तीव्र निचले अंग पुनरोद्धार के बाद पेरिऑपरेटिव परिणामों के साथ क्रोनिक किडनी रोग का संबंध

पृष्ठभूमि:

तीव्र अंग इस्किमिया के लिए पुनरोद्धार के बाद परिणामों पर क्रोनिक किडनी रोग के चरणों को आगे बढ़ाने के प्रभाव की जांच करने वाले डेटा की कमी है। वर्तमान अध्ययन में राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि समूह का उपयोग करके तीव्र अंग इस्किमिया के लिए पुनरोद्धार के बाद अस्पताल में मृत्यु दर, विच्छेदन और संसाधन उपयोग के साथ क्रोनिक किडनी रोग के संबंध की जांच की गई।तरीके:2016–2018 नेशनल इनपेशेंट सैंपल से निचले छोर के तीव्र अंग इस्किमिया वाले सभी वयस्क अस्पताल में भर्ती होने वाले सर्जिकल और/या एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप की आवश्यकता की पहचान करने के लिए पूछताछ की गई थी। मरीजों को क्रोनिक किडनी रोग की उपस्थिति और इसकी गंभीरता के अनुसार समूहीकृत किया गया था: कोई क्रोनिक किडनी रोग नहीं, क्रोनिक किडनी रोग 1–3 (क्रोनिक किडनी रोग चरण 1 से 3), क्रोनिक किडनी रोग 4–5 (क्रोनिक किडनी रोग चरण 4 से 5), और अंतिम चरण का गुर्दे का रोग। रुचि के परिणामों के साथ क्रोनिक किडनी रोग चरण के संबंध का मूल्यांकन करने के लिए बहुपरिवर्तनीय लॉजिस्टिक और रैखिक मॉडल का उपयोग किया गया था।परिणाम:अध्ययन मानदंडों को पूरा करने वाले अनुमानित 82,610 रोगियों में से 14.8% को क्रोनिक किडनी रोग था (दीर्घकालिक वृक्क रोग1–3: 63.4%, क्रोनिक किडनी रोग 4–5: 12.1%, अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी: 24.5%)। उन लोगों की तुलना मेंदीर्घकालिक वृक्क रोग, दीर्घकालिक वृक्क रोगमरीज़ औसतन अधिक उम्र के थे, अधिकतर महिलाएँ थीं, और उनका औसत एलिक्सहाउसर कोमर्बिडिटी इंडेक्स अधिक था।क्रोनिक किडनी रोग की गंभीरता बढ़ रही हैअसमायोजित मृत्यु दर (4.7%) में चरणबद्ध वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ थाकोई क्रोनिक किडनी रोग नहींसे 12.6% तकअंतिम चरण की किडनी की बीमारी, पी <.001). जोखिम समायोजन के बाद, केवल अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी मृत्यु दर में वृद्धि की संभावना से जुड़ी थी (समायोजित संभावना अनुपात 3.10, 95% आत्मविश्वास अंतराल 2.28)–4.22) और अंग विच्छेदन (समायोजित अंतर अनुपात 1.99, 95% आत्मविश्वास अंतराल 1.59)–2.48) बिना क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों की तुलना में। इसी तरह आगे बढ़ रहे हैंक्रोनिक किडनी रोग चरणलंबे समय तक रहने की संभावना बढ़ गई और अस्पताल में भर्ती होने की लागत भी बढ़ गई।निष्कर्ष:विकसितगुर्दे की शिथिलताअध्ययन आबादी में निम्न पेरीऑपरेटिव परिणाम और अधिक स्वास्थ्य देखभाल व्यय का प्रदर्शन किया। इनजाँच - परिणामतात्पर्य यह है कि तीव्र अंग इस्किमिया पुनरोद्धार में गुणवत्ता सुधार के प्रयासों को रोगियों को लक्षित करना चाहिएदीर्घकालिक वृक्क रोग 4–5 औरअंतिम चरण की किडनी की बीमारी.

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परिचय

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुमानित 26.3 मिलियन वयस्कों को प्रभावित करता है और सालाना चिकित्सा व्यय में लगभग 114 बिलियन डॉलर का योगदान देता है [1]। इसके गुर्दे की अभिव्यक्तियों के अलावा,सीकेडीप्रणालीगत एथेरोस्क्लेरोसिस के साथ दृढ़ता से जुड़ा हुआ है,संवहनी कैल्सीफिकेशन, और घनास्त्रता, जिससे रोगियों में जोखिम बढ़ जाता हैपश्चात की जटिलताएँ[2,3]। प्रमुख हृदय और गैर-हृदय सर्जरी से गुजरने वाले सीकेडी रोगियों में पेरिऑपरेटिव परिणामों की जांच करने वाले कई अध्ययनों में यह अवलोकन बताया गया है [4,5]।

सबसे आम संवहनी आपात स्थितियों में से एक के रूप में, तीव्र अंग इस्किमिया (एएलआई) क्षेत्रीय छिड़काव में अचानक कमी के कारण होता है जिसके परिणामस्वरूप दर्द से लेकर ऊतक हानि तक की अभिव्यक्तियाँ होती हैं। पिछले काम में निचले छोर वाले एएलआई वाले लोगों के लिए 15% से 50% की विच्छेदन दर की सूचना दी गई है [6]। इसके अलावा, सीकेडी को निचले छोर के पुनरोद्धार के बाद विच्छेदन और पुनः प्रवेश की काफी उच्च दर में फंसाया गया है [7]। हालाँकि, ALI के लिए CKD और निचले छोर के पुनरोद्धार के परिणामों की जांच करने वाला उपलब्ध साहित्य आम तौर पर विरल है, दिनांकित है, और पिछले 2 दशकों में पुनरोद्धार रणनीतियों के बदलते परिदृश्य का हिसाब नहीं देता है [8,9]।

इसके अलावा, निचले अंगों के पुनरोद्धार के परिणामों के साथ सीकेडी की गंभीरता का संबंध स्पष्ट नहीं किया गया है। वर्तमान अध्ययन में निम्न चरम एएलआई वाले लोगों के बीच सीकेडी चरण और नैदानिक ​​​​परिणामों के बीच संबंध की जांच करने के लिए रोगियों के एक राष्ट्रीय प्रतिनिधि समूह का उपयोग किया गया।

हमने सीकेडी की बढ़ती गंभीरता के साथ मृत्यु दर, विच्छेदन और संसाधन उपयोग के जोखिम में चरणबद्ध वृद्धि की परिकल्पना की है।

विधि

यह 2016-2018 नेशनल इनपेशेंट सैंपल (एनआईएस) का उपयोग करके एक पूर्वव्यापी अध्ययन था। हेल्थकेयर लागत और उपयोग परियोजना के हिस्से के रूप में एजेंसी फॉर हेल्थकेयर रिसर्च एंड क्वालिटी द्वारा बनाए रखा गया, एनआईएस सबसे बड़ा भुगतानकर्ता इनपेशेंट डेटाबेस है और सालाना लगभग 97% अमेरिकी अस्पताल में भर्ती होता है। एनआईएस 48 राज्यों के इनपेशेंट डेटाबेस से डेटा एकत्र करता है और इसमें रोगी की जनसांख्यिकी, अस्पताल की विशेषताओं के साथ-साथ रोगों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण, दसवें संस्करण (आईसीडी- 10) कोड का उपयोग करके निदान और प्रक्रियाओं के बारे में जानकारी शामिल होती है।

निचले छोर के एएलआई के लिए ओपन सर्जिकल, एंडोवास्कुलर और हाइब्रिड रिवास्कुलराइजेशन से गुजरने वाले सभी वयस्कों (18 वर्ष से अधिक या उसके बराबर) की पहचान आईसीडी -10 निदान और प्रक्रिया कोड (पूरक तालिका 1) के संयोजन का उपयोग करके की गई थी। जैसा कि पहले कोल्टे एट अल द्वारा रिपोर्ट किया गया था, हमने गैर-वैकल्पिक और वैकल्पिक अस्पताल में भर्ती दोनों को शामिल किया था। यद्यपि अंग-धमकी वाले इस्किमिया वाले अधिकांश एएलआई रोगियों को गैर-चयनात्मक रूप से भर्ती किया जाता है, अधिक निष्क्रिय लक्षणों वाले एक उपसमूह को वैकल्पिक आधार पर अस्पताल में भर्ती किया जा सकता है। इस तरह के समावेशन मानदंड खतरे वाले अंगों और अपरिवर्तनीय इस्किमिया वाले रोगियों को पकड़ते हैं। या निचले छोर के सबस्यूट इस्कीमिया के साथ व्यवहार्य अंग [10]। बिना किसी हस्तक्षेप के या गायब मुख्य डेटा वाले डायग्नोस्टिक एंजियोग्राफी वाले रिकॉर्ड को आगे के विश्लेषण (चित्र 1) से बाहर रखा गया (2.2%)।

आयु, लिंग, जाति, प्राथमिक बीमा भुगतानकर्ता, अस्पताल क्षेत्र और शिक्षण स्थिति सहित रोगी और अस्पताल की विशेषताओं को एनआईएस डेटा डिक्शनरी [11] के अनुसार परिभाषित किया गया था। एलिक्सहौसर सहरुग्णता सूचकांक का उपयोग समूह में पुरानी सहरुग्णता के बोझ को संख्यात्मक रूप से सारणीबद्ध करने के लिए किया गया था [12]। आईसीडी -10 निदान कोड का उपयोग रोगियों को गैर-सीकेडी (एनसीकेडी), सीकेडी चरण 1 से 3 (सीकेडी1-3), सीकेडी चरण 4 से 5 (सीकेडी4-5), और अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी में स्तरीकृत करने के लिए किया गया था। ईएसआरडी) समूह, जैसा कि पहले परिभाषित किया गया था [4]। एक प्रमुख प्रतिकूल घटना (एमएई) को हृदय और श्वसन जटिलताओं के संयोजन के रूप में परिभाषित किया गया था जैसा कि पहले अन्यत्र वर्णित है [13]। अस्पताल में भर्ती होने की लागत की गणना केंद्र-विशिष्ट लागत-दर-प्रभार अनुपात को कुल अस्पताल में भर्ती शुल्क पर लागू करके की गई और 2018 व्यक्तिगत स्वास्थ्य सूचकांक का उपयोग करके मुद्रास्फीति के लिए समायोजित किया गया। रुचि का प्राथमिक परिणाम अस्पताल में मृत्यु दर था, जबकि द्वितीयक समापन बिंदुओं में निचले अंग का विच्छेदन, एमएई, नॉनहोम डिस्चार्ज, साथ ही रहने की सूचकांक लंबाई (एलओएस) और अस्पताल में भर्ती होने की लागत शामिल थी।

श्रेणीबद्ध चर को अनुपात (%) के रूप में और निरंतर चर को अंतरचतुर्थक सीमा (IQR) के साथ माध्यिका के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। समूहों के बीच अंतर की तुलना करने के लिए χ2 और क्रुस्कल-वालिस परीक्षणों का उपयोग किया गया था। रुचि के परिणामों के साथ सीकेडी चरण के स्वतंत्र जुड़ाव का आकलन करने के लिए बहुपरिवर्तनीय लॉजिस्टिक और रिग्रेशन मॉडल विकसित किए गए थे। मॉडल सहसंयोजकों का चयन इलास्टिक नेट नियमितीकरण का उपयोग करके किया गया था, जो संरेखता को कम करता है और ओवरफिटिंग को कम करने के लिए दंड लागू करता है। संक्षेप में, इस चर चयन दृष्टिकोण ने एक विशेष चर पर भविष्यवाणी की निर्भरता को कम करके पूर्वाग्रह को कम करते हुए सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण और नैदानिक ​​​​रूप से प्रासंगिक चर को शामिल करने की अनुमति दी [14]। प्रतिगमन आउटपुट को 95% आत्मविश्वास अंतराल (95% सीआई) के साथ समायोजित अंतर अनुपात (एओआर) या बीटा गुणांक (एस) के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। सभी सांख्यिकीय विश्लेषण Stata 16.1 (StataCorp, कॉलेज स्टेशन, TX) का उपयोग करके किए गए थे। इस अध्ययन को कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, लॉस एंजिल्स में संस्थागत समीक्षा बोर्ड द्वारा पूर्ण समीक्षा से मुक्त माना गया था।

परिणाम

एएलआई के लिए पुनरोद्धार से गुजरने वाले मरीजों की विशेषताएं। समावेशन मानदंडों को पूरा करने वाले अनुमानित 82,610 रोगियों में से 14.8% में सीकेडी था। इन रोगियों में, अधिकांश (63.4%) में सीकेडी1-3 था, जबकि 12.1% और 24.5% में क्रमशः सीकेडी4-5 और ईएसआरडी का निदान था। अपने एनसीकेडी समकक्षों की तुलना में, सीकेडी रोगी औसतन अधिक उम्र के थे (72 [62-81] बनाम 66 [57-74] वर्ष, पी <.001), अधिक बार महिलाएं थीं (45.5% बनाम 41.2%, पी <.001) , और इसका माध्यिका एलिक्सहौसर सहरुग्णता सूचकांक (5 [4-6] बनाम 3 [2-4], पी <.001) था। इसके अलावा, एनसीकेडी की तुलना में सभी सीकेडी समूहों में मधुमेह, उच्च रक्तचाप और कोरोनरी धमनी रोग अधिक प्रचलित थे। जैसा कि अनुपूरक तालिका 3 में दिखाया गया है, एएलआई रोगियों पर उपयोग की जाने वाली पुनरोद्धार रणनीतियों में सर्जिकल (52.6%), एंडोवास्कुलर (36.7%), और हाइब्रिड (10.7%) दृष्टिकोण शामिल थे। एनसीकेडी समूह में सर्जिकल पुनरोद्धार (53.5% बनाम 35.8%, पी <.001) से गुजरने की अधिक संभावना थी, जबकि ईएसआरडी रोगियों को आमतौर पर एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण (52.7% बनाम 37.3%, पी <.001) से गुजरना पड़ा। सीकेडी चरण द्वारा स्तरीकृत अतिरिक्त बेसलाइन रोगी और ऑपरेटिव विशेषताओं की तुलना तालिका 1 में दिखाई गई है।

चित्र 1. समावेशन और बहिष्करण मानदंडों को दर्शाने वाला संघ आरेख

तालिका 1 सीकेडी चरण द्वारा स्तरीकृत तीव्र अंग इस्किमिया के लिए पुनरोद्धार से गुजरने वाले रोगियों की विशेषताएं

असमायोजित परिणाम गुर्दे की शिथिलता की डिग्री के आधार पर वर्गीकृत किए गए। एनसीकेडी की तुलना में, सीकेडी1-3 (6.1%), सीकेडी4-5 (10.1%), और ईएसआरडी (12.6%) समूहों में अस्पताल में मृत्यु दर काफी अधिक थी (तालिका 2)। जबकि सर्जिकल बाईपास प्राप्त करने वाले रोगियों में तीव्र ग्राफ्ट अवरोधन की कुल दर 17.9% थी, लेकिन इस जटिलता की दर में कोई अंतर नहीं था।सीकेडी चरण. दूसरों की तुलना में, ईएसआरडी वाले लोगों को निचले अंग विच्छेदन (22.5%) और एमएई (46.4%) की उच्चतम असमायोजित दर का सामना करना पड़ा। इसके अलावा, सीकेडी चरणों की प्रगति के साथ रहने की अवधि, सूचकांक अस्पताल में भर्ती लागत और गैर-घरेलू छुट्टी दरों में चरणबद्ध तरीके से वृद्धि हुई। एनसीकेडी की तुलना में, ईएसआरडी ने एलओएस (10 बनाम 5 दिन, पी <.001) और सूचकांक अस्पताल में भर्ती लागत ($43,{8}} बनाम $28,000, पी <.001) में सबसे बड़ा अंतर प्रदर्शित किया।

का जोखिम-समायोजित प्रभावगुर्दे की शिथिलतापररोग विषयक नतीजेऔर संसाधन उपयोग. अंतरसमूह मतभेदों को ध्यान में रखने और रुचि के परिणामों के साथ सहसंयोजकों के स्वतंत्र संघों की पहचान करने के लिए बहुपरिवर्तनीय मिश्रित प्रतिगमन मॉडल विकसित किए गए थे। जोखिम समायोजन के बाद, केवल ईएसआरडी मृत्यु दर में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ा रहा (एओआर 3.10, 95% सीआई 2.28-4.22, संदर्भ: एनसीकेडी)। जैसा कि तालिका 3 में दिखाया गया है, मृत्यु दर की बढ़ती संभावनाओं से जुड़े कई अन्य कारकों में बढ़ती उम्र, गैर-वैकल्पिक प्रवेश, महिला लिंग और चयनित सहरुग्णताएं शामिल हैं। इसके अलावा, कोगुलोपैथी, हृदय विफलता और यकृत रोग मृत्यु दर की बढ़ती संभावनाओं से जुड़ी कई पूर्व-मौजूदा स्थितियों में से थे (तालिका 2)।

तालिका 2 सीकेडी चरण द्वारा तीव्र अंग इस्किमिया के लिए पुनरोद्धार के बाद असमायोजित परिणाम

अंतिम चरण की किडनी की बीमारी(एओआर 1.99, 95% सीआई 1.59-2.48), लेकिन सीकेडी1-3 और सीकेडी4-5 नहीं, पुनरोद्धार के बाद निचले अंग विच्छेदन की बढ़ती संभावनाओं से जुड़ा था (चित्र 2)। एनसीकेडी की तुलना में, सीकेडी4-5 (एओआर 1.55, 95% सीआई 1.18-2.03) और ईएसआरडी (एओआर 1.64, 95% सीआई 1.35-2.00) अधिक संभावनाओं से जुड़े थे। एमएई (चित्र 3)। प्रगतिशील सीकेडी चरण एलओएस में चरणबद्ध वृद्धि से जुड़ा था (चित्र 4, ए)। एलओएस में सबसे बड़ी वृद्धि ईएसआरडी रोगियों ({{30%) के बीच देखी गई। 6 दिन, 95% सीआई 3.8-5.3, संदर्भ: एनसीकेडी)। एनसीकेडी के सापेक्ष, सीकेडी4–5 (+$7,900, 95% सीआई 3,200–12,600) और ईएसआरडी (+$18,100, 95% सीआई 14,700-21,500) रोगी स्तर पर उल्लेखनीय रूप से बढ़े हुए एलओएस से जुड़े थे (चित्र 4, बी)। इसके अलावा, सीकेडी4-5 (एओआर 1.47, 95% सीआई 1.08-2.01, रेफरी: एनसीकेडी) और ईएसआरडी (एओआर 2.17, 95% सीआई 1.73-2.72, रेफरी: एनसीकेडी) वाले मरीजों को देखभाल सुविधा या घर में छुट्टी मिलने की संभावना अधिक थी। स्वास्थ्य (तालिका 4)। इसके अलावा, वैकल्पिक प्रवेश की तुलना में, गैर-वैकल्पिक प्रवेश मृत्यु दर, अंग विच्छेदन, एमएई, सूचकांक अस्पताल संसाधन उपयोग और गैर-घरेलू निर्वहन (पूरक तालिका 4) की बढ़ती बाधाओं से महत्वपूर्ण रूप से जुड़ा हुआ था। एंडोवस्कुलर दृष्टिकोण के परिणामस्वरूप संदर्भ के रूप में सर्जिकल दृष्टिकोण वाले ईएसआरडी रोगियों में मृत्यु दर (एओआर 0.28, 95% सीआई 0.14-0.57) और एमएई (एओआर 0.59, 95% सीआई 0.38-0.92) की संभावना काफी कम हो गई (पूरक तालिका 7)।

तालिका 3 निचले छोर के तीव्र अंग इस्किमिया के लिए पुनरोद्धार से गुजरने वाले रोगियों के लिए मृत्यु दर और विच्छेदन से जुड़े कारक