मधुमेह गुर्दे की बीमारी के रोगियों में रक्तचाप नियंत्रण Ⅰ

मधुमेह गुर्दे की बीमारी (डीकेडी) सबसे आम हैअंतिम चरण की किडनी की बीमारी का कारण. रक्तचाप(बीपी) नियंत्रण के जोखिम को कम किया जा सकता हैकार्डियोवैस्कुलर (सीवी) रुग्णता, मृत्यु दर, औरगुर्दे की बीमारी का बढ़ना. हाल ही में, किडनी रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार (केडीआईजीओ) दिशानिर्देशों ने लक्ष्य सिस्टोलिक बीपी (एसबीपी) के साथ अधिक गहन बीपी नियंत्रण के कार्यान्वयन का सुझाव दिया है।<120 mmHg based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by theगुर्दे की चोट का खतराए से संबद्धनिम्न रक्तचाप लक्ष्य. हालाँकि, बेहद कम बीपी स्तर आंशिक रूप से बढ़ सकता हैगुर्दे समारोहऔर सीवी परिणाम। इसमें, हमारा लक्ष्य डीकेडी के लिए दवाओं का उपयोग करके इष्टतम बीपी नियंत्रण के संबंध में मौजूदा साहित्य की समीक्षा करना है।

मुख्य शब्द: रक्तचाप,मधुमेह, किडनी, मृत्यु दर

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परिचय

मधुमेह संबंधी किडनी रोग (डीकेडी) दुनिया भर में अंतिम चरण की किडनी रोग (ईएसकेडी) का सबसे आम कारण है1)। कोरियाई ESKD रजिस्ट्री (कोरियाई रेनल डेटा सिस्टम, KORDS) के अनुसार, इसकी घटना 1985 में 10% से बढ़कर 20202 में 49.8% हो गई है। डीकेडी की प्रारंभिक नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन, एल्बुमिनुरिया और धमनी उच्च रक्तचाप शामिल हैं, जो अंततः अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) 3 को कम कर देते हैं। क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) की प्रगति मधुमेह के रोगियों में मधुमेह के बिना रोगियों की तुलना में काफी तेजी से होती है4)।

रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) सबसे महत्वपूर्ण उपचार लक्ष्य है। आरएएएस सक्रियण ग्लोमेरुलर केशिका हाइड्रोलिक दबाव को बढ़ाता है और वृक्क संवहनी ऑटोरेग्यूलेशन को बाधित करता है, जिससे गुर्दे को और अधिक क्षति होती है)। इसलिए, डीकेडी प्रबंधन में रक्तचाप (बीपी) और मूत्र एल्बुमिन स्तर नियंत्रण के लिए आरएएएस सक्रियण का कठोर नियंत्रण महत्वपूर्ण है।

हाल के नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि सख्त बीपी नियंत्रण हृदय संबंधी (सीवी) रुग्णता और मृत्यु दर के साथ-साथ गुर्दे की बीमारियों की प्रगति को भी कम कर सकता है। हालाँकि, बीपी के स्तर में काफी कमी से गुर्दे की क्षति 6,7) हो सकती है। तदनुसार, सीवी घटनाओं और सर्व-कारण मृत्यु की रोकथाम के लिए इष्टतम बीपी नियंत्रण का निर्धारण करते समय, गुर्दे की कार्यप्रणाली की स्थिति और ईएसकेडी के जोखिम को ध्यान में रखा जाना चाहिए। वर्तमान में, मधुमेह के रोगियों के लिए लक्ष्य बीपी का अक्सर उपयोग किया जाता है, क्योंकि किसी भी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (आरसीटी) ने डीकेडी के रोगियों के लिए लक्ष्य बीपी निर्धारित नहीं किया है।

डीकेडी के रोगियों में गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट को रोकने के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है। यद्यपि इस अध्ययन में डीकेडी के रोगियों में उपयोग की जाने वाली उच्चरक्तचापरोधी दवाओं की जांच की गई, लेकिन कम नमक वाला आहार, व्यायाम, धूम्रपान बंद करना और वजन नियंत्रण सहित जीवनशैली में बदलाव को प्राथमिकता देने की आवश्यकता है। इसके अलावा, सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 अवरोधकों, महीन एनोन और चयनात्मक एंडोटिलिन ए रिसेप्टर प्रतिपक्षी के उपयोग पर हाल के नैदानिक ​​​​परीक्षणों ने आशाजनक परिणाम दिखाए हैं। नवीनतम किडनी रोग सुधार वैश्विक परिणाम (केडीआईजीओ) दिशानिर्देशों8 में सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 अवरोधकों और बेहतर एनोन की सिफारिश की गई है। हालाँकि ये एजेंट इस समीक्षा के दायरे से बाहर हैं, लेकिन उनका उपयोग टाइप 2 मधुमेह वाले रोगियों में गुर्दे की बीमारी की प्रगति को कम कर सकता है। इसलिए, हमने इन रोगियों में दवाओं का उपयोग करके इष्टतम बीपी नियंत्रण पर मौजूदा साहित्य की समीक्षा करने का लक्ष्य रखा।

मधुमेह संबंधी गुर्दे की बीमारी में गुर्दे की हेमोडायनामिक्स: एल्बुमिनुरिया, उच्च रक्तचाप और गुर्दे के कार्य के बीच संबंध

टाइप 1 मधुमेह के रोगियों में, उच्च रक्तचाप एल्बुमिनुरिया या प्रत्यक्ष नेफ्रोपैथी के साथ-साथ विकसित होता है; टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में, उच्च रक्तचाप अक्सर एल्बुमिनुरिया से पहले होता है, और ईजीएफआर में गिरावट आती है)। उच्च रक्तचाप अन्य सीवी जोखिम कारकों, जैसे इंसुलिन प्रतिरोध, डिस्लिपिडेमिया और मोटापा के साथ सह-अस्तित्व में है। ये जोखिम कारक प्रणालीगत उच्च रक्तचाप को और बढ़ा सकते हैं और गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट का कारण और परिणाम भी हो सकते हैं। प्रणालीगत उच्च रक्तचाप इंट्राग्लोमेरुलर दबाव बढ़ाता है, जिससे हाइपरफिल्ट्रेशन और प्रोटीनुरिया उत्पन्न होता है)। इसके अलावा, वृक्क संवहनी ऑटोरेग्यूलेशन को बाधित करने वाले वासोएक्टिव कारकों का अधिक उत्पादन ग्लोमेरुलर हाइपरफिल्ट्रेशन को खराब कर देता है, जिसमें आरएएएस सक्रियण एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है)। एंजियोटेंसिन II का स्थानीय उत्पादन इंट्राग्लोमेरुलर उच्च रक्तचाप, प्रोटीनूरिया और सूजन मार्गों को प्रेरित करता है, जो डीकेडी की पैथोग्नोमोनिक विशेषताओं के विकास में योगदान देता है, जैसे ग्लोमेरुलर हाइपरट्रॉफी और स्केलेरोसिस, ट्यूबलोइंटरस्टीशियल सूजन और फाइब्रोसिस 12)। मूत्र एल्ब्यूमिन उत्सर्जन (यूएई) में वृद्धि सामान्यीकृत संवहनी रोग की प्रारंभिक गुर्दे की अभिव्यक्ति है और गुर्दे और सीवी जोखिमों के संकेतक के रूप में काम कर सकती है)। यूएई दर, सामान्य सीमा के भीतर भी, बीपी के स्तर में बदलाव, उच्च रक्तचाप के विकास और गुर्दे की संवहनी प्रतिरोध से जुड़ी है, जो विशेष रूप से गुर्दे की शिथिलता 14,15) की उपस्थिति में स्पष्ट होती है। एल्बुमिनुरिया में वृद्धि ईएसकेडी प्रगति का पूर्वसूचक है)। हाल के अध्ययनों ने पुष्टि की है कि यूएई दर में वृद्धि से सीवी और गुर्दे के परिणाम खराब होते हैं, जबकि इष्टतम बीपी नियंत्रण के माध्यम से प्राप्त एल्ब्यूमिनुरिया में कमी एक अनुकूल रोगनिदान 16,17) से जुड़ी है। इसलिए, एल्बुमिनुरिया में कमी एक उपचार लक्ष्य के रूप में काम कर सकती है क्योंकि मूत्र एल्ब्यूमिन के स्तर में परिवर्तन सीवी और गुर्दे के जोखिम दोनों में समानांतर परिवर्तन को प्रतिबिंबित कर सकता है)।

मधुमेह और नॉर्मोएल्ब्यूमिन्यूरिया के मरीज़ विभिन्न नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के साथ उपस्थित हो सकते हैं। सीकेडी टाइप 1 और टाइप 2 मधुमेह वाले मरीजों में अलग-अलग हिस्टोलॉजिकल पैटर्न और फाइब्रोसिस और इस्किमिया की सीमा में भिन्नता के साथ ट्यूबल, ग्लोमेरुली और इंटरस्टिटियम 19) में भिन्न हो सकता है। गुर्दे की कार्यक्षमता में गिरावट के साथ मधुमेह के रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में अल्बुमिनुरिया अनुपस्थित या न्यूनतम हो सकता है)। उच्च रक्तचाप का स्तर अल्बुमिनुरिया की स्थिति की परवाह किए बिना गुर्दे के कार्य को निर्धारित करता है)। उदाहरण के लिए, यूनाइटेड किंगडम प्रॉस्पेक्टिव डायबिटीज स्टडी (यूकेपीडीएस) से पता चला है कि औसत बीपी में प्रत्येक 10 एमएमएचजी वृद्धि से सीकेडी विकास के लिए खतरे के अनुपात में 15% की वृद्धि हुई है या नॉर्मोएल्ब्यूमिन्यूरिया 22 वाले रोगियों में सीरम क्रिएटिनिन के स्तर में दोगुनी वृद्धि हुई है)। यद्यपि पारंपरिक "एल्ब्यूमिन्यूरिक" फेनोटाइप वाले मधुमेह के रोगियों में गुर्दे के परिणामों में अधिकतम आरएएएस अवरोध और बीपी कम होने से सुधार हुआ है, लेकिन एल्ब्यूमिन्यूरिया मौजूद नहीं होने पर संबंधित उपचार की उपयोगिता अस्पष्ट बनी हुई है। न्यूनतम एल्बुमिनुरिया वाले डीकेडी के गैर-क्लासिक फेनोटाइप वाले रोगियों के लिए, लक्ष्य बीपी मूल्यों के आधार पर उचित एंटीहाइपरटेंसिव उपचार और एंटीहाइपरटेन्सिव दवा संयोजन निर्धारित किया जाना चाहिए)।

अल्बुमिनुरिया को आम तौर पर गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा करने के लिए एक संकेतक और उपचार लक्ष्य के रूप में पहचाना जाता है, और रेनोप्रोटेक्शन एल्बुमिनुरिया को कम करके प्राप्त किया जाता है)। संयुक्त राज्य खाद्य एवं औषधि प्रशासन ने हाल ही में विभिन्न नैदानिक ​​​​परीक्षणों में गुर्दे की बीमारी की प्रगति के लिए लक्ष्य मार्कर के रूप में अल्बु मिनुरिया में परिवर्तन को मान्यता दी है)। इसके अलावा, लगातार उच्च रक्तचाप एल्बुमिनुरिया का कारण बन सकता है, जो उच्च रक्तचाप के विकास से पहले और यहां तक ​​कि भविष्यवाणी भी कर सकता है, खासकर कम ईजीएफआर 14 वाले रोगियों में)। उच्च रक्तचाप और एल्बुमिनुरिया के बीच द्विदिश संबंध को ध्यान में रखते हुए, इष्टतम बीपी के लिए डीकेडी के रोगियों में एल्बुमिनुरिया में कमी और ईजीएफआर में सहनीय गिरावट की आवश्यकता हो सकती है।

रक्तचाप का पर्याप्त माप: मानकीकृत बनाम नियमित कार्यालय रक्तचाप माप

2021 केडीआईजीओ बीपी दिशानिर्देशों में, नियमित कार्यालय माप की तुलना में मानकीकृत कार्यालय बीपी माप की सिफारिश की गई थी)। इस सिफारिश को पहले 2017 अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन दिशानिर्देशों में भी शामिल किया गया था)। चूंकि कार्यालय माप के आधार पर बीपी का स्तर मानकीकृत बीपी माप से अधिक होता है), अत्यधिक उपचार और हाइपोटेंसिव घटनाएं संभव हो सकती हैं।

मानकीकृत कार्यालय बीपी माप करते समय, यानी तैयारी से लेकर वास्तविक माप तक) कई बातों को ध्यान में रखा जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, रोगियों को बीपी माप से कम से कम 30 मिनट पहले अपने मूत्राशय को खाली करना होगा और कैफीन का सेवन, व्यायाम और धूम्रपान से बचना होगा। इसके अतिरिक्त, मरीजों को पीठ के सहारे कुर्सी पर बैठकर 5 मिनट से अधिक समय तक आराम करने का प्रयास करना चाहिए और दोनों पैरों को जमीन पर रखना चाहिए। न तो रोगी और न ही पर्यवेक्षक 5- मिनट की आराम अवधि के दौरान और पूरी प्रक्रिया के दौरान बात कर सकते हैं। कफ को रोगी के कपड़ों से दूर, सीधे त्वचा पर रखा जाता है। माप के दौरान, पर्याप्त बांह का समर्थन प्रदान किया जाता है, और मूत्राशय की लंबाई के साथ एक पर्याप्त आकार का कफ, जो रोगी की बांह की परिधि के 80% को कवर करता है, को रोगी की ऊपरी बांह पर रखा जाना चाहिए। बीपी माप दोनों भुजाओं में एक बार लिया जाता है, और बाद में उच्च बीपी स्तर वाली बांह में माप लिया जाता है। 1- से 2- मिनट के अंतराल पर कम से कम दो बीपी माप की आवश्यकता होती है, और माप का औसत दर्ज किया जाता है। सिस्टोलिक बीपी (एसबीपी) और डायस्टोलिक बीपी दोनों स्तरों को एंटीहाइपरटेंशन दवा के साथ दर्ज किया जाता है जो मरीज ने हाल ही में बीपी माप से पहले ली थी।

विशेष रूप से, अमेरिकन डायबिटीज़ एसोसिएशन (एडीए) के सर्वसम्मति पैनल ने संकेत दिया है कि मधुमेह के रोगियों के जोखिम वाले उपसमूहों की पहचान करने के लिए एक 24-घंटे का एंबुलेटरी बीपी माप प्रासंगिक है)। यह इस तथ्य के कारण हो सकता है कि कार्यालय बीपी माप और डीकेडी प्रगति के बीच संबंधों में नकाबपोश उच्च रक्तचाप और रात्रिकालीन गैर-डुबकी बीपी स्थिति संभावित भ्रमित करने वाले चर हैं)। इसके अलावा, खड़े या बैठे हुए बीपी को उपचार के लिए एक लक्ष्य के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए क्योंकि मधुमेह और उच्च रक्तचाप वाले कुछ रोगियों में स्वायत्त न्यूरोपैथी विकसित हो सकती है जो ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन और बिगड़ा प्रणालीगत हेमोडायनामिक्स के रूप में प्रकट होती है)।

मधुमेह गुर्दे की बीमारी वाले रोगियों के लिए लक्षित रक्तचाप

पिछले दो दशकों से, एल्बुमिनुरिया के साथ और बिना रोगियों में लक्ष्य बीपी स्तर रहा है<130/80 mmHg and <140/90 mmHg, respectively). Recent results from the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) challenge this traditional school of thought). This study demonstrated favorable results of intensive BP control, with a target SBP of <120 mmHg (mean BP, 121.4 mmHg), compared with that of the conventional target of <140 mmHg (mean BP, 136.2 mmHg). Adopting the results from the SPRINT, the KDIGO 2021 guidelines updated their recommendation to a target SBP of <120 mmHg in patients with CKD8). However, given the negative results of intensive BP control from several key studies6,31,32), other guidelines do not subscribe to the use of strict target BP levels and still recommend different targets for patients with CKD (Table 1)6,31,32).

Nevertheless, mounting evidence appears to support the efficacy of intensive BP control in reducing adverse CV events and all-cause mortality rates, in patients with CKD with and without diabetes. In previous studies, a BP target of >मधुमेह के साथ सीकेडी वाले रोगियों में 140 एमएमएचजी को उप-इष्टतम माना जाता था 33-36)। यूकेपीडीएस ने मधुमेह से संबंधित परिणामों, मृत्यु दर, स्ट्रोक और माइक्रोवास्कुलर जटिलताओं33 के संदर्भ में सख्त बीपी नियंत्रण (औसत बीपी, 144/82 एमएमएचजी बनाम औसत बीपी, 154/87 एमएमएचजी) के साथ अनुकूल परिणामों को भी नोट किया। इसके अतिरिक्त, पोस्टहॉक विश्लेषण करने वाले दो अध्ययन, एंजियोटेंसिन II एंटागोनिस्ट लोसार्टन (रीनल) अध्ययन और इर्बेसार्टन डायबिटिक नेफ्रोपैथी ट्रायल (आईडीएनटी) के साथ गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह मेलिटस में समापन बिंदुओं में कमी, ने निम्न बीपी स्तर और सुधार के बीच संबंध दिखाया। गुर्दे के परिणाम37,38). 123 परीक्षणों के मेटा-विश्लेषण में, जिसमें 613,815 प्रतिभागी शामिल थे, एसबीपी39 में प्रत्येक 10 एमएमएचजी की कमी के साथ प्रमुख सीवी घटनाओं और सर्व-कारण मृत्यु दर के जोखिम उल्लेखनीय रूप से कम थे)। सीकेडी वाले 4,983 रोगियों सहित चार बहुकेंद्रीय आरसीटी के एक एकत्रित विश्लेषण ने यह भी बताया कि एक एसबीपी लक्ष्य<130 mmHg was associated with decreased all-cause mortality and CV outcomes compared with the standard BP target of <140 mmHg, excluding patients with an eGFR of ≥60 mL/min/1.73 m2 and who had undergone intensive glycemic control40)

तालिका 1. उच्च रक्तचाप वाले मधुमेह रोगियों के लिए लक्ष्य बीपी की दिशानिर्देश तुलना

कई अध्ययनों ने गहन बीपी नियंत्रण की प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। मधुमेह और संवहनी रोग में कार्रवाई: प्रीटेरैक्स और डायमाइक्रोन संशोधित रिलीज नियंत्रित मूल्यांकन (एडवांस) परीक्षण जिसमें टाइप 2 मधुमेह वाले 11,140 मरीज़ शामिल थे, ने पुष्टि की कि कम बीपी स्तर (औसत एसबीपी, 134.7 बनाम 140.3 एमएमएचजी) के साथ महत्वपूर्ण गुर्दे की घटनाओं का जोखिम कम हो गया था। ), जो सूक्ष्म और मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया41) दोनों के विकास के कम जोखिमों से प्रेरित था। इस अध्ययन में, तेजी से कम एसबीपी स्तर वाले मरीजों में गुर्दे की घटनाओं की उत्तरोत्तर कम संख्या देखी गई (<110 mmHg). In the SPRINT, which is the most important clinical study investigating the effectiveness of intensive BP control, intensive BP control had beneficial effects on patients with a risk of experiencing serious adverse effects, such as hypotension, syncope, electrolyte abnormalities, and kidney injury.

हालाँकि, गहन एसबीपी कटौती की प्रभावकारिता और सुरक्षा के मूल्यांकन पर परिणाम<120 mmHg were contradicting. In the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials involving patients with type 2 diabetes, strict SBP control to <120 mmHg (mean BP, 119.3 mmHg) had no association with CV and renal protection compared with the standard SBP target of <140 mmHg (mean BP, 133.5 mmHg), except for the risk of stroke6) . Furthermore, interventions that substantially lowered the SBP level to <120 mmHg were associated with an increased risk of adverse kidney events, such as higher serum creatinine levels or an eGFR of <30 mL/min/1.73 m2 6). The corresponding SBP intervention in the SPRINT also demonstrated a higher incidence of adverse renal outcomes in those without diabetes). Beddhu et al. compared the intensive and standard SBP groups in both SPRINT and ACCORD trials); the intensive intervention group showed an increased risk of incident CKD regardless of the status of type 2 diabetes. Interestingly, the absolute risk was higher in patients with diabetes than in those without diabetes. 

मधुमेह अध्ययन में उपयुक्त रक्त नियंत्रण ने निम्न रक्तचाप लक्ष्य को बनाए रखने के प्रभाव की भी जांच की<130/80 mmHg (mean, 128 mmHg) for 5 years on the preservation of renal function compared with that of achieving the standard target of <140/90 mmHg (mean: 137 mmHg) in patients who are normotensive with type 2 diabetes; however, no evidence was found to support the efficacy of intensive BP control43).

सुरक्षा मुद्दों के अलावा, कुछ अध्ययनों ने एसबीपी और मृत्यु दर के जोखिम के बीच यू-आकार का संबंध दिखाया है। अंतर्राष्ट्रीय वेरापामिल एसआर-ट्रैंडोलैप्रिल अध्ययन में एक अवलोकन उपसमूह विश्लेषण से पता चला कि एसबीपी स्तर<110 mmHg showed a significantly increased risk of all-cause mortality compared with SBP levels of 125-130 mmHg44). Several cohort studies have also suggested the risks associated with a considerable BP reduction). In a previous meta-analysis, BP-lowering treatments reduced the incidence of CV events, particularly in high-risk patients with various comorbidities, but they had no proportional effects in patients with a lower baseline SBP of <130 mmHg 39). According to these results, the international guidelines that defined the optimal BP values have recently been revised, with recommendations including an SBP target of <130 mmHg for high-risk patients, such as those with diabetes or CKD25,48-50)

A few limitations exist in the current RCTs. These involve diverse groups of patients but largely exclude patients with CKD or those with diabetes and advanced CKD. Notably, the SPRINT reported a mean eGFR of 48 mL/min/1.73 m2 , mostly involving patients with CKD stage G3a; however, the study only included those in the prediabetes stage, which was present in 36.5% of the patients7). Another important study, the ACCORD trial, excluded patients with a serum creatinine level of >1.5 मिलीग्राम/डीएल. इस बीच, स्प्रिंट में बीपी माप आदर्श परिस्थितियों में किया गया; यानी, मरीज बिना किसी पर्यवेक्षक के 5 मिनट तक एक शांत कमरे में आराम कर रहे थे, जिससे अन्य नैदानिक ​​​​परीक्षणों की तुलना में बीपी के स्तर में कमी आ सकती है। हालाँकि, ये स्थितियाँ वास्तविक नैदानिक ​​सेटिंग में लागू नहीं हो सकती हैं। केडीआईजीओ दिशानिर्देश सुझाव देते हैं कि एसबीपी का लक्ष्य<120 mmHg obtained using non-standardized BP measurement methods may be potentially harmful. Therefore, caution should be taken when applying the updated guidelines of intensive BP control in patients with DKD.

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