सकता है। सीकेडी में आधार के स्रोत के रूप में पोटेशियम और सोडियम साइट्रेट का उपयोग कम बार किया जाता है।

वेवेरीमर, एक पॉलिमर जो गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में एचþ और सीएल को चुनिंदा रूप से बांधता है, एक उभरता हुआ चिकित्सीय एजेंट है जो सोडियम का प्रबंध किए बिना सीरम बाइकार्बोनेट को बढ़ाने में सिद्ध हुआ है। चूंकि चयापचय क्षारमयता भी खराब परिणामों को दर्शाती है, इसलिए सीरम बाइकार्बोनेट स्तर के लिए इष्टतम उपचार लक्ष्य के संबंध में सावधानी बरतने की सलाह दी जाती है।

सिस्टैंच गोलियाँ

निष्कर्ष

सीकेडी में क्रोनिक मेटाबोलिक एसिडोसिस रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। एसिडोसिस का सुधार न केवल गुर्दे की चोट और फाइब्रोसिस को कम कर सकता है, बल्कि सीकेडी के दौरान अक्सर खराब होने वाले अन्य अंग प्रणालियों की भी रक्षा कर सकता है। चिकित्सा आरंभ करने के इष्टतम समय और लक्ष्य सीरम बाइकार्बोनेट स्तर का परीक्षण करने के लिए डिज़ाइन किए गए कठोर दीर्घकालिक यादृच्छिक परीक्षणों का बेसब्री से इंतजार किया जा रहा है।

प्रतिक्रिया दें संदर्भ 

1. यूस्टेस जेए, एस्टोर बी, मंटनर पीएम, एट अल। क्रोनिक किडनी रोग में एसिडोसिस और सूजन की व्यापकता और कम सीरम एल्बुमिन के साथ उनका संबंध। किडनी इंट 2004; 65: 1031-1040

2. विडमर बी, गेर्हार्ट आरई, हैरिंगटन जेटी एट अल। सीरम इलेक्ट्रोलाइट और एसिड-बेस संरचना। क्रोनिक रीनल फेल्योर की श्रेणीबद्ध डिग्री का प्रभाव। आर्क इंटर्न मेड 1979; 139: 1099-1102

3. राफेल केएल, कैरोल डीजे, मरे जे, एट अल। मूत्र अमोनियम उच्च रक्तचाप से ग्रस्त गुर्दे की बीमारी में नैदानिक ​​​​परिणामों की भविष्यवाणी करता है। जे एम सोस नेफ्रोल 2017; 28: 2483-2490

4. इकिज़लर टीए, बरोज़ जेडी, बायहम-ग्रे एलडी, एट अल। सीकेडी में पोषण के लिए केडीओक्यूआई क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश: 2020 अपडेट। एम जे किडनी डिस 2020; 76 (सप्ल 1): एस1-एस107

5. क्रौट जेए, माडियास एनई। सीकेडी का मेटाबोलिक एसिडोसिस: एक अद्यतन। एम जे किडनी डिस 2016; 67: 307-317

6. नाथ केए, होस्टेट्टर एमके, होस्टेट्टर टीएच। चूहों में क्रोनिक ट्यूबलोइन्टरस्टीशियल रोग का पैथोफिज़ियोलॉजी। आहारीय अम्ल भार, अमोनिया और पूरक घटक C3 की परस्पर क्रिया। जे क्लिन इन्वेस्ट 1985; 76: 667-675

7. डी ब्रिटो-एशर्स्ट I, वरगुनम एम, राफ्टरी एमजे, एट अल। बाइकार्बोनेट अनुपूरण सीकेडी की प्रगति को धीमा कर देता है और पोषण संबंधी स्थिति में सुधार करता है। जे एम सोक नेफ्रोल 2009; 20: 2075-2084

8. गोराया एन, सिमोनी जे, जो सीएच एट अल। स्टेज 3 क्रोनिक किडनी रोग के रोगियों में फलों और सब्जियों या मौखिक बाइकार्बोनेट के साथ मेटाबोलिक एसिडोसिस का उपचार मूत्र एंजियोटेंसिनोजेन को कम करता है और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर को संरक्षित करता है। किडनी इंट 2014; 86: 1031-1038

9. डि इओरियो बीआर, बेलासी ए, राफेल केएल एट अल.; यूबीआई अध्ययन समूह। सोडियम बाइकार्बोनेट के साथ मेटाबोलिक एसिडोसिस का उपचार क्रोनिक किडनी रोग की प्रगति में देरी करता है: यूबीआई अध्ययन। जे नेफ्रोल 2019; 32: 989-1001

10. डोबरे एम, पजेवस्की एनएम, बेद्दू एस एट अल.; स्प्रिंट रिसर्च ग्रुप के लिए। उच्च रक्तचाप से ग्रस्त वयस्कों में सीरम बाइकार्बोनेट और हृदय संबंधी घटनाएं: सिस्टोलिक रक्तचाप हस्तक्षेप परीक्षण के परिणाम। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट 2020; 35: 1377-1384

मिरेला डोबरे