क्रोनिक किडनी रोग में मेटाबोलिक एसिडोसिस का निदान: रक्त पीएच और सीरम अनियन गैप का महत्व
Jan 19, 2024
मेटाबोलिक एसिडोसिस सबसे आम में से एक हैक्रोनिक किडनी रोग की जटिलताएँ(सीकेडी)। यह के साथ जुड़ा हुआ हैसीकेडी की प्रगति, और कई अन्य कार्यात्मक हानियाँ। हाल तक, कम गुर्दे समारोह वाले रोगियों में एसिड-बेस परिवर्तनों का मूल्यांकन करने के लिए केवल सीरम बाइकार्बोनेट स्तर का उपयोग किया गया है। हालाँकि, हाल के उभरते सबूत बताते हैं कि नेफ्रोलॉजिस्ट को मेटाबोलिक एसिडोसिस के निदान के लिए नैदानिक दृष्टिकोण का पुनर्मूल्यांकन करना चाहिएसीकेडी के मरीजदो दृष्टिकोणों पर आधारित; पीएच और आयनों का अंतर। बायोकैमिस्ट्री और फिजियोलॉजी पाठ्यपुस्तकों से संकेत मिलता है कि रक्त पीएच सेलुलर फ़ंक्शन के लिए सबसे महत्वपूर्ण एसिड-बेस पैरामीटर है। इसलिए, यह निर्धारित करना महत्वपूर्ण है कि क्या हाइपोबाइकार्बोनेमिया का पूर्वानुमानित प्रभाव पीएच स्तर के अनुसार भिन्न होता है। का एक हालिया समूह अध्ययनसीकेडी के मरीजपता चला कि शिरापरक पीएच ने कम बाइकार्बोनेट स्तर और सीकेडी की प्रगति के बीच संबंध को संशोधित किया है। इसके अलावा, उच्च आयन अंतराल के साथ एसिडोसिस को हाल ही में एक महत्वपूर्ण रोगसूचक कारक के रूप में मान्यता दी गई है, क्योंकि वेरियर, एक गैर-अवशोषित हाइड्रोक्लोराइड-बाइंडिंग पॉलिमर, को दिखाया गया हैगुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधारऔर आयनों का अंतर कम करें। उच्च आयन अंतराल के साथ एसिडोसिस अक्सर विकसित होता हैसीकेडी के बाद के चरण. इसलिए, आयनों का अंतर एक समय-परिवर्तनशील कारक है, औरगुर्दे समारोह(अनुमानितकेशिकागुच्छीय निस्पंदन दर) आयन अंतराल और गुर्दे के परिणामों के लिए एक समय-निर्भर कन्फ़ाउंडर है। सीमांत संरचनात्मक मॉडल का उपयोग करते हुए हाल के विश्लेषणों से पता चला है कि उच्च आयन अंतराल के साथ एसिडोसिस जुड़ा हुआ थासीकेडी का उच्च जोखिम. इन टिप्पणियों के आधार पर, निदान और उपचार के लिए नैदानिक दृष्टिकोण पर पुनर्विचार किया गयासीकेडी में मेटाबॉलिक एसिडोसिसवारंट किया जा सकता है.
कीवर्ड:आयनों का अंतर, हाइड्रोजन-आयन सांद्रता, मेटाबोलिक एसिडोसिस
परिचय मेटाबोलिक एसिडोसिस क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) के रोगियों में सबसे आम जटिलताओं में से एक है [1]। क्लिनिकल सेटिंग्स में नेफ्रोलॉजिस्ट द्वारा इस स्थिति को नजरअंदाज नहीं किया जाना चाहिए क्योंकि यह अस्थि विखनिजीकरण [2], इंसुलिन प्रतिरोध [3], मांसपेशी प्रोटीन प्रोटियोलिसिस [4], वृद्ध व्यक्तियों में कार्यात्मक सीमाओं सहित कई प्रकार के खराब परिणामों से जुड़ा हुआ है। ], और संज्ञानात्मक हानि [6]। महत्वपूर्ण बात यह है कि मेटाबोलिक एसिडोसिस सीकेडी रोगियों में हृदय संबंधी परिणामों और मृत्यु दर से भी जुड़ा हुआ है [7-9]। बुनियादी अध्ययनों से पता चला है कि नेफ्रॉन हानि या आहार एसिड लोड से प्रेरित एसिड प्रतिधारण एंडोटिलिन -1 सक्रियण, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली और वैकल्पिक पूरक मार्ग [10-13] के माध्यम से गुर्दे के ऊतकों को चोट पहुंचाता है। इसके विपरीत, कई क्लिनिकल कॉहोर्ट अध्ययनों में, कम सीरम बाइकार्बोनेट स्तर को सीकेडी [14-18] की तेज प्रगति के साथ जुड़ा हुआ दिखाया गया था। दरअसल, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों और संबंधित टा-विश्लेषणों से पता चला है कि क्षार चिकित्सा ने रिप्लेसमेंट थेरेपी (केएफआरटी) के साथ सीकेडी से लेकर गुर्दे की विफलता तक की प्रगति के खिलाफ लाभकारी प्रभाव प्रदान किया है [19-24]।
वर्तमान दिशानिर्देशों के अनुसार, सीरम बाइकार्बोनेट स्तर होने पर क्षार चिकित्सा शुरू करने की सिफारिश की जाती है<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
रक्त पीएच निम्न बाइकार्बोनेट स्तर और प्रतिस्थापन चिकित्सा के साथ क्रोनिक किडनी रोग की किडनी विफलता की प्रगति के बीच संबंध को नियंत्रित करता है
बाह्य कोशिकीय द्रव में सामान्य H+ सांद्रता N+, K+, Cl− और HCO3− की सांद्रता का लगभग दस लाखवां हिस्सा है। हालाँकि, Na+ या K+ जैसे बड़े धनायनों की तुलना में, छोटे H+ आयनों में अणुओं के छोटे और नकारात्मक रूप से आवेशित भागों के लिए अधिक मजबूत आकर्षण होते हैं। इसलिए, सामान्य सेलुलर कार्यों के लिए H+ सांद्रता में छोटे उतार-चढ़ाव की आवश्यकता होती है [27]।
एसिड-बेस फिजियोलॉजी पर एक पाठ्यपुस्तक बताती है कि एसिड-बेस विकारों का प्रारंभिक निदान रक्त पीएच को मापने के साथ शुरू होना चाहिए [28]। हालाँकि, संयुक्त राज्य अमेरिका जैसे कुछ नैदानिक सेटिंग्स में रक्त पीएच को अक्सर मापा नहीं जाता है। बल्कि, सीरम कुल CO2 (TCO2) को एसिड-बेस गड़बड़ी की जांच के लिए मापा जाता है, क्योंकि TCO2 चयापचय और श्वसन दोनों विकारों से प्रभावित होता है। स्क्रीनिंग टेस्ट प्रति परीक्षण यूएस$26-$33 तक होता है। इसके विपरीत, जापान में, एक शिरापरक रक्त गैस परीक्षण, जिसमें Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2, और HCO3− को मापना शामिल है, क्लिनिकल आउट पेशेंट सेटिंग में एसिड-बेस विकारों का निदान करने के लिए नियमित रूप से किया जाता है [29]। वर्तमान विनिमय दरों के आधार पर इस शिरापरक रक्त गैस परीक्षण की लागत US$126 है (US$1 लगभग 110 जापानी येन के बराबर है)। महत्वपूर्ण बात यह है कि यह लागत जापानी सरकार द्वारा स्थापित की गई थी और सभी जापानी रोगियों के लिए चिकित्सा बीमा होना आवश्यक है; इसलिए, जापानी चिकित्सक प्रत्यक्ष लागत के बारे में नहीं जानते होंगे क्योंकि यह रोगी बीमा द्वारा कवर किया जाता है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में, सीरम TCO2 का उपयोग HCO3− के सरोगेट मार्कर के रूप में किया जाता है। जापान में, शिरापरक रक्त में pH और pCO2 को नैदानिक प्रयोगशालाओं में मापा जाता है, और रक्त HCO3− की गणना हेंडरसन-हैसलबल्च समीकरण [30] का उपयोग करके की जाती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, रक्त गैस माप शायद ही कभी मुख्य नैदानिक प्रयोगशाला में किया जाता है और आम तौर पर रक्त गैस प्रयोगशाला [30] में मूल्यांकन किया जाता है, जो क्लीनिक से रोगी रेफरल के लिए सुविधाजनक स्थान पर स्थित नहीं हो सकता है। इसके अलावा, त्रुटियों को कम करने के लिए, रक्त गैस के नमूने प्राप्त होने के तुरंत बाद माप लिया जाना चाहिए। रक्त गैसों को मापने में ये बाधाएं इस बात का कारण हो सकती हैं कि रक्त पीएच को अक्सर आउट पेशेंट सेटिंग्स में क्यों नहीं मापा जाता है।
जैसा कि ऊपर वर्णित है, एसिड-बेस विकार का निदान और क्षार चिकित्सा के नुस्खे विशेष रूप से रक्त HCO3− परीक्षण मूल्यों पर आधारित थे। हालाँकि, रक्त पीएच में परिवर्तन किस हद तक सीकेडी प्रगति को प्रभावित करता है यह स्पष्ट नहीं है। हाल ही में, काजिमोटो एट अल। [31] जापानी सीकेडी रोगियों का पूर्वव्यापी समूह अध्ययन आयोजित करके इस महत्वपूर्ण मुद्दे को संबोधित किया। इस दृष्टिकोण में, उन्होंने पीएच डेटा का उपयोग किया जिसे रक्त गैस विश्लेषण में अन्य मापदंडों के साथ मापा गया था और एसिडिमिया (पीएच ⋚7.32) के साथ/बिना कॉक्स आनुपातिक खतरा मॉडल का उपयोग करके घटना केएफआरटी के लिए खतरे के अनुपात का विश्लेषण किया गया था। काजिमोटो एट अल. [31] सीकेडी रोगियों में क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज या इंटरस्टिशियल निमोनिया जैसे फुफ्फुसीय रोगों का मूल्यांकन किया गया और शिरापरक रक्त गैस डेटा (छवि 2) का उपयोग करके श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता का अनुमान लगाया गया। उन्होंने बड़ी मात्रा में रक्त गैस डेटा का उपयोग करके श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता की गणना की। हमने बाइकार्बोनेट स्तरों के विरुद्ध कार्बन डाइऑक्साइड के दबाव की साजिश रची और मिश्रित-प्रभाव मॉडल का उपयोग करके प्रतिगमन रेखा की ढलान की गणना की। इस संदर्भ में, प्रतिगमन रेखा का ढलान श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता का प्रतिनिधित्व करता है और दर्शाता है कि बाइकार्बोनेट में प्रत्येक 1-mmol/L की कमी के लिए कार्बन डाइऑक्साइड दबाव को कितना कम किया जा सकता है (चित्र 3)।
चित्र 1. मेटाबोलिक एसिडोसिस प्रबंधन के लिए सिफ़ारिशेंसीकेडी के मरीज. सीकेडी, क्रोनिक किडनी रोग; केडीआईजीओ,गुर्दा रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार; के/डीओक्यूआई,गुर्दा रोगपरिणाम गुणवत्ता पहल.
इस समूह में 1,5858 सीकेडी रोगी शामिल थे, जिनमें से 3.0 वर्षों की औसत अनुवर्ती कार्रवाई के दौरान कुल 374 में केएफआरटी विकसित हुआ। इस अध्ययन से पता चला कि हाइपोबाइकार्बोनेमिया (HCO3− 21.5 से कम या उसके बराबर) वाले 38% CKD रोगियों में सामान्य pH (7.32 pH से कम या उसके बराबर pH 7.42 से कम या उसके बराबर) था, जबकि समान HCO3− मान वाले 59% रोगियों में सामान्य pH था एसिडिमिया (पीएच <7.32)। इन आंकड़ों से संकेत मिलता है कि हाइपो बाइकार्बोनेट मिया (HCO3− 21.5 से कम या उसके बराबर) वाले लगभग 40% CKD रोगियों में एसिडिमिया नहीं था, जो पर्याप्त श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता के परिणामस्वरूप हुआ। इसका तात्पर्य यह है कि क्षार चिकित्सा के लिए संकेतित लक्ष्य सीमा के भीतर रोगियों का एक बड़ा हिस्सा एसिडिमिया प्रदर्शित नहीं करता है। हेल्थ एबीसी अध्ययन में वर्णित स्वस्थ व्यक्तियों में भी यही अवलोकन किया गया था। कम बाइकार्बोनेट स्तर वाले लगभग 60% व्यक्तियों में एसिडिमिया नहीं होने का निर्धारण किया गया था [32]। के बीचसीकेडी के मरीजएसिड मिया (पीएच <7.32) के साथ, सबसे कम बाइकार्बोनेट चतुर्थक ने उच्चतम बाइकार्बोनेट चतुर्थक की तुलना में केएफआरटी का 2.{3}} गुना अधिक जोखिम प्रदर्शित किया। इसके विपरीत, बिना एसिडिमिया (7.32 से अधिक या उसके बराबर पीएच) वाले रोगियों में, सबसे कम बाइकार्बोनेट चतुर्थक में केएफआरटी का जोखिम उच्चतम बाइकार्बोनेट चतुर्थक से काफी भिन्न नहीं था। संक्षेप में, का एक बड़ा हिस्सासीकेडी के मरीजसाथहाइपोबाइकार्बोनेमियाकेएफआरटी के लिए जोखिम नहीं हो सकता है, लेकिन इन रोगियों को क्षार चिकित्सा के लिए लक्ष्य माना जाना चाहिए।
चित्र 3. प्रत्येक में श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता की मात्रासीकेडी रोगीकाजिमोटो एट अल [31] द्वारा अध्ययन में। लेखकों ने बड़ी संख्या में रक्त गैस डेटा नमूनों का उपयोग करके श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता का आकलन किया। उन्होंने कार्बन डाइऑक्साइड और बाइकार्बोनेट स्तर के दबाव की साजिश रची और मिश्रित-प्रभाव मॉडल का उपयोग करके प्रतिगमन रेखा की ढलान की गणना की। यहां, श्वसन क्षतिपूर्ति क्षमता प्रतिगमन रेखा का ढलान है, जो कार्बन डाइऑक्साइड के दबाव की मात्रा को भी दर्शाता है जिसे बाइकार्बोनेट के 1 मिमीओल/एल होने पर कम किया जा सकता है।कम किया हुआ। सीकेडी, दीर्घकालिक वृक्क रोग.
क्षार चिकित्सा से प्रेरित बढ़े हुए रक्तचाप और सोडियम प्रतिधारण की संभावना के संबंध में, पिछले शारीरिक अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि NaHCO3 को NaCl की तुलना में उत्सर्जित करना आसान है क्योंकि HCO3− मुख्य रूप से NaHCO3 के रूप में उत्सर्जित होता है, न कि KHCO3 के रूप में [33]। इसलिए, जब आहार में सोडियम का सेवन लगभग 200-700 मिलीग्राम/दिन तक सीमित था, तो क्षार चिकित्सा (200 एमईक्यू/दिन, 16.8 ग्राम/दिन NaH CO3) ने सीकेडी रोगियों की एक छोटी संख्या में रक्तचाप या शरीर के वजन में वृद्धि नहीं की। 33]. हालाँकि, NaHCO3 (100 mEq/दिन, 8.4 ग्राम/दिन) और NaCl (100 mEq/दिन, 5.85 ग्राम/दिन) का तुलनीय सेवन अभी भी रक्तचाप और वजन में वृद्धि को प्रेरित करता है [34]। सामान्य नैदानिक सेटिंग में, सीकेडी रोगी आमतौर पर आहार में सोडियम सेवन के लिए बहुत सख्त प्रतिबंधों का पालन करने की सिफारिशों का पालन नहीं करते हैं। सीकेडी रोगियों के हालिया विश्लेषण में पाया गया कि औसत नमक का सेवन 8 ग्राम/दिन था [35]। दरअसल, हाल के क्षार चिकित्सा परीक्षणों में अनियंत्रित उच्च रक्तचाप और/या स्पष्ट कंजेस्टिव हृदय विफलता वाले रोगियों [36] और विघटित हृदय विफलता वाले रोगियों [22] को शामिल नहीं किया गया। तदनुसार, क्षार चिकित्सा के मानदंडों को पूरा करने वाले सीकेडी रोगियों का चयन सावधानी से किया जाना चाहिए। काजिमोटो एट अल की रिपोर्ट। [31] क्षार चिकित्सा के लिए सबसे उपयुक्त सीकेडी रोगियों के चयन के लिए महत्वपूर्ण मार्गदर्शन प्रदान कर सकता है। अध्ययन के अनुसार, एसी इडेमिया के बिना कम बाइकार्बोनेट स्तर वाले सीकेडी रोगियों को सोडियम बाइकार्बोनेट की आवश्यकता नहीं हो सकती है। हालाँकि, सामान्य सीरम बाइकार्बोनेट के साथ उप-नैदानिक चयापचय एसिडोसिस हाल ही में उभरा है और इसका नैदानिक महत्व होने का सुझाव दिया गया है [37]। इसके अलावा, एक पिछले अध्ययन से पता चला है कि क्षार चिकित्सा ने सामान्य शिरापरक कुल CO2 [20] वाले रोगियों में गुर्दे की कार्यप्रणाली को बेहतर बनाए रखा। इसलिए, इस प्रश्न का समाधान करने के लिए अतिरिक्त नैदानिक साक्ष्य की आवश्यकता है कि क्षार चिकित्सा से किन रोगियों को सबसे अधिक लाभ होगा।
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