लेप्टोस्पायरोसिस किडनी रोग में माइक्रो जाना Ⅲ

7. पूर्वानुमान और मृत्यु दर

लेप्टोस्पायरोसिस का गंभीर रूप सभी रिपोर्ट किए गए मामलों का 10% है [12]। प्रारंभिक पहचान और निदान के बिना, गंभीर रूप आमतौर पर तेजी से कई अंगों की शिथिलता के साथ प्रस्तुत होता है, जिसमें शामिल हैंएक्यूट रीनल फ़ेल्योर, तीव्र यकृत विफलता, औरतीव्र मस्तिष्कविकृतिअधिकांश अध्ययनों में, वेइल रोग वाले रोगियों में मृत्यु दर 10-15% से अधिक है और फुफ्फुसीय रक्तस्राव के मामलों में 50% से अधिक है [99]। विशेष रूप से, AKI के बिना रोगियों में मृत्यु असामान्य है। कुछ अध्ययनों ने निदान के समय उम्र, मानसिक स्थिति से संबंधित मृत्यु दर के जोखिम कारकों का खुलासा किया है,असामान्य पुनर्ध्रुवीकरण विशेषताएँइलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया [100-102] पर। पिछले अध्ययन [103] के अनुसार, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया AKI की घटना के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है और AKI के साथ सभी एनिक्टेरिक मामलों में वर्णित है। AKI के साथ थ्रोम्बोसाइटोपेनिया भी प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट से स्वतंत्र रूप से प्रकट होता है और गंभीर एंडोटॉक्सिमिया [104] के साथ सहवर्ती हो सकता है। इस प्रकार, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया एक तीव्र रूप का संकेत हो सकता हैलेप्टोस्पायरोसिस गुर्दे की बीमारीलेप्टोस्पायरोसिस से संबंधित सी.के.डी. के बारे में निष्कर्ष अभी भी विवादास्पद है। ए.के.आई. रोगी को इसके लिए प्रवृत्त कर सकता हैसी.के.डी. और अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी विकसित होना, लेकिन हाल ही में प्रकाशित एक व्यवस्थित समीक्षा ने तर्क दिया कि लेप्टोस्पायरोसिस और सीकेडी [49] के बीच कोई निश्चित संबंध मौजूद नहीं है।

किडनी रोग के रोगियों पर सिस्टान्चे का असर होने में कितना समय लगता है?

कई अध्ययनों ने एकेआई के विकास की भविष्यवाणी करने में बायोमार्कर की भूमिका का पता लगाया है, हालांकि अभी तक इस बात पर कोई सहमति नहीं बन पाई है कि एकेआई के विकास की भविष्यवाणी करने में बायोमार्कर का उपयोग किया जाना चाहिए या नहीं।नियमित नैदानिक ​​अभ्यास[105]। AKI के लिए सबसे सशक्त बायोमार्करों में से एक न्यूट्रोफिल जिलेटिनेस-संबंधी लिपोकेलिन (NGAL) है। कई पिछले अध्ययनों ने NGAL को AKI के शुरुआती मार्कर के रूप में और परिणाम भविष्यवक्ता के रूप में इस्तेमाल किया है [106,107]। श्रीसावत एट अल। [107] ने थाईलैंड भर में 113 लेप्टोस्पायरोसिस मामलों से जुड़े बहु-केंद्र अनुसंधान में लेप्टोस्पायरोसिस-संबंधित AKI के शुरुआती मार्कर और परिणाम भविष्यवक्ता के रूप में NGAL की भूमिका की जांच की। यह ध्यान देने योग्य है कि 113 रोगियों में से 41 (37 प्रतिशत) में AKI विकसित हुआ। AKI विकसित होने वाले मरीजों में बिना AKI वाले मरीजों की तुलना में काफी अधिक मूत्र और प्लाज्मा NGAL का स्तर था। AKI से जुड़े मूत्र और प्लाज्मा NGAL स्तरों के लिए रिसीवर ऑपरेटिंग कैरेक्टरिस्टिक (ROC) वक्र के तहत क्षेत्र क्रमशः 0.91 और 0.92 था। शायद, असंगत नमूने (तीव्र बनाम स्वस्थ्य नमूने) परिणामों को परेशान कर सकते हैं। ट्रांसक्रिप्शन फैक्टर 3 (एटीएफ3) को सक्रिय करना, एक ट्रांसक्रिप्शनल फैक्टर जो प्रणालीगत संक्रमण के दौरान एंटी-एपोप्टोसिस या एंटी-इंफ्लेमेशन प्रक्रिया में शामिल होता है, एकेआई के साथ लेप्टोस्पायरोसिस के संदर्भ में एक दिलचस्प अणु हो सकता है [108]। सेप्सिस-एकेआई सेटिंग में, मूत्र संबंधी एटीएफ3 सीरम क्रिएटिनिन में वृद्धि के समान दिनों में बढ़ा, जिसने एकेआई की भविष्यवाणी करने में मूत्र संबंधी एनजीएएल पर मूत्र संबंधी एएफटी3 के लाभ को प्रदर्शित किया [109]। सीरम क्रिएटिनिन से पहले मूत्र संबंधी एटीएफ3 नहीं बढ़ा, मूत्र संबंधी एटीएफ3 लेकिन मूत्र संबंधी एनजीएएल नहीं, लेप्टोस्पायरोसिस-संबंधी एकेआई सहित सीरम क्रिएटिनिन में केवल सूक्ष्म वृद्धि वाली स्थितियों में एकेआई की शुरुआत का समर्थन करने के लिए एक अच्छा योजक बायोमार्कर होगा।

8. उपचार

8.1. लेप्टोस्पायरोसिस के लिए विशिष्ट उपचार

इसका उपचारलेप्टोस्पायरोसिस से संबंधित किडनी रोगआमतौर पर नैदानिक ​​लक्षणों पर निर्भर करता है, विशेष रूप से संक्रमण के प्रारंभिक चरण में। इसलिए, लेप्टोस्पायरोसिस किडनी रोग की प्रारंभिक पहचान और निदान अनुकूल परिणामों को चलाने वाले प्रमुख कारक हैं। गंभीर लेप्टोस्पायरोसिस मामलों में, निदान के समय अनुशंसित अंतःशिरा एंटीबायोटिक दवाओं को तुरंत निर्धारित किया जाना चाहिए; इनमें 0.5-1 ग्राम एम्पीसिलीन हर 6 घंटे, 1 ग्राम सेफ्ट्रिएक्सोन हर 12 घंटे, या 1 ग्राम सेफोटैक्सिम हर 6 घंटे शामिल हैं। उल्लेखनीय रूप से, थाईलैंड के एक अध्ययन से पता चला है कि गंभीर लेप्टोस्पायरोसिस [110] वाले रोगियों में हर 6 घंटे में 1.5 मिलियन यूनिट अंतःशिरा सोडियम पेनिसिलिन जी का प्रशासन सेफ्ट्रिएक्सोन के समान ही प्रभावी है। एक बार दैनिक खुराक में अंतःशिरा प्रशासन के विकल्प के रूप में एक आउट पेशेंट सेटिंग में इंट्रामस्क्युलर प्रशासन का अतिरिक्त लाभ होता है। एंटीबायोटिक उपचार इंजेक्शन के 7-10 दिनों के भीतर प्रभावी होता है, लेकिन बेंज़िलपेनिसिलिन के 5 मिलियन यूनिट/दिन का इंजेक्शन केवल 5 दिनों के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए। पेनिसिलिन समूह के प्रति अतिसंवेदनशील या एलर्जिक रोगियों को 5 दिनों के लिए दिन में चार बार 250 मिलीग्राम एरिथ्रोमाइसिन या 10 दिनों के लिए दिन में दो बार 100 मिलीग्राम डॉक्सीसाइक्लिन दिया जा सकता है। टेट्रासाइक्लिन बच्चों, गर्भवती महिलाओं और गुर्दे की कमी वाले रोगियों में निषिद्ध है [111]।

8.2. लेप्टोस्पायरोसिस में सेप्सिस और अंग विफलता

लेप्टोस्पायरोसिस में सेप्सिस, शॉक के साथ या उसके बिना, एक असामान्य प्रस्तुति के रूप में हो सकता है, मुख्य रूप से शहरी क्षेत्रों में [29]। सामान्य सेप्सिस प्रबंधन के समान, लेप्टोस्पायरोसिस में सेप्सिस का उपचार सही एंटीबायोटिक के तेजी से प्रशासन और सर्वोत्तम सहायक देखभाल पर आधारित है [112]। इस प्रकार, द्रव प्रशासन सेप्सिस पुनर्जीवन की आधारशिला है। द्रव प्रतिक्रियाकर्ता (सेप्टिक रोगियों के 40% से कम) वाले रोगियों में, फ्रैंक-स्टार्लिंग सिद्धांत का पालन करते हुए, द्रव चुनौती (250-500 एमएल) के बाद स्ट्रोक वॉल्यूम 10-15% बढ़ जाता है (जैसे-जैसे प्रीलोड बढ़ता है, स्ट्रोक वॉल्यूम तब तक बढ़ता है जब तक कि इष्टतम प्रीलोड हासिल नहीं हो जाता) [113]। इष्टतम प्रीलोड के साथ, आगे द्रव प्रशासन स्ट्रोक वॉल्यूम में वृद्धि नहीं करता बढ़ा हुआ शिरापरक दबाव (और वृक्क उपकैप्सुलर दबाव) गुर्दे के ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) को कम करता है। एक्यूट डायलिसिस क्वालिटी इनिशिएटिव (एडीक्यूआई) के अनुसार, सेप्सिस में द्रव थेरेपी को व्यक्तिगत रोगी के आधार पर बचाव (उच्च मात्रा में पुनर्जीवन), अनुकूलन, स्थिरीकरण और डी-एस्केलेशन [114] में विभाजित किया गया है। डी-एस्केलेशन चरण में, कुल द्रव प्रशासन, मूत्रवर्धक और/या वृक्क प्रतिस्थापन चिकित्सा (आरआरटी) में कमी आवश्यक हो सकती है। द्रव संरचना के लिए, सामान्य खारा (या 0.9% NaCl; एक गैर-शारीरिक घोल) हाइपरक्लोरेमिक मेटाबोलिक एसिडोसिस का कारण बन सकता है जिसके परिणामस्वरूप वृक्क रक्त प्रवाह में कमी आती है [115]। सिंथेटिक हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च संभावित रूप से नेफ्रोटॉक्सिक है [115]।

हालांकि सेप्सिस के रोगियों में एसिडोसिस आम है, बाइकार्बोनेट उपचार की सिफारिश तब तक नहीं की जाती जब तक कि रक्त पीएच 7.15 से कम न हो क्योंकि सोडियम बाइकार्बोनेट इन्फ्यूजन से हाइपरनेट्रेमिया, हाइपरवोलेमिया, कैल्शियम-प्रेरित हाइपोकैल्सीमिया की इंट्रासेल्युलर शिफ्टिंग, इंट्रासेल्युलर एसिडोसिस और बिगड़ा हुआ ऑक्सीजन वितरण होता है [116]। इसके विपरीत, ऊतक छिड़काव सुधार (उचित श्वसन सहायता, और अन्य संतुलन समाधानों के साथ समायोजित सामान्य खारा मात्रा) के लिए रणनीतियों पर विचार किया जाना चाहिए। ट्रिस-हाइड्रॉक्सी मिथाइल एमिनोमेथेन (THAM), इंट्रासेल्युलर प्रसार के साथ एक कमजोर आधार हैगुर्दो के माध्यम से उत्सर्जित, को इंट्रासेल्युलर एसिडोसिस को कम करने के लिए उल्लेख किया गया है, लेकिन हाइपरकेलेमिया, हाइपोग्लाइसीमिया, स्यूडो हाइपोनेट्रेमिया और एक बढ़ी हुई ऑस्मोल गैप का कारण बनता है, विशेष रूप से पहले से मौजूद रोगियों मेंगुर्दे की शिथिलता[117]. क्योंकि कम संवहनी स्वर सेप्सिस में हाइपोटेंशन और गुर्दे की चोट का एक प्रमुख कारण है, नॉरपेनेफ्रिन सामान्य केशिका वेग, निस्पंदन दबाव और औसत धमनी दबाव को पुनर्स्थापित करता है, और गुर्दे के रक्त प्रवाह में परिवर्तन के बिना गुर्दे के मज्जा परिसंचरण को बढ़ाता है, जिससे गुर्दे के कार्य में सुधार होता है, सेप्टिक शॉक के लिए पहली पंक्ति की दवा के रूप में उपयोग किया जाता है।

के लिएAKI का तेजी से उलटना(प्रत्यक्ष विषाक्त पदार्थों, हाइपोटेंशन और लेप्टोस्पायरोसिस के हाइपोवोल्मिया के कारण), गुर्दे की प्रतिस्थापन चिकित्सा (आरआरटी) के विषय; संकेत, समय, तौर-तरीके और वितरित खुराक को लागू किया जाना चाहिए। तदनुसार, सामान्य आरआरटी ​​संकेत, "एईआईओयू"; एसिडोसिस, इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, नशा, द्रव अधिभार और यूरीमिया का उपयोग किया जाना चाहिए क्योंकि गंभीर चयापचय एसिडोसिस, द्रव अधिभार और यूरीमिया लेप्टोस्पायरोसिस में शीर्ष तीन आरआरटी ​​संकेत हैं। आरआरटी ​​तौर-तरीकों के लिए, दैनिक डायलिसिस गंभीर लेप्टोस्पायरोसिस (वेइल सिंड्रोम) में वैकल्पिक-दिन डायलिसिस के लिए बेहतर परिणाम प्रदान कर सकता है [118] और एक्स्ट्राकोर्पोरियल रक्त शोधन (पॉलीमीक्सिन बी या अन्य साइटोकाइन अवशोषक के साथ अवशोषण चिकित्सा) फायदेमंद हो सकता है [119], विशेष रूप से हेमोडायनामिक सुधार के लिए [120], लेकिन अभी भी अनिर्णायक हैं। इसलिए, उपचार विधियों के उचित चयन के लिए कई पहलुओं (यानी, तनाव, चोट, कार्यात्मक हानि और रिकवरी) के लिए उचित बायोमार्कर की तत्काल आवश्यकता है। उनमें से, बेस एक्ससेस (बीई) जो -5 से कम है, हमारे अनुभवों (अप्रकाशित डेटा) से गुर्दे के समर्थन को बंद करने की सफलता से जुड़ा हो सकता है। दूसरी ओर, लेप्टोस्पायरोसिस से संबंधित तीव्र यकृत विफलता में, एक्स्ट्राकोर्पोरियल सपोर्ट सिस्टम नैदानिक ​​​​अध्ययनों में किसी भी जीवित रहने के लाभ को प्रदर्शित नहीं करते हैं और AKI-सुपरइम्पोज़्ड क्रॉनिक लिवर इंजरी में गुर्दे के समर्थन की सिफारिश नहीं की जाती है [121]। फिर भी, गुर्दे के समर्थन पर केवल प्रतिवर्ती कारणों वाले रोगियों में विचार किया जा सकता है [122]।

9. निष्कर्ष

लेप्टोस्पायरोसिस से संबंधित AKI; उदाहरण के लिए, प्रत्यक्ष लेप्टोस्पाइरा नेफ्रोटॉक्सिसिटी, हाइपरबिलिरुबिनमिया, रबडोमायोलिसिस और सेप्सिस। इन कारकों के परिणामस्वरूप उच्च मृत्यु दर और रुग्णता दर होती है। तदनुसार, लेप्टोस्पायरोसिस का उच्च संदेह होने पर समय पर उपचार, विशेष रूप से उचित एंटीबायोटिक के साथ-साथ सर्वोत्तम सहायक देखभाल के साथ, गंभीर रोग के मामलों में जटिलताओं में सुधार हो सकता है।

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