सीकेडी में नॉनसर्जिकल पीरियोडोंटल थेरेपी: किडनी और पीरियोडोंटल डिजीज (केएपीडी) की खोज पायलट यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण

तर्क और उद्देश्य:अवलोकन संबंधी अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि पीरियोडोंटल बीमारी के लिए एक परिवर्तनीय जोखिम कारक हो सकता हैगुर्दे की पुरानी बीमारी (सीकेडी)गुर्दाऔर पीरियोडोंटल डिजीज (केएपीडी) अध्ययन को एक उच्च-जोखिम (ज्यादातर गरीब और नस्लीय / जातीय अल्पसंख्यक) आबादी के बीच एक पीरियोडोंटल रोग उपचार परीक्षण आयोजित करने की व्यवहार्यता निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया था और प्रतिक्रिया में गुर्दे और भड़काऊ बायोमार्कर स्तरों की परिमाण और परिवर्तनशीलता का अनुमान लगाया गया था। गहन पीरियडोंटल उपचार।

पढ़ाई की सरंचना:उपचार और तुलना समूहों के लिए 2:1 आवंटन के साथ एकल-केंद्र, नकाबपोश, इरादा-से-उपचार, यादृच्छिक, नियंत्रित, पायलट परीक्षण।

सेटिंग और प्रतिभागी:20 से 75 वर्ष की आयु के अंग्रेजी- और स्पैनिश-भाषी व्यक्ति सैन फ्रांसिस्को सामुदायिक स्वास्थ्य नेटवर्क के भीतर प्राथमिक देखभाल प्राप्त कर रहे हैं, जिसमें मध्यम से गंभीर पीरियडोंटल बीमारी और दोनों के प्रमाण हैं।सीकेडी.

हस्तक्षेप:बेसलाइन और 4, 8, और 12 महीनों में प्रगतिशील बीमारी के लिए तत्काल गहन नॉनसर्जिकल पीरियडोंन्टल उपचार बनाम बचाव उपचार।

परिणाम:व्यवहार्यता और प्रक्रिया परिणाम। के बायोमार्कर का स्तरगुर्दा कार्य, गुर्दे की चोट, और प्रणालीगत सूजन आधारभूत और 4 और 12 महीनों में प्राप्त की गई थी।

परिणाम:केएपीडी ने यादृच्छिक रूप से 51 प्रतिभागियों को तत्काल (34 प्रतिभागियों) या बचाव (17 प्रतिभागियों) समूहों को सौंपा। 14 प्रतिशत अध्ययन से बाहर हो गए (4 तत्काल, 3 बचाव) और 80 प्रतिशत ने 12-माह के प्रोटोकॉल (28 तत्काल, 13 बचाव) के सभी 4 दौरे पूरे किए। निष्कर्षण के लिए अनुशंसित आधे से भी कम दांत निकाले गए और 40 प्रतिशत तत्काल समूह के दौरे प्रोटोकॉल विंडो के बाहर थे। बचाव समूह की तुलना में तत्काल समूह में जांच और जांच की गहराई में रक्तस्राव में अधिक सुधार हुआ; पीरियडोंटल स्थिति में कोई महत्वपूर्ण अलगाव नहीं था। दोनों समूहों में संवहनी एंडोथेलियल और प्रणालीगत चोट के मार्करों के स्तर में गिरावट आई।

सीमाएं:कोई सच्चा नियंत्रण समूह नहीं।

निष्कर्ष:इस 12-महीने, पायलट, यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षण ने सफलतापूर्वक भर्ती की और एक उच्च जोखिम वाली आबादी को बनाए रखा लेकिन उपचार पालन, उपचार प्रभाव और बायोमार्कर स्तरों की परिवर्तनशीलता को देखकर कम सफल रहा। हालांकि केएपीडी ने अपने सभी लक्ष्यों को पूरा नहीं किया, लेकिन सीखे गए महत्वपूर्ण पाठों को भविष्य के अध्ययनों में लागू किया जा सकता है।

वित्त पोषण:नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ डायबिटीज एंड डाइजेस्टिव एंड किडनी डिजीज (बेथेस्डा, एमडी; ग्रांट नंबर 1K23DK093710-01A1) और रॉबर्ट वुड जॉनसन फाउंडेशन, प्रिंसटन, एनजे के हेरोल्ड अमोस मेडिकल फैकल्टी डेवलपमेंट प्रोग्राम। अध्ययन डिजाइन में फंडर्स की कोई भूमिका नहीं थी; डेटा का संग्रह, विश्लेषण या व्याख्या; रिपोर्ट लिखना; या प्रकाशन के लिए रिपोर्ट प्रस्तुत करने का निर्णय।

संपर्क करना:joanna.jia@wecistanche.com/ व्हाट्सएप: 008618081934791

सिस्टांचेराहत दे सकता हैगुर्दाबीमारी

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी)और पीरियडोंटल बीमारियां सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्याएं हैं जो गरीब और अल्पसंख्यक आबादी को असमान रूप से प्रभावित करती हैं। गंभीर पीरियोडोंटल बीमारी को बार-बार अवलोकन संबंधी अध्ययनों में तेजी से गुर्दे के कार्य में गिरावट के साथ जोड़ा गया है। हमने पाया कि मध्यम आयु वर्ग के अफ्रीकी अमेरिकियों और वृद्ध पुरुषों, 1,2 के समूह में गंभीर पीरियोडोंटल बीमारियां आम थीं और वे 4.2- और 2-घटना की अधिक दर से जुड़ी थीं।सीकेडीक्रमशः लगभग 5 वर्षों में। हालांकि, आज तक, गुर्दे के कार्य पर पीरियोडोंटल उपचार के संभावित प्रभावों पर कोई प्रकाशित यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण डेटा नहीं है।

हमने इस ज्ञान अंतर को भरने के लिए किडनी और पीरियोडोंटल डिजीज (केएपीडी) अध्ययन विकसित किया है। अध्ययन के लक्ष्य उच्च-जोखिम (ज्यादातर गरीब और नस्लीय / जातीय अल्पसंख्यक) आबादी के बीच परीक्षण आयोजित करने की व्यवहार्यता का परीक्षण करना और गहन पीरियडोंटल के जवाब में गुर्दे और सूजन बायोमाकर्स के स्तर में परिवर्तन की परिमाण और परिवर्तनशीलता का प्रारंभिक अनुमान प्राप्त करना था। दोनों के साथ प्रतिभागियों के बीच 12-महीने की अवधि के दौरान उपचारसीकेडीऔर पीरियोडोंटल रोग। हमने अनुमान लगाया कि केएपीडी अध्ययन संभव था और गहन पीरियोडॉन्टल हस्तक्षेप गैर-गहन उपचार समूह की तुलना में किडनी बायोमार्कर द्वारा मापी गई सीकेडी की प्रगति को धीमा कर देगा।

विधि

पढ़ाई की सरंचना

केएपीडी अध्ययन एक एकल-केंद्र, बेदाग, यादृच्छिक, नियंत्रित पायलट परीक्षण था जिसमें 2 आशय-से-उपचार समूहों के साथ: तत्काल गहन नॉनसर्जिकल पीरियोडॉन्टल उपचार (तत्काल समूह) या बचाव उपचार केवल अंत में गहन पीरियोडोंटल उपचार के साथ दांतों की खराब होने वाली साइटों के लिए। अध्ययन (बचाव समूह; चित्र 1)। प्रोटोकॉल को कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, सैन फ़्रांसिस्को इंस्टीट्यूशनल रिव्यू बोर्ड (IRB# 12-09801) द्वारा अनुमोदित किया गया था और नैदानिक ​​परीक्षण.gov (NCT01802216) के साथ पंजीकृत किया गया था। अध्ययन प्रोटोकॉल का विवरण अन्यत्र वर्णित है।3

प्रतिभागी चयन और पात्रता

Briefly, KAPD invited English- and Spanish-speaking individuals aged 20 to 75 years who were receiving primary care within the San Francisco Community Health Network and had evidence of both moderate to severe periodontal disease and CKD to participate. Under a waiver for screening of health records, potentially eligible participants were identified by language, age, and estimated glomerular filtration rate (eGFR) criteria through electronic medical record (EMR) extraction. Study staff reviewed EMRs of identified patients, confirmed that these initial screening criteria were accurate, excluded those who were receiving dialysis, had evidence of recent acute kidney injury (eGFR increase by >पूर्व 6 महीनों में 50 प्रतिशत), चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त थे, टेट्रासाइक्लिन या मिनोसाइक्लिन से एलर्जी थी, या तो संक्रामक एंडोकार्टिटिस का इतिहास था या कृत्रिम सामग्री के साथ हृदय वाल्व की जगह या मरम्मत की गई थी, या दवा सूची में एंटीकोआगुलंट्स (एस्पिरिन, डिपाइरिडामोल को छोड़कर) शामिल थे। या क्लोपिडोग्रेल) या दीर्घकालिक प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं। हाल ही में तीव्र गुर्दे की चोट वाले मरीजों को किडनी बायोमार्कर के स्तर में किसी भी सुधार को पीरियोडॉन्टल हस्तक्षेप के लिए गलत तरीके से जिम्मेदार ठहराने से बचने के लिए बाहर रखा गया था। मरीजों को चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त माना जाता था यदि ईएमआर की एक ऐसी स्थिति थी जो उन्हें 12-महीने के अध्ययन प्रोटोकॉल (जैसे, मृतक, सक्रिय अवैध नशीली दवाओं के उपयोग, अनुपचारित मनोविकृति, आक्रामक व्यवहार, या मेटास्टेटिक दुर्दमता में भाग लेने में सक्षम होने से रोक सकती थी) ) संक्रामक एंडोकार्टिटिस या हृदय वाल्व प्रतिस्थापन या कृत्रिम सामग्री के साथ मरम्मत के इतिहास वाले मरीजों को बाहर रखा गया था क्योंकि उन्हें दांत निकालने के लिए एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता होगी, एक ऐसा उपचार जो अध्ययन प्रोटोकॉल का हिस्सा नहीं था।

गंभीर के लिए उदारसीकेडीपिछले 12 महीनों में 15 से 60 एमएल/मिनट/ 1.73 एम2। पीरियोडोंटल बीमारी को सेंटर फॉर डिजीज कंट्रोल एंड प्रिवेंशन/अमेरिकन एकेडमी ऑफ पीरियोडोंटोलॉजी (सीडीसी/एएपी) 2003 सर्वसम्मति परिभाषा4 और जांच पर रक्तस्राव की सीमा का उपयोग करके परिभाषित किया गया था। सीडीसी/एएपी मानदंड मध्यम पीरियडोंटल बीमारी को 2 या अधिक अंतर-समीपस्थ साइटों के रूप में परिभाषित करते हैं जिनमें 4- मिमी क्लिनिकल अटैचमेंट लॉस (एक ही दांत पर नहीं) या 2 या अधिक इंटरप्रोक्सिमल साइटों की जांच गहराई के साथ अधिक या बराबर होती है। 5 मिमी से अधिक या उसके बराबर, एक ही दांत पर भी नहीं। मानदंड गंभीर पीरियडोंटल बीमारी को 6- मिमी क्लिनिकल अटैचमेंट लॉस (एक ही दांत पर नहीं) और 1 या अधिक इंटरप्रोक्सिमल साइट (साइटों) से अधिक या उससे अधिक के साथ 2 या अधिक इंटरप्रोक्सिमल साइटों की उपस्थिति के रूप में परिभाषित करते हैं। 5-मिमी जांच गहराई के बराबर। सीडीसी/एएपी मानदंडों को पूरा करने के अलावा, प्रतिभागियों को कम से कम 30 प्रतिशत जांच स्थलों पर जांच करने पर खून बह रहा था।

अध्ययन में भाग लेने के लिए अपात्र पाए गए सभी प्रतिभागियों को स्थानीय दंत चिकित्सकों की एक पुस्तिका दी गई और आवश्यकतानुसार देखभाल के लिए सिफारिशें दी गईं। एक व्यक्तिगत चिकित्सा समीक्षा और मौखिक परीक्षा से पहले लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।

यादृच्छिकीकरण

प्रतिभागियों को तत्काल या बचाव उपचार समूह को 2:1 के अनुपात में यादृच्छिक संख्या जनरेटर का उपयोग करके सौंपा गया था। रैंडमाइजेशन के बाद, प्रतिभागियों का मूल्यांकन बेसलाइन पर और 4, 8, और 12 महीनों में रिपीट पीरियोडॉन्टल असेसमेंट और विभिन्न किडनी और इंफ्लेमेटरी बायोमार्कर के माप के लिए किया गया था। यह सुनिश्चित करने के लिए कि सीकेडी और पीरियोडोंटल बीमारी दोनों के कारण / तेज करने के लिए इस मजबूत जोखिम कारक के लिए समूह संतुलित थे, मधुमेह मेलिटस की उपस्थिति से यादृच्छिककरण को स्तरीकृत किया गया था। प्रतिभागियों को आधारभूत यात्रा पर उनके यादृच्छिकीकरण कार्य के बारे में सूचित किया गया था।

उपाय और डेटा संग्रह

रक्त और मूत्र के नमूने बेसलाइन और 4- और 12-माह के अध्ययन दौरों पर एकत्र किए गए थे। प्राथमिक परिणाम उपायों में गुर्दा समारोह का एक पारंपरिक मार्कर (सीरम क्रिएटिनिन) और गुर्दे की संरचना के मार्कर (ग्लोमेरुलर चोट [एल्ब्यूमिन्यूरिया और सीरम न्यूट्रोफिल जिलेटिनस-जुड़े लिपोकेलिन (एनजीएएल) और ट्यूबलर चोट (मूत्र एनजीएएल / क्रिएटिनिन))], संवहनी एंडोथेलियल चोट ( एसिमेट्रिकल डाइमेथिलार्जिनिन [एडीएमए]), और प्रणालीगत सूजन (इंटरल्यूकिन 6 और सी-रिएक्टिव प्रोटीन [सीआरपी]) उपचार के प्रभाव की भविष्यवाणी करने और विशिष्ट तंत्र की पहचान करने के लिए जिसके माध्यम से पीरियोडोंटल रोगज़नक़ इसके प्रभाव डाल सकते हैं। क्रिएटिनिन मूल्यों का उपयोग जीएफआर का अनुमान लगाने के लिए किया गया था। सीकेडी महामारी विज्ञान सहयोग (सीकेडी-ईपीआई) समीकरण का उपयोग करते हुए। 5 कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय, सैन फ्रांसिस्को में आयोजित रेडकैप (रिसर्च इलेक्ट्रॉनिक डेटा कैप्चर) का उपयोग करके अध्ययन डेटा एकत्र और प्रबंधित किया गया था।6,7

हस्तक्षेप

All participants received instruction in oral hygiene at the baseline and 4-, 8-, and 12-month study visits. Participants in the intensive group received full-mouth scaling and root planing (below the gumline deep cleaning treatment), local controlled-release antibiotic administration (minocycline hydrochloride [HCl]; Arestin microspheres [Valeant Pharmaceuticals]) in deeper gum pockets ≥ 5 mm, and recommendation for extraction of teeth that could not be saved (hopeless teeth) at the baseline study visit. Hopeless teeth were defined as those with 2 or more of the following: (1) loss of >सपोर्टिंग बोन का 75 प्रतिशत, (2) प्रोबिंग डेप्थ्स> 8 मि.मी., (3) क्लास III फरकेशन इंप्रूवमेंट, (4) क्लास III लेटरल (बुक्कोलिंगुअल या मेसियोडिस्टल) और वर्टिकल दिशाओं में दांतों की गति के साथ गतिशीलता, (5) खराब क्राउन टू टूथ जड़ अनुपात, और (6) न्यूनतम इंटरप्रोक्सिमल हड्डी के साथ जड़ निकटता और क्षैतिज हड्डी के नुकसान के प्रमाण। होपलेस दांतों को कैलिब्रेटेड अध्ययन दंत चिकित्सकों में से एक द्वारा निर्धारित किया गया था और बेसलाइन यात्रा पर रैनोरेक्स एक्स-रे के आधार पर पुष्टि की गई थी, और यदि चिकित्सकीय रूप से आवश्यक हो, तो बाद में 4-, 8-, और/या {{10 }}माह के अध्ययन मुलाक़ातें।

अतिरिक्त गहरी सफाई और एंटीबायोटिक प्रशासन अध्ययन महीने 4 और 8 में हुआ, जैसा कि लगातार जेब वाली साइटों के लिए आवश्यक है जो 5 मिमी से अधिक या उसके बराबर है। इस एंटीबायोटिक फॉर्मूलेशन को इसलिए चुना गया क्योंकि यह ग्राम-नकारात्मक और ग्राम-पॉजिटिव एनारोबेस के व्यापक स्पेक्ट्रम के खिलाफ सक्रिय है, जिसमें वयस्क पीरियडोंटल बीमारियों में शामिल हैं। इसके अलावा, इसका नियंत्रित डिलीवरी प्लेटफॉर्म (माइक्रोस्फीयर) बिना पता लगाने योग्य प्रणालीगत जोखिम के पीरियोडॉन्टल पॉकेट्स में मिनोसाइक्लिन की उच्च सांद्रता के 21 दिनों तक देता है। 8 केवल प्रगतिशील बीमारी वाले स्थलों पर गहरी सफाई अध्ययन महीने 12 में हुई।

प्रोटोकॉल की अपेक्षाकृत लंबी 12-महीने की अवधि को देखते हुए, आईआरबी ने एक सच्चे नियंत्रण समूह के लिए इसे अनैतिक माना जो अध्ययन के अंत तक कोई पीरियोडोंटल उपचार प्राप्त नहीं करेगा। इसलिए, बचाव उपचार समूह में प्रतिभागियों ने बेसलाइन विज़िट और स्केलिंग और रूट प्लानिंग में बिना एंटीबायोटिक प्रशासन के अध्ययन महीनों 4 और 8 में केवल प्रगतिशील पीरियडोंन्टल बीमारी वाली साइटों के लिए निराशाजनक दांतों का निष्कर्षण किया था (जेब जो इससे अधिक से अधिक बढ़ गए थे) या पूर्व परीक्षा के सापेक्ष जांच गहराई में 3 मिमी के बराबर)। 12-महीने के अध्ययन दौरे पर गम की गहरी जेब तक एंटीबायोटिक प्रशासन के साथ पूर्ण-मुंह स्केलिंग और रूट प्लानिंग की गई।

नमूना आकार और डेटा विश्लेषण

51 प्रतिभागियों का हमारा प्रोद्भवन लक्ष्य 2:1 को गहन (n=34) या बचाव उपचार (n=17) को सौंपा गया था। इस लक्ष्य को एक पायलट अध्ययन के लिए विशिष्ट माना गया और उपलब्ध संसाधनों को संभव बनाया गया।

तत्काल और बचाव समूहों की आधारभूत विशेषताओं को माध्य और मानक विचलन (एसडी) या अनुपात का उपयोग करके संक्षेप में प्रस्तुत किया गया था और टी और फिशर सटीक परीक्षणों का उपयोग करके तुलना की गई थी। निरंतर, द्विआधारी और क्रमिक परिणामों पर हस्तक्षेप प्रभाव का अनुमान सामान्यीकृत आकलन समीकरणों रैखिक, रसद, और आनुपातिक बाधाओं के मॉडल के साथ स्वतंत्र कामकाजी सहसंबंध, मजबूत मानक त्रुटियों और उपचार, महीने और उनकी बातचीत के लिए शर्तों का उपयोग करके लगाया गया था; निरंतर परिणामों के लिए मॉडल आधारभूत मूल्य के लिए समायोजित किए गए थे। सीरम और यूरिनरी एनजीएएल, इंटरल्यूकिन 6 और सीआरपी सहित बायोमार्कर का स्तर विश्लेषण के लिए लॉग-ट्रांसफ़ॉर्म किया गया था। बीच-बीच में अंतर को अनुवर्ती यात्राओं के दौरान निरंतर या अलग-अलग मनमाने ढंग से और रैखिक रूप से बढ़ते हुए मॉडल के रूप में तैयार किया गया था। बेसलाइन के बाद से समूह और महीनों के बीच बातचीत के लिए पी-मान के आधार पर रैखिक प्रवृत्ति के बीच-समूह अंतर का मूल्यांकन किया गया था। चूंकि यह एक छोटा पायलट अध्ययन था, इसलिए कई तुलनाओं के लिए P मानों को दंडित नहीं किया गया था। सभी विश्लेषण स्टाटा, संस्करण 15.1 (स्टाटा कॉर्प) का उपयोग करके लागू किए गए थे।

परिणाम

प्रतिभागी नामांकन और अनुवर्ती कार्रवाई

केएपीडी ने फरवरी 2014 और सितंबर 2016 के बीच प्रतिभागियों को नामांकित किया। हमने 101 संभावित पात्र प्रतिभागियों की पहचान करने के लिए 2,999 ईएमआर रिकॉर्ड की जांच की, जिन्हें व्यक्तिगत रूप से स्क्रीनिंग के लिए आमंत्रित किया गया था। 2,333 प्रतिभागियों में से जो ईएमआर स्क्रीनिंग के बाद पात्र नहीं थे, 1,503 (64 प्रतिशत) ईजीएफआर मानदंडों को पूरा नहीं करते थे (सीकेडी नहीं थे या डायलिसिस प्राप्त कर रहे थे) और 649 (28 प्रतिशत) को चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त माना गया था। 663 संभावित पात्र प्रतिभागियों में से, हम 359 (54 प्रतिशत), 119 (18 प्रतिशत) तक पहुँचने में असमर्थ थे, इन-पर्सन आमंत्रणों को अस्वीकार कर दिया, और 101 (15 प्रतिशत) ने इन-पर्सन स्क्रीनिंग में भाग लिया। इन-पर्सन स्क्रीनिंग में भाग लेने वालों में से आधे से अधिक (n=55; 54 प्रतिशत) भाग लेने के पात्र थे। 46 अपात्र प्रतिभागियों में से 41 (89 प्रतिशत) को पीरियोडोंटल रोग की गंभीरता के मानदंडों को पूरा नहीं करने के लिए बाहर रखा गया था। अतिरिक्त विवरण चित्र 2 में दिखाए गए हैं।

पचास प्रतिभागियों को बेतरतीब ढंग से सौंपा गया था (36 से तत्काल और 19 बचाव के लिए), लेकिन आधारभूत यात्रा (2 तत्काल और 2 बचाव) से पहले फॉलो-अप के लिए 4 खो गए थे। हमने उन प्रतिभागियों को नामांकित माना, यदि वे बेसलाइन विज़िट (n=51) में शामिल हुए थे। नामांकन के बाद सात प्रतिभागियों ने अध्ययन से बाहर कर दिया (4 तत्काल और 3 बचाव), 44 (86.2 प्रतिशत) को छोड़कर जिन्होंने अध्ययन पूरा किया। अस्सी प्रतिशत प्रतिभागियों ने सभी 4 अध्ययन यात्राओं (28 तत्काल और 13 बचाव) को पूरा किया, 6 प्रतिशत ने 3 यात्राओं (2 तत्काल और 1 बचाव) को पूरा किया, 2 प्रतिशत ने 2 यात्राओं को पूरा किया (0 तत्काल और 1 बचाव), और 12 प्रतिशत केवल आधारभूत दौरा पूरा किया (4 तत्काल और 2 बचाए गए)। अधिकांश अनुवर्ती अध्ययन यात्राओं को प्रोटोकॉल (120 ± 14 दिन) के भीतर पूरा किया गया: 90 में से 54 तत्काल-समूह के दौरे (60 प्रतिशत) और 41 में से 29 (71 प्रतिशत) बचाव-समूह के दौरे, पी=0.2 . तत्काल- और बचाव-समूह के प्रतिभागियों के पास अध्ययन यात्राओं के बीच औसतन 143 (एसडी, 61) और 137 (एसडी, 48) दिन थे, क्रमशः, पी=0.5।

प्रतिभागी आधारभूत विशेषताएं

नामांकित 51 प्रतिभागियों में से 34 (67.7 प्रतिशत) पुरुष थे, 24 (47.0 प्रतिशत) अफ्रीकी अमेरिकी थे, 10 (19.6 प्रतिशत) हिस्पैनिक थे, 24 (47.0 प्रतिशत) को मधुमेह था। , और 5 (10 प्रतिशत) वर्तमान धूम्रपान करने वाले थे (तालिका 1)। अध्ययन प्रतिभागियों की औसत आयु 59 (रेंज, 34-73) वर्ष थी और 71 प्रतिशत में सीकेडी चरण 3 (मतलब ईजीएफआर, 43 [एसडी, 15] और 46 [एसडी, 11] एमएल/मिनट/1.73 एम2 था। और बचाव समूह, क्रमशः]।

सभी प्रतिभागियों में से लगभग एक चौथाई (27 प्रतिशत) ने बताया कि उन्होंने अध्ययन नामांकन से पहले वर्ष के भीतर एक दंत चिकित्सक को देखा था। तत्काल समूह के लगभग दो-तिहाई (65 प्रतिशत) को गंभीर पीरियोडोंटल बीमारी थी, जबकि बचाव-समूह के प्रतिभागियों में से लगभग आधे (53 प्रतिशत) को गंभीर पीरियोडोंटल बीमारी थी। शेष प्रतिभागियों को मध्यम पीरियोडोंटल बीमारी थी, हल्के पीरियोडॉन्टल बीमारी वाले 1 प्रतिभागी को छोड़कर, जिन्हें सॉफ्टवेयर प्रोग्रामिंग में त्रुटि के कारण नामांकित किया गया था और बेतरतीब ढंग से बचाव उपचार समूह को सौंपा गया था।

हस्तक्षेप अनुशंसित और निष्पादित

आधारभूत यात्रा पर, दंत चिकित्सा प्रदाताओं ने निर्धारित किया कि 132 दांत निराशाजनक और अनुशंसित निष्कर्षण थे (0-9 और 0-7 दांत, क्रमशः और बचाव-समूह प्रतिभागियों के बीच; पी=0.2), लेकिन केवल 52 दांत निकाले गए। दोनों समूहों में आधार रेखा पर दांतों के निष्कर्षण की संख्या औसतन 0.8 थी, फिर अनुवर्ती अध्ययन यात्राओं (पी=0.34) में काफी हद तक और गैर-अंतर में गिरावट आई। बाद की यात्राओं में कोई अतिरिक्त दांत निराशाजनक नहीं पाया गया।

तत्काल समूह के लिए लागू औसत मिनोसाइक्लिन एचसीएल खुराक 17 (इंटरक्वेर्टाइल रेंज [आईक्यूआर], 6, 28) बेसलाइन पर, 5 (आईक्यूआर, 1, 17) 4 महीने में, और 4 (आईक्यूआर, 0, 13 ) 8 महीने में। बचाव समूह को 12-महीने के दौरे पर 8 (IQR, 0, 23) मिनोसाइक्लिन HCl खुराक प्राप्त हुई। आधारभूत यात्रा के बाद केवल 1 प्रतिकूल घटना की सूचना मिली थी; हस्तक्षेप के बिना हल किए गए तत्काल समूह के प्रतिभागी में "जीभ पर भूरे रंग का धुंधलापन"। हालांकि जीभ की मलिनकिरण मिनोसाइक्लिन एचसीएल का एक प्रकाशित प्रतिकूल प्रभाव नहीं है, प्रतिभागी को आगे मिनोसाइक्लिन एचसीएल आवेदन को अस्वीकार करने की अनुमति दी गई थी।

पांच बचाव-समूह प्रतिभागियों को प्रगतिशील पीरियडोंन्टल बीमारी के लिए बचाव उपचार की आवश्यकता थी। 4-माह की यात्रा में कुल 16 दांत साइटों और 8-माह की यात्रा में 11 साइटों को बचाव उपचार मिला।

ग्यारह तत्काल- और 9 बचाव-समूह प्रतिभागियों ने अध्ययन यात्राओं के बीच केएपीडी अध्ययन के बाहर एक दंत चिकित्सक, दंत शल्य चिकित्सक, या हाइजीनिस्ट के पास जाने की सूचना दी। दो बचाव-समूह प्रतिभागियों और 5 तत्काल-समूह प्रतिभागियों ने एक बाहरी प्रदाता को सफाई के लिए देखने की सूचना दी। एक बचाव प्रतिभागी ने 8- महीने की यात्रा पर और दूसरे ने 12-महीने की यात्रा पर बाहरी सफाई की सूचना दी। एक तत्काल-समूह प्रतिभागी ने 4-माह की यात्रा पर, 2 को 8-माह की यात्रा पर, और 2 को 12-महीने की यात्रा पर बाहरी सफाई की सूचना दी। एक बाहरी दंत चिकित्सक को देखने के लिए प्रदान किए गए अन्य कारण परामर्श (n=3), एक्स-रे (n=2), और मुकुट की मरम्मत (n=2) थे।

परिणामों

गहराई की जांच करके पीरियोडोंटल स्थिति और जांच पर रक्तस्राव तत्काल समूह के लिए बचाव समूह की तुलना में अधिक सुधार करने के लिए प्रकट हुआ, लेकिन किसी भी मानदंड के लिए समूहों के बीच कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अलगाव नहीं था; पी-ट्रेंड=0.9 और 0.1, क्रमशः (चित्र 3)। आधारभूत यात्रा के बाद, तत्काल समूह के लिए अनुलग्नक हानि में सुधार हुआ और बचाव समूह के लिए अपेक्षाकृत अपरिवर्तित था। शेष अध्ययन (पी-ट्रेंड=0.8) के लिए दोनों समूहों के लिए अनुलग्नक हानि लगभग समान रही।

बेसलाइन पर, लगभग आधे प्रतिभागियों ने दिन में कम से कम दो बार (तत्काल, 56 प्रतिशत, और बचाव, 41 प्रतिशत) अपने दाँत ब्रश करने की सूचना दी, लेकिन केवल 21 प्रतिशत और 12 प्रतिशत तत्काल और बचाव-समूह प्रतिभागियों ने रिपोर्ट किया दिन में कम से कम दो बार फ्लॉसिंग करना। सभी प्रतिभागियों के लिए प्रत्येक अध्ययन यात्रा में मौखिक स्वच्छता निर्देश के बावजूद ये मौखिक स्वच्छता व्यवहार समय के साथ नहीं बदले; पी > 0.2 (तालिका 2)।

Cistanche डेजर्टिकोला गुर्दे की बीमारी को रोकता है

अध्ययन यात्रा और उपचार समूह द्वारा बायोमार्कर परिणाम तालिका 3 और चित्रा 4 में दिखाए गए हैं। मीन ईजीएफआर बचाव समूह की तुलना में तत्काल उपचार समूह में बेसलाइन पर कम था और दोनों समूहों में समान रूप से कम हो गया था। बचाव समूह की तुलना में तत्काल उपचार समूह के लिए प्रत्येक माप में मूत्र एल्ब्यूमिन-क्रिएटिनिन अनुपात अधिक था और दोनों समूहों में समान रूप से बढ़ा। मेडियन सीरम एनजीएएल स्तर बेसलाइन से 4- और 12-तत्काल समूह में महीने की यात्राओं में लगातार वृद्धि हुई। यह बचाव दल में 4-महीने के दौरे पर अधिक था, फिर 12 महीनों में थोड़ा कम हो गया। बचाव समूह की तुलना में तत्काल समूह में औसत मूत्र एनजीएएल उत्सर्जन बेसलाइन पर कम था। 12-माह का मूत्र एनजीएएल उत्सर्जन तत्काल समूह के लिए आधार रेखा के समान था लेकिन बचाव समूह में काफी कम था। बेसलाइन का मतलब है कि एडीएमए स्तर दोनों समूहों में समान था और प्रत्येक यात्रा के साथ समान रूप से घट गया। बचाव समूह की तुलना में तत्काल समूह में आधार रेखा पर माध्य सीआरपी स्तर काफी अधिक था, लेकिन बाद के दौरों में दोनों समूहों में मूल्यों में समान रूप से कमी आई। बेसलाइन पर माध्य इंटरल्यूकिन 6 का स्तर बचाव समूह की तुलना में तत्काल समूह में लगभग दोगुना था। तत्काल समूह में मूल्यों में थोड़ी कमी आई लेकिन बचाव समूह में वृद्धि हुई।

बहस

हालांकि केएपीडी अध्ययन एक पायलट यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण था, हमारे ज्ञान के लिए, यह अब तक पूर्ण सीकेडी के साथ प्रतिभागियों के बीच सबसे बड़ा और सबसे लंबे समय तक चलने वाला यादृच्छिक परीक्षण है। अध्ययन का उद्देश्य उच्च-जोखिम (ज्यादातर गरीब और नस्लीय / जातीय अल्पसंख्यक) आबादी के बीच परीक्षण आयोजित करने की व्यवहार्यता दिखाने के लिए और गहन पीरियडोंटल के जवाब में गुर्दे और सूजन बायोमार्कर स्तरों में परिवर्तन की परिमाण और परिवर्तनशीलता का प्रारंभिक अनुमान प्राप्त करना था। 12- महीने की अवधि में उपचार। सभी 4 अध्ययन यात्राओं को पूरा करने वाले 14 प्रतिशत और 80 प्रतिशत प्रतिभागियों की ड्रॉप-आउट दर के साथ, भर्ती और प्रतिधारण के मामले में परीक्षण व्यवहार्य था लेकिन उपचार सिफारिशों के पूरा होने के साथ कम सफल रहा (यानी, हर 4 महीने में दौरा और दांत निकालने) , उपचार प्रभाव, और बायोमार्कर स्तरों की परिवर्तनशीलता। गहन उपचार के साथ जांच और जांच की गहराई में रक्तस्राव में सुधार हुआ लेकिन बचाव समूह में देखे गए सुधार से काफी अलग नहीं था। यद्यपि हमने एडीएमए और सीआरपी स्तरों के लिए गिरावट का एक पैटर्न देखा, हम गहन पीरियोडोंटल उपचार के जवाब में मापा बायोमार्कर के प्रभाव के परिमाण के लिए प्रारंभिक अनुमान स्थापित करने में असमर्थ थे।

दंत हस्तक्षेप अध्ययन में नामांकित सीकेडी के साथ प्रतिभागियों की हमारी सफल भर्ती और प्रतिधारण में कई कारकों ने योगदान दिया। हमने एक द्विभाषी शोध स्टाफ को नियुक्त किया, प्रत्येक अध्ययन यात्रा पर प्रतिभागी संपर्क जानकारी को अद्यतन किया, प्रतिभागियों के साथ नियमित रूप से संवाद किया ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि संपर्क जानकारी सही थी, एक अध्ययन रैफल आयोजित किया, और प्रतिभागियों को भुगतान किया। इन-पर्सन स्क्रीनिंग के लिए आमंत्रित प्रतिभागियों को स्क्रीनिंग परिणाम की परवाह किए बिना यूएस $ 10 नकद का भुगतान किया गया था। नामांकित प्रतिभागियों को बेसलाइन और 12-महीने की अध्ययन यात्राओं के लिए US$50 की राशि में, 4- के लिए US$25 और 8-महीने की अध्ययन यात्राओं के लिए, US$25 के अतिरिक्त वीज़ा उपहार कार्ड प्राप्त हुए, यदि निष्कर्षण की आवश्यकता थी, और यूएस $50 यदि सभी 4 अध्ययन यात्राओं को पूरा किया गया था। प्रत्येक प्रतिभागी को मुफ्त पीरियोडोंटल उपचार, पैनोरेक्स रेडियोग्राफ (ओं), और अर्क, साथ ही प्रत्येक अध्ययन यात्रा पर मौखिक स्वच्छता वस्तुओं का एक नमूना बैग भी मिला।

यह विशेष रूप से दिलचस्प है कि एडीएमए (एंडोथेलियल डिसफंक्शन का एक मार्कर) और सीआरपी (प्रणालीगत सूजन का एक मार्कर) का स्तर प्रत्येक अध्ययन यात्रा के साथ कम हो गया क्योंकि यह पैटर्न पीरियोडोंटल रोग उपचार का अपेक्षित परिणाम होगा जो कि पीरियोडोंटल रोगजनकों के लिए प्रस्तावित तंत्र को देखते हुए हो सकता है। गुर्दे की क्षति के लिए नेतृत्व और पूर्व अध्ययनों के अनुरूप है। पीरियोडॉन्टल रोगजनक सामान्य मौखिक स्वास्थ्य प्रक्रियाओं जैसे टूथ ब्रशिंग और यहां तक ​​कि चबाने के माध्यम से प्रणालीगत परिसंचरण तक पहुंच सकते हैं। 9,10 परिणामस्वरूप, परिसंचारी बैक्टीरियल कोटिंग (लिपोपॉलीसेकेराइड) टोल-जैसे रिसेप्टर्स (टीएलआर 4) से जुड़ सकते हैं, जो पूरे गुर्दे में पाए जाते हैं। 11-13 एक बार लिपोपॉलीसेकेराइड लिगैंड से बंधे होने के बाद, टीएलआर4 एक भड़काऊ कैस्केड लॉन्च करने के लिए सक्रिय होता है, जिससे एंडोथेलियल डिसफंक्शन 14,15 हो सकता है और गुर्दे के कार्य में गिरावट के साथ स्थानीय ऊतक सूजन और फाइब्रोसिस हो सकता है। 11,12 इसके अलावा, प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियां, जो पीरियोडोंटल रोग में बढ़ जाती हैं, 16 टीएलआर4 सक्रियण के माध्यम से एंडोथेलियल डिसफंक्शन के लिए एक और संभावित मार्ग हैं और नाइट्रिक ऑक्साइड-मध्यस्थता संवहनी गतिविधि का निषेध है। अमर एट अल 15 ने पाया कि उन्नत पीरियोडोंटल रोग वाले रोगियों में एंडोथेलियल डिसफंक्शन और प्रणालीगत सूजन का प्रदर्शन होता है, संभवतः उन्हें हृदय रोग का खतरा बढ़ जाता है। इसके अलावा, टोनेटी एट अल ने पाया कि गहन पीरियडोंटल उपचार के परिणामस्वरूप नियंत्रण समूह की तुलना में 6 महीने में बेहतर एंडोथेलियल फ़ंक्शन हुआ।

गहन पीरियोडोंटल उपचार के जवाब में मापा बायोमार्कर स्तरों में परिवर्तन की भयावहता के लिए प्रारंभिक अनुमान स्थापित करने में हमारी अक्षमता संभावित बहुक्रियात्मक है। हमारे तत्काल उपचार समूह में अधिक गंभीर पीरियडोंटल बीमारी की उपस्थिति और एक सच्चे नियंत्रण समूह की कमी ने निश्चित रूप से पीरियडोंटल उपचार के पूर्ण प्रभाव को निर्धारित करने की हमारी क्षमता को कमजोर कर दिया। प्रगतिशील पीरियडोंटल बीमारी के लिए उपचार प्राप्त करने वाले तीसरे बचाव समूह के प्रतिभागियों के अलावा, बचाव समूह को मौखिक स्वच्छता निर्देश भी मिला, गम लाइन की सफाई के ऊपर, और निराशाजनक दांतों की निकासी - जिनमें से सभी पीरियडोंन्टल बीमारी के बोझ को कम कर सकते थे, इस प्रकार समूहों के बीच पीरियडोंटल स्थिति में महत्वपूर्ण अलगाव प्राप्त करने और बायोमार्कर में अंतर का पता लगाने की हमारी क्षमता को कम करना।

इसके अलावा, तत्काल-समूह प्रतिभागियों के एक-तिहाई (40 प्रतिशत) को हर 4 महीने में इलाज नहीं मिला था, और आधे से ज्यादा लोग ब्रश नहीं कर रहे थे और रोजाना कम से कम दो बार फ्लॉसिंग नहीं कर रहे थे, जैसा कि दोहराने के निर्देश के बाद सिफारिश की गई थी और आधे से भी कम थे अनुशंसित निराशाजनक दांत निकालने से भी पीरियडोंटल स्थिति के आधार पर समूहों के बीच अलगाव कम हो जाता है। हालांकि, जांच पर रक्तस्राव (सक्रिय सूजन का एक मार्कर) बचाव समूह की तुलना में तत्काल समूह में अधिक सुधार करने के लिए प्रकट हुआ, हमारे पूर्व अध्ययन ने सुझाव दिया कि जेब की गहराई और लगाव हानि की जांच के बजाय अधिक गंभीर बीमारी की उपस्थिति से मापा जाता है। सक्रिय सूजन, सीकेडी प्रगति के साथ सबसे मजबूती से जुड़े थे, यह सुझाव देते हुए कि अधिक गंभीर पीरियडोंटल बीमारी और इसलिए बायोमार्कर स्तरों में सुधार का निरीक्षण करने के लिए लंबे समय तक अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता हो सकती है।

हालांकि केएपीडी ने अपने सभी लक्ष्यों को पूरा नहीं किया, सीकेडी प्रगति पर गहन पीरियोडोंटल उपचार के प्रभाव को निर्धारित करने की संभावना को अधिकतम करने के लिए भविष्य के अध्ययनों के लिए महत्वपूर्ण सबक लागू किए जा सकते हैं। उदाहरण के लिए, अधिक बार आने से पीरियडोंटल स्थिति में अधिक सुधार हो सकता है, और निकाले गए निराशाजनक दांतों को बदलने के लिए दंत प्रत्यारोपण या डेन्चर के प्रावधान से निष्कर्षण सिफारिशों के पालन में सुधार हो सकता है। अंत में, एक स्टेप-वेज स्टडी डिज़ाइन जिसमें चरणों में हस्तक्षेप किया जाता है, एक सच्चा और नैतिक रूप से स्वीकार्य नियंत्रण समूह प्रदान कर सकता है। इस तरह की डिजाइन सभी साइटों के लिए बेसलाइन पर रक्त और मूत्र के नमूने एकत्र करेगी, लेकिन हर तिमाही में साइट द्वारा पीरियडोंटल जांच और उपचार किया जाएगा। एक 4-साइट अध्ययन के लिए, इसका अर्थ होगा0, 3, 6, और 9 महीने के प्रतिभागियों के लिए क्रमशः ए, बी, सी, और डी साइटों पर सही नियंत्रण। यहां एक प्राथमिक सीमा सभी प्रतिभागियों के लिए आधारभूत पीरियडोंटल परीक्षा की कमी होगी। इन परिवर्तनों को शामिल करते हुए सफल प्रतिकृति के साथ, भविष्य के अध्ययनों से पीरियोडॉन्टल बीमारी का इलाज एक महत्वपूर्ण और वर्तमान में सीकेडी वाले व्यक्तियों के बीच असमानताओं को कम करने के लिए हस्तक्षेप के रूप में हो सकता है।

सिस्टांचे डेजर्टिकोला किडनी की बीमारी से बचाता है, सैंपल लेने के लिए यहां क्लिक करें

प्रतिक्रिया दें संदर्भ

1. ग्रब्स वी, विटिंगहॉफ ई, बेक जेडी, एट अल। अफ्रीकी अमेरिकियों में पीरियोडॉन्टल बीमारी और किडनी के कार्य में गिरावट के बीच संबंध: जैक्सन हार्ट स्टडी। जे पीरियोडोंटोल। 2015;86(10):1126-1132।

2. ग्रब्स वी, विटिंगहॉफ ई, टेलर जी, एट अल। किडनी के कार्य में गिरावट के साथ पीरियोडोंटल बीमारी का जुड़ाव: MrOS दंत अध्ययन का एक अनुदैर्ध्य पूर्वव्यापी विश्लेषण। नेफ्रोल डायल ट्रांसप्लांट। 2016;31(3):466-472।

3. ग्रब्स वी, गार्सिया एफ, जू बीएल, एट अल। गुर्दा और पीरियोडोंटल रोग (केएपीडी) अध्ययन: एक पायलट यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण जो क्रोनिक किडनी रोग पर गैर-सर्जिकल पीरियोडोंटल थेरेपी के प्रभाव का परीक्षण करता है। कंटेम्प क्लिन परीक्षण। 2016; 53: 143-150।

4. एके पीआई, पेज आरसी, वी एल, थॉर्नटन-इवांस जी, जेनको आरजे। पीरियोडोंटाइटिस की जनसंख्या-आधारित निगरानी के लिए मामले की परिभाषा का अद्यतन। जे पीरियोडोंटोल। 2012;83(12):1449-1454।

5. लेवे एएस, स्टीवंस एलए, श्मिड सीएच, एट अल। ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर का अनुमान लगाने के लिए एक नया समीकरण। एन इंटर्न मेड। 2009;150(9):604-612।

6. हैरिस पीए, टेलर आर, माइनर बीएल, एट अल। रेडकैप कंसोर्टियम: सॉफ्टवेयर प्लेटफॉर्म पार्टनर्स के एक अंतरराष्ट्रीय समुदाय का निर्माण। जे बायोमेड सूचना। 2019;95:103208।

7. हैरिस पीए, टेलर आर, थिएलके आर, पायने जे, गोंजालेज एन, कोंडे जेजी। अनुसंधान इलेक्ट्रॉनिक डेटा कैप्चर (REDCap) - एक मेटाडेटा-संचालित कार्यप्रणाली और ट्रांसलेशनल रिसर्च इंफॉर्मेटिक्स सपोर्ट प्रदान करने के लिए कार्य-प्रक्रिया। जे बायोमेड सूचना। 2009;42(2):377-381।

8. विलियम्स आरसी, पैक्वेट डीडब्ल्यू, ऑफेनबैकर एस, एट अल। मिनोसाइक्लिन माइक्रोसेफर्स के स्थानीय प्रशासन द्वारा पीरियोडोंटाइटिस का उपचार: एक नियंत्रित परीक्षण। जे पीरियोडोंटोल। 2001;72(11):1535- 1544.

9. क्रिस्टेंसन पीजे, कुट्टी के, एडलम आरटी, टाफ्ट टीए, काम्प्सच्रोअर बीएच। पेरियोडोंटल बीमारी के कारण सेप्टिक पल्मोनरी एम्बोलिज्म। सीना। 1993;104(6):1927-1929।

10. फिशर एमए, टेलर जीडब्ल्यू, पापापनौ पीएन, रहमान एम, देबने एसएम। पीरियडोंटल संक्रमण और क्रोनिक किडनी रोग के नैदानिक ​​​​और सीरोलॉजिकल मार्कर। जे पीरियोडोंटोल। 2008;79(9):1670-1678।

11. एंडर्स एचजे, बनास बी, श्लोंडॉर्फ डी। सिग्नलिंग खतरे: टोल-जैसे रिसेप्टर्स और गुर्दे की बीमारी में उनकी संभावित भूमिकाएं। जे एम सोक नेफ्रोल। 2004;15(4):854-867।

12. एंडर्स एचजे, श्लोंडॉर्फ डी। टोल-जैसे रिसेप्टर्स: किडनी रोग में उभरती अवधारणाएं। कर्र ओपिन नेफ्रोल हाइपरटेन्स। 2007;16(3):177-183.

13. ग्रीष्मकाल एसए, होई ए, स्टीनमेट्स ओएम, एट अल। प्रीस्टेन नेफ्रोपैथी में ऑटोइम्यूनिटी और ल्यूपस नेफ्रैटिस के विकास के लिए टीएलआर 9 और टीएलआर 4 की आवश्यकता होती है। जे ऑटोइम्यून। 2010;35(4): 291-298।

14. चेन जे, जॉन आर, रिचर्डसन जेए, एट अल। टोल जैसा रिसेप्टर 4 इस्केमिक तीव्र गुर्दे की चोट के दौरान प्रारंभिक एंडोथेलियल सक्रियण को नियंत्रित करता है। किडनी इंट। 2011;79(3):288-299।

15. अमर एस, गोकसे एन, मॉर्गन एस, लौकिडेली एम, वैन डाइक टीई, वीटा जेए। पेरीओडोन्टल रोग ब्रैकियल धमनी एंडोथेलियल डिसफंक्शन और प्रणालीगत सूजन से जुड़ा हुआ है। धमनीकाठिन्य थ्रोम्ब वास्क बायोल। 2003; 23(7): 1245-1249।

16.डी'एयूटो एफ, निबाली एल, पारकर एम, पटेल के, सुवन जे, डोनोस एन. ऑक्सीडेटिव स्ट्रेस, सिस्टेमिक इंफ्लेमेशन, और सीवियर पीरियोडोंटाइटिस। जे डेंट रेस। 2010;89(11):1241-1246.

17. कोंग एक्स, थिमुलप्पा आर, कोम्बैराजू पी, बिस्वाल एस। एनएडीपीएच ऑक्सीडेज-आश्रित प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियां एनआरएफ 2-डी-सिएंट चूहों में टीएलआर4 सिग्नलिंग और सेप्सिस-प्रेरित मृत्यु दर में मध्यस्थता करती हैं। जे इम्यूनोल। 2010;185(1):569-577.

18. कुक जेपी। एसिमेट्रिकल डाइमेथिलार्जिनिन: उबेर मार्कर। परिसंचरण। 2004;109(15):1813-1818।

19. टोनेटी एमएस, डी'एयूटो एफ, निबाली एल, एट अल। पीरियोडोंटाइटिस और एंडोथेलियल फ़ंक्शन का उपचार। एन इंग्लैंड जे मेड। 2007;356(9): 911-920।