सीकेडी के रोगियों में मधुमेह मेलिटस का प्रबंधन: मुख्य पाठ्यक्रम 2022 Ⅱ

ग्लूकागन-जैसे पेप्टाइड 1 रिसेप्टर एगोनिस्ट

ग्लूकागन-जैसे पेप्टाइड 1 (जीएलपी-1) रिसेप्टर एगोनिस्ट इंजेक्शन योग्य चमड़े के नीचे की दवाएं हैं जोग्लूकोज-निर्भर इंसुलिन रिलीज को उत्तेजित करें, ग्लूकागन स्राव कम करें, गैस्ट्रिक खाली करने में देरी करना, और भूख को दबाओ; आखिरी मईपरिणामस्वरुप वजन में उल्लेखनीय कमी आती है. वे काफी शक्तिशाली हैं, आम तौर पर HbA1c में 0.5% से 1.5% की कमी लाते हैं। यद्यपि उनके उपयोग से अग्नाशयशोथ के मामले सामने आए हैं, महामारी विज्ञान के अध्ययनों ने अन्य एजेंटों की तुलना में अग्नाशयशोथ का अधिक खतरा नहीं दिखाया है। मतली एक आम दुष्प्रभाव है। हालाँकि जानवरों के अध्ययन में जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट को थायरॉइड सी-सेल ट्यूमर के विकास से जोड़ा गया है, लेकिन मनुष्यों में ऐसा कोई मामला सामने नहीं आया है; फिर भी, मेडुलरी थायरॉयड कैंसर से पीड़ित या उसके जोखिम वाले रोगियों को कोई जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट नहीं दिया जाना चाहिए। ये दवाएं अपने आप में हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बनती हैं, लेकिन क्योंकि ये ग्लूकोज के स्तर को कम करती हैं, इसलिए हाइपोग्लाइसीमिया को बढ़ाया जा सकता है अगर उन्हें इंसुलिन या सल्फोनीलुरिया दवाओं के साथ दिया जाए। एक्सेनाटाइड (बायेटा) दिन में दो बार दिया जाता है, और लिराग्लूटाइड (विक्टोज़ा) और लिक्सिसेनाटाइड (एडलीक्सिन) दिन में एक बार दिया जाता है; एक्सेनाटाइड एक्सटेंडेड-रिलीज़ (बायड्यूरॉन), सेमाग्लूटाइड (ओज़ेम्पिक), और डुलाग्लूटाइड (ट्रुलिसिटी) की खुराक साप्ताहिक रूप से एक बार दी जाती है। इंसुलिन के साथ निश्चित खुराक संयोजन भी उपलब्ध हैं, जैसे डिग्लुडेक/लिराग्लूटाइड (एक्सुल्टोफी) और इंसुलिन ग्लार्गिन/लिक्सिसेनाटाइड (सोलिका)। सेमाग्लूटाइड अब मौखिक तैयारी (रायबेल्सस) के रूप में भी उपलब्ध है। लीडर, सस्टेन -6, और रिवाइंड अध्ययनों ने क्रमशः लिराग्लूटाइड, लिराग्लूटाइड और डुलाग्लूटाइड के साथ सीवीडी मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी देखी, साथ ही गंभीर एल्बुमिनुरिया के विकास में कमी आई लेकिन जीएफआर पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा। हालाँकि, डुलाग्लूटाइड के साथ रिवाइंड अध्ययन ने द्वितीयक परिणाम के रूप में ईजीएफआर पर लाभ दिखाया। न तो सीवीडी और न हीसीकेडी के लाभविस्तारित-रिलीज़ एक्सेनाटाइड या लिक्सिसेनाटाइड के साथ देखा गया।

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में गिरावट के साथजीएफआर, एक्सैनाटाइड क्लीयरेंस कम हो जाता है. एक्सेनाटाइड के उपयोग से जुड़ी तीव्र गुर्दे की चोट (एकेआई) के मामले सामने आए हैं, इसलिए 30-50 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के जीएफआर वाले रोगियों में सावधानी बरतनी चाहिए; जीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के लिए एक्सेनाटाइड बंद कर देना चाहिए। गुर्दे की विफलता सहित सीकेडी में लिराग्लूटाइड के लिए किसी खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं है, हालांकि डेटा सीमित है। हालाँकि, AKI की कुछ रिपोर्टों के कारण, GFR होने पर सावधानी बरतनी आवश्यक है<30 mL/min/1.73 m2 . No dosage restrictions are required with decreasing GFR for dulaglutide or semaglutide. Due to lack of data, lixisenatide should not be used if the GFR < 15 mL/min/1.73 m2 , and close monitoring is needed in patients with eGFR < 60 mL/ min/1.73 m2 . Thus, for question 3, the best answer is (a), liraglutide has been shown to reduce cardiovascular deaths. Weight loss can be significant but does not approach 20%. Liraglutide has not been shown to cause pancreatic cancer or worsening of kidney function.

मौखिक दवाएँ

मेटफोर्मिन

मेटफॉर्मिन इंसुलिन संवेदनशीलता में सुधार करता है और यकृत ग्लूकोज उत्पादन को कम करता है; यह हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बनता है और HbA1c को 1.0%-1.5% तक कम कर देता है। सबसे आम प्रतिकूल प्रभाव दस्त, सूजन और पेट में ऐंठन हैं, जो लगभग 15% रोगियों में उपयोग को सीमित करते हैं। लंबे समय तक इस्तेमाल से विटामिन बी12 की कमी हो सकती है। क्योंकि जीएफआर कम होने पर मेटफॉर्मिन का स्तर बढ़ सकता है, रोगियों में लैक्टिक एसिडोसिस का खतरा बढ़ सकता है। हालाँकि, मेटफॉर्मिन के उपयोग से लैक्टिक एसिडोसिस की घटना केवल तभी बढ़ जाती है जब जीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 हो। जैसा कि इंज़ुची एट अल (2014) द्वारा संक्षेप में बताया गया है, मेटफॉर्मिन उपयोगकर्ताओं में लैक्टिक एसिडोसिस का जोखिम 7.6 (95% सीआई, 0.9-27.5) प्रति 100,000 रोगी-वर्ष से बढ़ जाता है। ईजीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 वाले लोगों में सामान्य ईजीएफआर 39 (95% सीआई, 4.72-140.89) प्रति 100,000 रोगी-वर्ष है।

संशोधित अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) दिशानिर्देशों में कहा गया है कि मेटफॉर्मिन का उपयोग ईजीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 वाले रोगियों में नहीं किया जाना चाहिए और सुझाव दिया गया है कि मेटफॉर्मिन का उपयोग ईजीएफआर 30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से कम होने पर शुरू नहीं किया जाना चाहिए। /1.73 एम2 . इसके अलावा, यदि उपचार के दौरान ईजीएफआर 45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से नीचे चला जाता है,मेटफॉर्मिन जारी रखने के जोखिम और लाभइसकी समीक्षा की जानी चाहिए क्योंकि इसमें और कमी आने की संभावना बढ़ रही है। यह भी सिफारिश की गई है कि ईजीएफआर <45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के साथ अधिकतम मेटफॉर्मिन खुराक को 1,000 मिलीग्राम/दिन से अधिक नहीं किया जाना चाहिए। जब कोई मरीज अस्थिर हो, जैसे कि हाइपोक्सिक, हाइपोटेंशन, या सेप्टिक अवस्था में हो या आयोडीन युक्त कंट्रास्ट प्रशासन के बाद जब तक यह स्पष्ट न हो जाए कि जीएफआर में कोई दीर्घकालिक कमी नहीं है, तब तक मेटफॉर्मिन लेना महत्वपूर्ण है।

सल्फोनीलुरिया और ग्लिनाइड्स

सल्फोनीलुरिया इंसुलिन स्राव को बढ़ाता है। वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले सल्फोनीलुरिया ग्लिपिज़ाइड, ग्लिम्पिराइड, ग्लाइबुराइड और ग्लिक्लाज़ाइड हैं (बाद वाला संयुक्त राज्य अमेरिका में उपलब्ध नहीं है)। सल्फोनीलुरिया HbA1c को औसतन 1.0%-2.0% कम करता है और हाइपोग्लाइसीमिया का कारण बन सकता है, विशेष रूप से ग्लाइबुराइड और क्लोरप्रोपा माइड (पहली पीढ़ी का एजेंट जो कभी-कभी अभी भी उपयोग किया जाता है)। जैसे-जैसे जीएफआर में गिरावट आती है, सल्फोनीलुरिया और उनके मेटाबोलाइट्स की निकासी में कमी आती है, जिसके परिणामस्वरूप हाइपोग्लाइसीमिया का खतरा बढ़ जाता है। ईजीएफआर <60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के साथ, ग्लाइबुराइड के साथ हाइपोग्लाइसीमिया का खतरा बहुत बढ़ जाता है और ग्लिमेपाइराइड के साथ मामूली रूप से बढ़ जाता है। ग्लाइबुराइड का उपयोग ईजीएफआर <60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के साथ नहीं किया जाना चाहिए। इस प्रकार, प्रश्न 4 के लिए, सबसे अच्छा उत्तर है (ए), ग्लाइबराइड से बचना चाहिए। यदि ईजीएफआर <60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 है तो ग्लिमेपाइराइड का उपयोग सावधानी के साथ किया जाना चाहिए और यदि ईजीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 है तो इसे बंद कर देना चाहिए। ग्लिपिज़ाइड और ग्लिक्लाज़ाइड में सक्रिय मेटाबोलाइट्स नहीं होते हैं जो किडनी द्वारा साफ़ हो जाते हैं, इसलिए खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं होती है; हालाँकि, सावधानी अभी भी आवश्यक है और यह अनुशंसा की गई है कि ईजीएफआर होने पर ग्लिक्लाज़ाइड का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए<40 mL/min/1.73 m2 .

नेटेग्लिनाइड और रिपैग्लिनाइड ("ग्लिनाइड्स") भी इंसुलिन स्राव को बढ़ाते हैं और हाइपोग्लाइसीमिया का कारण बन सकते हैं लेकिन आम तौर पर सल्फोनीलुरिया की तुलना में बहुत कम शक्तिशाली होते हैं। उनके काम करने के लिए ग्लूकोज मौजूद होना चाहिए, और उनका स्वयं का आधा जीवन छोटा होता है और कम अवधि के त्वरित इंसुलिन रिलीज का कारण बनता है; इसलिए, उन्हें प्रत्येक भोजन से पहले दिया जाना चाहिए। नैट ग्लिनाइड में एक सक्रिय मेटाबोलाइट होता है जो सीकेडी में जमा हो जाता है और इसका उपयोग ईजीएफआर <60 एमएल/मिनट/ 1.73 एम2 के साथ नहीं किया जाना चाहिए। चूंकि इस सक्रिय मेटाबोलाइट को हेमोडायलिसिस द्वारा साफ़ किया जाता है, हालांकि, डायलिसिस पर रोगियों में नेटेग्लिनाइड का उपयोग करना संभव है। रिपैग्लिनाइड को गुर्दे द्वारा साफ़ नहीं किया जाता है और सीकेडी में उपयोग करना सुरक्षित प्रतीत होता है। हालाँकि, ईजीएफआर <30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के साथ, हाइपोग्लाइसीमिया से बचने के लिए धीमी गति से अनुमापन के साथ सबसे कम खुराक (0.5 मिलीग्राम) दी जानी चाहिए।

थियाजोलिडाइनायड्स

थियाजोलिडाइनायड्स (पियोग्लिटाज़ोन और रोसिग्लिटाज़ोन) इंसुलिन संवेदनशीलता को बढ़ाते हैं, हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बनते हैं, और HbA1c के स्तर को 0.5%-1.4% कम कर देते हैं। द्रव प्रतिधारण एक प्रमुख दुष्प्रभाव हो सकता है, इसलिए उन्नत हृदय विफलता में इनका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। क्योंकि वे बढ़ी हुई फ्रैक्चर दर और हड्डी के नुकसान से जुड़े हुए हैं, गुर्दे ऑस्टियोडिस्ट्रॉफी वाले रोगियों में उनके उपयोग के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। थियाज़ोलिडाइनायड्स को गुर्दे द्वारा साफ़ नहीं किया जाता है, और उनका उपयोग सीकेडी में किया जा सकता है, इसलिए खुराक समायोजन की आवश्यकता नहीं है। इस्केमिक हृदय रोग में वृद्धि से जुड़े अध्ययनों के आधार पर एफडीए द्वारा रोसिग्लिटाज़ोन के उपयोग पर पहले प्रतिबंध को 2014 में हटा दिया गया था क्योंकि बाद के विश्लेषणों ने इन निष्कर्षों का समर्थन नहीं किया था। इसके अलावा, हालांकि कुछ अध्ययनों ने पियोग्लिटाज़ोन और मूत्राशय कैंसर के बीच संबंध की सूचना दी, बाद के विश्लेषण इसका समर्थन करने में विफल रहे। दिलचस्प बात यह है कि कुछ पूर्वव्यापी समूह अध्ययनों से पता चला है कि सीकेडी के रोगियों में थियाजोलिडाइनायड्स के उपयोग से हृदय और किडनी दोनों में लाभ होता है।

-ग्लूकोसिडेज़ अवरोधक

-ग्लूकोसिडेज़ अवरोधक एकरबोस और मिग्लिटोल कार्बोहाइड्रेट के पाचन को धीमा कर देते हैं, जिससे भोजन सेवन के बाद ग्लूकोज के अवशोषण में देरी होती है और इसके परिणामस्वरूप भोजन के बाद ग्लूकोज में कमी आती है। सूजन, पेट फूलना और पेट में ऐंठन सबसे आम प्रतिकूल प्रभाव हैं। ये दवाएं आमतौर पर HbA1c को 0.5%-0.8% तक कम कर देती हैं। कम जीएफआर के साथ, एकरबोज़ और मेटाबोलाइट्स का सीरम स्तर काफी बढ़ जाता है; इसका उपयोग जीएफआर के साथ किया जाता है<26 mL/min/1.73 m2 is not recommended. Miglitol has >95% किडनी उत्सर्जन, और कम जीएफआर के साथ इसके उपयोग से बचना चाहिए

डाइपेप्टिडाइल पेप्टिडेज़ 4 अवरोधक

डाइपेप्टिडाइल पेप्टाइडेज़ 4 (डीपीपी-4) अवरोधक जीएलपी-1 और ग्लूकोज-इंसुलिनोट्रोपिक पेप्टाइड (जीआईपी) जैसे इन्क्रिटिन हार्मोन के टूटने को कम करते हैं। वे वज़न-तटस्थ हैं, हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बनते हैं, और HbA1c को 0.5%-0.8% तक कम कर देते हैं। सीकेडी में सभी डीडीपी-4 अवरोधकों का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन लिनाग्लिप्टिन को छोड़कर सभी को खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है (विवरण के लिए तालिका 1 देखें)। उन सभी का कार्डियोवैस्कुलर परिणाम परीक्षणों में अध्ययन किया गया है और प्लेसबो की तुलना में सीवीडी या सीकेडी लाभ या जोखिम नहीं दिखाया गया है।

सोडियम/ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 अवरोधक

सोडियम/ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 (एसजीएलटी2) अवरोधक गुर्दे की समीपस्थ नलिका में ग्लूकोज अवशोषण को कम करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप ग्लाइकोसुरिया में वृद्धि होती है और एचबीए1सी में लगभग 0.5%-1 की कमी होती है। 6}}%। 1 वर्ष में 5 किलोग्राम तक वजन कम होना आम बात है, और इनसे हाइपोग्लाइसीमिया नहीं होता है। जननांग यीस्ट संक्रमण लगभग 10% महिलाओं और 1%-2% खतनारहित पुरुषों में होता है। हालाँकि कुछ अध्ययनों में मूत्र पथ के संक्रमण में वृद्धि देखी गई है, लेकिन बड़े सीवीडी परिणाम परीक्षणों में यह नहीं दिखा। कुछ वृद्ध रोगियों को दवा शुरू करने पर ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन का अनुभव हो सकता है, खासकर यदि वे मूत्रवर्धक भी ले रहे हों; इन दवाओं को शुरू करते समय मूत्रवर्धक खुराक कम की जानी चाहिए।

एक असामान्य लेकिन महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रभाव "यूग्लाइसेमिक" डायबिटिक कीटोएसिडोसिस (डीकेए) के विकास के लिए 2- से 3- गुना बढ़ा हुआ जोखिम है, मुख्य रूप से जब टाइप 1 मधुमेह वाले रोगियों में ऑफ-लेबल का उपयोग किया जाता है, लेकिन यह भी शायद ही कभी होता है। टाइप 2 मधुमेह के रोगियों में। कुछ हद तक, यह डीकेए ऊंचे ग्लूकागन स्तर, इंसुलिन खुराक में कमी और मात्रा में कमी से संबंधित हो सकता है। शिक्षा की आवश्यकता है ताकि मरीज मतली या उल्टी सहित डीकेए के संकेतों और लक्षणों की निगरानी कर सकें; यदि ऐसे लक्षण होते हैं (भले ही रक्त शर्करा का स्तर सामान्य हो), तो उन्हें मूत्र या सीरम में कीटोन्स की जांच की जानी चाहिए (जैसे घरेलू कीटोन मीटर का उपयोग करना)। STICH प्रोटोकॉल को प्रारंभिक प्रोटोकॉल के रूप में विकसित किया गया था, जब रोगियों को बढ़े हुए कीटोन का पता चलता है: एक बार कीटोन का पता चलने के बाद, रोगी को SGLT2 अवरोधक को रोकना चाहिए, इंसुलिन का इंजेक्शन लगाना चाहिए, 30 ग्राम कार्बोहाइड्रेट का सेवन करना चाहिए और हाइड्रेट करना चाहिए। केटोन्स की अभी भी निगरानी की जानी चाहिए, और यदि कीटोसिस बनी रहती है या डीकेए के लक्षण विकसित होते हैं, तो रोगी को चिकित्सा देखभाल लेनी चाहिए।

ईएमपीए-आरईजी अध्ययन में एम्पाग्लिफ्लोज़िन के उपयोग से हृदय संबंधी परिणामों (विशेष रूप से दिल की विफलता), धीमी किडनी रोग की प्रगति और कम गुर्दे की घटनाओं (जैसे कि किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी की शुरुआत) में महत्वपूर्ण कमी देखी गई, कैनवास अध्ययन में कैनाग्लिफ्लोज़िन और डैपाग्लिफ्लोज़िन के साथ। डिक्लेयर-टिमी अध्ययन। हालाँकि VERTIS CV अध्ययन में एर्टुग्लिफ़्लोज़िन के साथ हृदय विफलता में उल्लेखनीय कमी देखी गई, अन्य CVD और CKD लाभ सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थे। CREDENCE अध्ययन से पता चला है कि कैनाग्लिफ्लोज़िन के उपयोग से हृदय और गुर्दे को लाभ हुआ जो कि 3 0 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से कम ईजीएफआर वाले रोगियों में काफी महत्वपूर्ण था। डीएपीए-सीकेडी परीक्षण में दापा ग्लिफ्लोज़िन के साथ भी इसी तरह के परिणाम देखे गए। सीवीडी-रियल अध्ययन में अन्य मधुमेह दवाओं की तुलना में एम्पाग्लिफ्लोज़िन, कैनाग्लिफ्लोज़िन, या डेपाग्लिफ्लोज़िन लेना शुरू करने वालों में दिल की विफलता के कारण मृत्यु और अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम में कमी देखी गई। ईएएसईएल अध्ययन में, अन्य मधुमेह दवाओं की तुलना में एसजीएलटी2 अवरोधकों से उपचारित रोगियों में प्रमुख प्रतिकूल हृदय संबंधी घटनाओं (खतरा अनुपात [एचआर], 0.67 [95% सीआई, 0) का जोखिम कम हो गया था। 13}}.75]) और सर्व-कारण मृत्यु दर और हृदय विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती (एचआर 0.57 [95% सीआई, 0.50-0.60])। घुटने के नीचे अंग-विच्छेदन (एचआर 1.99 [95% सीआई, 1.12- 3.51]) का जोखिम भी अधिक था, ज्यादातर कैनाग्लिफ्लोज़िन प्राप्त करने वालों में। कैनवस अध्ययन में कैनाग्लिफ्लोज़िन के साथ विच्छेदन का एक बढ़ा हुआ जोखिम भी देखा गया था, लेकिन क्रेडेंस अध्ययन में नहीं, और ईएमपीए-आरईजी अध्ययन में एम्पाग्लिफ्लोज़िन, डेक्लेयर-टीआईएमआई अध्ययन में डेपाग्लिफ्लोज़िन, या डीएपीए-सीकेडी परीक्षण में ऐसी कोई वृद्धि नहीं देखी गई थी। , या वर्टिस-सीवी परीक्षण में एर्टुग्लिफ़्लोज़िन। फोरनियर गैंग्रीन, पेरिनेम का एक नेक्रोटाइज़िंग फासिसाइटिस, एसजीएलटी2 अवरोधकों के उपयोग के साथ रिपोर्ट किया गया है, जिसके कारण 2018 में एफडीए को चेतावनी दी गई है।

ग्लूकोज कम करने में एसजीएलटी2 अवरोधकों की प्रभावकारिता काफी हद तक कम हो जाती है क्योंकि जीएफआर 60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 से कम हो जाता है। हृदय संबंधी परिणामों को कम करने और गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा करने में उल्लेखनीय लाभों के कारण, कैनाग्लिफ्लोज़िन, एम्पाग्लिफ्लोज़िन और डेपाग्लिफ्लोज़िन को पहले उद्धृत अध्ययनों के आधार पर, 30 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के ईजीएफआर तक के रोगियों में बहुत अधिक संकेत दिया जाता है, हालांकि पैकेज आवेषण में कहा गया है कि डापाग्लिफ्लोज़िन और एम्पाग्लिफ्लोज़िन का उपयोग ईजीएफआर <45 एमएल/मिनट/1.73 एम2 के साथ नहीं किया जाना चाहिए। ईजीएफआर <60 एमएल/मिनट/1.73 एम2 वाले रोगियों में कैनाग्लिफ्लोज़िन की खुराक प्रतिदिन 100 मिलीग्राम तक कम की जानी चाहिए। वह तंत्र जिसके द्वारा एसजीएलटी2 अवरोधक सीवीडी और सीकेडी लाभ का कारण बनते हैं, स्पष्ट नहीं हैं, लेकिन इसमें मूत्रवर्धक प्रभाव, सोडियम संवेदनशीलता में वृद्धि, धमनी कठोरता में कमी और प्रत्यक्ष संवहनी प्रभाव शामिल होने की संभावना है। सीवीडी और सीकेडी परिणामों पर इन लाभों के कारण, अब यह अनुशंसा की जाती है कि सिद्ध एसजीएलटी2 अवरोधकसीकेडी के लाभइसका उपयोग टाइप 2 मधुमेह वाले उन सभी रोगियों में किया जाना चाहिए जिनमें सीकेडी का प्रमाण है।

सीकेडी के साथ टाइप 2 मधुमेह के प्रबंधन का सारांश

अब हमारे पास रोगियों के लिए कई चिकित्सीय विकल्प हैंमधुमेह प्रकार 2. जीवनशैली में बदलाव हमेशा उपचार का हिस्सा होता है। जीवनशैली/पोषण संबंधी सिफ़ारिशें जटिल हैं और हाल के KDIGO दिशानिर्देश में इस पर पूरी तरह से चर्चा की गई है। नए निदान किए गए रोगियों में, यदि मधुमेह हल्का है और जीवनशैली में बदलाव पर्याप्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण प्राप्त करने में असमर्थ हैं, तो एक एकल मौखिक दवा शुरू की जाती है और प्रभावकारिता और संभावित सीवीडी लाभ के कारण आम तौर पर मेटफॉर्मिन को चुना जाता है। अब यह अनुशंसा की जाती है कि एसजीएलटी2 अवरोधकों को उनके सिद्ध सीवीडी और सीकेडी लाभों के कारण दूसरे मौखिक एजेंट के रूप में जोड़ा जाए, खासकर अगर सीकेडी का सबूत हो। जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन कार्रवाई के समान तरीकों के कारण, उन्हें डीपीपी -4 अवरोधकों के साथ समवर्ती रूप से उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। ज्ञात सीवीडी वाले रोगियों में, लिराग्लूटाइड, लिराग्लूटाइड और ड्यूलाग्लूटाइड को अब उनके सिद्ध सीवीडी लाभों के कारण दूसरे एजेंट के रूप में अनुशंसित किया जाता है। यद्यपि साप्ताहिक इंजेक्शन की आवश्यकता एक नकारात्मक पहलू है, ग्लाइसेमिक सुधार की संभावना और पर्याप्त वजन घटाने अतिरिक्त लाभ हैं। सेमाग्लूटाइड अब मौखिक एजेंट के रूप में उपलब्ध है और सीवीडी परिणाम अध्ययन लंबित हैं। जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट का उपयोग एकल एजेंट के रूप में भी किया जा सकता है। सौभाग्य से, SGLT2 अवरोधकों और GLP-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट का अभ्यास में कम उपयोग किया जाता है, जो आंशिक रूप से उच्च लागत, संभावित प्रतिकूल प्रभावों के बारे में चिंता और बीमा बाधाओं से संबंधित है। सीकेडी में डीपीपी -4 अवरोधकों का सुरक्षित रूप से उपयोग किया जा सकता है, लेकिन लिनाग्लिप्टिन को छोड़कर सभी को खुराक समायोजन की आवश्यकता होती है। वे हाइपोग्लाइसीमिया का कारण नहीं बनते हैं और अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं, लेकिन एचबीए1सी में कमी आम तौर पर मामूली होती है।

थियाजोलिडाइनायड्स HbA1c को मामूली रूप से कम करता है लेकिन द्रव प्रतिधारण और वजन बढ़ने का कारण बन सकता है। दूसरी पीढ़ी के सल्फोनीलुरिया सस्ते और प्रभावी हैं, लेकिन वे हाइपोग्लाइसीमिया का कारण बन सकते हैं। सीकेडी में, ग्लिपिज़ाइड और ग्लिक्लाज़ाइड बेहतर हैं; ग्लाइबुराइड से बचना चाहिए। इस प्रकार, केस 2 के लिए, ग्लाइबुराइड वह दवा है जिसे हाइपोग्लाइसीमिया के उच्च जोखिम के कारण बंद कर दिया जाना चाहिए। अन्य सभी दवाओं का उपयोग किया जा सकता है। रोगियों के लिए एक ही समय में कई एजेंटों के साथ इलाज करना असामान्य नहीं है, लेकिन मधुमेह बढ़ने पर इंसुलिन जोड़ने की आवश्यकता हो सकती है।

बहुत अधिक ग्लूकोज स्तर, महत्वपूर्ण इंसुलिन प्रतिरोध, या -कोशिका विफलता, और अन्य दवाओं के साथ ग्लाइसेमिक नियंत्रण प्राप्त करने में असमर्थता वाले रोगियों में इंसुलिन की आवश्यकता हो सकती है। इंसुलिन को अक्सर लंबे समय तक काम करने वाले इंसुलिन जैसे ग्लार्गिन, डिटेमिर, या डिग्लुडेक को बेसल इंसुलिन के रूप में प्रतिदिन एक बार 10-15 यूनिट की शुरुआती खुराक के साथ देकर शुरू किया जा सकता है। हाइपोग्लाइसीमिया से बचते हुए उपवास के लक्ष्य तक पहुंचने तक इंसुलिन की खुराक को हर कुछ दिनों में 1-2 यूनिट तक बढ़ाया जा सकता है। कई मरीज़ बेसल इंसुलिन और मौखिक एजेंटों या जीएलपी -1 रिसेप्टर एगोनिस्ट के संयोजन से ग्लाइसेमिक नियंत्रण प्राप्त कर सकते हैं। यदि ऐसा नियंत्रण बेसल इंसुलिन से हासिल नहीं किया जा सकता है, तो भोजन से पहले तेजी से काम करने वाला इंसुलिन शुरू किया जा सकता है, खासकर अगर दिन के दौरान हाइपरग्लेसेमिया होता है लेकिन उपवास रक्त शर्करा का स्तर लक्ष्य को पूरा करता है। तेजी से काम करने वाला इंसुलिन अक्सर दिन के सबसे बड़े भोजन से पहले जोड़ा जाता है; हालाँकि, प्रत्येक भोजन के लिए प्रांडियल इंसुलिन की आवश्यकता हो सकती है। प्रांडियल इंसुलिन की खुराक भोजन से पहले ग्लूकोज स्तर और भोजन में कार्बोहाइड्रेट सामग्री द्वारा निर्देशित होती है। असामान्य रूप से, जब उपवास ग्लूकोज का स्तर बहुत अधिक नहीं होता है, लेकिन दिन के दौरान हाइपरग्लेसेमिया मौजूद होता है, तो प्रांडियल रैपिड-एक्टिंग इंसुलिन पर्याप्त हो सकता है।

रिपैग्लिनाइड, पियोग्लिटाज़ोन, लिनाग्लिप्टिन, लिराग्लूटाइड, डुलाग्लूटाइड और सेमाग्लूटाइड का उपयोग डायलिसिस के रोगियों में सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, खासकर अगर मधुमेह काफी हल्का हो। हालाँकि, डायलिसिस पर अधिकांश रोगियों को इंसुलिन की आवश्यकता होगी। जिन रोगियों को गैस्ट्रिक खाली करने में देरी का अनुभव होता है, उन्हें भोजन के बाद तेजी से काम करने वाला इंसुलिन लेने में मदद मिल सकती है। हेमोडायलिसिस के दौरान ग्लाइसेमिक प्रतिक्रियाएं काफी परिवर्तनशील और अप्रत्याशित हो सकती हैं, इसलिए बार-बार खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है। पेरिटोनियल डायलिसिस (पीडी) पर मौजूद लोगों में, डायलीसेट में ग्लूकोज की बड़ी मात्रा के परिणामस्वरूप चिह्नित हाइपरग्लेसेमिया हो सकता है। निरंतर पीडी प्राप्त करने वाले रोगियों में, एक मानक बेसल/बोलस इंसुलिन आहार सर्वोत्तम है। रात भर चक्रित पीडी प्राप्त करने वालों में, एक निश्चित मिश्रण इंसुलिन संयोजन, जैसे कि पीडी की शुरुआत में दिया गया 70/30 या 75/25 इंसुलिन, अक्सर बढ़े हुए ग्लूकोज लोड का बेहतर कवरेज प्रदान करता है। ताकि इंसुलिन की खुराक को उचित रूप से समायोजित किया जा सके, रोगी के एंडोक्रिनोलॉजिस्ट को कम या ज्यादा तरल पदार्थ निकालने की आवश्यकता के कारण डायलीसेट के ग्लूकोज एकाग्रता में बदलाव के बारे में सूचित किया जाना चाहिए।

अतिरिक्त पाठन

➢ अमेरिकन डायबिटीज एसोसिएशन। ग्लाइसेमिक उपचार के लिए औषधीय दृष्टिकोण: मधुमेह में चिकित्सा देखभाल के मानक—2021। मधुमेह देखभाल. 2021;44(सप्ल 1):एस111- एस124। +आवश्यक पढ़ना

➢ डोवक के, बैटलिनो टी. मधुमेह प्रौद्योगिकी का विकास। एंडोक्रिनोल मेटाब क्लिन नॉर्थ एम। 2020;49(1):1-18। ➢ किडनी रोग: वैश्विक परिणामों में सुधार (केडीआईजीओ) मधुमेह कार्य समूह। क्रोनिक किडनी रोग में मधुमेह प्रबंधन के लिए KDIGO 2020 नैदानिक ​​​​अभ्यास दिशानिर्देश। किडनी इंट. 2020;98(सप्ल 4): एस1-एस115। +आवश्यक पठन लेख जानकारी लेखकों का पूरा नाम और शैक्षणिक डिग्रियाँ: एलिसन जे. हाहर, एमडी, और मार्क ई. मोलिच, एमडी। लेखकों की संबद्धता: एंडोक्रिनोलॉजी, मेटाबॉलिज्म और आणविक चिकित्सा विभाग, मेडिसिन विभाग, फीनबर्ग स्कूल ऑफ मेडिसिन, नॉर्थवेस्टर्न यूनिवर्सिटी, शिकागो, इलिनोइस। पत्राचार के लिए पता: मार्क मोलिच, एमडी, 645 एन मिशिगन एवेन्यू, सुइट 530, शिकागो, आईएल 60611। ईमेल: molitch@northwestern। शिक्षा समर्थन: कोई नहीं। वित्तीय प्रकटीकरण: डॉ. मोलिच को नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ, नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज, बायर एजी, नोवो नॉर्डिस्क, नोवार्टिस और जानसेन से अनुसंधान सहायता प्राप्त होती है, और मर्क एंड कंपनी, इंक, फाइजर, नोवार्टिस के लिए परामर्श मिलता है। जानसेन. डॉ हाहर ने घोषणा की कि उनका कोई प्रासंगिक वित्तीय हित नहीं है। सहकर्मी समीक्षा: पत्रिका के निमंत्रण के जवाब में 15 जनवरी, 2021 को प्राप्त हुआ। फ़ीचर संपादक और एक उप संपादक के सीधे संपादकीय इनपुट के साथ, 3 बाहरी सहकर्मी समीक्षकों और फ़ीचर सलाहकार बोर्ड के एक सदस्य द्वारा मूल्यांकन किया गया। 29 मई 2021 को संशोधित प्रपत्र में स्वीकृत।