गुर्दे की बीमारी के रोगियों में रक्त शर्करा, रक्तचाप, रक्त लिपिड और यूरिक एसिड का प्रबंधन कैसे करें?

"क्रोनिक किडनी रोग की प्रारंभिक जांच, निदान और रोकथाम के लिए दिशानिर्देश (2022 संस्करण)" [1] (इसके बाद "चीनी दिशानिर्देश" के रूप में संदर्भित) असामान्य किडनी संरचना या कार्य> 3 महीने के साथ क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) को संदर्भित करता है। अर्थात्, गुर्दे की क्षति के संकेतों और/या ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) में कमी के आधार पर, सीकेडी का निदान किया जा सकता है यदि अवधि 3 महीने से अधिक हो; अनुमानित जीएफआर (ईजीएफआर) स्तर के आधार पर, सीकेडी को चरणों 1-5 में विभाजित किया जा सकता है।

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सीकेडी का जोखिम स्तरीकरण ईजीएफआर स्टेजिंग और मूत्र एल्बुमिन वर्गीकरण के अनुसार किया गया था और इसे ग्रेड 1 (कम जोखिम), ग्रेड 2 (मध्यवर्ती जोखिम), ग्रेड 3 (उच्च जोखिम), और ग्रेड 4 (बहुत उच्च जोखिम) में विभाजित किया गया था। इस पेपर में, चीनी दिशानिर्देशों के साथ, हाल के वर्षों में देश और विदेश में सीकेडी दवा उपचार में नए विकास की नैदानिक ​​​​संदर्भ के लिए समीक्षा की गई है।

रक्तचाप का प्रबंधन

रक्तचाप और सीकेडी के बीच संबंध के बारे में वर्तमान में तीन सिद्धांत हैं। एक यह है कि उच्च रक्तचाप के कारण रीनल आर्टेरियोलर स्क्लेरोसिस लुमेन को संकीर्ण कर देता है, जिसके परिणामस्वरूप किडनी को जैविक क्षति होती है [2]। दूसरा यह कि उच्च रक्तचाप सीकेडी का रोगजनक कारक नहीं है। इसके बजाय, सीकेडी उच्च रक्तचाप का कारण हो सकता है [3]। सीकेडी के 80 प्रतिशत से 100 प्रतिशत रोगियों को बाद के चरण में उच्च रक्तचाप के साथ जोड़ा जाएगा, जो इस कथन का समर्थन करने के लिए स्थिति को और खराब कर देता है [4]। ऐसा माना जाता है कि गुर्दे की क्षति के कारण होने वाला पानी और सोडियम प्रतिधारण उच्च रक्तचाप को ट्रिगर करने या बढ़ाने का रोग संबंधी कारण है [5]। तीसरा यह है कि उच्च रक्तचाप और सीकेडी कारण हैं और एक दूसरे को प्रभावित करते हैं [6]। यह कथन अधिक वैज्ञानिक है और इसे अभी और प्रदर्शित करने की आवश्यकता है।

The Chinese guidelines emphasize that CKD patients should set the blood pressure control target value according to the urinary albumin-to-creatinine ratio (UACR) level: when UACR≤30mg/g, maintain blood pressure≤140/90mmHg; when UACR>30mg/g, रक्तचाप को नियंत्रित करें 130/90mmHg से कम या उसके बराबर; 80mmHg. उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के चयन में प्रोटीनूरिया की उपस्थिति या अनुपस्थिति को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। लक्ष्य रक्तचाप तक पहुंचने की दर में सुधार करने के लिए, एकल-टैबलेट मिश्रित तैयारी या संयोजन तैयारी का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, और गंभीर उच्च रक्तचाप वाले रोगी संयुक्त उपचार के लिए 3 या अधिक एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं का चयन कर सकते हैं।

रक्त शर्करा प्रबंधन

हाल के वर्षों में, विपणन के लिए विभिन्न प्रकार की नई हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं को मंजूरी दी गई है, जिनमें सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 (एसजीएलटी2) अवरोधक और ग्लूकागन-जैसे पेप्टाइड -1 (जीएलपी -1) संबंधित दवाएं शामिल हैं। यह एक जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट और डाइपेप्टिडाइल पेप्टिडेज़ -4 (डीपीपी -4) ​​अवरोधक है, में भी विभाजित है। वे मधुमेह गुर्दे की बीमारी (डीकेडी) की रोकथाम और उपचार के लिए नए विकल्प प्रदान करते हैं। कई पशु प्रयोगों और नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि रक्त शर्करा के स्तर को प्रभावी ढंग से नियंत्रित करने के अलावा, जीएलपी -1-संबंधित दवाएं रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली की सक्रियता को भी रोक सकती हैं, सूजन संबंधी प्रतिक्रियाओं और ऑक्सीडेटिव तनाव आदि को रोक सकती हैं। सुरक्षात्मक प्रभाव [7].

2020 में, अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के दिशानिर्देश [8] डीकेडी रोगियों के इलाज के लिए जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट की सिफारिश करते हैं। उसी वर्ष, ग्लोबल किडनी डिजीज आउटकम्स ऑर्गनाइजेशन (KDIGO) द्वारा जारी 2020 क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश [9] ने यह भी सिफारिश की कि टाइप 2 मधुमेह और सीकेडी वाले रोगियों के लिए जिनका रक्त शर्करा का स्तर मेटफॉर्मिन और SGLT2 के उपचार के बाद भी लक्ष्य तक नहीं पहुंच सकता है। अवरोधक, अतिरिक्त चिकित्सा का उपयोग किया जा सकता है। जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट थेरेपी।

चीनी दिशानिर्देश बताते हैं कि हाइपरग्लेसेमिया के कारण होने वाले गुर्दे के हेमोडायनामिक परिवर्तन और चयापचय संबंधी असामान्यताएं गुर्दे की क्षति का रोगविज्ञानी आधार हैं, और यह अनुशंसा की जाती है कि ग्लाइकोसिलेटेड हीमोग्लोबिन का लक्ष्य मान 7.0 प्रतिशत से नीचे निर्धारित किया जाए। गुर्दे की रोगनिरोधी क्षमता में सुधार के लिए एसजीएलटी2 अवरोधकों और जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट की सिफारिश की जाती है। मेटफॉर्मिन और एसजीएलटी2 अवरोधकों का उपयोग करते समय ईजीएफआर स्तर की निगरानी पर ध्यान दें, और यदि आवश्यक हो तो खुराक को समायोजित करें या समय पर इसका उपयोग बंद कर दें।

लिपिड का प्रबंधन

अध्ययनों से पता चला है कि स्टैटिन हल्के से मध्यम सीकेडी वाले रोगियों में हृदय संबंधी जोखिम को कम करने में प्रभावी हैं। उदाहरण के लिए, 28 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के एक मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि स्टैटिन ने कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल (एलडीएलसी) के स्तर में कमी की मध्यस्थता की, स्टैटिन सीकेडी चरण 2-3 वाले रोगियों में एथेरोस्क्लोरोटिक हृदय रोग (एएससीवीडी) के जोखिम को कम कर सकते हैं। 10], लेकिन अधिकांश वर्तमान अध्ययनों से पता चला है कि स्टैटिन अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) वाले रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं को कम नहीं कर सकते हैं।

इसके अलावा, लिपिड-कम करने के लिए कुछ आशाजनक नए उपचार, जैसे कि प्रोप्रोटीन कन्वर्टेज़ सबटिलिसिन 9 अवरोधक, फेनोक्साइड, ओमेगा -3 फैटी एसिड की तैयारी [11], एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स [12], आदि। रोगियों में आवेदन भी है अत्यंत सीमित है, और इसकी प्रभावकारिता और हृदय संबंधी सुरक्षा की और पुष्टि करने की आवश्यकता है। निष्कर्ष में, सीकेडी से संबंधित डिस्लिपिडेमिया और हृदय रोग (सीवीडी) के बीच जटिलता और विविधता है। लिपिड-कम करने वाले उपचारों की पहचान और पुष्टि करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है।

चीनी दिशानिर्देश बताते हैं कि डिस्लिपिडेमिया एक महत्वपूर्ण कारक है जो सीकेडी की प्रगति को बढ़ावा देता है और यह एक प्रमुख जोखिम कारक भी है जो सीकेडी रोगियों में हृदय और मस्तिष्कवाहिकीय रोगों, गुर्दे एथेरोस्क्लेरोसिस और लक्ष्य अंग क्षति में मध्यस्थता करता है। यह अनुशंसा की जाती है कि उपचार के लक्ष्य लिपिड स्तर के बजाय रोग जोखिम मूल्यांकन के आधार पर निर्धारित किए जाएं। रोगियों के एलडीएल-सी स्तर को बहुत अधिक जोखिम के रूप में मूल्यांकन किया जाना चाहिए<1.8 mmol/L and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

हाइपरयुरिसीमिया का प्रबंधन

पिछले शोधकर्ताओं का मानना ​​था कि यूरेट कम करने वाली दवाओं की प्रतिकूल प्रतिक्रिया उनके नैदानिक ​​लाभों से मेल नहीं खाती है, और स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों के उपचार की सिफारिश नहीं की गई थी। हालाँकि, हाल के वर्षों में, अधिक से अधिक सबूतों से पता चला है कि यूरिक एसिड-कम करने वाली थेरेपी से हाइपरयुरिसीमिया के साथ सीकेडी के लिए नैदानिक ​​​​लाभ होता है, और शुरुआती हस्तक्षेप से गुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधार हो सकता है।

एक {{0}माह के डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण से पता चला है कि प्लेसीबो की तुलना में, फेबक्सोस्टैट ने सीकेडी चरणों 3-4 [13] में स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों में ईजीएफआर में गिरावट में देरी की। एलोप्यूरिनॉल के साथ दीर्घकालिक उपचार गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा कर सकता है और हृदय संबंधी चोट के जोखिम को कम कर सकता है [14]।

एक एकल-केंद्र, समानांतर-समूह, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण से पता चला है कि फेबक्सोस्टैट के साथ संयुक्त बेंज़ब्रोमेरोन रक्त यूरिक एसिड को कम कर सकता है और ईजीएफआर 20-60 एमएल/मिनट/1.73m2[15] वाले सीकेडी रोगियों में सामान्य गुर्दे समारोह को बनाए रख सकता है। वयस्कों के अलावा, फेबक्सोस्टैट ने गुर्दे की कमी वाले बच्चों में भी रीनोप्रोटेक्टिव प्रभाव दिखाया है।

चीनी दिशानिर्देश बताते हैं कि हाइपरयुरिसीमिया और गुर्दे की शिथिलता एक दूसरे को बढ़ावा देते हैं और सीकेडी की प्रगति को तेज करते हैं। यूरेट नेफ्रोपैथी वाले रोगियों के लिए, रक्त यूरिक एसिड नियंत्रण लक्ष्य है<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 µmol/L. Drug therapy includes drugs that inhibit uric acid synthesis and drugs that increase uric acid excretion. For patients with hyperuricemia secondary to CKD, CKD should be actively treated. Intervention is only recommended when serum uric acid is >480 μmol/L. क्या यूरिक एसिड कम करने वाली थेरेपी सीकेडी की प्रगति में देरी कर सकती है या नहीं यह अभी भी स्पष्ट नहीं है।

हाइपरकेलेमिया का प्रबंधन

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L दीर्घकालिक प्रतिकूल घटनाओं से जुड़े थे और सभी कारणों से मृत्यु दर, हृदय संबंधी रुग्णता और मृत्यु दर में वृद्धि हुई थी [16]।

चीनी दिशानिर्देश बताते हैं कि सीकेडी रोगियों में एक बार हाइपरकेलेमिया हो जाता है, तो इसकी पुनरावृत्ति आसान होती है, और सीरम पोटेशियम के दीर्घकालिक प्रबंधन को मजबूत करने की आवश्यकता होती है। उपचार के उपायों में कम पोटेशियम आहार, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम अवरोधकों की खुराक को समायोजित करना, मौखिक पोटेशियम-कम करने वाले एजेंट, और उचित रूप से पोटेशियम-बख्शते मूत्रवर्धक का उपयोग करना शामिल है। दवाओं से अनियंत्रित होने वाले तीव्र हाइपरकेलेमिया के लिए, तत्काल डायलिसिस उपचार शुरू किया जाता है। आम तौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले मौखिक पोटेशियम-कम करने वाले एजेंटों में एसपीएस, कैल्शियम पॉलीस्टीरिन सल्फोनेट (सीपीएस), और एसजेडसी शामिल हैं। एसजेडसी का उपयोग तीव्र हाइपरकेलेमिया के पोटेशियम-कम करने वाले उपचार के लिए किया जा सकता है, और इसका उपयोग क्रोनिक हाइपरकेलेमिया के दीर्घकालिक प्रबंधन के लिए भी किया जा सकता है।

संदर्भ:

[1] शंघाई नेफ्रोलॉजी क्लिनिकल क्वालिटी कंट्रोल सेंटर का विशेषज्ञ समूह। "क्रोनिक किडनी रोग की प्रारंभिक जांच, निदान और रोकथाम के लिए दिशानिर्देश (2022 संस्करण)" [जे]। चाइनीज जर्नल ऑफ नेफ्रोलॉजी, 2022, 38 (5): 453-464।

[2] रियान्टो एफ, होआंग टी, रेवूरी आर, एट अल। उच्च रक्तचाप और गुर्दे की बीमारी में गुर्दे और वाहिका में एंजियोटेंसिन रिसेप्टर्स［J］． मोलसेल एंडोक्रिनोल, 2021, 529 (111259): 1-11।

[3] केली डीएम, एडेमी जेड, डोहेनर डब्ल्यू, एट अल। क्रोनिक किडनी रोग और सेरेब्रोवास्कुलर रोग: KDIGO विवाद सम्मेलन से आम सहमति और मार्गदर्शन［J］． स्ट्रोक, 2021, 52(7): 328-346।

[4] याहर जे, कैले जे, टालिएर्सियो जेजे। मधुमेह गुर्दे की बीमारी, क्रोनिक किडनी रोग में उच्च रक्तचाप और उससे भी आगे के उपचार में पुनर्जागरण ऑस्टियोपैथ मेड, 2021, 122(1): 55-63।

[5] वू फेंगयुआन, झांग यिंग, यांग चाओकियान, और अन्य। केस 229: एक 22- वर्षीय महिला मेडुलरी स्पंज किडनी रोग से पीड़ित है जो उच्च रक्तचाप से जटिल है［जे］． चाइनीज़ जर्नल ऑफ़ हाइपरटेंशन, 2021, 29(6): 590-595।

[6] लुयक्स वीए, शेवेलियर आरएल। प्रारंभिक जीवन विकास का बाद में शुरू होने वाले क्रोनिक किडनी रोग और उच्च रक्तचाप पर प्रभाव और विकासवादी व्यापार-बंदों की भूमिका［J］． एक्सप फिजियोल, 2021, 1(1): 1-5।

[7] एलिसिक आरजेड, कॉक्स ईजे, न्यूमिलर जेजे, एट अल। मधुमेह संबंधी गुर्दे की बीमारी में इन्क्रेटिन दवाएं: जैविक तंत्र और नैदानिक ​​​​साक्ष्य [जे]। नेट रेव नेफ्रोल, 2021, 17(4): 227-244।

[8] डॉयल-डेलगाडो के, चेम्बरलेन जेजे, शुब्रुक जेएच, एट अल। टाइप 2 मधुमेह के ग्लाइसेमिक उपचार के लिए फार्माकोलॉजिकल दृष्टिकोण: 2020 अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन के मधुमेह नैदानिक ​​​​दिशानिर्देशों में चिकित्सा देखभाल के मानकों का सारांश [जे]। एन इंटर्न मेड, 2020, 173(10): 813-821।

[9] नवनीथन एसडी, ज़ौंगस एस, कारामोरी एमएल, एट अल। क्रोनिक किडनी रोग में मधुमेह प्रबंधन: 2020 केडीआईजीओ क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश [जे] का सारांश। एन इंटर्न मेड, 2021, 174(3): 385-394।

[10] कोलेस्ट्रॉल उपचार परीक्षण (सीटीटी) सहयोग, हेरिंगटी0एन डब्लूजी, एम्बर्सन जे, एट ए1। स्टैटिन आधारित आहार के साथ एलडीएल ch01एस्टरोल कम करने के प्रभावों पर गुर्दे की कार्यप्रणाली का प्रभाव: 28 यादृच्छिक परीक्षणों से व्यक्तिगत प्रतिभागी डेटा का एक मेटा-इलालिसिस [जे]। लैंसेट डायबिटीज एंडोक्रिनोल, 2016, 4(10): 829-839।

[11] हेन जीएच, एलर के, स्टैडलर जेटी, एट ए1। क्रोनिक किडनी रोग में लिपिड-संशोधित चिकित्सा: पैथोफिजियोलॉजिकल और नैदानिक ​​​​विचार [जे]। फ़ैरिलैकोलनर, 2020, 207: 107459।

[12] यांग यानलांग, झांग डाओयू, चेन वीडोंग, और अन्य। क्रोनिक किडनी रोग [जे] के रोगियों में मूत्र प्रोटीन, लिपिड चयापचय और सूजन संबंधी कारकों पर एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स का प्रभाव। चाइनीज़ जर्नल ऑफ़ आर्टेरियोस्क्लेरोसिस, 2008, 16(6): 476.478।

[13] गोइकोचिया एम, गार्सिया डी विनुएसा एस, वेरडेल्स यू, एट अल। एलोप्यूरिनॉल और सीकेडी और हृदय संबंधी घटनाओं की प्रगति: एक यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण का दीर्घकालिक अनुवर्ती [जे]। एम जे किडनी डिस, 2015, 65(4): 543-549।

[14] लियू पी, चेन वाई, वांग बी, एट अल। एलोप्यूरिनॉल उपचार टाइप 2 मधुमेह और स्पर्शोन्मुख हाइपरयुरिसीमिया वाले रोगियों में गुर्दे की कार्यप्रणाली में सुधार करता है: 3-वर्ष यादृच्छिक समानांतर-नियंत्रित अध्ययन[जे]। क्लिन एंडोक्रिनोल (ऑक्सफ़), 2015, 83(4):475-482।

[15] घने शरबाफ एफ, असदी एफ। क्रोनिक किडनी रोग वाले बच्चों की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर पर एलोप्यूरिनॉल का प्रभाव [जे]। पीडियाट्र नेफ्रोल, 2018, 33(8): 1405-1409।

[16] विजयकुमार एस, बटलर जे, बेकरिस जीएल। दिशानिर्देश-अनिवार्य रेनिन-एंजियोटेंसिन अवरोधक उपयोग में बाधाएं: हाइपरकेलेमिया [जे] पर ध्यान दें। यूरो हार्ट जे सप्ल. 2019, 21(सप्ल ए): ए20-7।