आपातकालीन सामान्य सर्जरी ऑपरेशनों में क्रोनिक किडनी रोग का नैदानिक ​​​​और वित्तीय प्रभाव

अमूर्त

1 परिचय

क्रोनिक किडनी रोग अक्सर नैदानिक ​​​​अभ्यास में सामने आता है और अक्सर अधिक जटिल प्रबंधन रणनीतियों की आवश्यकता होती है। हालाँकि, आपातकालीन सामान्य सर्जरी की आवश्यकता वाले रोगियों के परिणामों पर इसका प्रभाव अच्छी तरह से चित्रित नहीं किया गया है। वर्तमान अध्ययन में राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि समूह का उपयोग करके आपातकालीन सामान्य सर्जरी के बाद अस्पताल के परिणामों और पुन: प्रवेश पर क्रोनिक किडनी रोग चरण के संबंध की जांच की गई।

2. तरीके

2016-2018 राष्ट्रव्यापी रीडमिशन डेटाबेस को 6 सामान्य आपातकालीन सामान्य सर्जरी ऑपरेशनों में से 1 के लिए सभी वयस्क अस्पताल में भर्ती होने की पहचान करने के लिए पूछताछ की गई थी। मरीजों को क्रोनिक किडनी रोग की गंभीरता के आधार पर चरण 1-3, चरण 4-5, अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी और अन्य (गैर-क्रोनिक किडनी रोग) में विभाजित किया गया था। प्रतिगमन मॉडल का उपयोग मृत्यु दर, पुनः प्रवेश और लागत से जुड़े कारकों की जांच करने के लिए किया गया था।

3। परिणाम

आपातकालीन सामान्य सर्जरी से गुजरने वाले अनुमानित 985,101 रोगियों में से 60,949 (6.2 प्रतिशत) में क्रोनिक किडनी रोग का निदान किया गया था (1-3: 67.1 प्रतिशत, 4-5: 11.5 प्रतिशत, अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी : 23.4 प्रतिशत ). क्रोनिक किडनी रोग के साथ मृत्यु दर की असमायोजित दरें चरणबद्ध तरीके से बढ़ीं (गैर-क्रोनिक किडनी रोग में 2.1 प्रतिशत से अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी में 16.9 तक, पी <.001), जैसा कि 90- दिन में पुनः प्रवेश (9.2 प्रतिशत से 29.7 प्रतिशत) हुआ , क्रमशः, पी <.001)। समायोजन के बाद, क्रोनिक किडनी रोग के सभी चरणों में मृत्यु दर के जोखिम-समायोजित दरों में वृद्धि देखी गई (सीमा: क्रोनिक किडनी रोग में 0.2 प्रतिशत, अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी में 1-3 से 12.2 प्रतिशत, पी <.001)। गैर-क्रोनिक किडनी रोग के सापेक्ष, अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी में छोटे आंत्र उच्छेदन से गुजरने वाले लोगों के लिए सबसे बड़ा लागत बोझ था (प्लस $83,600) और कोलेसिस्टेक्टोमी में सबसे कम (प्लस $30,400)।

4। निष्कर्ष

क्रोनिक किडनी रोग की गंभीरता मृत्यु दर, अस्पताल में भर्ती होने की लागत और 90-दिन में पुनः प्रवेश में चरणबद्ध वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है। हमारे निष्कर्ष साझा निर्णय लेने की बेहतर जानकारी दे सकते हैं और बेंचमार्किंग में निहितार्थ हो सकते हैं। इस उच्च जोखिम वाले समूह में इष्टतम प्रबंधन रणनीतियों के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

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परिचय

उच्च रक्तचाप और मधुमेह के प्रभाव को कम करने के प्रयासों के बावजूद, संयुक्त राज्य अमेरिका में किडनी की शिथिलता के प्रमुख कारण, क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) का प्रचलन लगातार बढ़ रहा है। सीकेडी महत्वपूर्ण स्वास्थ्य देखभाल व्यय और जीवन की कम गुणवत्ता से जुड़ा हुआ है, अकेले अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी में मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए $ 30 बिलियन से अधिक की अतिरिक्त लागत आती है [1]। इसके अलावा, सीकेडी ऑपरेटिव हस्तक्षेपों की एक विस्तृत श्रृंखला के बाद मृत्यु दर और रुग्णता की उच्च दर के साथ दृढ़ता से जुड़ा हुआ है [2-6]।

पेरिऑपरेटिव तीव्र गुर्दे की शिथिलता प्रतिकूल घटनाओं और प्रमुख पेट के ऑपरेशनों के बाद लंबे समय तक ठीक होने से जुड़ी हुई है। इसके अलावा, आपातकालीन सामान्य सर्जरी (ईजीएस) ऑपरेशन हाइपोपरफ्यूजन, मात्रा में कमी और सूजन [7,8] के कारण गुर्दे की कार्यप्रणाली के बिगड़ने का अधिक जोखिम पैदा करते हैं। इसके अलावा, तीव्र गुर्दे की चोट (एकेआई) को कम करने के लिए नैदानिक ​​​​अनुकूलन और सुरक्षात्मक उपायों का कार्यान्वयन अक्सर आपातकालीन सेटिंग में संभव नहीं होता है। बहरहाल, अब यह व्यापक रूप से स्वीकार कर लिया गया है कि पहले से मौजूद गुर्दे की शिथिलता पोस्टऑपरेटिव एकेआई के अधिक जोखिम से जुड़ी है [9,10]।

हालांकि सीमित अध्ययनों ने एपेंडेक्टोमी और छिद्रित अल्सर के ऑपरेशन के परिणामों पर सीकेडी के प्रभाव की जांच की है, लेकिन राष्ट्रीय स्तर पर सभी ईजीएस के लिए इस एसोसिएशन के व्यवस्थित लक्षण वर्णन की कमी है। इसलिए, वर्तमान अध्ययन में एक समकालीन राष्ट्रीय का उपयोग किया गया

ईजीएस के बाद नैदानिक ​​​​परिणामों और संसाधन उपयोग पर सीकेडी के विभिन्न चरणों के सहयोग को चिह्नित करने के लिए समूह।

तरीकों

1. अध्ययन डिजाइन.

2016-2018 राष्ट्रव्यापी रीडमिशन डेटाबेस (एनआरडी) से निम्नलिखित 6 सामान्य ईजीएस ऑपरेशनों में से किसी के लिए अस्पताल में भर्ती सभी वयस्कों (18 वर्ष से अधिक या उसके बराबर) की पहचान करने के लिए पूछताछ की गई थी: बड़ी आंत का उच्छेदन, छोटी आंत का उच्छेदन, कोलेसिस्टेक्टोमी, एक छिद्रित की मरम्मत अल्सर, आसंजनों का लसीका, और एपेंडेक्टोमी। एनआरडी राष्ट्रीय पुनः प्रवेश के लिए सबसे बड़ा, सर्व-भुगतानकर्ता डेटाबेस है और हेल्थकेयर लागत और उपयोग परियोजना के हिस्से के रूप में हेल्थकेयर रिसर्च एंड क्वालिटी एजेंसी द्वारा इसका रखरखाव किया जाता है। सर्वेक्षण-भारित पद्धति का उपयोग करते हुए, एनआरडी सभी अमेरिकी अस्पतालों के लगभग 60 प्रतिशत के लिए सटीक अनुमान प्रदान करता है [11]। प्रत्येक कैलेंडर वर्ष के भीतर अस्पताल में भर्ती होने वाले मरीजों पर नज़र रखी जाती है, जिससे पुन: प्रवेश के अध्ययन की सुविधा मिलती है।

गैर-वैकल्पिक प्रवेश के 2 दिनों के भीतर ईजीएस से गुजरने वाले मरीजों की पहचान प्रासंगिक अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण रोगों, 10वें संस्करण (आईसीडी{2}}) प्रक्रिया कोड का उपयोग करके की गई थी, जैसा कि पहले वर्णित है [12]। आघात के संकेत वाले मरीजों (4.4 प्रतिशत) के साथ-साथ उम्र, लिंग, मृत्यु दर और लागत सहित प्रमुख डेटा (2.5 प्रतिशत) के लिए लापता प्रविष्टियों वाले मरीजों को बाहर रखा गया था। मरीजों को बाद में पहले से मान्य आईसीडी निदान कोड का उपयोग करके सीकेडी चरण द्वारा स्तरीकृत किया गया: गैर-सीकेडी, सीकेडी 1-3, सीकेडी 4-5, और अंतिम चरण गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) [2]।

सिस्टैंच अनुपूरक और सिस्टैंच गोलियाँ

2. चर और अध्ययन परिणाम।

रोगी और अस्पताल की विशेषताओं को एनआरडी डेटा डिक्शनरी द्वारा परिभाषित किया गया था और इसमें निम्नलिखित चर शामिल थे; आयु, लिंग, बीमा स्थिति, वार्षिक घरेलू आय चतुर्थक, अस्पताल के बिस्तर का आकार और अस्पताल में शिक्षण की स्थिति। एलिक्सहौसर कोमर्बिडिटी इंडेक्स के वैन वालरावेन संशोधन का उपयोग सह-रुग्णताओं के समग्र बोझ को मापने के लिए किया गया था [13]। विशिष्ट रोगी सहरुग्णता को आईसीडी-10 निदान कोड का उपयोग करके आगे परिभाषित किया गया था। ईजीएस अस्पताल में भर्ती होने की कुल लागत की गणना अस्पताल-विशिष्ट लागत-दर-प्रभार अनुपात को लागू करके की गई और 2018 व्यक्तिगत स्वास्थ्य देखभाल सूचकांक [14] का उपयोग करके मुद्रास्फीति के लिए समायोजित की गई।

रुचि के प्राथमिक परिणाम अस्पताल में मृत्यु दर और पेरिऑपरेटिव प्रतिकूल घटनाएं (एई) थे। हमने एई को निम्नलिखित जटिलताओं में से किसी एक के संयोजन के रूप में परिभाषित किया है: हृदय (गिरफ्तारी और वेंट्रिकुलर अतालता), श्वसन (निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम, श्वसन विफलता, लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन), संक्रामक (पोस्टऑपरेटिव संक्रमण, और सर्जिकल साइट संक्रमण) , सेरेब्रोवास्कुलर (स्ट्रोक), और शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म। माध्यमिक परिणामों में AKI सहित विशिष्ट जटिलताओं का लक्षण वर्णन शामिल था; अस्पताल में भर्ती होने की लागत; गैर-घरेलू निर्वहन; और गैर-वैकल्पिक, 90-दिवसीय पुनः प्रवेश।

3. सांख्यिकीय विश्लेषण.

श्रेणीबद्ध चर को प्रतिशत (प्रतिशत) के रूप में रिपोर्ट किया गया और χ2 परीक्षण का उपयोग करके तुलना की गई। यदि सामान्य रूप से वितरित नहीं किया जाता है तो निरंतर कारकों को मानक विचलन (एसडी) या इंटरक्वेर्टाइल रेंज (आईक्यूआर) के साथ माध्य के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। उपयुक्त के रूप में समायोजित वाल्ड और मान-व्हिटनी यू परीक्षणों का उपयोग करके निरंतर चर की तुलना की गई। रुचि के परिणामों के साथ सहसंयोजकों के स्वतंत्र जुड़ाव की पहचान करने के लिए बहुपरिवर्तनीय प्रतिगमन मॉडल विकसित किए गए थे। परिवर्तनीय चयन न्यूनतम पूर्ण संकोचन और चयन ऑपरेटर का उपयोग करके किया गया था। संक्षेप में, कम से कम पूर्ण संकोचन और चयन ऑपरेटर एक मशीन लर्निंग तकनीक है जो मॉडल ओवरफिटिंग को कम करती है और सहसंयोजक चयन के लिए आउट-ऑफ-सैंपल वैधता को बढ़ाती है [15]। अंत में, उपयुक्त के रूप में रिसीवर ऑपरेटर विशेषता वक्र (आरओसी) या अकाइक और बायेसियन सूचना मानदंड का उपयोग करके मॉडल का मूल्यांकन किया गया। अध्ययन के परिणामों पर ऑपरेटिव उपप्रकारों में सीकेडी के प्रभाव को चित्रित करने के लिए सीकेडी श्रेणी और ईजीएस ऑपरेटिव श्रेणी के बीच एक इंटरैक्शन शब्द शामिल किया गया था। प्रतिगमन के बाद, STATA मार्जिन कमांड [16] का उपयोग करके पूर्ण जोखिम-समायोजित संभावनाओं की गणना की गई। प्रतिगमन आउटपुट को लॉजिस्टिक और रैखिक प्रतिगमन के लिए क्रमशः 95 प्रतिशत आत्मविश्वास अंतराल (95 प्रतिशत सीआई) के साथ समायोजित अंतर अनुपात (एओआर) या बीटा गुणांक (एस) के रूप में रिपोर्ट किया जाता है। कपलान-मेयर विधि का उपयोग समूहों में 9 0 दिनों तक गैर-वैकल्पिक पुनः प्रवेश का अध्ययन करने के लिए किया गया था। डेटा विश्लेषण Stata 16.0 (StataCorp, कॉलेज स्टेशन, TX) का उपयोग करके किया गया था। कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, लॉस एंजिल्स के संस्थागत समीक्षा बोर्ड ने इस अध्ययन को पूर्ण समीक्षा से मुक्त माना।

सिस्टैंच अर्क और सिस्टैंच पाउडर

बहस

हालाँकि सीकेडी को कई प्रकार के ऑपरेशनों और वैकल्पिक पेट की सर्जरी के बाद प्रतिकूल परिणामों से जोड़ा गया है, लेकिन ईजीएस के बाद परिणामों पर इसके प्रभाव के बारे में सीमित डेटा मौजूद है। सबसे पहले, हमने पाया कि सीकेडी ईजीएस के बाद चरणबद्ध तरीके से जोखिम-समायोजित मृत्यु दर और एई की बढ़ी हुई दर से जुड़ा हुआ है। दूसरा, हमारे अध्ययन से पता चला है कि सीकेडी सेरेब्रोवास्कुलर, संक्रामक और एकेआई सहित कई जटिलताओं की बढ़ती संभावनाओं से जुड़ा हुआ है। तीसरा, सीकेडी के सभी ग्रेड अस्पताल में भर्ती होने की बढ़ती लागत से जुड़े थे। ईएसआरडी गैर-घरेलू छुट्टी की बढ़ती संभावना और 90-दिन में पुनः प्रवेश की संभावना से भी जुड़ा था। इनमें से कई निष्कर्षों पर आगे चर्चा की आवश्यकता है।

वर्तमान अध्ययन में, हमने पाया कि सीकेडी की गंभीरता बढ़ने के साथ मृत्यु दर की असमायोजित दर में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है। ईजीएस ऑपरेशन द्वारा स्तरीकरण के बाद, सीकेडी समूहों के बीच मृत्यु दर की समायोजित दरें उच्च बनी रहीं। हमारे परिणाम पूर्व कार्य के अनुरूप हैं जो ईएसआरडी को एपेंडेक्टोमी और छिद्रित गैस्ट्रोडोडोडेनल अल्सर की मरम्मत के बाद अधिक मृत्यु दर के साथ जोड़ते हैं [3,4] जबकि इस एसोसिएशन को 4 अतिरिक्त सामान्य ईजीएस ऑपरेशनों तक विस्तारित करते हैं। सीकेडी की बढ़ती गंभीरता के साथ जोखिम-समायोजित मृत्यु दर में देखी गई प्रवृत्ति बिगड़ा हुआ होमियोस्टैटिक नियंत्रण तंत्र, प्लेटलेट डिसफंक्शन, इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन और कम गुर्दे समारोह के कारण ऑक्सीडेटिव तनाव से संबंधित हो सकती है। पिछले कार्य के समान, हमने पाया कि सीकेडी एई और विशिष्ट जटिलताओं [5,8,17,18] से जुड़ा हुआ है, जिसमें स्ट्रोक में 1.{9}}गुना वृद्धि और एकेआई में 3-गुना वृद्धि शामिल है। . इस प्रकार, इन रोगियों के पेरीऑपरेटिव प्रबंधन में सुधार और किडनी के कार्य में और गिरावट के बारे में जागरूकता से पोस्टऑपरेटिव रिकवरी में सुधार हो सकता है।

हमने यह भी नोट किया कि सीकेडी के सभी ग्रेड दूसरों की तुलना में अस्पताल में भर्ती होने की काफी अधिक लागत से जुड़े हैं। ये निष्कर्ष इन रोगियों के प्रबंधन के लिए आवश्यक देखभाल की अधिक तीव्रता को प्रतिबिंबित कर सकते हैं, जैसे कि गहन देखभाल इकाई में प्रवेश या अस्पताल में डायलिसिस। अन्य अध्ययनों में पाया गया है कि सीकेडी के लिए आंतरिक रोगी प्रवेशों के बीच बढ़ी हुई औसत लागत $1,{3}}-$65,{5}} है [2,19]। हमारे अध्ययन में, सीकेडी वाले रोगियों में गैर-घरेलू छुट्टी की दर अधिक थी, जो अस्पताल में भर्ती होने के बाद संसाधन के उपयोग में योगदान करती है। ईएसआरडी अन्य अध्ययनों [2,20,21] की तरह ही 90- दिन में पुनः प्रवेश की बढ़ी हुई संभावनाओं से जुड़ा था। इन निष्कर्षों से पता चलता है कि बेहतर डिस्चार्ज योजना और नजदीकी आउट पेशेंट फॉलो-अप से अतिरिक्त लागत कम हो सकती है और पुनः प्रवेश दर कम हो सकती है।

वर्तमान कार्य की पूर्वव्यापी डिज़ाइन के कारण कई सीमाएँ हैं। चूँकि हमारे डेटाबेस में विशिष्ट क्रिएटिनिन या ग्लोमेरुलर निस्पंदन दरें अनुपलब्ध थीं, इसलिए हमने अध्ययन समूह के भीतर अपने समूहों को वर्गीकृत करने के लिए सीकेडी चरण के लिए मान्य कोड का उपयोग किया। इसी तरह, हम गुर्दे की बीमारी की अवधि निर्धारित करने में असमर्थ थे, जो नैदानिक ​​​​परिणामों को प्रभावित कर सकता है। रोगी पहचानकर्ताओं को पूरे कैलेंडर वर्ष में या बाह्य रोगी सेटिंग में ट्रैक नहीं किया जाता है, जो संभावित रूप से मृत्यु दर और पुनः प्रवेश दर को कम करके आंकने में योगदान देता है। ईजीएस उपसमूहों में पुनः प्रवेश दरों की तुलना नमूने पर आधारित है और उच्च जोखिम वाले संचालन के लिए सीकेडी के वास्तविक बोझ को पूरी तरह से पकड़ नहीं सकती है। बहरहाल, हमने 6 सामान्य ईजीएस ऑपरेशनों के बाद मृत्यु दर, पेरिऑपरेटिव जटिलताओं और अस्पताल में भर्ती होने की लागत और पुनः प्रवेश पर सीकेडी के प्रभाव का अध्ययन करने के लिए एक समकालीन राष्ट्रीय डेटा सेट का उपयोग किया।

मानकीकृत सिस्टैंच

निष्कर्ष में, हमने पाया कि सीकेडी मृत्यु दर, पेरिऑपरेटिव जटिलताओं की बढ़ती संभावनाओं और उच्च सूचकांक अस्पताल में भर्ती लागत से जुड़ा हुआ है। इसके अलावा, ईएसआरडी गैर-घरेलू छुट्टी और 90-दिन में पुनः प्रवेश की बढ़ती संभावनाओं से जुड़ा था। यह राष्ट्रीय स्तर पर प्रतिनिधि अध्ययन मौजूदा साहित्य पर आधारित है और सीकेडी वाले लोगों में ईजीएस के बाद खराब परिणामों के बड़े जोखिम के बारे में जानकारी प्रदान करता है। ये निष्कर्ष सर्जिकल परिणामों को बेहतर बनाने और ईजीएस की आवश्यकता वाले सीकेडी वाले रोगियों में पुन: प्रवेश को कम करने के लिए हस्तक्षेप पर अतिरिक्त शोध की गारंटी देते हैं।

संदर्भ

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