अधिवृक्क ग्रंथि मेटास्टेस के लिए स्टीरियोटैक्टिक बॉडी रेडियोथेरेपी के साथ इलाज किए गए ओलिगोमेटास्टैटिक मरीजों में परिणाम और विषाक्तता: एक बहु-संस्थागत पूर्वव्यापी अध्ययन

सार

Background: Studies reporting SBRT outcomes in oligometastatic patients with adrenal gland metastases (AGM) are limited. Herein, we present a multi-institutional analysis of oligometastatic patients treated with SBRT for AGM. Material/methods: The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is among the largest retrospective series of patients with oligometastases. Among CORE patients, those treated with SBRT for AGM were included. Clinical and dosimetric data were collected. Adrenal metastatic burden (AMB) was defined as the sum of all adrenal GTV if more than one oligometastases is present. Competing risk analysis was used to estimate actuarial cumulative local recurrence (LR) and widespread progression (WP). Kaplan-Meier method was used to report overall survival (OS), local recurrence-free survival (LRFS), and progression-free survival (PFS). Treatment-related toxicities were also reported. Results: The analysis included 47 patients with 57 adrenal lesions. The Median follow-up was 18.2 months. Median LRFS, PFS, and OS were 15.3, 5.3, and 19.1 months, respectively. A minimum PTV dose BED10 > 46 Gy was associated with an improved OS and LRFS. A prescribed BED10 > 70 Gy was an independent predictor of a lower LR probability. AMB>10 सीसी WP के लिए कम जोखिम का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता था। केवल एक रोगी ने पेट दर्द से युक्त एक तीव्र ग्रेड 3 विषाक्तता विकसित की। निष्कर्ष: एसबीआरटी से एजीएम ने ओलिगोमेटास्टेटिक रोगियों में संतोषजनक स्थानीय नियंत्रण और ओएस हासिल किया। उच्च न्यूनतम पीटीवी खुराक और बीईडी10 पर्चे खुराक क्रमशः बेहतर एलआर और ओएस की भविष्यवाणी कर रहे थे। मरीजों की एसबीआरटी पात्रता और डोसिमेट्रिक योजना के लिए व्यापक मानदंड निर्धारित करने के लिए संभावित अध्ययन की आवश्यकता है।

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1 परिचय

1990 के दशक की शुरुआत में एक्स्ट्राक्रानियल ट्यूमर के उपचार में इसके पहले उपयोग के बाद से, स्टीरियोटैक्टिक बॉडी रेडियोथेरेपी (SBRT) का पता लगाया गया है और इसे असंख्य रोग साइटों और सेटिंग्स में मान्य किया गया है [1]। विशेष रूप से सीमित प्रणालीगत मेटास्टेटिक फ़ॉसी [2] की स्थिति के रूप में परिभाषित ऑलिगोमेटास्टेटिक रोग के संदर्भ में, एसबीआरटी पांच या उससे कम अंशों [3] में एब्लेटिव क्षमता के साथ उच्च खुराक देने के डॉसिमेट्रिक और व्यावहारिक लाभ प्रदान करता है। जैसे, एसबीआरटी को ओलिगोमेटास्टेसिस (ओएम) वाले रोगियों के लिए उपचार योजना में शामिल किया गया था, जो शल्य चिकित्सा के लिए एक गैर-आक्रामक और अच्छी तरह से सहन करने वाले विकल्प के रूप में था [3]। उदाहरण के लिए, कई चरण I और II अध्ययनों ने फेफड़े [4,5], यकृत [4,6], रीढ़ [7], और कई अन्य साइटों [8] में मेटास्टेटिक घावों के इलाज के लिए एसबीआरटी के उपयोग के साथ स्थानीय नियंत्रण दरों में सुधार की सूचना दी। -10], अधिवृक्क ग्रंथि सहित [8]।

अधिवृक्क ग्रंथि मेटास्टेसिस (एजीएम) अधिवृक्क ग्रंथियों [11] से जुड़े सबसे आम घातक घाव हैं। जबकि ऐतिहासिक रूप से 3.1 प्रतिशत [12] की व्यापकता दर के साथ पोस्टमार्टम शव परीक्षा [11] पर रिपोर्ट की गई, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी), पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी और चुंबकीय अनुनाद (एमआर) इमेजिंग के माध्यम से त्रि-आयामी शारीरिक इमेजिंग तक व्यापक पहुंच का परिणाम हुआ। एजीएम निदान की बढ़ी हुई दर में [13]। विशेष रूप से ऑलिगोमेटास्टेटिक प्राथमिक दुर्दमता वाले रोगियों में, एजीएम की घटना 1.5 और 3.5 प्रतिशत [14] के बीच होती है, गैर-छोटे-सेल फेफड़ों के कैंसर (एनएससीएलसी), रीनल सेल कार्सिनोमा (आरसीसी) के साथ, और मेलेनोमा सबसे आम प्राइमरी है [15] ]. दूसरी ओर, एजीएम के साथ कई ओलिगोमेटास्टेटिक रोगी एड्रेनालेक्टॉमी के लिए उम्मीदवार नहीं हैं [16] सीमित प्रदर्शन स्थिति [17], एक से अधिक मेटास्टेटिक साइट की उपस्थिति [16] और संबंधित उप-इष्टतम पूर्वानुमान [17] के कारण। इसलिए, एसबीआरटी आशाजनक परिणामों के साथ एड्रेनालेक्टॉमी के लिए एक आकर्षक विकल्प के रूप में उभरा है। फिर भी, रोगियों के समावेश और डोसिमेट्रिक योजना को निर्देशित करने के लिए अभी तक कोई विशिष्ट दिशानिर्देश स्थापित नहीं किए गए हैं।

आज तक, एजीएम के लिए एसबीआरटी परिणामों पर उपलब्ध अधिकांश साहित्य या तो एकल संस्थागत अनुभव [18] या कुछ प्रकाशित बहु-संस्थागत अध्ययनों से आता है, जहां रोगियों के एक महत्वपूर्ण प्रतिशत का इलाज एक उपशामक दृष्टिकोण [19] के साथ किया गया था। एक गैर-ऑलिगोमेटास्टेटिक रोग की स्थिति [20]। मौजूदा आंकड़ों की कमी को देखते हुए, हम इस पांडुलिपि में उनके एजीएम के लिए एसबीआरटी के साथ इलाज किए गए ऑलिगोमेटास्टेटिक कैंसर वाले रोगियों के लिए एक बहु-संस्थागत विश्लेषण के परिणाम प्रस्तुत करते हैं। एजीएम एसबीआरटी परिणामों की रिपोर्ट करने के अलावा, इस अध्ययन का उद्देश्य परिणामों और रोगियों के डोसिमेट्रिक और नैदानिक ​​विशेषताओं के बीच एक संभावित संबंध की जांच करना था।

2। सामग्री और प्रणालियां

2.1. मरीजों का चयन

The Consortium for Oligometastases Research (CORE) is one of the largest retrospective series of patients with OM with>1000 मरीज शामिल हैं। संघ की स्थापना का विवरण पिछले प्रकाशन [21] में दिया गया था। संक्षेप में, इसमें 1033 वयस्क रोगी शामिल हैं, जिन्होंने छह उच्च-मात्रा वाले शैक्षणिक विकिरण ऑन्कोलॉजी केंद्रों [21] में 1416 एसबीआरटी पाठ्यक्रमों में भाग लिया। ओएम राज्य को पांच या उससे कम एक्स्ट्राक्रानियल मेटास्टेस के विकास के रूप में परिभाषित किया गया था, समकालिक रूप से (निदान के छह महीने के भीतर) या मेटाक्रोनस रूप से (निदान के छह महीने से अधिक)। नामांकन से पहले पहले व्यापक मेटास्टेस से ओलिगोप्रोग्रेसिव रोग वाले मरीजों को बाहर रखा गया था। हालांकि, एक बार एक मरीज को नामांकित करने के बाद, बाद में एसबीआरटी के साथ इलाज किए गए ओलिगोरेकुरेंट घावों को हमारे डेटाबेस में कैद कर लिया गया। यूरोपियन सोसाइटी फॉर रेडियोथेरेपी एंड ऑन्कोलॉजी (ESTRO) और यूरोपियन ऑर्गनाइजेशन फॉर रिसर्च एंड ट्रीटमेंट ऑफ कैंसर (EORTC) सर्वसम्मति वर्गीकरण [22] का उपयोग करके मरीजों को भी वर्गीकृत किया गया था। एसबीआरटी को निश्चित उपचार के इरादे से 15 अंश या उससे कम में ओएम को प्रशासित विकिरण पाठ्यक्रम के रूप में परिभाषित किया गया था। ओएम वाले मरीजों को जिन्हें विभाजन योजनाओं के साथ उपशामक इरादे के लिए इलाज किया गया था, उन्हें बाहर रखा गया था [21]।

कोर रोगियों में, एजीएम के लिए एसबीआरटी के साथ इलाज करने वालों की पहचान की गई और उन्हें इस अध्ययन में शामिल किया गया।

2.2. उपचार और अनुवर्ती

सिमुलेशन, स्थिरीकरण, उपचार योजना और छवि मार्गदर्शन के लिए संस्थागत प्रोटोकॉल 2017 [23] में रिपोर्ट की गई ओएम सर्वसम्मति के लिए एक अंतरराष्ट्रीय एसबीआरटी के आधार पर किए गए थे। SBRT के पूरा होने के बाद, पहले साल में हर 2-4 महीने में, दूसरे साल में हर 3-6 महीने में, तीसरे और चौथे साल में हर 4-6 महीने में, और उसके बाद हर 6-12 महीने में लंबे समय तक रोगियों का अनुवर्तन किया गया। 21].

2.3. सांख्यिकीय विश्लेषण

सभी रोगियों के लिए, आधारभूत जनसांख्यिकीय और नैदानिक ​​​​विशेषताओं को एकत्र किया गया था। इनमें उम्र, लिंग, प्राथमिक साइट, सिंक्रोनस बनाम मेटाक्रोनस अवस्था, ओएम की कुल संख्या, प्राथमिक ट्यूमर की स्थिति और एसबीआरटी के बाद की प्रणालीगत चिकित्सा शामिल हैं। उपचार की मात्रा, निर्धारित खुराक और कई अंशों सहित डोसिमेट्रिक डेटा भी एकत्र किए गए थे। सभी खुराकों को अल्फा/बीटा=10 के साथ BED10 में बदल दिया गया। एकल बनाम एकाधिक एजीएम के लिए इलाज किए गए लोगों के लिए नुस्खे BED1 0 खुराक की तुलना करने के लिए एक छात्र का टी-परीक्षण किया गया था। प्रतिस्पर्धात्मक जोखिम विश्लेषण [24] का उपयोग समय के साथ बीमांकिक संचयी स्थानीय पुनरावृत्ति (एलआर) और समय के साथ व्यापक प्रगति (डब्ल्यूपी) का अनुमान लगाने के लिए किया गया था, किसी भी कारण से मृत्यु का उपयोग प्रतिस्पर्धी जोखिम कारक के रूप में किया गया था। कापलान-मीयर पद्धति [25] का उपयोग समग्र अस्तित्व (OS), स्थानीय पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व (LRFS), और प्रगति-मुक्त अस्तित्व (PFS) की रिपोर्ट करने के लिए किया गया था। ललित और ग्रे विधि के साथ अविभाज्य प्रतिस्पर्धी जोखिम प्रतिगमन विश्लेषण [26] का उपयोग LR और WP के लिए किया गया था, जबकि कॉक्स प्रतिगमन विश्लेषण [27] का उपयोग LRFS, PFS और OS के लिए किया गया था। वेरिएबल जो अविभाज्य स्क्रीन (0.15 से कम पी-मान) को पार कर गए थे, उन्हें बहु-परिवर्तनीय मॉडल में दर्ज किया गया था और पिछड़े चयन का उपयोग 0.05 के पी-वैल्यू थ्रेशोल्ड का उपयोग करके पारसीमोनियस मॉडल बनाने के लिए किया गया था। लापता सहसंयोजकों वाले मामलों को प्रतिगमन विश्लेषण से बाहर रखा गया था। कुछ एजीएम के लापता सकल ट्यूमर मात्रा (जीटीवी) के लिए खाते में, हमने जीटीवी/आंतरिक लक्ष्य मात्रा (आईटीवी) चर को जीटीवी के रूप में परिभाषित किया है यदि जीटीवी उपलब्ध है, और आईटीवी यदि नहीं है। हमने एड्रेनल मेटास्टैटिक बोझ (एएमबी) को रोगी के सभी एड्रेनल जीटीवी/आईटीवी के योग के रूप में भी परिभाषित किया है। समय-दर-घटना विश्लेषण के लिए प्रारंभ तिथि को एसबीआरटी उपचार के पहले पाठ्यक्रम की अंतिम तिथि के रूप में परिभाषित किया गया था। आर, संस्करण 4.0.2 [28] का उपयोग करके सांख्यिकीय विश्लेषण किए गए थे।

3। परिणाम

नैदानिक ​​और डोसिमेट्रिक चर और सांख्यिकीय विश्लेषण की एक विस्तृत रिपोर्ट इस लेख के परिशिष्ट के रूप में संलग्न है।

3.1. मरीजों और घावों की विशेषताएं

इस अध्ययन में 57 अधिवृक्क घावों वाले कुल 47 रोगियों को शामिल किया गया था। अनुवर्ती अवधि 2.0 और 67.0 महीनों के बीच थी, जिसमें 18.2 महीने की औसत और 9.9-30.5 महीनों की अंतर-चतुर्थक सीमा थी। रोगियों और घावों के वितरण को तालिका 1 में संक्षेपित किया गया है।

निदान के समय औसत (मानक विचलन (एसडी)) आयु 65.8 (10.8) वर्ष थी, जिसमें 25 (53.2 प्रतिशत) पुरुष रोगी और 22 (46.8 प्रतिशत) महिला रोगी थे। एनएससीएलसी सबसे आम प्राथमिक दुर्दमता थी, जिसमें 30 एनएससीएलसी रोगी कुल 36 ओएम के साथ उपस्थित थे। सबसे आम प्राथमिक ऊतक विज्ञान एडेनोकार्सिनोमा था, और इसमें 30 ओएम वाले 26 रोगियों का हिसाब था। प्राथमिक ट्यूमर ने 41 (87.3 प्रतिशत) रोगियों के लिए स्थानीय नियंत्रण और छह (12.8 प्रतिशत) रोगियों के लिए स्थानीय विफलता का प्रदर्शन किया। इस अध्ययन में शामिल दो रोगियों में कुल तीन से अधिक ओएम थे। नौ (19.1 प्रतिशत) रोगियों ने एजीएम एसबीआरटी के एक से अधिक पाठ्यक्रम प्राप्त किए: सात का इलाज केवल दो एजीएम के लिए किया गया था, एक मरीज का इलाज एक एजीएम के लिए किया गया था, और बाद में एक दूसरा ऑलिगॉर-करंट एजीएम, और एक मरीज का इलाज किया गया था। दो एजीएम शुरू में फिर बाद में एक ओलिगोरेकुरेंट एजीएम के लिए। दो या दो से अधिक एजीएम के साथ इलाज किए गए लोगों की तुलना में एक एकल एजीएम के लिए इलाज किए गए लोगों के लिए नुस्खे बीईडी10 में कोई सांख्यिकीय महत्वपूर्ण अंतर (पी=0.16) नहीं पाया गया। 47 रोगियों में, 31 (66.0 प्रतिशत) को एसबीआरटी से पहले कोई प्रणालीगत चिकित्सा नहीं मिली थी, जबकि 12 (25.5 प्रतिशत), 2 (4.3 प्रतिशत), और 2 (4.3 प्रतिशत) ने एसबीआरटी से पहले साइटोटोक्सिक कीमोथेरेपी, इम्यूनोथेरेपी और लक्षित चिकित्सा प्राप्त की थी। क्रमश।

गति प्रबंधन रणनीतियों सहित डोसिमेट्रिक चर, तालिका 2 में संक्षेपित हैं। सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली विभाजन योजना 5 अंशों (14 रोगियों) में 35 Gy थी, और निर्धारित BED10 69.4 Gy था। अधिकतम पीटीवी खुराक के लिए नुस्खे की खुराक का अनुपात 89 प्रतिशत का औसत था, जिसमें 83 प्रतिशत से 94 प्रतिशत की अंतर-चतुर्थक सीमा थी। चार-आयामी (4D) -CT का उपयोग वैकल्पिक था, और इसका उपयोग 47 रोगियों में से 40 (70.2 प्रतिशत) में किया गया है। 47 रोगियों में से 15 (26.3 प्रतिशत) के लिए, 4डी-सीटी का कोई उपयोग नहीं था। दो मरीजों के लिए 4डी-सीटी की जानकारी गायब थी।

3.2. परिणामों

कापलान-मेयर और प्रतिस्पर्धात्मक जोखिम विश्लेषण के परिणाम तालिका 3 और चित्र 1 में दिखाए गए हैं। औसत एलआरएफएस, पीएफएस, और ओएस क्रमशः 15.3, 5.3 और 19.1 महीने थे।

On univariable analysis (UVA), primary small cell lung cancer (SCLC) was correlated with poor LRFS (p = 0.026), and a minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.061) was correlated with improved LRFS. This correlation remained statistically significant for SCLC (HR 15.3, 95%CI 3.8–61.4, p = 0.00012) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (HR 0.37, 95%CI 0.18–0.76, p = 0.0064) on multivariable (MVA) analysis (Fig. 2A, 2C, 2E). For OS (Fig. 2B, 2D, 2F), a similar correlation pattern was observed for with SCLC (p-value: 0.017 on UVA and on MVA: HR 11.8, 95%CI 3.3–41.7, p = 0.00013) and minimum PTV dose above a BED10 of 46 Gy (p = 0.083 on UVA and on MVA: HR 0.42, 95%CI 0.2 – 0.9, p = 0.024). For LR, only a prescribed BED10>70 Gy (Fig. 3A) was an independent prognostic factor of a lower LR rate on MVA (HR 0.31, 95%CI 0.1–0.9, p = 0.039). For PFS, no statistically significant correlation was depicted on MVA. SCLC was associated with a higher risk of WP on both UVA (p-value: 0.0022) and MVA (HR 7.23, 95%CI 2.6–5.4, p = 0.00045). The SCLC correlation remained significant for OS and LRFS when stratifying by the PTV minimum prescription dose. In addition, the trend towards worse WP with SCLC remained evident when stratifying by AMB (AMB). Interestingly, AMB>एमवीए (एचआर 0.29, 95 प्रतिशत सीआई 0.1- पर 10 सीसी से कम एएमबी की तुलना में 10 सीसी कम जोखिम वाले WP (छवि 3बी) का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता बना रहा। 0.8, पी=0.017)। अंत में, केवल 1 (2.1 प्रतिशत) रोगी ने एक तीव्र ग्रेड 3 विषाक्तता विकसित की जिसमें पेट में दर्द शामिल था, और अधिवृक्क अपर्याप्तता के कोई भी मामले दर्ज नहीं किए गए हैं कोई उपचार-संबंधित ग्रेड 4 या 5 विषाक्तता का उल्लेख नहीं किया गया था।

4। चर्चा

इस बहु-संस्थागत अध्ययन में, हम एसबीआरटी से उपचारित ऑलिगोमेटास्टेटिक रोगियों में उनके एजीएम में संतोषजनक स्थानीय नियंत्रण और उत्तरजीविता की रिपोर्ट करते हैं, जब कम से कम 70 Gy की एक BED1 0 नुस्खे की खुराक और 46 Gy से ऊपर की न्यूनतम PTV खुराक प्राप्त की जाती है। फेफड़े का कैंसर, विशेष रूप से एनएससीएलसी, हमारे नमूने में सबसे आम प्राथमिक साइट थी, और यह अवलोकन सामान्य रूप से कैंसर महामारी विज्ञान और विशेष रूप से फेफड़ों के कैंसर पैथोफिज़ियोलॉजी का प्रत्यक्ष प्रतिबिंब है। महामारी विज्ञान की दृष्टि से, फेफड़ों के कैंसर की घटना पुरुषों में प्रोस्टेट कैंसर [29] के बाद और महिलाओं में स्तन कैंसर [29] के बाद दूसरे स्थान पर है। इसके अलावा, इसमें प्रोस्टेट कैंसर की तुलना में कम सुस्ती होती है और स्तन कैंसर की तुलना में हेमटोजेनस मेटास्टेटिक प्रसार के लिए अधिक प्रवण होता है। अन्य प्राथमिक साइटों की तुलना में खराब परिणामों के साथ एससीएलसी के सर्वव्यापी सहसंबंध के लिए, यह आक्रामक एससीएलसी जीव विज्ञान द्वारा ही संचालित है। पहले प्रकाशित अध्ययनों की तुलना में [18], हमारा अध्ययन अब तक प्रकाशित सबसे बड़े अध्ययनों में से एक है। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि यह अध्ययन कई संस्थानों से एकत्रित परिणामों की रिपोर्ट करने वाले पहले लोगों में से एक है, जिसमें एक सख्त गुणवत्ता आश्वासन प्रक्रिया के तहत ओलिगोमेटास्टेटिक राज्य और एसबीआरटी विभाजन की समान परिभाषाएं कार्यरत हैं। ये सुसंगत समावेशन मानदंड हमारे परिणामों को ओलिगोमेटास्टैटिक रोगियों के लिए अच्छी तरह से लागू करते हैं, और ओएम रोगियों की आबादी में एजीएम परिणामों के पूर्ववर्ती अध्ययनों की तुलना में अधिक प्रतिबिंबित होते हैं। उदाहरण के लिए, झाओ एट अल। कुल 75 रोगियों के परिणामों की सूचना दी, जिनमें से अधिकांश (54 रोगियों, 72 प्रतिशत) का इलाज एक भारी एजीएम [19] के बजाय एक उपशामक इरादे से किया गया था। दूसरी ओर, चेन एट अल। एसबीआरटी का उपयोग करके एजीएम के लिए इलाज किए गए 1006 रोगियों के साथ 39 अध्ययनों की एक व्यवस्थित समीक्षा की, और 67 Gy की एक औसत जैविक समकक्ष खुराक (BED10, अल्फा / बीटा=10) की सूचना दी, जिससे एक और दो साल का स्थानीय नियंत्रण (एलसी) दर क्रमशः 82 प्रतिशत और 63 प्रतिशत [18]। हालांकि, दो मुख्य कारकों के कारण अध्ययन से सामान्य निष्कर्ष निकालना मुश्किल था। सबसे पहले, ओलिगोमेटास्टेटिक राज्य की परिभाषा 39 अध्ययनों में असंगत थी। दूसरा, उपचार योजना ने 8 और 60 Gy के बीच वितरित खुराक और 1 और 27 [18] के बीच के अंशों की संख्या के साथ विविधता की एक विस्तृत श्रृंखला का प्रदर्शन किया। हाल के एक लेख में, बुर्जी एट अल। 366 एजीएम के साथ 326 रोगियों का एक बहुकेंद्रीय विश्लेषण प्रकाशित किया, जिनमें से 260 रोगियों का एसबीआरटी [20] के साथ इलाज किया गया। हालांकि, शामिल रोगी मेटास्टैटिक राज्यों का मिश्रण थे, क्योंकि केवल 23.0 प्रतिशत को ओलिगोमेटास्टैटिक माना जाता था और 24.5 प्रतिशत में पांच से अधिक घाव थे [20]।

सर्जिकल छांटने की तुलना में, एसबीआरटी को एक सुरक्षित और गैर-आक्रामक प्रक्रिया के माध्यम से प्रणालीगत चिकित्सा के न्यूनतम रुकावट के साथ, एक साथ कई मेटास्टेटिक साइटों को संबोधित करने का लाभ है। इस अध्ययन में एसबीआरटी के लिए एक और दो वर्षीय ओएस 70.1 प्रतिशत (95 प्रतिशत सीआई, 65.489.7 प्रतिशत) और 39.9 प्रतिशत (95 प्रतिशत सीआई, 27.6 प्रतिशत -57.4 हैं। प्रतिशत ) क्रमशः, और यह पिछले अध्ययनों में रिपोर्ट किए गए परिणामों के समान है जहां एक और दो साल की समग्र जीवित रहने की दर 66 प्रतिशत (95 प्रतिशत सीआई, 58.2 प्रतिशत -84.6 प्रतिशत) और 42 प्रतिशत (95 प्रतिशत) थी। सीआई, 31 प्रतिशत -53 प्रतिशत ), क्रमशः [18]। दो (7.9 प्रतिशत, सीआई 0 प्रतिशत -9 प्रतिशत) और तीन साल (21.4 प्रतिशत, सीआई 9.3 प्रतिशत -33.4 प्रतिशत) पर एलआर की कम दरें बताती हैं कि एसबीआरटी टिकाऊ स्थानीय नियंत्रण प्रदान कर सकता है। 32.9 प्रतिशत (95 प्रतिशत सीआई, 20.9 प्रतिशत -51.7 प्रतिशत) की गणना की गई तीन और चार साल की ओएस एसबीआरटी के साथ इलाज किए जाने पर ओलिगोमेटास्टेटिक रोगियों के अनुकूल पूर्वानुमान के लिए और सबूत बनाती है। बेहतर ओएस के साथ एसबीआरटी एसोसिएशन की गतिशीलता को अभी तक पूरी तरह से समझाया नहीं गया है, लेकिन साहित्य में कई परिकल्पनाओं का सुझाव दिया गया है। इन परिकल्पनाओं के बीच, यह तथ्य है कि ओएम राज्य दुर्दमता के निरंतर स्पेक्ट्रम में एक मध्यवर्ती स्थिति है जो सीमित दुर्दमता से लेकर व्यापक दूर के मेटास्टेस तक है। इस परिकल्पना के तहत, एब्लेटिव एसबीआरटी खुराक-सर्जिकल लकीर के समान- दीर्घकालिक रोग नियंत्रण में परिणाम, रोग की प्रगति में देरी, और बाद में ओएस [30] में सुधार करता है।

रेडियो सकारात्मक और महत्वपूर्ण संरचनाओं जैसे कि गुर्दे और छोटी आंत, और गैर-उपशामक अंश योजनाओं के सख्त उपयोग के लिए अधिवृक्क ग्रंथि की शारीरिक निकटता के बावजूद, इस अध्ययन में ग्रेड 3 विषाक्तता की कम घटना से पता चलता है कि एसबीआरटी एक अच्छी तरह से है -ऑलिगोमेटास्टेटिक रोग के लिए सहनशील उपचार पद्धति। आजकल एसबीआरटी के साथ बेहतर परिणाम और कम विषाक्तता भी छवि मार्गदर्शन और ट्यूमर ट्रैकिंग में तकनीकी प्रगति से प्रेरित है। जबकि पुराने अध्ययनों ने श्वसन गति [31] के लिए पीटीवी के लिए बड़े सुपर-अवर मार्जिन का उपयोग किया है, 4डी सीटी और एमआर-लिनैक का उपयोग करने वाला वर्तमान अभ्यास जोखिम बाधाओं पर अंगों को दरकिनार किए बिना एक सटीक पीटीवी लक्ष्यीकरण की अनुमति देता है। यह देखते हुए कि विभिन्न केंद्रों में गति प्रबंधन के लिए विभिन्न तकनीकों का उपयोग किया गया है और आईटीवी केवल तभी उत्पन्न किया जा सकता है जब मुक्त श्वास का उपयोग किया जाता है, एक जीटीवी/आईटीवी पोलिंग किया गया था। इस प्रकार, BED10 खुराक को मूल डेटाबेस में जमा GTV/ITV चर के लिए सूचित किया गया था, और एक अलग विश्लेषण नहीं किया जा सकता है। जबकि एक समर्पित जीटीवी और आईटीवी-उन्मुख विश्लेषण फायदेमंद हो सकता है, जीटीवी और आईटीवी आकार के बीच का अंतर न्यूनतम (3.1) था और जीटीवी/आईटीवी पूलिंग को पहले संस्थानों के एसबीआरटी विश्लेषण [32,33] में प्रदर्शन करते समय सूचित किया गया था।

From a dosimetric perspective, previous studies had established an association between high prescription doses and improved outcomes. For example, a strong positive association has been reported between SBRT dose and one- and two-year LC and two-year OS [18], with a BED10 of 60 Gy, 80 Gy, and 100 Gy predicting a one-year LC of 70.5%, 84.8%, and 92.9% and 2-year LC of 47.8%, 70.1%, and 85.6%, respectively [18]. In our study, a prescription dose of a BED10>70 Gy बेहतर LC से जुड़ा था, लेकिन OS या LRFS के लिए यह जुड़ाव सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था। इसके अलावा, एजीएम के लिए बहुत अधिक बीईडी10 डिलीवरी व्यावहारिक नहीं हो सकती है, जैसे कि पेट और बाएं एड्रेनल ग्रंथि के लिए महत्वपूर्ण अंगों की निकटता। फिर भी, हमारा विश्लेषण OS और LRFS के भविष्यवक्ता के रूप में न्यूनतम PTV खुराक को उजागर करने वाला पहला था। इस परिप्रेक्ष्य के तहत, इंटरनेशनल कमिशन ऑन रेडिएशन यूनिट एंड मेजरमेंट (आईसीआरयू) 91 रिपोर्ट स्माल फोटोन बीम्स के साथ स्टीरियोटैक्टिक ट्रीटमेंट्स के प्रिस्क्राइबिंग, रिकॉर्डिंग और रिपोर्टिंग पर [34] 2017 में प्रकाशित हुई थी और डी98 से प्रतिशत और डी2 प्रतिशत के चित्रण की सिफारिश की गई थी। पीटीवी> 2 सीसी आकार में। हमारे कोर डेटाबेस में 1 जनवरी, 2008 और 31 दिसंबर, 2016 के बीच इलाज किए गए मरीज़ शामिल थे और ICRU 91 नामकरण [34] को अपनाया नहीं जा सकता था। फिर भी, हम सोचते हैं कि न्यूनतम और अधिकतम खुराक रोगियों और संस्थानों में खुराक वितरण के एक अच्छे प्राथमिक सरोगेट के रूप में काम कर सकते हैं। इसके अलावा, न्यूनतम PTV खुराक BED10> 46 Gy की हमारी सिफारिश को मजबूत किया जाएगा (और उल्लंघन नहीं किया जाएगा) यदि बिंदु-खुराक की कमी को ICRU 91 की मात्रा खुराक की कमी से बदल दिया गया था।

भले ही एजीएम घाव पार्श्वता इस विश्लेषण के माध्यम से उपलब्ध नहीं थी, पीटीवी को 46 Gy की न्यूनतम खुराक प्राप्त करना भविष्य के अध्ययनों में लागू करने के लिए एक व्यावहारिक आवश्यकता प्रतीत होती है, और इस तरह की आवश्यकता को एक डॉक्टर के पर्चे की खुराक की सिफारिश करके पूरक किया जाना चाहिए। BED10=70 Gy, जो एक अनुकूल स्थानीय नियंत्रण से जुड़ा है। जबकि अध्ययन डेटाबेस से प्रिस्क्रिप्शन आइसोडोज लाइनें और अन्य विषमता पैरामीटर उपलब्ध नहीं थे, पीटीसी अधिकतम खुराक के लिए पर्चे की खुराक के अनुपात से विषमता का अनुमान लगाया जा सकता है। दो से अधिक एजीएम के लिए एक साथ इलाज किए गए रोगियों के लिए, जानबूझकर खुराक में कमी का डेटा सीधे अध्ययन डेटाबेस के माध्यम से उपलब्ध नहीं था, और इस तरह के अभ्यास की संभावना संस्था द्वारा भिन्न होती है। फिर भी, ऐसा लगता है कि दो या दो से अधिक एजीएम के साथ इलाज किए गए एकल एजीएम के लिए इलाज किए गए लोगों के लिए नुस्खे बीईडी10 के रूप में कोई बड़ी खुराक में कमी नहीं की गई थी।

यह अध्ययन ओलिगोमेटास्टेटिक रोगियों में कई एजीएम की उपस्थिति के लिए एएमबी की अवधारणा को पेश करने वाला पहला भी है। वैचारिक रूप से, मेटास्टेटिक रोग की कम मात्रा से अनुकूल परिणाम मिलने की उम्मीद है, और कुछ प्रकाशित अध्ययनों में इस पर प्रकाश डाला गया है। उदाहरण के लिए, टोस्का एट अल। अपने एकल-संस्थान के अनुभव की सूचना दी, और 2.9 सेमी से कम एजीएम व्यास वाले रोगियों का औसत ओएस 54 महीने का था, जबकि उन लोगों के लिए 11 महीने की तुलना में जिनका एजीएम व्यास 2.9 सेमी (पी-वैल्यू=0) ​​से अधिक या बराबर था। .01) [35]। इसके विपरीत, हमारे परिणाम सुझाव दे रहे हैं कि एक उच्च एएमबी WP के लिए एक अनुकूल रोगसूचक कारक है और इस विरोधाभासी संघ को पूरी तरह से समझा नहीं गया है। एक संभावित व्याख्या काल्पनिक संभावना से उभरती है कि एसबीआरटी ऑलिगोमेटास्टेटिक रोगियों में समग्र बीमारी के बेहतर नियंत्रण को सक्षम बनाता है, जब ओएम एक संरचनात्मक डिब्बे (एकतरफा या द्विपक्षीय अधिवृक्क ग्रंथियों) के भीतर होता है, न कि मूल संरचनात्मक डिब्बों के।

इसकी बहु-संस्थागत प्रकृति के बावजूद, हमारे अध्ययन की कुछ सीमाएँ हैं। सबसे पहले, यह एक पूर्वव्यापी विश्लेषण है जो एसबीआरटी और अन्य चिकित्सीय उपायों के बीच प्रत्यक्ष तुलना की आवश्यकता नहीं है। इसके अलावा, हमारे नमूने में फेफड़े के कैंसर का बोलबाला था, और अन्य प्राथमिक साइटों जैसे कि स्तन और मेलेनोमा को कम करके आंका गया था। इस प्रकार, हमारा विश्लेषण विभिन्न साइटों, जैसे प्रोस्टेट कैंसर बनाम एससीएलसी, और एक ही साइट के विभिन्न हिस्टोलोजी, जैसे एससीएलसी बनाम एनएससीएलसी के बीच पूर्वानुमान में अंतर के लिए अच्छी तरह से जिम्मेदार नहीं हो सका। दूसरी ओर, हमारा डेटाबेस नौ गुकेनबर्गर एट अल में से केवल चार का प्रतिनिधि था। समूह [22], जिनमें से अधिकांश या तो तुल्यकालिक पुराने मेटास्टेटिक या मेटाक्रोनस ओलिगोरेकरेंस थे। साथ ही, इस अध्ययन डेटाबेस के माध्यम से रोगियों के प्रदर्शन की स्थिति उपलब्ध नहीं थी, हालांकि एसबीआरटी पाठ्यक्रम के लिए रोगी के भोजन प्रदर्शन की स्थिति पर विचार किए जाने की संभावना थी। इसके अलावा, एसबीआरटी एजीएम पाठ्यक्रम के साथ प्रणालीगत चिकित्सा की परस्पर क्रिया इस अध्ययन डेटाबेस के परिणामों को प्रभावित नहीं करती है। इस पांडुलिपि की पूर्वव्यापी प्रकृति को देखते हुए, निष्कर्षों का उपयोग डॉसिमेट्रिक कवरेज के लिए किया गया था, बजाय प्रणालीगत चिकित्सा रणनीति के जो कि केंद्रों में विषम होने की संभावना थी। अंत में, ग्रेड 1 और 2 विषाक्तता दर्ज नहीं की गई।

संक्षेप में, हमारे निष्कर्षों को डॉसिमेट्रिक गाइडिंग में न्यूनतम PTV BED10> 46 Gy और प्रिस्क्रिप्शन BED10> 70 Gy को शामिल करके उपचार रणनीति में अनुवाद किया जा सकता है। इसके अलावा, अध्ययन एक निश्चित, गैर-उपशामक दृष्टिकोण के साथ उपचार योजना में इन रोगियों को शामिल करके उच्च एएमबी वाले रोगियों के लिए भी एसबीआरटी की चिकित्सीय खुराक के वितरण का समर्थन करता है।

इस अध्ययन की सीमाओं को देखते हुए, एजीएम एसबीआरटी के लिए नैदानिक ​​और डॉसिमेट्रिक रोग-संबंधी कारकों को और अधिक स्पष्ट करने के लिए संभावित अध्ययन की आवश्यकता है। वर्तमान में, ओएम के रोगियों में देखभाल के मानक के साथ एसबीआरटी के परिणाम की तुलना करने के लिए कई परीक्षण (एनसीटी02759783 और एनसीटी01761929) आयोजित किए जाते हैं।

5। उपसंहार

एजीएम के लिए एसबीआरटी के साथ इलाज किए गए ऑलिगोमेटास्टेटिक रोगियों के लिए सीमित डेटा उपलब्धता के आलोक में, हम एक बड़ी बहु-संस्थागत श्रृंखला के परिणाम प्रस्तुत करते हैं। परिणाम बताते हैं कि रोगियों को कम से कम 70 Gy की BED10 खुराक के साथ इलाज किया जाना चाहिए, और PTV की न्यूनतम खुराक 46 Gy से कम नहीं होनी चाहिए। वर्तमान में, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि एक बड़ा एएमबी खराब परिणामों से जुड़ा है, और एक उच्च एएमबी को एसबीआरटी के एक निश्चित पाठ्यक्रम के प्रशासन को रोकना नहीं चाहिए। चल रहे संभावित परीक्षणों के परिणाम एसबीआरटी के लिए अच्छी तरह से परिभाषित नैदानिक ​​​​पात्रता मानदंड की स्थापना में योगदान देना चाहिए, साथ ही डोसिमेट्रिक योजना के लिए एक समान सहमति के साथ।

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