आयु और प्रतिकूल नैदानिक ​​​​परिणामों के लिए ईजीएफआर-निर्भर जोखिम Ⅱ

आयु और ईजीएफआर और सर्व-कारण मृत्यु दर के बीच संबंध सापेक्ष संबंध (खतरा अनुपात)

सीकेडी-पीसी अध्ययन में, निरंतर संदर्भ मूल्य बनाम उत्तरोत्तर कम ईजीएफआर से जुड़े समायोजित जोखिम अनुपात का वक्र वृद्धावस्था के साथ कम तीव्र (यानी कुछ हद तक बढ़ गया) हो गया [3]। उम्र बढ़ने के साथ सापेक्ष मृत्यु दर अनुपात (ईजीएफआर 45 बनाम 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2) कम हो गया (चित्र 2, शीर्ष दायां पैनल)। प्रत्येक आयु वर्ग के लिए 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के सामान्य संदर्भ ईजीएफआर का उपयोग करते हुए, मृत्यु दर के लिए समायोजित जोखिम अनुपात में काफी वृद्धि होने लगी जब ईजीएफआर लगभग था<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

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सापेक्ष मापों की रिपोर्ट करते समय विचार करने योग्य एक और मुद्दा यह है कि सापेक्ष संबंध संदर्भ श्रेणी की पसंद पर निर्भर करते हैं। यदि हम सहमत हैं कि ईजीएफआर अधिक उम्र के साथ घटता है, तो हमें आयु-अनुकूलित ईजीएफआर संदर्भ श्रेणी का उपयोग करना चाहिए। सभी उम्र के लिए एक सामान्य संदर्भ ईजीएफआर का उपयोग करने के बजाय [3], प्रत्येक आयु समूह के भीतर संदर्भ श्रेणी को बदलने वाले डेटा का पुन: विश्लेषण स्पष्ट रूप से अलग-अलग परिणामों पर पहुंचा: मृत्यु दर के लिए खतरा अनुपात उसी तरह बढ़ गया जब सीकेडी की सीमा थी 18-54 वर्ष की आयु वाले व्यक्तियों में 60 से 75 एमएल/मिनट/1.73 एम2 तक वृद्धि, 55-64 वर्ष की आयु वाले व्यक्तियों में 60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के बराबर बनाए रखा गया, और अधिक उम्र वाले लोगों में 45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 तक कम किया गया। 65 वर्ष से अधिक या उसके बराबर [14]। संबद्धता के सापेक्ष मापों का उपयोग करते समय, संदर्भ श्रेणी का चुनाव मायने रखता है।

पूर्ण दर

सीकेडी-पीसी अध्ययन [3] में, कम ईजीएफआर से जुड़ी पूर्ण मृत्यु दर का वक्र वृद्धावस्था के साथ तेज था, यह सुझाव देता है कि उत्तरोत्तर कम ईजीएफआर से जुड़ी मृत्यु दर में अंतर कम उम्र की श्रेणियों की तुलना में वृद्धों में अधिक था। उदाहरण के लिए, 45 बनाम 8{13}} एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर के बीच मृत्यु दर में अंतर 75 वर्ष से अधिक या उसके बराबर आयु के लिए प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष में 27.2 मौतें थीं और प्रति 1000 व्यक्ति पर 9.0 मौतें थीं- 18-54 वर्ष की आयु के लिए वर्ष (चित्र 2, शीर्ष पैनल)। विभिन्न आयु समूहों में मृत्यु दर (दूरी के बजाय गति) में अंतर की तुलना करना समस्याग्रस्त है [14], क्योंकि उम्र के साथ मृत्यु दर बढ़ती है, जिसके परिणामस्वरूप आयु समूहों में अलग-अलग आधारभूत मृत्यु जोखिम होते हैं। इसके अलावा, अगले 10 वर्षों में एक युवा व्यक्ति (जैसे कि एक 40-वर्षीय) की मृत्यु का निहितार्थ एक वृद्ध व्यक्ति (80-वर्षीय) के अगले 10 वर्षों में मरने से बहुत अलग है। . अंततः, मृत्यु दर शायद ही कभी स्थिर रहती है [20]।

पूर्ण जोखिम

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 वर्ष (चित्र 4, शीर्ष पैनल)। चित्र 5 घटना प्रकार (डी) के आधार पर वर्ष जोखिम का वितरण दर्शाता हैभोजन और गुर्दे की विफलता) अधिक उम्र को एक सतत चर के रूप में माना जाता है। सामान्य या हल्के अल्बुमिनुरिया वाले बुजुर्ग लोगों में 45-59 और 60-89 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर स्तर से उम्र और 5-वर्ष के जोखिम के बीच संबंध में थोड़ा बदलाव आया (सीकेडी वाले अधिकांश बुजुर्ग लोग) वर्तमान ईजीएफआर मानदंड के अनुसार; चित्र 4, निचला पैनल) [7]।

चित्र 2: आयु श्रेणियों (सीकेडी-पीसी अध्ययन) के अनुसार ईजीएफआर से जुड़ी मृत्यु और ईएसकेडी की सापेक्ष और पूर्ण दरें। ईएसकेडी को डायलिसिस की शुरुआत, किडनी प्रत्यारोपण या तीव्र किडनी की चोट के अलावा अन्य किडनी रोग के कारण होने वाली मृत्यु के रूप में परिभाषित किया गया था। डेटा सीकेडी-पीसी अध्ययन से थे [3]। बाएं पैनल: पूर्ण मृत्यु दर (ऊपर) और ईएसकेडी दरें (नीचे) सभी आयु वर्गों में 45 बनाम 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर से जुड़ी हैं। दाएँ पैनल: 45 से 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2 तक ईजीएफआर में परिवर्तन के साथ जुड़े मृत्यु दर (ऊपर) और ईएसकेडी दर (नीचे) के अंतर और अनुपात।

विफलता सापेक्ष संबंध (खतरा अनुपात)

सीकेडी-पीसी अध्ययन के डेटा से पता चलता है कि कम ईजीएफआर के साथ ईएसकेडी के सापेक्ष खतरे सभी आयु वर्गों में तुलनीय थे, 41-51 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर के साथ सबसे कम उम्र के समूह में थोड़ा मजबूत जुड़ाव को छोड़कर [3 ]. अंतःक्रिया के साक्ष्य के इस स्पष्ट अभाव का क्या अर्थ है? 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के संदर्भ ईजीएफआर की तुलना में, एक ईजीएफआर स्तर<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

पूर्ण दर

उसी अध्ययन में, लेखकों ने प्रत्येक आयु वर्ग के भीतर ईजीएफआर के अनुसार ईएसकेडी के लिए औसत घटना दर की सूचना दी [3]। ईएसकेडी की दरें ईजीएफआर के लिए 0 के करीब थीं, जो 60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से अधिक या उसके बराबर थीं और इसे केवल तभी सराहा जा सकता था जब ईजीएफआर 45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से कम था, विशेष रूप से पुराने लोगों के लिए व्यक्ति: 65-74 वर्ष और 75 वर्ष से अधिक या उसके बराबर आयु के लिए प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष पर क्रमशः 23.0 और 9.8 मामले। [3]। 45 बनाम 80 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर से जुड़ा ईएसकेडी दर का अंतर बढ़ती उम्र के साथ कम होता जा रहा है (उदाहरण के लिए, 45.1 बनाम 8.0 मामले प्रति 1000 व्यक्ति-वर्ष की उम्र के लिए 75 बनाम 18-54 से अधिक या इसके बराबर) वर्ष; चित्र 2, निचला पैनल), हालांकि "सीमित जीएफआर रेंज को छोड़कर पूर्ण जोखिम में अंतर महत्वपूर्ण नहीं था जिसमें समायोजित औसत ईएसकेडी घटना दर सबसे कम आयु वर्ग में अधिक थी" [3]। जबकि सापेक्ष खतरों की उचित व्याख्या के लिए रोग की घटना के पूर्ण उपायों पर जानकारी की आवश्यकता होती है, हमें याद रखना चाहिए कि लेखकों ने दरों की सूचना दी है, जोखिमों की नहीं। दर एक "गति" है और इस प्रकार एक समय अंतराल पर पूर्ण जोखिमों के बारे में केवल अप्रत्यक्ष जानकारी प्रदान करती है। निरपेक्ष का अनुमानकिडनी फेल होने का खतराइससे हमें ईजीएफआर में कमी के प्रभाव को बेहतर ढंग से समझने में मदद मिलेगीगुर्दे की विफलता का परिणामसभी आयु समूहों में.

पूर्ण जोखिम

यद्यपि उम्र की परवाह किए बिना कम ईजीएफआर के साथ ईएसकेडी का सापेक्ष खतरा नाटकीय रूप से बढ़ जाता हैकिडनी फेल होने का खतराउम्र बढ़ने के साथ छोटा होता जाता है. सामान्य या हल्के अल्बुमिनुरिया वाले बुजुर्ग लोगों को ध्यान में रखते हुए, भले ही ईएसकेडी का सापेक्ष खतरा 45-59 के ईजीएफआर बनाम 6 {8 }}-89 एमएल/मिनट/ 1.73 एम2 के लिए अधिक हो, 5 साल में गुर्दे की विफलता का पूर्ण जोखिम होता है। बहुत कम (जितना कम {{36%).1%) और इस प्रकार संदिग्ध नैदानिक ​​​​प्रासंगिकता (चित्र 3, निचला पैनल)। इसके विपरीत, वर्ष में मृत्यु का पूर्ण जोखिम बहुत अधिक है (65-74 वर्ष के लोगों में क्रमशः 9.7% और 7.3%; चित्र 3, शीर्ष पैनल) [7]। सापेक्ष उपायों पर ध्यान केंद्रित करते हुए, हम यह देखकर विचलित हो सकते हैं कि ईजीएफआर 45-59 बनाम 60-89 एमएल/मिनट/ वाले लोगों में गुर्दे की विफलता का वर्ष का जोखिम लगभग एक से दो गुना अधिक है। 80 वर्ष की आयु तक 1.73 वर्ग मीटर और फिर 80 वर्ष की आयु के बाद यह कम हो सकता है (चित्र 5, दायां पैनल)। हालाँकि, दो घटनाओं (y-अक्ष टिक लेबल) की जोखिम सीमा को देखते हुए हम देखते हैं कि वास्तव में क्या मायने रखता है: अधिक उम्र के साथ सामान्य या हल्के अल्बुमिनुरिया वाले बुजुर्ग लोगों में 5- वर्ष की मृत्यु का जोखिम 5% से बढ़ जाता है। 100%, जबकि 5-वर्ष में किडनी फेल होने का जोखिम 0.01% और 0.1% के बीच होता है, भले ही ईजीएफआर 45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से ऊपर या नीचे हो।
स्पष्ट करने के लिए, आइए हम बाइक के उदाहरण पर दोबारा गौर करें। आइए मान लें कि बाइकर्स के दो जोड़े हैं, एक की उम्र 65 साल और एक की उम्र 85 साल है। बाइकर्स की प्रत्येक जोड़ी के लिए, एक व्यक्ति का ईजीएफआर 45-59 एमएल/मिनट/1.73 एम2 और एक का 60-89 एमएल/मिनट/1.73 एम2 है। कम ईजीएफआर वाला व्यक्ति किसी भी घटना की ओर तेजी से आगे बढ़ता है। हालाँकि, रोग प्रक्षेपवक्र में बाइकर्स के प्रत्येक जोड़े का स्थान उम्र पर निर्भर करता है। जब ईजीएफआर और उम्र का आकलन किया जाता है, तो समय की उत्पत्ति से किसी भी समय क्षितिज पर, वृद्ध जोड़ों ने मृत्यु दर पथ में एक लंबी यात्रा की होगी (मृत्यु की संभावना अधिक होगी) और गुर्दे की विफलता की दिशा में पथ पर न्यूनतम दूरी तय की होगी (यात्रा की होगी) की ओर यात्रा का एक छोटा सा अंशकिडनी खराब). युवा जोड़ी के साथ विपरीत होगा (चित्र 6)।

ध्यान दें, पूर्ण माप कई कारकों पर निर्भर होते हैं, जिन पर अध्ययन के निष्कर्षों की व्याख्या करते समय सावधानीपूर्वक विचार करने की आवश्यकता होती है [3, 7]। उदाहरण के लिए, सीकेडी-पीसी अध्ययन ने प्रतिगमन मॉडल का उपयोग करके एक आयु वर्ग के भीतर ईजीएफआर के दिए गए मूल्य के लिए पूर्ण दरों का अनुमान लगाया। दर अनुमान (यानी गति मूल्यांकन) को प्रतिस्पर्धी घटनाओं को ध्यान में रखने की आवश्यकता नहीं है। हालाँकि, प्रतिस्पर्धी जोखिमों की उपस्थिति में जोखिमों को सीधे दरों से प्राप्त नहीं किया जा सकता है। कनाडाई अध्ययन ने ईजीएफआर और उम्र के आधार पर प्रतिस्पर्धात्मक जोखिमों सहित पूर्ण जोखिमों की सूचना दी। इसके अलावा, अध्ययन के तहत जनसंख्या और इस प्रकार आधारभूत जोखिम, दोनों अध्ययनों में भिन्न हैं। कनाडाई अध्ययन में जनसंख्या-आधारित डेटा का उपयोग किया गया और इसमें सीकेडी वाले लोगों को 3 महीने से अधिक समय तक एक सीमा से नीचे निरंतर ईजीएफआर के रूप में परिभाषित किया गया (दिशानिर्देश की सिफारिश के बाद [21]), और इसका मुख्य विश्लेषण सामान्य या हल्के अल्बुमिनुरिया वाले बुजुर्ग लोगों पर केंद्रित था। जिनकी सीकेडी परिभाषा पर बहस चल रही है। सीकेडी-पीसी अध्ययन में सामान्य और उच्च हृदय-जोखिम शामिल थेसमूह के साथ-साथ सीकेडी समूह (क्या सीकेडी को एक निश्चित अवधि के लिए एक सीमा से नीचे ईजीएफआर में निरंतर कमी के रूप में परिभाषित किया गया था, यह स्पष्ट नहीं है), और सीकेडी-पीसी प्रतिभागियों में से केवल 7.3% 75 वर्ष या उससे अधिक उम्र के थे। अंत में, सीकेडी-पीसी अध्ययन में, ईएसकेडी गुर्दे की विफलता की व्यापक परिभाषा नहीं थी। किडनी रिप्लेसमेंट से बचने और किडनी की विफलता के लिए रूढ़िवादी देखभाल का विकल्प अधिक उम्र में अधिक आम है [18]।

चित्र 4: सामान्य/हल्के अल्बुमिनुरिया वाले लोगों में बेसलाइन ईजीएफआर और आयु श्रेणियों (65-69, 70-74, 75-79, 80 वर्ष से अधिक या उसके बराबर) के अनुसार 5 साल में मृत्यु और गुर्दे की विफलता के सापेक्ष और पूर्ण जोखिम। . यह आंकड़ा JAMA इंटर्न मेड [7] की अनुमति से, क्रोनिक किडनी रोग की परिभाषा में आयु के लिए लेखांकन (2021) लियू एट अल से लिया गया है।किडनी फेलियर का खतरा(केएफ) और सूचकांक ईजीएफआर (बेसलाइन ईजीएफआर) के अनुसार 5 साल में मृत्यु और सामान्य/हल्के अल्बुमिनुरिया वाले बुजुर्ग लोगों में उम्र।