प्रीक्लेम्पसिया के विभेदक निदान में एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों का भाग Ⅱ नैदानिक मूल्य
May 22, 2023
आउटकम भविष्यवाणी में एंजियोजेनिक कारकों सहित मल्टीमार्कर मॉडलिंग
मल्टीमार्कर मॉडलिंग दृष्टिकोण में एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों के एकीकरण से रोग की बेहतर भविष्यवाणी हुई। पेरी और अन्य ने मातृ कारकों और sFlt-1 और PlGF को मिलाकर 1 और 2 सप्ताह के भीतर पीई से संबंधित प्रसव की भविष्यवाणी की। उन्होंने एक निश्चित कटऑफ का उपयोग करने के बजाय एक सतत मार्कर के रूप में sFlt-1-to-PlGF अनुपात को शामिल करने का अतिरिक्त मूल्य दिखाया। सालेह एट अल ने कटऑफ मूल्यों के साथ एसएफएलटी -1-टू-पीएलजीएफ अनुपात के अनुमानित मूल्य की तुलना की और संदिग्ध पीई के साथ एक सतत मार्कर के रूप में और एसएफएलटी - 1- को मापते समय प्रतिकूल मातृ और भ्रूण परिणामों के लिए बेहतर प्रदर्शन की पुष्टि की। टू-पीएलजीएफ अनुपात लगातार। Ciobanou et al43 के निष्कर्षों ने गर्भावस्था के तीसरे तिमाही में प्रतिकूल परिणामों की भविष्यवाणी करने के लिए अकेले बायोमार्कर का उपयोग करने पर इतिहास, BP, और sFlt- 1-से-PlGF अनुपात के संयोजन के एक बढ़े हुए भविष्य कहनेवाला प्रदर्शन की पुष्टि की।
नैदानिक अध्ययनों के इस मेजबान ने एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों के नैदानिक महत्व को रेखांकित किया है और दुनिया के कई हिस्सों में प्रतिपूर्ति और दिशानिर्देश कार्यान्वयन का नेतृत्व किया है। पहली तिमाही की स्क्रीनिंग में प्रगति के बाद, जहां कई अध्ययनों ने भविष्यवाणी एल्गोरिदम के उत्कृष्ट प्रदर्शन को दिखाया है, sFlt-1-टू-पीएलजीएफ अनुपात उच्च जोखिम वाले रोगियों के फॉलो-अप के लिए एक महत्वपूर्ण साधन है जैसा कि शुरुआती जांचकर्ताओं द्वारा पहचाना गया है। स्क्रीनिंग। साक्ष्य आधारित प्रीक्लेम्पसिया रोकथाम (ASPRE) अध्ययन के लिए एस्पिरिन के साथ संयुक्त मल्टीमार्कर स्क्रीनिंग और रेंडमाइज्ड रोगी उपचार ने प्रारंभिक जांच और प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता को स्पष्ट रूप से दिखाया है। 15{{10}} मिलीग्राम प्रति दिन एस्पिरिन के सेवन की प्रारंभिक शुरुआत, 90 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर के थेरेपी पालन के साथ, 11 से 14 सप्ताह के गर्भ से शुरू होकर 36 सप्ताह के गर्भ तक, की उपस्थिति में कमी आई 0.38 (95 प्रतिशत CI, 0.20-0.74; P=004) के ऑड्स अनुपात के साथ प्रारंभिक शुरुआत पीई। हालांकि, गर्भावस्था के दौरान इन रोगियों का पालन करने के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण में एंजियोजेनिक और एंटीएंजियोजेनिक कारकों की मदद से बार-बार जांच और निगरानी शामिल है क्योंकि एस्पिरिन प्राप्त करने के बावजूद महिलाएं उच्च जोखिम में रहती हैं।
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एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों के साथ प्रीक्लेम्पसिया-संबंधित प्रतिकूल परिणामों की भविष्यवाणी करना
बायोमार्कर के नैदानिक और भविष्य कहनेवाला उपयोग का मूल्यांकन करने वाले अधिकांश नैदानिक अध्ययनों ने समापन बिंदु "पीई" को चुना, जैसा कि पुरानी आईएसएसएचपी या एसीओजी परिभाषा द्वारा परिभाषित किया गया है। 2012 में, राणा और अन्य लोगों ने PE से संबंधित जटिलताओं पर ध्यान केंद्रित करते समय sFlt- 1-से-PlGF अनुपात की सटीकता का मूल्यांकन करने वाले पहले व्यक्ति थे: संदिग्ध पीई वाली 616 महिलाओं पर एक संभावित नैदानिक अध्ययन में, वे प्रतिकूल परिणामों की भविष्यवाणी करने के लिए sFlt-1-टू-पीएलजीएफ अनुपात के उपयोग का मूल्यांकन किया, जिसे उच्च रक्तचाप की उपस्थिति के साथ-साथ गंभीर परिणाम सुविधाओं के रूप में परिभाषित किया गया है, जैसे कि 34 सप्ताह के गर्भ से पहले प्रसव, फेफड़े का एडिमा, और प्लेसेंटल एबॉर्शन। इस अध्ययन में नामांकित महिलाओं ने रोग के नैदानिक संदेह के साथ प्रस्तुत किया। हालांकि, महिलाओं में sFlt-1-टू-पीएलजीएफ अनुपात जिसने अगले 14 दिनों में प्रतिकूल परिणाम विकसित किए, वह 47.0 (25वां-75वां प्रतिशतक, 15.5-112.2) बनाम 10.8 (4) था 1-28.6; पी<.0001) in women that did not experience adverse events. In the subgroup of women presenting at <34 weeks gestation, the median sFlt- 1-to-PlGF ratio in the adverse outcome vs no adverse outcome group was 226.6 (50.4-547.3) vs 4.5 (2.0-13.5; P<.0001). In a further analysis of the study cohort, they showed that in the 46 women with "hypertension and proteinuria" and an sFlt-1-to-PlGF ratio of <85, no adverse outcomes were recorded. In contrast, of the 51 women with "PE" and an sFlt-1etoePlGF ratio of ≥ 85, 52.9% of subjects had an adverse outcome. This provokes the question if a nonangiogenic PE is the benign variant of the disease spectrum.54 The post hoc analysis of PROGNOSIS painted a similar picture. The sFlt-1-to-PlGF ratio at the cut-off of 38 had an NPV of 98.5% (95% CI, 96.9e99.5) for ruling out PE and PE-related adverse outcomes within 1 week and a PPV of 65.5% (95% CI, 56.3e74) to rule in the combined endpoint. Thus, when the meaningful clinical endpoint "PE-related adverse outcomes" is chosen, angiogenic and antiangiogenic factors are performing well, predicting these in women presenting with clinical suspicion of the disease.
चित्र पूर्व-मौजूदा जोखिम स्थितियों और पीई-संबंधित प्रतिकूल परिणामों के बीच सापेक्ष "गेज" के रूप में sFlt-1-से-पीएलजीएफ अनुपात के महत्व को दर्शाता है। sFlt-1-टू-पीएलजीएफ अनुपात पहले से मौजूद स्थितियों पर विचार करते हुए वास्तविक जोखिम का वजन करता है और प्रतिकूल परिणामों की सटीक भविष्यवाणी कर सकता है।
भविष्यवाणीएंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों के साथ डिलीवरी का समय
An important aspect of differential diagnosis in women presenting at high risk of the disease is the prediction of time to delivery. As a causative therapy of the disease is nonexistent, prophylactic treatment, such as the initiation of steroid therapy, is paramount in preventing adverse outcomes. The angiogenic factors can be used to predict the remaining pregnancy duration. A "dose-response" relationship between the concentration of the sFlt-1-to-PlGF ratio and the remaining pregnancy duration has been shown repeatedly: the higher the dysbalance of the markers, the shorter the remaining pregnancy duration. Below 34 weeks, an sFlt-1-to-PlGF ratio of >655 corresponds to significantly reduced time to delivery, with only 29.4% of patients being pregnant after 48 hours and 5.9% of cases >7 days. After 34 weeks with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >201, only 16.7% and 0% of patients remain pregnant after 2 and 7 days, respectively. In a posthoc analysis of the PROGNOSIS cohort, women that had an sFlt-1-to-PlGF ratio of >38 had a median remaining pregnancy duration of 17 days as compared with 51 days in women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of ≤ 38, irrespective of the diagnosis of PE. Women with an sFlt-1-to-PlGF ratio of >sFlt-1etoePlGF अनुपात 38 से कम या इसके बराबर वाले लोगों की तुलना में 38 के पास डिलीवरी का शेष समय उल्लेखनीय रूप से कम हो गया है, भले ही उन्होंने पीई विकसित किया हो या नहीं (प्रतिगमन विश्लेषण कारक, 0.61 ;95 प्रतिशत सीआई, 0.57e0.65)।
डुहिग एट अल ने परिणाम पर एंजियोजेनिक मार्कर एकाग्रता के चिकित्सक के ज्ञान के प्रभाव का मूल्यांकन किया। अपने बड़े वास्तविक दुनिया के अध्ययन में, उन्होंने पाया कि मरीज की पीएलजीएफ एकाग्रता पर विचार करने से न केवल पीई के निदान के लिए कम समय मिला, बल्कि प्रतिकूल मातृ परिणामों की संख्या भी काफी कम हो गई। अपने अध्ययन में, वे अकेले PlGF पर निर्भर थे। हालाँकि, Stepan et al ने संकेत दिया कि sFlt -1- to-PlGF अनुपात का संयुक्त माप अकेले PlGF सीरम सांद्रता के निर्धारण पर बेहतर नैदानिक सटीकता प्रदान करता है।
क्रोनिक किडनी डिजीज के रोगियों में प्रतिकूल परिणामों का विभेदक निदान
जैसा कि हाल ही में विल्स एट अल द्वारा समीक्षा की गई है, क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) वाले रोगियों में पीई विकसित करने के लिए {{0}} गुना अधिक जोखिम होता है, लेकिन दोनों बीमारियों की अतिव्यापी नैदानिक प्रस्तुति (पूर्ववर्ती) उच्च रक्तचाप (ज्यादातर इलाज) ) और प्रोटीनुरिया (ज्यादातर नेफ्रोटिक रेंज में) दोनों अंतर्निहित स्थितियों के कारण भिन्नता को कठिन बनाता है। इसके अलावा, किडनी को प्रभावित करने वाली बीमारियाँ, जैसे कि सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस (SLE), थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, या एटिपिकल हेमोलिटिक यूरेमिक सिंड्रोम, गर्भावस्था में पहली बार हो सकती हैं या बढ़ सकती हैं, जो गर्भावस्था के परिणाम की भविष्यवाणी के रूप में चुनौतीपूर्ण के रूप में अपरा संबंधी जटिलताओं के खिलाफ भेदभाव करती हैं। सीकेडी और सुपरइम्पोज़्ड प्रीक्लेम्पसिया के बीच अंतर करने के लिए जिन बायोमार्करों की जांच की गई है, वे रेनिन-एंजियोटेंसिन सिस्टम एक्टिवेशन, एंडोथेलियल पैथोलॉजी, कॉम्प्लिमेंट-एक्टिवेशन डिसफंक्शन और ट्यूबलर इंजरी से जुड़े थे। सीकेडी वाले 6 0 रोगियों के समूह में (15 सुपरइंपोज्ड पीई के साथ और 45 पीई के बिना), एंडोथेलियल कारक, हाइलूरोनन, और वैस्कुलर सेल आसंजन अणु ने 0.80 और 0 के एयूसी के साथ पीई के साथ सीकेडी और सीकेडी वाली महिलाओं को अलग किया। 86, क्रमशः; पूरक कारक (C3a, C59, C5b -9); गुर्दे की चोट के निशान, जैसे कि गुर्दे की चोट के अणु (किम -1); लिपोकेलिन -2; और एंडोथेलियल इंटरसेलुलर आसंजन अणु (ICAM) और E-चयनिन और P-चयनिन और रेनिन और एंजियोटेंसिन ने कोई भेदभावपूर्ण शक्ति नहीं दिखाई। 20 प्रतिशत की समग्र पीई-घटना और 23 प्रतिशत की एसजीए-घटना के साथ विल्स एट अल द्वारा रिपोर्ट किया गया और एसजीए के लिए 2.38 (95 प्रतिशत सीआई, 1.64e3.44) का ऑड्स अनुपात (ओआर) और 1.52 (95) का एक ओआर प्रतिशत सीआई, 1.16e1.99) केंड्रिक एट अल द्वारा वर्णित प्रीटरम डिलीवरी के लिए, पीई के अतिरिक्त निदान और अल्पकालिक गर्भावस्था के परिणाम का आकलन किया गया।
जैसा कि बूलैंगर एट अल द्वारा समीक्षा की गई है, मुख्य रूप से, उच्च रक्तचाप और प्रोटीनूरिया में अपरा-कारण बिगड़ने से गर्भावस्था में प्रीटरम डिलीवरी के शुरुआती संकेत के साथ कम अनुकूल परिणाम मिलते हैं, जबकि एक अंतर्निहित गुर्दे की बीमारी अभी भी गर्भावस्था को लम्बा खींच सकती है। 2016 में, Bramham et al ने पीई के कारण 14 दिनों के भीतर एक संकेतित डिलीवरी के लिए कार्डियोवास्कुलर बी-टाइप नैट्रियूरेटिक पेप्टाइड, न्यूट्रोफिल जिलेटिनस-जुड़े लिपोकेलिन, प्लेसेंटल रिलैक्सिन और पीएलजीएफ के भेदभावपूर्ण मूल्य का मूल्यांकन किया, जब सीकेडी पहले से मौजूद था। रिसीवर ऑपरेटिंग विशेषता (आरओसी) विश्लेषण में 0.85 के एयूसी के साथ केवल एक घटा हुआ पीएलजीएफ स्तर परिणाम के लिए एक भेदभावपूर्ण मार्कर था। यह खोज रॉल्फो एट अल द्वारा किए गए अध्ययन के परिणामों से सहमत है, जिसका उद्देश्य सीकेडी (n=23; मतलब 29.8 सप्ताह की गर्भावस्था) के रोगियों को PE (n=34; मतलब 30.6) से अलग करना था। सप्ताह गर्भावस्था) sFlt-1etoePlGF अनुपात के साथ। सीकेडी बनाम पीई वाले मरीजों में काफी कम sFlt-1etoePlGF वैल्यू (4.00 [इंटरक्वेर्टाइल रेंज (IQR), 0.52e136.59] बनाम 435.79 [IQR, 260.90-1153 .53]; पी<.001. In a follow-up study after 20 weeks gestation with 67 patients, Rolfo et al reevaluated these results and analyzed the added value of uterine Doppler measurements. A ROC analysis showed a sensitivity of 83% and a specificity of 91% when using an sFlt-1etoe PlGF ratio cutoff value of 32.8; the more frequent finding of normal uterine flow parameters in women with CKD was unfortunately not calculated in a multimarker model. The findings of Rolfo et al indicate that PE-related outcomes can be predicted with measurement of the sFlt-1-to-PlGF ratio and additional placental markers, such as the uterine artery flow might help in the distinction from otherwise caused diseases. Furthermore, PE-mimicking symptoms might also be uncovered if the sFlt-1-to-PlGF ratio is negative. Case reports, such as the one of Hirashima et al, who reported the clinical presentation of a patient with unsuspicious sFlt-1-to-PlGF ratio but deteriorating kidney parameters and hypertension in pregnancy, revealing the initial diagnosis of an SLE and successful immunosuppressive therapy encourage the use of the sFlt-1-to-PlGF ratio. The clinical availability of angiogenic and antiangiogenic factors is thus helpful in the differential and challenging diagnoses of patients with CKD in pregnancy.
हर्बा सिस्टैंच
गर्भावस्था से प्रेरित उच्च रक्तचाप और क्रोनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में प्रतिकूल परिणामों का विभेदक निदान
एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारकों के उपयोग में एक और बानगी क्रोनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों में परिणाम की भविष्यवाणी है। औद्योगिक देशों में सभी गर्भधारण के 0.5 प्रतिशत से 1.5 प्रतिशत की बढ़ती संख्या को प्रभावित करते हुए, इन रोगियों को सुपरइंपोज्ड पीई का खतरा बढ़ जाता है। कुल 26 प्रतिशत रोगियों ने सुपरिम्पोज्ड पीई विकसित किया, 20 प्रतिशत रोगियों ने जन्म का अनुभव किया<37 weeks gestation and 17% of patients had a delivery of an SGA infant, as shown in a large meta-analysis of 55 cohort studies. In a large cohort study of 109,932 patients, Panaitescu et al found similar numbers: a total of 23% of patients with chronic hypertension developed superimposed PE. The incidence of preterm PE was 8.5% and term PE was 14.3%. They have nicely delineated after adjustment for confounding factors, chronic hypertension was associated with a 3.7-fold increase in the risk of iatrogenic preterm birth and a 1.8-fold increase in the risk of elective cesarean delivery as a consequence of iatrogenic intervention rather than a direct effect of the preexisting disease. In the competing risk model for PE screening, chronic hypertension is one of the strongest contributors to a priori risk. In a subanalysis of the ASPIRE cohort, women with chronic hypertension did not benefit from an early aspirin intake as the incidence of PE was not reduced in these women.
इन आंकड़ों के आधार पर, प्रतिकूल परिणामों के लिए एक मजबूत जोखिम कारक के रूप में क्रोनिक उच्च रक्तचाप की भूमिका को समझना महत्वपूर्ण है। एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक कारक सुपरिम्पोज्ड पीई के जोखिम वाले क्रोनिक उच्च रक्तचाप वाले रोगियों की पहचान करने में मदद करते हैं। Verlohren et al ने PE (दोनों पी<.01), implying that gestational hypertension per se is not associated with an increased sFlt-1-to-PlGF ratio. The sFlt-1-to-PlGF ratio cutoff of 85 was not exceeded in patients with a pregnancy outcome of chronic hypertension or gestational hypertension. Therefore, also with this PEspecific risk condition, the testing of the angiogenic biomarkers helps to identify those who develop an early adverse fetomaternal outcome and those in whom the outcome is uneventful.
निष्कर्ष
उचित प्रसवपूर्व देखभाल का उद्देश्य प्रारंभिक पहचान है और इसके परिणामस्वरूप प्रतिकूल मातृ और भ्रूण गर्भावस्था परिणामों की रोकथाम है। जैसा कि ऊपर प्रकाश डाला गया है, पीई की परिभाषा के सभी पुनरावृत्तियों का लक्ष्य पीई से संबंधित प्रतिकूल परिणामों की सबसे अच्छी भविष्यवाणी करना था। पीई के लिए प्रॉक्सी के रूप में उपयोग की जाने वाली नैदानिक विशेषताएं संबंधित नैदानिक उपकरणों की उपलब्धता के साथ बदल गईं। हालांकि "उच्च रक्तचाप और प्रोटीनुरिया" प्रतिकूल परिणामों के लिए सीमित भविष्य कहनेवाला सटीकता के हैं, वे लंबे समय तक सबसे अच्छा उपलब्ध नैदानिक साधन रहे हैं। एंजियोजेनिक और एंटीजेनोजेनिक मार्करों का आगमन पीई भविष्यवाणी में एक आदर्श बदलाव है। प्लेसेंटल बायोमार्कर न केवल प्लेसेंटल डिसऑर्डर पीई के पैथोफिजियोलॉजिकल मूल के "स्रोत के करीब" हैं, बल्कि पिछले 17 वर्षों में कई नैदानिक अध्ययनों में परिणाम की भविष्यवाणी में एक विश्वसनीय उपकरण साबित हुए हैं।
मानकीकृत सिस्टांश और शुष्क सिस्टंच
ISSHP की PE की परिभाषा में हाल ही में किए गए बदलाव ने दुर्भाग्य से एंजियोजेनिक बायोमार्कर पर स्पष्ट प्रमाणों को शामिल नहीं किया है। इसके अलावा, 2018 के संशोधन के परिणामस्वरूप विशिष्टता में वृद्धि नहीं हुई, बल्कि विशिष्टता में कमी आई, जिससे आईट्रोजेनिक हस्तक्षेप के कारण आगे अतिव्याप्ति और संभावित रूप से अधिक प्रतिकूल परिणाम सामने आए। उसी वर्ष, प्रसूति और स्त्री रोग के जर्मन, स्विस और ऑस्ट्रियाई समाजों ने गर्भावस्था में उच्च रक्तचाप संबंधी विकारों के प्रबंधन पर अपने दिशानिर्देशों को अद्यतन किया। पीई की परिभाषा पर दोबारा गौर किया गया है। पीई को अब 140/90 मिमी एचजी की गर्भावस्था में किसी भी (पहले से मौजूद) उच्च रक्तचाप की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसके साथ अंग अभिव्यक्तियों की एक नई शुरुआत होती है जिसे किसी अन्य कारण से जिम्मेदार नहीं ठहराया जा सकता है। ISSHP परिभाषा के अनुरूप, इन अंग अभिव्यक्तियों में गुर्दे, हेमेटोलॉजिक, हेपेटिक, न्यूरोलॉजिक, पल्मोनरी और प्लेसेंटल परिवर्तन शामिल हैं। इसके अलावा, अन्य अंग अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति के मामले में, "पीई-विशिष्ट प्रणालियों" में परिवर्तन, जैसे कि एंजियोजेनिक और एंटीएंजियोजेनिक कारक, पीई का संकेत दे सकते हैं। यह पहला अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश है जिसमें रोग "पीई" की परिभाषा में पैथोफिजियोलॉजिकल भूमिका और एंजियोजेनिक और एंटीएंजियोजेनिक कारकों की नैदानिक क्षमता पर साक्ष्य शामिल किया गया है। अब, संभावित नैदानिक अध्ययनों को यह दिखाना होगा कि क्या यह पुनरावृत्ति पीई के अधिक विशिष्ट निदान की ओर ले जाती है और सबसे अधिक प्रतिकूल परिणामों की अधिक सटीक भविष्यवाणी के लिए। हालांकि, यहां समीक्षा किए गए प्रकाशित साक्ष्यों पर विचार करते हुए, पीई के "अंग अभिव्यक्तियों" की सूची में एंजियोजेनिक मार्कर परिणामों का एकीकरण अंतर निदान और प्रतिकूल परिणाम भविष्यवाणी को बढ़ाने की क्षमता के साथ अगला तार्किक कदम है।
सिस्टैंच का अर्क
संदर्भ
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