मोनोक्लोनल गैमोपैथी के साथ संबद्ध पूरक सक्रियण और थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी: एक राष्ट्रीय फ्रेंच केस श्रृंखला Ⅰ

तर्क और उद्देश्य: हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एचयूएस), गुर्दे की भागीदारी के साथ एक थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी (टीएमए), मोनोक्लोनल गैमोपैथी वाले रोगियों में एक दुर्लभ स्थिति है। टीएमए के ज्ञात कारणों की अनुपस्थिति में, मोनोक्लोनल गैमोपैथी वाले रोगियों में एंडोथेलियल चोट में पूरक सक्रियण की भूमिका अज्ञात बनी हुई है और इस जांच का फोकस था।

अध्ययन डिज़ाइन: केस श्रृंखला।

सेटिंग और प्रतिभागी: हमने 2000 और 2020 के बीच एचयूएस की फ्रांसीसी राष्ट्रीय रजिस्ट्री में 24 रोगियों का अध्ययन किया, जिनके पास माध्यमिक टीएमए के अन्य कारणों के बिना मोनोक्लोनल गैमोपैथी थी। हम इन रोगियों का नैदानिक ​​इतिहास और पूरक अध्ययन प्रदान करते हैं।

निष्कर्ष: मोनोक्लोनल गैमोपैथी-संबंधित टीएमएगुर्दे की भागीदारीफ्रांसीसी राष्ट्रीय रजिस्ट्री में वयस्क असामान्य पति (एएचयूएस) की तुलना में 10 गुना कम होने का अनुमान है। इसकी विशेषता गंभीर नैदानिक ​​विशेषताएं हैं, जिसमें 24 में से 17 रोगियों को बीमारी की शुरुआत में डायलिसिस की आवश्यकता होती है, और औसत गुर्दे का अस्तित्व केवल 20 महीने का होता है। टीएमए-मध्यस्थता वाली एक्स्ट्रारेनल अभिव्यक्तियाँ, विशेष रूप से त्वचीय और तंत्रिका संबंधी भागीदारी, आम थीं और खराब समग्र पूर्वानुमान से जुड़ी थीं। पूरक अध्ययनों ने क्रमशः 33%, 100% और 77% परीक्षण किए गए रोगियों में कम सी3, सामान्य सी4, और उच्च घुलनशील सी5बी{8}} स्तर की पहचान की, जो कि पैथोफिजियोलॉजी में वैकल्पिक और टर्मिनल पूरक मार्गों के योगदान का संकेत देता है। बीमारी। एएचयूएस से जुड़े पूरक जीनों में आनुवंशिक असामान्यताएं परीक्षण किए गए 17 में से केवल 3 (17%) में पाई गईं।

सीमाएँ: तुलना समूह के बिना पूर्वव्यापी अध्ययन; रोगियों की सीमित संख्या, सीमित उपलब्ध रक्त नमूने।

निष्कर्ष: टीएमए के स्पेक्ट्रम के भीतर, मोनोक्लोनल गैमोपैथी से जुड़ा टीएमए एक अलग उपसमूह का प्रतिनिधित्व करता है। हमारे निष्कर्ष बताते हैं कि मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन से जुड़ा एचयूएस एएचयूएस के समान एक पूरक-मध्यस्थता वाली बीमारी है।

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हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम एक थ्रोम्बोटिक माइक्रोएंगियोपैथी (टीएमए) है, जो अपने पूर्ण रूप में, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, मैकेनिकल हेमोलिटिक एनीमिया और तीव्र गुर्दे की चोट के त्रय द्वारा विशेषता है, जो ग्लोमेरुलर केशिकाओं, धमनियों और छोटी धमनियों के भीतर थ्रोम्बी गठन के परिणामस्वरूप होता है। माध्यमिक टीएमए के कारण विषम हैं और गुर्दे की एंडोथेलियल चोट में शामिल जैविक तंत्र के बड़े स्पेक्ट्रम को दर्शाते हैं, जिसमें शिगा टॉक्सिन-उत्पादक बैक्टीरिया, कोबालामिन सी दोष, और विभिन्न सह-मौजूदा रोग या स्थितियां (घातक रोग, दवाएं, प्रत्यारोपण, प्रणालीगत रोग, संक्रमण) शामिल हैं। एटिपिकल हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम (एएचयूएस) पूरक-मध्यस्थता वाले टीएमए को संदर्भित करता है जो एंडोथेलियल कोशिका सतहों पर वैकल्पिक पूरक मार्ग (एपी) के अति-सक्रियण द्वारा विशेषता है। एएचयूएस मुख्य रूप से बच्चों और युवा वयस्कों को प्रभावित करता है और यह आमतौर पर विरासत में मिलता है, 60% रोगियों में एपी नियामक प्रोटीन जैसे कारक एच, कारक I, सीडी 46, सी 3 कन्वर्टेज़ (सी 3 या कारक बी) के घटक, या उससे कम के रोगजनक वेरिएंट होते हैं। बार-बार, थ्रोम्बोमोडुलिन.1 एपी-मध्यस्थ टीएमए के अर्जित कारण कम पाए जाते हैं, यूरोपीय देशों में 5% {{9 }}% मामलों में इसकी पहचान की जाती है, जिसमें मुख्य रूप से बचपन की शुरुआत भी होती है। इन मामलों में, एंडोथेलियल एपी ओवरएक्टिवेशन पॉलीक्लोनल एंटी-फैक्टर एच एंटीबॉडी द्वारा संचालित होता है, जो आम तौर पर समरूप सीएफएचआर 1- सीएफएचआर 3 विलोपन से जुड़ा होता है। 2 एएचयूएस 30% मामलों में निम्न सी 3 स्तर से जुड़ा होता है। 1 2011 से, एएचयूएस का उपचार एक्युलिज़ुमैब पर आधारित है, जो सी5 पूरक प्रोटीन के खिलाफ एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है जिसने रोगियों के गुर्दे के पूर्वानुमान को बदल दिया है।3

मोनोक्लोनल गैमोपैथी को सीरम या मूत्र में मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन की उपस्थिति से परिभाषित किया जाता है, जो सौम्य या घातक क्लोनल प्लाज्मा कोशिकाओं या बी लिम्फोसाइटों द्वारा स्रावित होता है। मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन के उच्च प्रसार को हाल ही में टीएमए के साथ वयस्क रोगियों की 2 छोटी श्रृंखला में वर्णित किया गया है, जिसमें गुर्दे से जुड़े रोगी भी शामिल हैं, जो मोनोक्लोनल गैमोपैथी और टीएमए के बीच एक रोगजनक लिंक का सुझाव देते हैं। 4,5 शूर्डर एट अल ने एक में एक्युलिज़ुमैब के लिए अनुकूल गुर्दे की प्रतिक्रिया की सूचना दी है। मोनोक्लोनल गैमोपैथी और टीएमए से पीड़ित रोगी,6 यह दर्शाता है कि असामान्य पूरक सक्रियण टीएमए के विकास के लिए केंद्रीय हो सकता है, जैसा कि पहले से ही मोनोक्लोनल आईजी-संबंधित सी 3 ग्लोमेरुलोपैथी में दिखाया गया है। आज तक, मोनोक्लोनल गैमोपैथी-संबंधित टीएमए में एंडोथेलियल चोट के संभावित तंत्र बने हुए हैं अज्ञात।

फ्रांसीसी राष्ट्रव्यापी हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम रजिस्ट्री में पहचाने गए मामलों की इस पूर्वव्यापी श्रृंखला में, हमारा लक्ष्य गुर्दे की भागीदारी के साथ मोनोक्लोनल गैमोपैथी-संबंधित टीएमए की महामारी विज्ञान, नैदानिक ​​​​और प्रतिरक्षाविज्ञानी विशेषताओं को निर्धारित करना था।

जनसंख्या का अध्ययन करने के तरीके

मरीजों को निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर शामिल करने के लिए चुना गया था: (i) किडनी की भागीदारी के साथ 2000-2020 में टीएमए का निदान (नीचे देखें); (ii) इलेक्ट्रोफोरेसिस और इम्यूनोफिक्सेशन द्वारा सीरम और/या मूत्र मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन का पता लगाना; और (iii) अस्पताल यूरोप ईन जॉर्जेस-पोम्पीडौ में इम्यूनोलॉजी प्रयोगशाला में किए गए पूरक अध्ययन (नीचे देखें)। मरीजों ने फ्रांसीसी राष्ट्रीय रजिस्ट्री में भाग लेने और आनुवंशिक विश्लेषण के लिए सहमति दी। आनुवंशिक अध्ययन को फ्रेंच नेशनल क्लिनिकल रिसर्च प्रोजेक्ट्स अथॉरिटी (अनुमोदन AOM08198) की नैतिक समिति द्वारा अनुमोदित किया गया था।

हमने टीएमए के अन्य संभावित कारणों वाले रोगियों को बाहर रखा, जैसे कि थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा (टीटीपी), क्रायोग्लोबुलिनमिया, पीओईएमएस (पॉलीन्यूरोपैथी, ऑर्गेनोमेगाली, एंडोक्रिनोपैथी, मोनोक्लोनल प्रोटीन, त्वचा परिवर्तन) सिंड्रोम, या दवाओं के लिए टीएमए माध्यमिक, अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण, संक्रमण, या स्वप्रतिरक्षी विकार. सकारात्मक एंटी-न्यूक्लियर, एंटी-डबल-स्ट्रैंडेड डीएनए, एंटी-फॉस्फोलिपिड, या एंटी- 2- ग्लाइकोप्रोटीन 1 एंटीबॉडी वाले मरीजों और एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लास्मिक एंटीबॉडी वाले मरीजों को बाहर रखा गया था। गुर्दे की भागीदारी के साथ टीएमए के लिए नैदानिक ​​मानदंड निम्नलिखित की घटना से परिभाषित किए गए थे: थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (प्लेटलेट काउंट)<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >बेसलाइन स्तर से 15% वृद्धि), और/या किडनी बायोप्सी टीएमए के तीव्र और/या पुराने घावों को दर्शाती है, जैसा कि पहले बताया गया है।

निदान के समय और अंतिम अनुवर्ती कार्रवाई में जनसांख्यिकीय नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा दर्ज किया गया था। अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर की गणना सीकेडी-ईपीआई क्रिएटिनिन समीकरण का उपयोग करके की गई थी। सीरम और मूत्र मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन का पता लगाया गया था और इलेक्ट्रोफोरेसिस द्वारा मात्रा निर्धारित की गई थी और इम्यूनोफिक्सेशन द्वारा विशेषता दी गई थी। अनिर्धारित महत्व के मोनोक्लोनल गैमोपैथी, मल्टीपल मायलोमा, क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया और वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनमिया का निदान अंतरराष्ट्रीय मानदंडों के अनुसार स्थापित किया गया था।10,11

पैथोलॉजी अध्ययन

24 में से 22 रोगियों की किडनी बायोप्सी की गई। सभी किडनी बायोप्सी नमूनों को मानक तरीकों के अनुसार प्रकाश और इम्यूनोफ्लोरेसेंस माइक्रोस्कोपी के लिए संसाधित किया गया था। इम्यूनोफ्लोरेसेंस के लिए, 3-μm क्रायोस्टेट अनुभागों को , , और μ भारी श्रृंखला और κ और λ प्रकाश श्रृंखला (डाकोपैट्स) और C3, C4, C1q, फ़ाइब्रिन और एल्ब्यूमिन (मॉर्फोसिस) के लिए विशिष्ट पॉलीक्लोनल फ़्लोरेसिन आइसोथियोसाइनेट संयुग्मों का उपयोग करके दाग दिया गया था। तीव्र टीएमए के पैथोलॉजी-आधारित निदान का मूल्यांकन ग्लोमेरुलर इस्केमिक परिवर्तनों की उपस्थिति में किया गया था, जिसमें एंडोथेलियल सूजन और केशिका लुमेन का संकुचन, केशिका लुमेन में फाइब्रिन / थ्रोम्बी जमा या बड़े जहाजों के फाइब्रिनोइड नेक्रोसिस, और छोटे जहाजों में थ्रोम्बोसिस और एंडोथेलियल सेल प्रसार शामिल था। धमनियाँ और धमनियाँ। क्रोनिक टीएमए का निदान छोटी धमनियों और धमनियों की दीवारों की गहन मोटाई, धमनियों के धमनीविस्फार फैलाव और प्रसार, ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली की दोहरी समोच्च उपस्थिति, ग्लोमेरुलर एंडोथेलियल कोशिकाओं की सूजन और अलगाव, और प्रोटीन और सेलुलर मलबे के सबेंडोथेलियल संचय के आधार पर किया गया था।5 इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी 9 मामलों में अल्ट्राथिन खंडों पर की गई थी, जिन्हें जेईएम {9}} इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप (जेईओएल) के तहत संसाधित और जांचा गया था।

पूरक घटकों और आनुवंशिक विश्लेषण के लिए परख

पूरक प्रणाली (अस्पताल यूरोप ईन जॉर्जेस पोम्पिडौ) की जांच के लिए सभी प्रतिरक्षाविज्ञानी और आनुवंशिक विश्लेषण फ्रांसीसी संदर्भ प्रयोगशाला में किए गए थे। हेमोलिटिक यूरीमिक सिंड्रोम के निदान पर सभी रोगियों से ईडीटीए प्लाज्मा नमूने प्राप्त किए गए थे। C3 और C4 की प्लाज्मा सांद्रता को नेफेलोमेट्री द्वारा मापा गया। निर्माता के निर्देशों के अनुसार घुलनशील C5b -9 स्तर MicroVue sC5b -9 प्लस एंजाइम इम्यूनोएसे (क्विडेल) का उपयोग करके निर्धारित किया गया था। 100 स्वस्थ दाताओं से प्लाज्मा का परीक्षण करने के बाद संदर्भ मूल्य निर्धारित किए गए थे। जैसा कि पहले बताया गया है, एंटी-सीएफएच एंटीबॉडी की जांच एंजाइम-लिंक्ड इम्युनोसॉरबेंट परख द्वारा की गई थी।12 सभी सीएफएच, सीएफआई, सीडी46, सी3, सीएफबी और थ्रोम्बोमोडुलिन एक्सॉन की प्रत्यक्ष अनुक्रमण पहले बताए अनुसार की गई थी।13 सीएफएच, सीएफएचआर1 को प्रभावित करने वाले जटिल आनुवंशिक परिवर्तनों की स्क्रीनिंग की गई थी। , और सीएफएचआर3 माध्यमिक से गैर-एलीलिक समजात पुनर्संयोजन मल्टीप्लेक्स लिगेशन-डिपेंडेंट जांच प्रवर्धन (एमआरसी हॉलैंड) और होममेड जांच का उपयोग करके किया गया था जैसा कि पहले बताया गया है।14 हमारे अध्ययन में, केवल दुर्लभ वेरिएंट (यानी, मामूली एलील आवृत्ति)<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

पूरक अति-सक्रियण के योगदान को प्रदर्शित करने के लिए, हमने स्वस्थ दाताओं और 50 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के नियंत्रण आईजीजी की तुलना में एंडोथेलियल कोशिकाओं पर पूरक बढ़ाने के लिए मोनोक्लोनल गैमोपैथी-संबंधित टीएमए वाले 7 रोगियों से कुल शुद्ध इम्युनोग्लोबुलिन जी (आईजीजी) की क्षमता का परीक्षण किया। मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन के बिना एएचयूएस के साथ।

परिणाम महामारी विज्ञान डेटा

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 वर्ष) जिन रोगियों में एएचयूएस का निदान किया गया था और पूरक अध्ययन के लिए इम्यूनोलॉजी की प्रयोगशाला में भेजा गया था, उनमें 50 वर्ष से अधिक उम्र के 60 रोगी शामिल थे। सभी 199 का मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन के लिए परीक्षण किया गया और वे नकारात्मक थे। इससे पता चलता है कि मोनोक्लोनल गैमोपैथी-संबंधी टीएमए वयस्कों और 50 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों में एएचयूएस की तुलना में क्रमशः 13 और 4 गुना कम है। इनमें से 3 रोगियों से संबंधित टिप्पणियाँ पहले बताई गई हैं।6,15,16

तालिका 1. टीएमए और मोनोक्लोनल गैमोपैथी वाले 24 मरीजों के बेसलाइन और फॉलो-अप के दौरान नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला पैरामीटर

गुर्दे की बीमारी की शुरुआत में मरीजों की नैदानिक ​​विशेषताएं और प्रयोगशाला मूल्यांकन

मरीजों के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला डेटा तालिका 1 में विस्तृत हैं। निदान के समय, औसत आयु 63.5 (सीमा, 30-85) वर्ष थी, और पुरुषों से महिलाओं का अनुपात 1.4:1 था। तीव्र गुर्दे की चोट के कारण सभी रोगियों में गुर्दे की कार्यक्षमता कम हो गई थी, औसत सीरम क्रिएटिनिन स्तर 363 (रेंज, 124-1,708) μmol/L और औसत अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर 15 एमएल/ मिनट/1.73 एम2। निदान के समय, 24 में से 17 (71%) रोगियों को डायलिसिस की आवश्यकता पड़ी। मी डायन प्रोटीनुरिया 4 (रेंज, 0.5-17) ग्राम/दिन था, और किसी भी मरीज़ को नेफ्रोटिक सिंड्रोम नहीं था। माध्य प्लेटलेट गिनती 110 (रेंज, 28-277) × 109 /एल थी, हीमोग्लोबिन स्तर 8.3 (रेंज, 5-15) जी/डीएल के साथ। उपलब्ध डेटा वाले 22 में से 20 रोगियों में टीएमए के प्रयोगशाला संकेत थे जैसा कि विधियों (थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और/या मैकेनिकल हेमोलिटिक एनीमिया) में वर्णित है। सोलह (63%) रोगियों में सहवर्ती टीएमए-मध्यस्थता वाली एक्सट्रारेनल अभिव्यक्तियाँ थीं, जिनमें त्वचा पर घाव (एन=7), केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लक्षण (एन=9) या परिधीय न्यूरोपैथी (एन=3), शामिल थे। जठरांत्र संबंधी मार्ग की भागीदारी (एन=2), हृदय की भागीदारी (एन=1), और फुफ्फुसीय घाव (एन=1)। मोनोक्लोनल गैमोपैथी IgG (n=19), IgA (n=1), या IgM (n=4) उपप्रकार की थी। 24 में से 14 (58%) रोगियों में लाइट-चेन आइसोटाइप λ था। सीरम वैद्युतकणसंचलन पर, माध्यिका मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन स्तर 5.5 (सीमा, 2-25) g/L था। हेमेटोलॉजिकल निदान अनिर्धारित महत्व के मोनोक्लोनल गैमोपैथी (एन=18), रोगसूचक मल्टीपल मायलोमा (एन=2), क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया (एन=1), और वाल्डेनस्ट्रॉम मैक्रोग्लोबुलिनमिया (एन {) के अनुरूप था। {48}}; तालिका 2).

तालिका 2. टीएमए और मोनोक्लोनल गैमोपैथी वाले 24 मरीजों के निदान में इम्यूनोलॉजिकल और हेमेटोलॉजिकल निष्कर्ष

पूरक अध्ययन और आनुवंशिक विश्लेषण

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >13 स्वस्थ दाताओं से आईजीजी की उपस्थिति में देखी गई तुलना में 2 एसडी अधिक)। मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन (छवि एस 1) के बिना एएचयूएस वाले 7 (14%) नियंत्रण रोगियों में से 1 में इम्युनोग्लोबुलिन की उपस्थिति में पूरक जमा में उल्लेखनीय वृद्धि देखी गई।

पैथोलॉजी डेटा

24 में से 22 रोगियों में की गई किडनी बायोप्सी ने हमेशा ग्लोमेरुली और/या एक्स्ट्राग्लोमेरुलर छोटे जहाजों को प्रभावित करने वाले टीएमए घावों की उपस्थिति की पुष्टि की (तालिका 3)। 18 (82%) मामलों में, टीएमए घाव तीव्र थे, जो ग्लोमेरुलर और/या आर्टेरियोलर थ्रोम्बी (चित्र 1ए और बी; चित्र एस2), मेसांजियोलिसिस, और/या एंडोथेलियल सूजन द्वारा परिभाषित थे। चार रोगियों में ग्लोमेरुलर केशिका दीवारों और धमनी "प्याज-त्वचा" घावों की दोहरी-समोच्च उपस्थिति के साथ मुख्य रूप से क्रोनिक परिवर्तन (छवि 1 डी और ई; छवि एस 3) प्रदर्शित हुए। इनमें से, 3 रोगियों में गुर्दे में अज्ञात तीव्र टीएमए घावों के बावजूद प्रयोगशाला अध्ययनों से टीएमए के सहवर्ती नैदानिक ​​​​साक्ष्य थे। 2 रोगियों में ग्लोमेरुलर अतिरिक्त-केशिका प्रसार देखा गया, और 2 अन्य में हल्के फैलाना एंडोकेपिलरी हाइपरसेल्यूलरिटी देखी गई। इम्यूनोफ्लोरेसेंस अध्ययन में 7 रोगियों में फाइब्रिन के लिए खंडीय ग्लोमेरुलर केशिका दीवार या इंट्राल्यूमिनल धुंधलापन दिखाया गया है (चित्र 1सी)। 5 रोगियों में, केशिका दीवारों के भीतर कमजोर C3 धुंधलापन सकारात्मक था। एक रोगी में, केशिका दीवारों पर IgA धुंधलापन सकारात्मक था। शेष 16 बायोप्सी नमूनों में ग्लोमेरुली या वाहिका की दीवारों में कोई मोनोक्लोनल इम्युनोग्लोबुलिन और/या सी3 नहीं दिखा। जैसा कि पहले बताया गया था, एक रोगी के लिए 16, ग्लोमेरुलर थ्रोम्बी के भीतर और केशिका दीवारों के साथ मोनोक्लोनल आईजीए λ प्रकाश श्रृंखला जमाव का पता लगाया गया था। एक अन्य मामला, कुछ महीनों बाद की गई बाद की बायोप्सी में, मोनोक्लोनल हेवी चेन के ग्लोमेरुलर रैखिक जमाव को हेवी-चेन डिपोजिशन रोग का संकेत देता है। अल्ट्रास्ट्रक्चरल अध्ययनों ने पर्याप्त नमूने उपलब्ध होने पर सभी 7 रोगियों में टीएमए घावों की उपस्थिति की पुष्टि की (चित्र 1एफ-एच)।