किडनी प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं में पोषण संबंधी गड़बड़ी और चयापचय संबंधी जटिलताएँ: एटियलजि, मूल्यांकन और रोकथाम के तरीके - एक समीक्षा Ⅱ

7. हाइपरयुरिसीमिया

KTx रोगियों को इसका खतरा होता हैहाइपरयूरिसीमिया, जो सीवी जटिलताओं का एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। यह स्थापित हो चुका है कि यूरिक एसिड का स्तर साथ-साथ बढ़ता हैघटती ईजीएफआर- प्रत्यारोपित और देशी किडनी दोनों से - जो सीएसए उपचार के अलावा हाइपरयुरिसीमिया का मुख्य जोखिम कारक है [68]। सभी केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं में यूरिक एसिड के स्तर की समय-समय पर निगरानी की जानी चाहिए, लेकिन विशेष रूप से उन लोगों मेंबिगड़ा हुआ ईजीएफआरया सीएसए प्राप्त करना; कम प्यूरीन वाला आहार शुरू किया जाना चाहिए। जिन प्रमुख उत्पादों से बचना चाहिए उनमें बीयर, मांस और इसके उप-उत्पाद शामिल हैं, जिनमें पशु-व्युत्पन्न वसा, साथ ही वसायुक्त मछली और समुद्री भोजन शामिल हैं। आहार विशेषज्ञ और चिकित्सक अक्सर रोगियों को विभिन्न उत्पादों के प्यूरीन भार के साथ विस्तृत तालिकाएँ प्रदान करते हैं [69]।

के रोगियों द्वारा फ्रुक्टोज का अधिक सेवनकिडनी खराब, KTx रोगियों सहित, की ओर जाता हैयूरिक एसिड का बढ़ा हुआ सीरम स्तरऔर टीजी [70]। केटीएक्स प्राप्तकर्ता फ्रुक्टोज- और कोलेस्ट्रॉल युक्त आहार की ओर झुकते हैं [31]। फ्रुक्टोज़ खाद्य उद्योग में उपयोग किया जाने वाला एक लोकप्रिय पदार्थ है, जो अधिकांश प्रसंस्कृत खाद्य पदार्थों में पाया जाता है; इस प्रकार, जब केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं के लिए आहार में बदलाव की सिफारिश की जाती है, तो किसी को स्टोर से खरीदे गए जैम, मिठास और प्रसंस्कृत स्नैक्स के प्रति आगाह करना चाहिए।

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8. मैक्रोन्यूट्रिएंट्स: केटीएक्स के लिए सिफारिशें

कई अध्ययनों ने संभावित रूप से प्रत्यारोपण से पहले और बाद में मैक्रोन्यूट्रिएंट सेवन का विश्लेषण किया, जिसमें अनिर्णायक परिणाम सामने आए, जिसमें पहले 6 महीनों के भीतर कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुआ [64] से लेकर तीसरे और 12वें महीने के समय बिंदुओं पर वसा के सेवन में वृद्धि देखी गई [71]। लंबे समय तक केटीएक्स फॉलो-अप में आहार संरचना का विश्लेषण करने वाले मेक्सिको में किए गए एक अध्ययन से पता चला है कि औसत प्राप्तकर्ता के आहार में 25% वसा, 15% प्रोटीन और 55% कार्बोहाइड्रेट शामिल थे [72]। लंबी अवधि के फॉलो-अप में पोलिश केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं ने अक्सर मिठाई और स्नैक्स जैसे ऊर्जा-सघन खाद्य पदार्थों को चुना, जिससे उन्हें प्रति दिन औसतन 449 किलो कैलोरी मिलती थी। इसके अलावा, संतृप्त फैटी एसिड उनके कुल वसा सेवन का आधे से अधिक हिस्सा होता है। केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं ने फाइबर, पोटेशियम और मैग्नीशियम की अपर्याप्त मात्रा का सेवन करते हुए प्रोटीन, कोलेस्ट्रॉल, चीनी, फॉस्फोरस और सोडियम की सामान्य आबादी की सिफारिशों को पार कर लिया [73]। एक अन्य शोध समूह ने पोषण संबंधी पैटर्न और शरीर की संरचना में संबंधित परिवर्तनों को लिंग, स्टेरॉयड खुराक, विलंबित ग्राफ्ट फ़ंक्शन और तीव्र अस्वीकृति की घटना से जोड़ा। महिलाओं ने अधिक प्रोटीन और कैलोरी का सेवन किया, और इस प्रकार प्रत्यारोपण के बाद वजन बढ़ने का अनुभव हुआ [74]। हालाँकि, CORPOS अध्ययन के अनुसार, शारीरिक संरचना में हानिकारक बदलाव को जीवनशैली में समायोजन के माध्यम से कम किया जा सकता है, जैसे कि बढ़ी हुई शारीरिक गतिविधि [75]।

केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं के पास भोजन-दवा परस्पर क्रिया से संबंधित लोगों के लिए सुरक्षित आहार दिशानिर्देशों का कोई निश्चित सेट नहीं है। अधिकांश प्रतिबंध और सिफ़ारिशें व्यक्तिगत सहरुग्ण स्थितियों (डीएम,सीवी रोग, औरउच्च रक्तचाप),चयापचयी विकार, और निश्चित रूप से ग्राफ्ट फ़ंक्शन और प्रोटीनुरिया की उपस्थिति। दैनिक प्रोटीन का सेवन केटीएक्स, ग्राफ्ट फ़ंक्शन और प्रोटीनूरिया के बाद के समय के आधार पर भिन्न होता है।

9. प्रारंभिक पोस्ट-केटीएक्स अवधि में आहार संबंधी सिफारिशें

प्रत्यारोपण के बाद पहले 4 से 6 सप्ताह में, तनाव के साथ ऊतक की रिकवरी,अपचय में वृद्धि, और जीसीएस की उच्च खुराक से प्रोटीन अति अपचय होता है। शीघ्र स्वस्थ होने, घाव भरने और संक्रमण के प्रति कम संवेदनशीलता के लिए पर्याप्त प्रोटीन की आपूर्ति आवश्यक है। इसलिए, केटीएक्स के बाद की प्रारंभिक अवधि पुनर्प्राप्ति के इर्द-गिर्द घूमती है। लक्ष्य दैनिक प्रोटीन सेवन आदर्श शरीर के वजन का 1.2 से 2 ग्राम/किग्रा तक होता है [71,76]। चूंकि वजन घटाने पर ध्यान केंद्रित नहीं किया गया है, इसलिए कैलोरी की मात्रा 30 से 35 किलो कैलोरी/किलोग्राम शरीर द्रव्यमान/दिन के बीच होनी चाहिए [76], इसका 50-70% कार्बोहाइड्रेट से प्राप्त होता है।

कम ट्यूबलर पुनर्अवशोषण और अनुपातहीन रूप से उच्च पैराथार्मोन स्तर के कारण, केटीएक्स [77] के बाद पहले कुछ हफ्तों में हाइपोफोस्फेटेमिया आम है। केटीएक्स के बाद की प्रारंभिक अवधि में, साप्ताहिक आधार पर फॉस्फोरस रक्त स्तर की निगरानी करना आवश्यक है, विशेष रूप से तेजी से सुधार करने वाले ग्राफ्ट फ़ंक्शन वाले रोगियों में, क्योंकि उन्हें उच्च-फॉस्फेट उत्पादों या यहां तक ​​​​कि मौखिक पूरकता की आवश्यकता हो सकती है [78,79]। प्रत्यारोपण के बाद की प्रारंभिक अवधि में, या तो हाइपर हाइपरकेलीमिया की प्रवृत्ति होती है। हाइपरकेलेमिया आमतौर पर दवाओं का एक दुष्प्रभाव है; सीएनआई से उपचारित 5 से 40% रोगियों में हाइपरकेलेमिया विकसित होता है [79]; अन्य दवाओं में ट्राइमेथोप्रिम, -ब्लॉकर्स और हेपरिन के साथ आईए सल्फामेथोक्साज़ोल शामिल हैं। यदि हाइपरकेलेमिया होता है (मुख्य रूप से बिगड़ा हुआ ग्राफ्ट फ़ंक्शन वाले रोगियों में), तो पोटेशियम का सेवन 3 ग्राम / दिन तक कम किया जाना चाहिए [80], हाइपरकेलेमिया के अन्य प्रतिवर्ती कारण जैसे कि मेटाबोलिक एसिडोसिस, जो प्रारंभिक पोस्ट-केटीएक्स अवधि में आम है, बहिष्कृत कर दिया गया है. सर्जिकल मतभेदों के बिना, ठोस भोजन सहित मौखिक पोषण प्रक्रिया के 2-3 दिन बाद शुरू किया जा सकता है। यदि मतली, इलियस, या लगातार उल्टी 5 दिनों से अधिक समय तक मौखिक पोषण को रोकती है तो एंटरल या पैरेंट्रल पोषण पर विचार किया जाना चाहिए [2]।

प्रत्यारोपण के बाद शुरुआती हफ्तों में अक्सर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संकट, अपच और दस्त देखे जाते हैं। ये अक्सर प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं, मुख्य रूप से माइकोफेनोलेट मोफ़ेटिल और टीएसी के परिणामस्वरूप होते हैं। इस प्रकार, हमारे नैदानिक ​​​​अभ्यास से, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संकट के और अधिक बढ़ने से बचने के लिए दूध सहित या उस पर आधारित, साथ ही फाइबर से भरपूर उत्पादों को बाहर रखा जाना चाहिए। इसके बजाय, आसानी से पचने योग्य आहार को प्राथमिकता दी जाती है। इसके अलावा, चूंकि हाइपरग्लेसेमिया अक्सर देखा जाता है, इसलिए मोनोसैकेराइड का सेवन प्रतिबंधित है।

शुरुआती पोस्ट-केटीएक्स चरण में प्राप्तकर्ताओं की शारीरिक फिटनेस डायलिसिस अवधि से उनके कम गतिविधि स्तर, प्रारंभिक पोस्ट-ऑपरेशन चरण और अक्सर उप-इष्टतम एलोग्राफ़्ट फ़ंक्शन, एनीमिया, द्रव अधिभार और खनिज गड़बड़ी [81,82] द्वारा सीमित होती है। जैसे ही कोई विरोधाभास न हो, रोगियों को सप्ताह में पांच बार कम से कम 30 मिनट के लिए मध्यम व्यायाम करना चाहिए [83]।

10. केटीएक्स के बाद लंबी अवधि में आहार संबंधी सिफारिशें

केटीएक्स के बाद लंबी अवधि में प्राप्तकर्ताओं के लिए आहार संबंधी सिफारिशें काफी हद तक निर्भर करती हैंकिडनी ग्राफ्ट फ़ंक्शन, रखरखाव चिकित्सा, जिसमें प्रतिरक्षादमनकारी दवाएं, और पहले से मौजूद और नई सहरुग्णताएं, साथ ही पीटीडीएम, एचए, सीवी रोग, लिपिड गड़बड़ी, या हाइपरयुरिसीमिया शामिल हैं। अच्छे और स्थिर ग्राफ्ट फ़ंक्शन वाले मरीजों को सामान्य आबादी की तरह ही बुनियादी सिफारिशों का पालन करना चाहिए। इसी तरह, वे अपनी उम्र के लिए अनुशंसित समान शारीरिक गतिविधि में भाग ले सकते हैंगैर-गुर्दे सहरुग्णता बोझ [84,85]. 

एक संभावित अध्ययन से पता चला है कि केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं की शारीरिक गतिविधि 30% तक बढ़ गई और अनुवर्ती कार्रवाई के पहले 12 महीनों के बाद एक स्थिर स्तर पर पहुंच गई [85]। केडीओक्यूआई सप्ताह में पांच बार 30 मिनट तक मध्यम तीव्रता वाली शारीरिक गतिविधि करने की सलाह देता है। शारीरिक स्वास्थ्य लाभों के अलावा, व्यायाम हस्तक्षेप संभावित रूप से जीवन की गुणवत्ता में सुधार करता है [86]। वे लिपिड प्रोफाइल, विशेष रूप से एचडीएल स्तर [81] पर भी सकारात्मक प्रभाव डालते हैं। इन समयों में, रोगियों को प्रगति को ट्रैक करने और मानसिक प्रेरणा बढ़ाने के लिए फिटनेस के लिए समर्पित मोबाइल एप्लिकेशन और पहनने योग्य गियर का लाभ उठाने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए।

रखरखाव अवधि के दौरान, केटीएक्स रोगियों के लिए अनुशंसित दैनिक ऊर्जा सेवन 25-35 किलो कैलोरी/किग्रा/दिन होना चाहिए [2]; कम या अधिक वजन वाले रोगियों के लिए तदनुसार समायोजन किया जाना चाहिए। केटीएक्स के बाद पहले 4-6 सप्ताहों के विपरीत, दैनिक कैलोरी सेवन का लगभग 45-5{{10}}% कार्बोहाइड्रेट से आना चाहिए [76]। 2020 केडीओक्यूआई दिशानिर्देश केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं के लिए लक्ष्य प्रोटीन सेवन निर्दिष्ट नहीं करते हैं, केवल सीकेडी और ईएसकेडी आबादी का जिक्र करते हैं। अन्य स्रोतों के अनुसार, गैर-मधुमेह के मामले में अनुमानित प्रोटीन सेवन {{20}}.6-0.8 ग्राम/किलो/दिन होगा और मधुमेह के मामले में 0.8-0.9 ग्राम/किग्रा/दिन होगा। मधुमेह के रोगी [76]। अन्य स्रोतों से संकेत मिलता है कि अच्छे ग्राफ्ट फ़ंक्शन और समग्र कल्याण को बनाए रखने के लिए केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं को महिलाओं के लिए 0.75 ग्राम/किलो/दिन और पुरुषों के लिए 0.84 ग्राम/किलो/दिन से अधिक नहीं होना चाहिए [87]। केडीओक्यूआई के अनुसार, हमारे पास यह घोषित करने के लिए पर्याप्त डेटा का अभाव है कि प्रोटीन के पौधे या पशु-आधारित स्रोत बेहतर हैं और इसलिए उन्हें प्राथमिकता दी जाती है [2]। पहले से मौजूद मधुमेह वाले मरीजों या पीटीडीएम विकसित करने वालों को मोनोसैकेराइड के बजाय जटिल कार्बोहाइड्रेट का चयन करना चाहिए और उच्च फाइबर का सेवन बनाए रखना चाहिए। दैनिक फाइबर का सेवन 25-35 ग्राम प्रति दिन होना चाहिए [88]; यह कब्ज को रोकने में भी मदद करता है और इस प्रकार हाइपरकेलेमिया, बैक्टीरियल ट्रांसलोकेशन और डायवर्टीकुलिटिस को रोकता है।

डिस्लिपिडेमिया के उच्च प्रसार और जोखिम के कारण, केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं को कम वसा, कम कोलेस्ट्रॉल वाले आहार का पालन करने की सलाह दी जाती है। प्रतिदिन उपभोग की जाने वाली 30 से 35% कैलोरी वसा से आनी चाहिए, जबकि 8-10% से कम पॉलीअनसेचुरेटेड और ट्रांस फैटी एसिड से आती है, जबकि कुछ स्रोतों का सुझाव है कि मोनोअनसैचुरेटेड फैटी एसिड दैनिक कैलोरी का 20% तक हो सकता है [29]। इसके अतिरिक्त, उच्च फाइबर और कम ट्रांस वसा वाला आहार सामान्य रक्त शर्करा के स्तर को बनाए रखने और टीजी और एलडीएल कोलेस्ट्रॉल को कम करने में मदद करता है। केडीओक्यूआई दिशानिर्देश लिपिड प्रोफाइल में सुधार के लिए भूमध्यसागरीय आहार निर्धारित करने का सुझाव देते हैं।

चूंकि केटीएक्स आबादी में उच्च रक्तचाप आर्टेरियोसम अत्यधिक प्रचलित है, 90% से अधिक प्राप्तकर्ताओं को उच्च रक्तचाप रोधी दवा की आवश्यकता होती है [89]; HA के लिए कम सोडियम वाले आहार की आवश्यकता होती है, जिसका अनुशंसित सेवन KDOQI दिशानिर्देशों के अनुसार 2-3 ग्राम/दिन है [2]।

11. केटीएक्स जनसंख्या में आहार पैटर्न

जबकि सिफारिशें व्यक्तिगत रूप से मैक्रो- और सूक्ष्म पोषक तत्वों को संदर्भित करती हैं, मरीज़ अपना भोजन समग्र रूप से खाते हैं, और इस प्रकार, जबकि विशिष्ट दिशानिर्देश चिकित्सकों के लिए उपयोगी साबित होते हैं, व्यक्तिगत रोगियों को संपूर्ण आहार पैटर्न जैसे अधिक यथार्थवादी, समझने योग्य दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है।

आहार संबंधी दृष्टिकोणउच्च रक्तचाप पर इसके सिद्ध प्रभाव के कारण उच्च रक्तचाप को रोकने के लिए (डीएएसएच) की केटीएक्स में संभावित लाभकारी हस्तक्षेप के रूप में जांच की गई है। मुख्य सिद्धांतों में कम सोडियम का सेवन और लीन प्रोटीन का मध्यम सेवन शामिल है और फलों, सब्जियों, साबुत अनाज, कम वसा वाले डेयरी और फाइबर के उच्च सेवन के साथ लाल और प्रसंस्कृत मांस से परहेज करना शामिल है। यह पैटर्न कम वसा वाले उपभोग की सुविधा देता है, जिसमें संतृप्त और ट्रांस वसा पर मोनोअनसैचुरेटेड वसा को प्राथमिकता दी जाती है। 600 से अधिक केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं के एक बड़े समूह अध्ययन में, डीएएसएच खाने का पैटर्न ग्राफ्ट फ़ंक्शन में कमी और सर्व-कारण मृत्यु दर के कम जोखिम से जुड़ा था [90]। सामान्य आबादी में, DASH आहार रक्तचाप, कुल कोलेस्ट्रॉल और एलडीएल सीरम सांद्रता में काफी सुधार करता है।

इसी तरह, भूमध्यसागरीय आहार का किडनी ग्राफ्ट फ़ंक्शन पर लाभकारी प्रभाव सिद्ध होता है [91]। यह सप्ताह में दो बार मछली के सेवन के साथ साबुत अनाज, सब्जियां, फल, बीज, नट्स, बीन्स, फलियां और जैतून के तेल से भरपूर भोजन की योजना बनाने पर केंद्रित है। लाल मांस में पाए जाने वाले संतृप्त वसा पर असंतृप्त वसा की प्रबलता ऑक्सीडेटिव तनाव, पुरानी सूजन और एथेरोस्क्लेरोसिस को कम करती है [92,93]। वुस्कोविक एट अल। भूमध्यसागरीय आहार पर बने रहने, शरीर की संरचना और अवसाद के लक्षणों के बीच संबंधों का पता लगाया और कम मांसपेशियों और अवसाद के लक्षणों के बीच संबंध पाया [94]।

खाने के ये दोनों पैटर्न इंसुलिन प्रतिरोध, सूजन, ऑक्सीडेटिव तनाव और डिस्लिपिडेमिया के खिलाफ फायदेमंद प्रतीत होते हैं [93]। दिलचस्प बात यह है कि 2020 केडीक्यूओआई दिशानिर्देशों में लिपिड प्रोफाइल में सुधार के संभावित साधन के रूप में केवल भूमध्यसागरीय आहार का उल्लेख है।

हाल के वर्षों में दुनिया भर में शाकाहार और शाकाहारी भोजन के प्रति रुचि बढ़ी है। प्रोटीन के पौधे-आधारित स्रोतों की संभावित श्रेष्ठता ने नेफ्रोलॉजी समुदाय में चल रही बहस को बढ़ा दिया है [95]। पौधे-आधारित आहार एसिडोसिस को कम करने और हाइपरफोस्फेटेमिया को रोकने में मदद करते हैं, क्योंकि पौधों से प्राप्त फास्फोरस को जठरांत्र संबंधी मार्ग में अवशोषित करना अधिक कठिन होता है। इसके अलावा, उनमें फाइबर की मात्रा अधिक होती है, जो स्वस्थ आंत माइक्रोबायोम को बनाए रखने के लिए आवश्यक है। उच्च फाइबर आहार माइक्रोबायोम से जुड़े यूरीमिक विषाक्त पदार्थों के उत्पादन को कम करने और मोटापा, मधुमेह और डिस्लिपिडेमिया के जोखिम को कम करने में मदद करता है। हालाँकि, जो मरीज़ शाकाहारी भोजन का पालन करते हैं, उनमें आयरन की कमी वाले एनीमिया का खतरा अधिक होता है; डेयरी और अंडे विटामिन बी12 का एकमात्र स्रोत बने हुए हैं; इसके अलावा, पौधे-आधारित लोहे की जैवउपलब्धता कम होती है [96]। कई दवा-खाद्य अंतःक्रियाओं के कारण, प्रमुख आहार परिवर्तनों के दौरान इम्यूनोसप्रेसेन्ट गर्त स्तर की निगरानी करना महत्वपूर्ण है।

इस आबादी में खनिज और हड्डी संबंधी विकारों की उच्च घटनाओं के कारण, प्राप्तकर्ताओं को अपने कैल्शियम सेवन की निगरानी करनी चाहिए; अनुशंसित दैनिक खुराक 800-1000 मिलीग्राम है, जब तक कि हाइपरकैल्सीमिया न हो [2], फास्फोरस का सेवन 1200-1500 मिलीग्राम/दिन [71,83] के साथ।

12. पोषण संबंधी जांच

कुपोषण को रोकने की कुंजी स्क्रीनिंग है; पीईडब्ल्यू और मोटापा दोनों के विकास के जोखिम वाले रोगियों को खोजने के लिए द्वि-वार्षिक मूल्यांकन की सिफारिश की जाती है [2]। केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं में, डीएक्सए शरीर संरचना विश्लेषण के लिए स्वर्ण मानक बना हुआ है; हालाँकि, बिना एडिमा वाले व्यक्तियों में शरीर में वसा के माप के लिए स्किनफोल्ड कैलीपर्स पर्याप्त हैं। विशेषज्ञों के अनुसार, पहली नियुक्ति में शरीर के द्रव्यमान और बीएमआई जैसे क्लासिक मापों के साथ-साथ शरीर की संरचना का आकलन करना और केटीएक्स प्राप्तकर्ताओं के मामले में हर 3 महीने में समय-समय पर उनकी निगरानी करना उपयोगी साबित हो सकता है [2]। इसके अलावा, कुपोषण सूजन स्कोर लागू किया जा सकता है; एल्ब्यूमिन और ट्रांसथायरेटिन जैसे सीरम बायोमार्कर पूरक उपकरण के रूप में काम कर सकते हैं।

13. निष्कर्ष

केटीएक्स आबादी में जोखिम को कम करने के लिए पोषण संबंधी गड़बड़ी को रोकना महत्वपूर्ण हैसीवी इवेंट, औरचयापचय संबंधी जटिलताएँ, और अच्छे ग्राफ्ट फ़ंक्शन को बनाए रखने के लिए। दिशानिर्देशों का एक व्यापक सेट समर्पित हैकिडनी प्रत्यारोपण प्राप्तकर्तारोगियों को यथासंभव सर्वोत्तम देखभाल प्रदान करने में चिकित्सकों और नैदानिक ​​आहार विशेषज्ञों की सहायता के लिए इसे विकसित किया जाना चाहिए।

लेखक का योगदान:

एमजी: संकल्पना, कार्यप्रणाली, जांच, लेखन-मूल मसौदा तैयार करना, लेखन-समीक्षा और संपादन। आईके: संकल्पना, कार्यप्रणाली, जांच, लेखन-समीक्षा और संपादन, पर्यवेक्षण। सभी लेखकों ने पांडुलिपि के प्रकाशित संस्करण को पढ़ लिया है और उससे सहमत हैं।

सूचित सहमति वक्तव्य: लागू नहीं।

डेटा उपलब्धता विवरण: लागू नहीं।

हितों का टकराव: लेखक हितों का कोई टकराव नहीं होने की घोषणा करते हैं।

संदर्भ

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