निरंतर रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी में एंटीकोआग्युलेट कैसे करें

नैदानिक ​​​​गंभीर बीमारी के उपचार में निरंतर गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी (CRRT) का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन में रक्त जमावट CRRT द्वारा सामना की जाने वाली एक महत्वपूर्ण समस्या है। एंटीकोआगुलंट्स एक्स्ट्राकॉर्पोरियल सर्कुलेशन में रक्त जमावट को अच्छी तरह से रोक सकते हैं, लेकिन अत्यधिक एंटीकोआग्युलेशन से रक्तस्राव हो सकता है। इसलिए, आदर्श थक्कारोधी उपायों को लागू करना और निगरानी करना आसान होना चाहिए, और कम प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं और उच्च लागत-प्रभावशीलता होनी चाहिए।

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चाइनीज मेडिकल एसोसिएशन की नेफ्रोलॉजी शाखा के विशेषज्ञ समूह ने हाल ही में "निरंतर रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी में एंटीकोगुलेशन के प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश" का पहला संस्करण प्रकाशित किया, जिससे सीआरआरटी ​​एंटीकोगुलेशन उद्योग मानकों का पालन किया जा सके।

CRRT थक्कारोधी मूल्यांकन और निगरानी

CRRT थक्कारोधी प्रबंधन दिशानिर्देश समूह ने एक राय दी: CRRT से पहले, यह अनुशंसा की जाती है कि रोगियों को व्यापक रूप से थक्कारोधी के संभावित लाभों और जोखिमों का मूल्यांकन करना चाहिए, और फिर थक्कारोधी उपयोग के प्रकार और विधि का निर्णय लेना चाहिए, और रोगी की स्थिति के अनुसार गतिशील रूप से थक्कारोधी को समायोजित करना चाहिए। . थक्कारोधी आहार को समायोजित करें। सक्रिय रक्तस्राव और जमावट विकारों के बिना रोगियों के लिए, और प्रणालीगत थक्कारोधी चिकित्सा प्राप्त नहीं करने के लिए, सीआरआरटी ​​​​के दौरान थक्कारोधी दवाओं का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है।

सीआरआरटी ​​​​करते समय, हेपरिन के बजाय क्षेत्रीय साइट्रेट एंटीकोआग्यूलेशन की सिफारिश की जाती है, जब तक कि रोगी को साइट्रेट के उपयोग के लिए कोई मतभेद न हो। यदि रोगी को साइट्रेट के उपयोग के लिए एक contraindication है और रक्तस्राव का कोई खतरा नहीं है, तो एंटीकोएग्यूलेशन के लिए अन्य दवाओं के बजाय अनियंत्रित हेपरिन या कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। यह सिफारिश 2012 के गुर्दे के परिणामों में सुधार वैश्विक संगठन (केडीआईजीओ) के दिशा-निर्देशों के अनुरूप है, जो तीव्र गुर्दे की चोट के लिए सीआरआरटी ​​​​पर एंटीकोएग्यूलेशन सिफारिशों के लिए है। हेपरिन-संबंधित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (HIT) वाले रोगियों के लिए, सभी हेपरिन दवाओं का उपयोग बंद करने की सिफारिश की जाती है, और घनास्त्रता अवरोधकों (जैसे कि आर्गेट्रोबैन या लेपिरुडिन) या कारक Xa अवरोधकों (जैसे डानापारिन या फोंडापैरिनक्स) का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। अन्य थक्कारोधी या हेपरिन मुक्त थक्कारोधी की तुलना में।

लिवर सिरोसिस या लिवर फेल्योर वाले रोगी करीबी निगरानी में क्षेत्रीय साइट्रेट एंटीकोएग्यूलेशन का उपयोग करने पर विचार कर सकते हैं, और अनुशंसित उपचार मोड निरंतर शिरापरक हेमोडायलिसिस (सीवीवीएचडी) या निरंतर शिरापरक हेमोडायफिल्ट्रेशन (सीवीवीएचडीएफ) है।

स्थानीय साइट्रेट एंटीकोआग्युलेशन CRRT

स्थानीय साइट्रेट एंटीकोएग्यूलेशन में, दो कैल्शियम आयन सांद्रता की निगरानी करने की आवश्यकता होती है: एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन में कैल्शियम आयन एकाग्रता को 0.25-0.40 mmol/L पर बनाए रखा जा सकता है ताकि एक अच्छा स्थानीय थक्कारोधी प्रभाव प्राप्त किया जा सके; शरीर में कैल्शियम आयन की सघनता 1.1-1.3 mmol/L की सामान्य शारीरिक सीमा पर बनी रहती है।

During local citrate anticoagulation, the serum total calcium level should be monitored at least once a day. If the ratio of serum total calcium to calcium ion is >2.1, the possibility of citrate accumulation should be considered; if the ratio is >2.5, citrate accumulation should be highly suspected. It is recommended to stop using local citrate anticoagulation and switch to other anticoagulation methods. For hyperlactatemia (>4 mmol/L), क्षेत्रीय साइट्रेट थक्कारोधी की सिफारिश नहीं की जाती है। कैल्शियम आयन सांद्रता का पता लगाने के लिए बेडसाइड रैपिड ब्लड गैस एनालाइजर का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, लेकिन मापा मूल्य पर विभिन्न रक्त गैस एनालाइजर के हस्तक्षेप पर ध्यान देना चाहिए, विशेष रूप से फिल्टर के बाद कैल्शियम आयन के मापा मूल्य में बड़ा अंतर, और क्लिनिकल थक्कारोधी प्रभाव के अनुसार अलग-अलग लक्ष्य निर्धारित करना आवश्यक है। लक्ष्य मूल्य।

पहले 2 घंटों के लिए फ़िल्टर के बाद शरीर में कैल्शियम आयन के स्तर की निगरानी करें, और फिर स्थिरीकरण के बाद हर 6 से 8 घंटे में गतिशील निगरानी करें; उन रोगियों के लिए जो साइट्रेट संचय के जोखिम में हैं, निगरानी अंतराल को छोटा किया जा सकता है। पीएच मान और इलेक्ट्रोलाइट एकाग्रता के निर्धारण के लिए फिल्टर से पहले एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन लाइन में रक्त एकत्र किया जा सकता है; हालाँकि, जब डबल-लुमेन कैथेटर के आउटलेट और इनलेट पोर्ट को एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन लाइन से उल्टा जोड़ा जाता है, तो सीधे परिधीय रक्त एकत्र करने की सिफारिश की जाती है।

It is recommended to use traditional calcium-free replacement fluid, but calcium-containing replacement fluid can also be used. When local citric acid anticoagulation is used, if the replacement solution prefilled with citric acid is used, it is recommended to use pre-diluted supplementation. It is recommended to use a 4% sodium citrate anticoagulant solution, and ACD-A blood preservation solution can also be used; for blood glucose >10 mmol/L, ACD-A रक्त संरक्षण समाधान की अनुशंसा नहीं की जाती है।

CVVHDF और CVVHD उपचार मोड का उपयोग करने की अनुशंसा की जाती है। यदि सीवीवीएच का उपयोग किया जाता है, तो निस्पंदन अंश को 25 प्रतिशत से 30 प्रतिशत तक नियंत्रित किया जाना चाहिए। जब 1.5 mmol/L कैल्शियम युक्त प्रतिस्थापन द्रव का उपयोग किया जाता है, तब भी परिधीय या एक्स्ट्राकॉर्पोरियल सर्कुलेशन सर्किट में कैल्शियम आयन पूरकता की आवश्यकता होती है, और प्रारंभिक कैल्शियम आयन पूरकता दर 1.0 mmol/h/L होने की सिफारिश की जाती है।

प्रणालीगत थक्कारोधी CRRT

जब अखंडित हेपरिन का उपयोग थक्कारोधी के रूप में किया जाता है, तो अनुशंसित प्रारंभिक खुराक 2000-3000 IU (30-40 IU/kg) है, और रखरखाव खुराक 5-10 IU/kg/h है। सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (APTT) की निगरानी करने की सिफारिश की जाती है, APTT को 1.2-1.5 गुना बेसलाइन मान या 45-60 s तक बनाए रखने के लक्ष्य के साथ।

थक्कारोधी के रूप में डैनापारिन और नाद्रोपारिन जैसे हेपरिनोइड्स का उपयोग करते समय, अनुशंसित प्रारंभिक खुराक {{0}} IU/kg है, और रखरखाव खुराक 5 IU/kg/h है। जब एनोक्सापारिन और अन्य कम आणविक-भार वाले हेपरिन का उपयोग थक्कारोधी के रूप में किया जाता है, तो अनुशंसित प्रारंभिक खुराक 30-40 IU/kg है, और रखरखाव खुराक 3-5 IU/kg/h है। 0.25-0.35 IU/ml के लक्ष्य मान के साथ थक्कारोधी कारक Xa गतिविधि की निगरानी करने की अनुशंसा की जाती है।

जब argatroban एक थक्कारोधी के रूप में प्रयोग किया जाता है, तो अनुशंसित प्रारंभिक खुराक {{0}}.1-0.2 mg/kg/h है, और रखरखाव खुराक 0.1 mg/ किलो / घंटा। जिगर की विफलता वाले रोगियों के लिए, खुराक को घटाकर 0.05 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा कर दिया जाता है। यह अनुशंसा की जाती है कि एपीटीटी को 1.2-1.5 गुना मूल मान तक बढ़ाया जाए या 45-60 के दशक तक पहुंचा जाए।

जब नेफामोस्टैट मेसाइलेट को एक थक्कारोधी के रूप में प्रयोग किया जाता है, तो इसे उच्च रक्तस्राव जोखिम वाले रोगियों पर लागू किया जा सकता है। अनुशंसित प्रारंभिक खुराक {{0}}.1-0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम है, और रखरखाव खुराक 0.1-0.5 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा है। एपीटीटी को बनाए रखने और इसे मूल 1.2 से 1.5 गुना मूल्य तक बढ़ाने या 45 से 60 तक पहुंचने की सिफारिश की जाती है।

थक्का-रोधी मुक्त CRRT

गंभीर जमावट शिथिलता, गंभीर सक्रिय रक्तस्राव, और एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के लिए मतभेद वाले रोगियों के लिए, एंटीकोआगुलंट्स के बिना सीआरआरटी ​​​​की सिफारिश की जाती है, लेकिन एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्कुलेशन सर्किट और फिल्टर जमावट को सतर्क रहना चाहिए।

पाइप लाइन को प्री-फ्लश करने और हेपरिनिज्ड खारा के साथ फ़िल्टर करने की सिफारिश की जाती है, और फिर रोगी के प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन को रोकने के लिए हेपरिन मुक्त सामान्य खारा के साथ पाइपलाइन को फ्लश करें। जब वयस्क रोगी एंटीकोआगुलंट्स के बिना सीआरआरटी ​​से गुजरते हैं, तो यह सिफारिश की जाती है कि रक्त प्रवाह 200 मिली / मिनट से अधिक हो, इस आधार पर कि संवहनी पहुंच अबाधित है।

यह अनुशंसा की जाती है कि प्रतिस्थापन विधि पूर्व-कमजोर पड़ने वाली हो, और एक संयुक्त पूर्व-कमजोर पड़ने वाले उपचार मोड का भी उपयोग किया जा सकता है। डायलिसिस के दौरान, फ़िल्टर जमावट से बचने के लिए सर्किट को खारा के साथ फ्लश करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। घरेलू अध्ययनों में यह भी पाया गया है कि उच्च आवृत्ति वाले सेलाइन फ्लशिंग रोगियों के जमावट समारोह में सुधार करने में मदद नहीं कर सकता है, और बाह्य परिसंचरण में रक्तप्रवाह संक्रमण के जोखिम को बढ़ा सकता है।

अधिक जानकारी के लिए:ali.ma@wecistanche.com