बाल चिकित्सा अधिवृक्क अपर्याप्तता: चुनौतियाँ और समाधान Ⅱ

अधिवृक्क अपर्याप्तता के बढ़ते जोखिम पर आनुवंशिक विकार और अन्य स्थितियाँ

कोलेस्ट्रॉल बायोसिंथेसिस विकारों में, स्मिथ-लेमली-ओपिट्ज़ सिंड्रोम है,23 जहां माइक्रोसेफली, माइक्रोगैनेथिया, कम-सेट पीछे की ओर घूमने वाले कान, दूसरे और तीसरे पैर की उंगलियों की सिंडैक्टली, और एटिपिकल जननांग, हालांकि शायद ही कभी, एआई के साथ जुड़ सकते हैं; यह ऑटोसोमल रिसेसिव डिसऑर्डर दोषपूर्ण {{4}डिहाइड्रोकोलेस्ट्रोल रिडक्टेस के कारण होता है, इसलिए बढ़ा हुआ डिहाइड्रोकोलेस्ट्रोल रिडक्टेस डायग्नोस्टिक होता है। लाइसोसोमल एसिड लाइपेज ए की कमी में, 24 एआई कैल्सीफिकेशन के कारण होता हैएड्रिनल ग्रंथिएस्ट्रिफ़ाइड लिपिड के संचय के परिणामस्वरूप; शिशु रूप में, यानी वोलमैन रोग, हेपेटिक फाइब्रोसिस और कुअवशोषण के साथ हेपेटोसप्लेनोमेगाली जीवन के पहले वर्ष में मृत्यु का कारण बनता है, अगर एंजाइम रिप्लेसमेंट थेरेपी जैसे सेबेलिपेज़ अल्फ़ा के साथ इलाज नहीं किया जाता है।25

अधिवृक्क विकासएक्स-लिंक्ड जन्मजात हानि हो सकती हैअधिवृक्क हाइपोप्लासिया(एएचसी),13,26 दोषपूर्ण परमाणु रिसेप्टर डीएएक्स के कारण होने वाला एक विकार -1, लगभग आधे मामलों में शैशवावस्था में नमक खोने वाले एआई के साथ, लेकिन बाद में बचपन या किशोरावस्था में दो अन्य प्रमुख विशेषताओं के साथ भी होता है। हाइपोगोनैडोट्रोपिक हाइपोगोनाडिज्म और बिगड़ा हुआ शुक्राणुजनन। दो सिन्ड्रोम मिलते हैंअधिवृक्क हाइपोप्लासियाअंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध (IUGR) के साथ: IMAGe सिंड्रोम में, 27 CDKN1C गेन-ऑफ-फंक्शन म्यूटेशन के कारण होता है, IUGR और AI मेटाफिसियल डिसप्लेसिया और जेनिटोरिनरी विसंगतियों के साथ मौजूद होते हैं; मिराज सिंड्रोम28 को इसके बजाय मायलोइडिसप्लासिया, संक्रमण, जननांग असामान्यताएं और एंटरोपैथी की विशेषता है, जो कि SAMD9 में गेन-ऑफ-फंक्शन उत्परिवर्तन के परिणामस्वरूप, उच्च मृत्यु दर के साथ होता है।

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कुछ अन्य स्थितियों में, AI ACTH प्रतिरोध के कारण होता है। पारिवारिक ग्लुकोकोर्तिकोइद कमी प्रकार 1 (एफजीडी1)13,29 और प्रकार 2 (एफजीडी2)30 दोषपूर्ण एसीटीएच रिसेप्टर (एमसी2आर) या इसके सहायक प्रोटीन एमआरएपी से उत्पन्न होते हैं, और दोनों प्रारंभिक ग्लुकोकोर्तिकोइद अपर्याप्तता (हाइपोग्लाइसीमिया, लंबे समय तक पीलिया) और स्पष्ट हाइपरपिग्मेंटेशन के साथ मौजूद होते हैं; आमतौर पर कोर्टिसोल रिप्लेसमेंट थेरेपी के प्रति उत्कृष्ट प्रतिक्रिया होती है, भले ही ACTH का स्तर ऊंचा रहता है।

ऑलग्रोव या ट्रिपल-ए सिंड्रोम में, 13,31 दोषपूर्ण अलादीन प्रोटीन (एलाक्रिमिया-अचलसियाएड्रेनल अपर्याप्तता का संक्षिप्त रूप) प्राथमिक एसीटीएच-प्रतिरोधी की ओर ले जाता हैएड्रीनल अपर्याप्तताअचलासिया और अनुपस्थित लैक्रिमेशन के साथ, अक्सर न्यूरोलॉजिकल डिसफंक्शन के साथ जोड़ा जाता है, या तो परिधीय, केंद्रीय, या स्वायत्त। यह एक ऑटोसोम रिसेसिव स्थिति है, जो फेनोटाइपिक रूप से माइक्रोसेफली, छोटे कद और त्वचा के हाइपरपिग्मेंटेशन द्वारा विशेषता है।32,33

एआई से जुड़े चयापचय संबंधी विकारों में, स्फिंगोसिन -1-फॉस्फेट लायस (एसजीपीएल1) की कमी34 एक स्फिंगोलिपिडोसिस है जिसमें स्टेरॉयड-प्रतिरोधी नेफ्रोटिक सिंड्रोम, प्राथमिक हाइपोथायरायडिज्म, अनडिसेंडेड टेस्टेस, न्यूरोलॉजिकल हानि, लिम्फोपेनिया, इचिथोसिस जैसी विभिन्न विशेषताएं हैं; दिलचस्प बात यह है कि ऐसे मामलों में जहां नेफ्रोटिक सिंड्रोम एआई से पहले विकसित होता है, बाद वाले को ग्लुकोकोर्तिकोइद उपचार द्वारा छुपाया जा सकता है।

एड्रेनोलुकोडिस्ट्रॉफी (एएलडी)35-37 दोषपूर्ण एबीसीडी1 के कारण बीटा-ऑक्सीकरण का एक एक्स-लिंक्ड रिसेसिव समीपस्थ विकार है, जहां बहुत लंबी श्रृंखला वाले फैटी एसिड (वीएलसीएफए) का संचय लगभग प्रभावित करता है।सभी मामले अधिवृक्क ग्रंथिअन्य ऊतकों के बीच. अधिकांश मरीज प्रगतिशील न्यूरोलॉजिकल हानि के साथ उपस्थित होते हैं, लेकिन कुछ में, एआई एकमात्र (लगभग 10%) या पहली अभिव्यक्ति है, इसलिए लड़कों में प्रत्येक अस्पष्टीकृत एआई को एएलडी का निदान करने और कम वीएलसीएफए आहार (लोरेंज़ो के) के माध्यम से मस्तिष्क की भागीदारी को कम करने के लिए प्लाज्मा वीएलसीएफए मूल्यांकन प्राप्त करना चाहिए। तेल) और एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण।प्रारंभिक रोग-संशोधित उपचार विकसित किए गए हैं। जीन थेरेपी रोगी के रक्तप्रवाह में संशोधित कोशिकाओं को फिर से भरने वाले लेंटिवायरल वेक्टर के माध्यम से हेमेटोपोएटिक स्टेम कोशिकाओं में एबीसीडी1 जीन की नई कार्यात्मक प्रतियां जोड़ती है। हाल के परीक्षणों से उत्साहवर्धक परिणाम सामने आए हैं।38

पेरोक्सिन जीन (पीईएक्स) में उत्परिवर्तन के कारण होने वाले ज़ेल्वेगर सिंड्रोम में, पेरोक्सीसोम अनुपस्थित होते हैं, और रोग की प्रस्तुति नवजात अवधि में होती है, जिसमें जीवन के पहले वर्ष के बाद जीवित रहने की दर कम होती है। अंत में, माइटोकॉन्ड्रियल विकारों को कभी-कभी एआई विकसित करने के लिए वर्णित किया गया है: पियर्सन सिंड्रोम (साइडरोबलास्टिक एनीमिया,अग्न्याशय की शिथिलता), मेलास सिंड्रोम (स्ट्रोक जैसे एपिसोड के साथ एन्सेफैलोपैथी), और किर्न्स-सेयर सिंड्रोम (बाहरी नेत्र रोग, हृदय ब्लॉक, रेटिनल पिगमेंटरी परिवर्तन) इस वर्ग से संबंधित हैं।39

ऑटोइम्यून पैथोजेनेसिस (एडिसन रोग) बच्चों में प्राथमिक एआई के लगभग 15% मामलों के लिए जिम्मेदार है, किशोरों और वयस्कों के विपरीत जहां यह सबसे आम तंत्र है; इनमें से आधे बच्चों में अन्य ग्रंथियाँ भी शामिल होती हैं। दो सिंड्रोम विशिष्ट संयोजनों को पहचानते हैं: ऑटोइम्यून पॉलीग्लैंडुलर सिंड्रोम टाइप 1 (एपीएस1, या एपीईसीईडी)40 में दोषपूर्ण ऑटोइम्यून रेगुलेटर एआईआरई एआई, हाइपोपैराथायरायडिज्म, हाइपोगोनाडिज्म, कुअवशोषण, क्रोनिक म्यूकोक्यूटेनियस कैंडिडिआसिस का कारण बनता है; APS2 आमतौर पर जीवन में बाद में (तीसरे-चौथे दशक) AI, थायरॉयडिटिस और टाइप 1 मधुमेह मेलिटस (T1DM) के साथ मौजूद होता है। हाइड्रॉक्सीलेज़ एंजाइम के विरुद्ध एंटीबॉडी एपीएस की पहचान हैं।

आनुवंशिक विकार के अलावा, ऑटोइम्यून स्थितियों और ऑटोइम्यून प्राथमिक एआई के बीच एक मजबूत संबंध स्थापित किया गया है, जिसमें 50% से अधिक रोगियों में एक या अधिक अन्य ऑटोइम्यून अंतःस्रावी विकार भी होते हैं; दूसरी ओर, T1DM या ऑटोइम्यून थायरॉयडिटिस या ग्रेव्स रोग वाले केवल कुछ रोगियों में ही AI विकसित होता है। उदाहरण के तौर पर, T1DM वाले 629 रोगियों के एक अध्ययन में, केवल 11 (1.7%) ने 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ ऑटोएंटीबॉडीज़ प्रस्तुत कीं, जिनमें से तीन में AI.41 था फिर भी, इन रोगियों को एक स्थिति के लिए बढ़े हुए जोखिम पर विचार किया जाना चाहिए यह संभावित रूप से घातक है फिर भी इसका निदान और उपचार करना आसान है; यही कारण है कि ऑटोइम्यून एआई के लिए कम से कम टी1डीएम वाले मरीजों की जांच करना उचित है, खासकर अगर यह डीक्यू8 एचएलए के साथ डीआरबी*0404 एचएलए एलील्स के साथ जुड़ा हो, जिनमें 80% मामलों में एआई विकसित होते देखा गया है, यदि 21- भी हो। हाइड्रॉक्सीलेज़ ऑटोएंटीबॉडीज़ पॉजिटिव.42

प्रतिरक्षा संबंधी व्यवधान के संबंध में, सीलिएक रोग के साथ संबंध अच्छी तरह से स्थापित है: सीलिएक रोगियों में एआई के लिए 11- गुना अधिक जोखिम होता है, जबकि एक अध्ययन में, एआई वाले 76 रोगियों में से 6 को सीलिएक रोग था, इसलिए पारस्परिक मूल्यांकन किया जाना चाहिए इन रोगियों में दी गई.43,44

उपनैदानिक ​​अधिवृक्क अपर्याप्तता

बाल चिकित्सा एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के लिए सबक्लिनिकल एआई एक विशेष रूप से घातक चुनौती है। यह एडिसन रोग के प्रीक्लिनिकल चरण का प्रतिनिधित्व करता है जब 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ ऑटोएंटीबॉडी पहले से ही पता लगाने योग्य होते हैं लेकिन फिर भी स्पष्ट लक्षणों से अनुपस्थित होते हैं। 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ ऑटोएंटीबॉडीज़ सकारात्मकता वयस्कों की तुलना में बच्चों में प्रत्यक्ष एआई विकसित होने का अधिक जोखिम रखती है: एक अध्ययन में, अनुवर्ती छह साल की मध्यम अवधि में बच्चों में अनुमानित जोखिम 100% था जबकि वयस्कों में 32% था। .45 जैसेअधिवृक्क संकटएक संभावित घातक स्थिति है, इसलिए उपनैदानिक ​​एआई को पहचानना और पर्याप्त रूप से प्रबंधित करना आवश्यक है।

हालांकि परिभाषा के अनुसार स्पर्शोन्मुख, उपनैदानिक ​​एआई गैर-विशिष्ट लक्षण जैसे थकान, सुस्ती, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण (मतली, उल्टी, दस्त, कब्ज), और हाइपोटेंशन के साथ उपस्थित हो सकता है; शारीरिक या मानसिक-सामाजिक तनाव कभी-कभी इन लक्षणों को बढ़ा सकते हैं। जब लक्षणों की कमी होती है, तो अन्य ऑटोइम्यून एंडोक्रिनोपैथियों के साथ सह-घटना के कारण सबक्लिनिकल एआई की पहचान की जा सकती है।46

21-हाइड्रॉक्सीलेज़ ऑटोएंटीबॉडी टिटर को ऑटोइम्यून गतिविधि का एक मार्कर माना जाता है और रोग की प्रगति के साथ संबंध रखता है। रोग के विकास के लिए अन्य रिपोर्ट किए गए जोखिम कारकों में कम उम्र, पुरुष लिंग, हाइपोपर थायरायडिज्म या कैंडिडिआसिस सह-अस्तित्व, बढ़ी हुई रेनिन गतिविधि, या एक परिवर्तित शामिल है। सामान्य बेसलाइन कोर्टिसोल और ACTH.45 ACTH उन्नयन के साथ सिनैकथेन परीक्षण को 2 वर्षों में नैदानिक ​​​​चरण में प्रगति के सर्वोत्तम भविष्यवक्ता के रूप में रिपोर्ट किया गया है (94% संवेदनशीलता और 78% विशिष्टता)।48

सबक्लिनिकल एआई वाले रोगियों के प्रबंधन में सीरम कोर्टिसोल, एसीटीएच, रेनिन माप और एक सिनैकथेन परीक्षण शामिल होना चाहिए। यदि सामान्य है, तो कोर्टिसोल और एसीटीएच को 12-18 महीनों में दोहराया जाना चाहिए, जबकि सिनैकथेन परीक्षण हर दो साल में किया जाना चाहिए। सिनैकथेन परीक्षण के परिणाम सामान्य से कम आने के बाद, यदि ACTH सीमा में रहता है तो हर 6-9 महीने में कोर्टिसोल और ACTH का मूल्यांकन किया जाना चाहिए या यदि ACTH ऊंचा हो जाता है तो हर छह महीने में।49 बाद के मामले में, हाइड्रोकार्टिसोन के साथ चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए।19 यह रणनीति रोकथाम करेगी तीव्र संकट और संभवतः गैर-विशिष्ट लक्षणों की रिपोर्ट करने वाले रोगियों में जीवन की गुणवत्ता में सुधार।

निदान

संदिग्ध एआई वाले स्थिर रोगी का प्रयोगशाला मूल्यांकन सुबह (सुबह 6 से 8 बजे के बीच) सीरम कोर्टिसोल और एसीटीएच माप (चित्रा 2) के साथ शुरू होना चाहिए।

चित्र 2 अधिवृक्क अपर्याप्तता के लिए नैदानिक ​​एल्गोरिदम

यद्यपि अक्सर एक अस्वस्थ बच्चे के व्यापक कार्य में शामिल किया जाता है, एकल कोर्टिसोल मान आमतौर पर व्याख्या करना चुनौतीपूर्ण होता है: सर्कैडियन कोर्टिसोल लय अत्यधिक परिवर्तनशील होती है और सुबह की चोटी अप्रत्याशित होती है; एआई से पीड़ित बच्चों में सुबह कोर्टिसोल का स्तर 706 एनएमओएल/एल (97वां प्रतिशत) तक हो सकता है; कई कारक, जैसे बहिर्जात एस्ट्रोजेन, मुक्त कोर्टिसोल से कोर्टिसोल बाइंडिंग ग्लोब्युलिन या एल्ब्यूमिन-बाउंड कोर्टिसोल अनुपात को प्रभावित करके कुल सीरम कोर्टिसोल मूल्यों को बदल सकते हैं।7

विशिष्ट प्रकार के कोर्टिसोल परख के आधार पर महत्वपूर्ण परिवर्तनशीलता भी देखी जाती है; इसलिए, प्रयोगशाला से संदर्भ श्रेणियों की जांच करने की अनुशंसा की जाती है। मास स्पेक्ट्रोमेट्री विश्लेषण और नए प्लेटफ़ॉर्म तरीकों (रोश डायग्नोस्टिक्स एलेकसिस कॉर्टिसोल II)50 में अधिक विशिष्टता है क्योंकि यह मानक इम्यूनोएसेज़ की तुलना में कम कोर्टिसोल सांद्रता का पता लगाता है। 15 सामान्य या कम एसीटीएच स्तर के साथ कम सीरम कोर्टिसोल सीएआई के साथ संगत है। ऐसे मामलों में, सुबह के सीरम कोर्टिसोल का स्तर 3 µg/dL (83 nmol/L) से नीचे होने पर AI की सबसे अच्छी भविष्यवाणी की जाती है, जबकि 13 µg/dL (365 nmol/L) से अधिक मान इसे बाहर कर देते हैं।51 यही कारण है कि ज्यादातर मामलों में, निदान के लिए एक गतिशील परीक्षण आवश्यक है और मध्यवर्ती मूल्यों के मामले में हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल (एचपीए) अक्ष का आकलन करने के लिए इसे पेश किया गया है।5

इंसुलिन टॉलरेंस टेस्ट (आईटीटी) को सीएआई निदान के लिए स्वर्ण मानक माना जाता है क्योंकि हाइपोग्लाइसीमिया के परिणामस्वरूप उत्कृष्ट एचपीए अक्ष सक्रियण होता है; इसके अलावा, यह संदिग्ध सीपीएचडी वाले रोगियों में एक साथ वृद्धि हार्मोन मूल्यांकन की अनुमति देता है। सीरम कोर्टिसोल को बेसलाइन पर मापा जाता है और 0.1 यूआई/किलोग्राम नियमित इंसुलिन के अंतःशिरा प्रशासन के बाद 15, 3{6}}, 45, 60, 90, और 120 मिनट पर मापा जाता है; यदि सीरम ग्लूकोज 50% या 2.2 mmol/L (40 mg/dL) से कम हो जाता है तो परीक्षण मान्य है। 52 CAI का निदान किया जाता है<20 µg/dL (550 nmol/L) cortisol value at its peak.15 Hypoglycemic seizures and hypokalemia (due to glucose infusion) are the main risks of this test so it is contraindicated in case of a history of seizures or cardiovascular disease.

ग्लूकागन उत्तेजना परीक्षण (जीएसटी, 30 माइक्रोग्राम/किलोग्राम प्रति 1 मिलीग्राम ग्लूकागन कोर्टिसोल माप के साथ हर 30 मिनट में 180 मिनट के लिए) सीएआई और वृद्धि हार्मोन की कमी के मूल्यांकन दोनों की अनुमति देता है, लेकिन बार-बार गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल साइड इफेक्ट्स और खराब विशिष्टता की विशेषता है।8

मेट्रापोन एक 11-हाइड्रॉक्सीलेज़ अवरोधक है, जिससे कोर्टिसोल संश्लेषण कम हो जाता है और ACTH रिलीज पर इसकी नकारात्मक प्रतिक्रिया दूर हो जाती है। रात्रिकालीन मेट्रापोन परीक्षण मध्यरात्रि में 30 मिलीग्राम/किलोग्राम मेट्रापोन के मौखिक प्रशासन और अगली सुबह 11-डीऑक्सीकोर्टिसोल माप पर आधारित है: सीएआई के मामले में, इसका स्तर 7 माइक्रोग्राम/डीएल (200 एनएमओएल/एल) तक नहीं पहुंचेगा। ). हालाँकि, यह परीक्षण प्रेरित कर सकता हैअधिवृक्क संकटताकि इसका प्रदर्शन कम ही हो.

उनकी सुरक्षा प्रोफ़ाइल और सटीकता को देखते हुए, कॉर्टिकोट्रोपिन एनालॉग्स जैसे टेट्राकोसैक्ट्रिन (सिनेक्टेन®) या कोसिंट्रोपिन (कॉर्ट्रोसिन®) को प्रथम-पंक्ति उत्तेजना परीक्षणों के रूप में अनुशंसित किया जाता है। फिर भी, हाल ही में या मध्यम ACTH की कमी के मामले में गलत-नकारात्मक परिणाम संभावित हैं, जिससे प्रेरित नहीं होताअधिवृक्क शोष. मानक खुराक लघु सिनाक्थेन परीक्षण (एसडीएसएसटी) 250 माइक्रोग्राम सिनाक्थेन शीशी प्रशासन पर आधारित है जिसमें बेसलाइन पर सीरम कोर्टिसोल माप और 30 और 60 मिनट बाद होता है। यदि कोर्टिसोल का स्तर चरम पर है तो सीएआई का निदान किया जाता है<16 µg/dL (440 nmol/ L), or excluded if >39 μg/dL (1076 nmol/L)। हालाँकि, नए प्लेटफ़ॉर्म इम्यूनोएसे और मास स्पेक्ट्रोमेट्री सीरम कोर्टिसोल एसेज़ दोनों के लिए कट-ऑफ 13.5 से 14.9 एमसीजी/डीएल (373 से 412 एनएमओएल/एल) है।53 250 माइक्रोग्राम सिनाक्थेन खुराक को एक सुपरफिजियोलॉजिकल उत्तेजना माना जाता है क्योंकि यह 500 गुना है न्यूनतम ACTH खुराक से अधिक होने पर अधिकतम कोर्टिसोल प्रतिक्रिया (500 एनजी/1.73 एम2) उत्पन्न होती है। कम खुराक वाली छोटी सिनैकथेन परीक्षण (एलडीएसएसटी) को दो साल से अधिक उम्र के बच्चों में अधिक संवेदनशील प्रथम-पंक्ति परीक्षण के रूप में पेश किया गया है।54 अनुशंसित खुराक 1 माइक्रोग्राम55 है, जो 250 को पतला करके प्राप्त समाधान के 1 एमएल में निहित है। 250 एमएल सलाइन में माइक्रोग्राम शीशी। सीरम कोर्टिसोल स्तर को बेसलाइन पर और 30 मिनट के बाद मापा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप सीएआई का निदान होता है<16 µg/dL (440 nmol/L), otherwise ruling it out if >22 μg/dL (660 nmol/L)। इन सीमाओं का उपयोग करते हुए, एलडीएसएसटी बच्चों में एसडीएसएसटी की तुलना में अधिक सटीक है, जिसमें आरओसी वक्र के नीचे का क्षेत्र 0.99 (95% सीआई 0.98-1.00) ​​है। 56 एलडीएसएसटी को मान्य नहीं किया गया है गंभीर रूप से बीमार रोगी, पिट्यूटरी तीव्र विकार या सर्जरी या विकिरण चिकित्सा, और बिगड़ा हुआ नींद-जागने का चक्र। अनिश्चित एलडीएसएसटी परिणाम वाले मरीजों का आगे आईटीटी या मेट्रापोन परीक्षण के साथ अध्ययन किया जाना चाहिए।

अंत में, सीआरएच परीक्षण 1 माइक्रोग्राम/किग्रा मानव सीआरएच (फेरिंग®) प्रशासन पर आधारित है और द्वितीयक को तृतीयक एआई से अलग कर सकता है, लेकिन इसकी सीमाएं अभी भी सटीक रूप से परिभाषित नहीं हैं।57

एक बार सीएआई का निदान हो जाने पर, अन्य पिट्यूटरी हार्मोन (प्रोलैक्टिन, आईजीएफ1, एलएच, एफएसएच, एफटी4, टीएसएच) का मूल्यांकन किया जाना चाहिए, और नियोप्लास्टिक या घुसपैठ प्रक्रियाओं को बाहर करने के लिए पिट्यूटरी क्षेत्र का एमआरआई किया जाना चाहिए।

प्राथमिकएड्रीनल अपर्याप्तता(PAI) should be suspected in case of low serum cortisol with elevated ACTH levels. When hypocortisolemia has been confirmed, ACTH levels >66 pmol/L या ऊपरी सीमा के दोगुने से अधिक PAI का सर्वोत्तम पूर्वानुमान है। फिर भी, निदान के लिए हमेशा एक पुष्टिकारक गतिशील परीक्षण की सिफारिश की जाती है। 19 इन रोगियों में रिपोर्ट किए गए मानक और कम खुराक वाले एसएसटी के बीच तुलनीय सटीकता को देखते हुए, एसडीएसएसटी को सबसे व्यवहार्य परीक्षण के रूप में अनुशंसित किया जाता है। 58 इसके अलावा, संदिग्ध पीएआई मामलों को प्लाज्मा रेनिन गतिविधि प्राप्त करनी चाहिए या मिनरलोकॉर्टिकॉइड की कमी का मूल्यांकन करने के लिए प्रत्यक्ष रेनिन और एल्डोस्टेरोन मूल्यांकन।

पुष्टि किए गए पीएआई का एटियोलॉजिकल कार्य हाइड्रॉक्सीलेज़ एंटीबॉडी मूल्यांकन से शुरू होना चाहिए: यदि सकारात्मक है, तो विभेदक निदान में एडिसन रोग और एपीएस1 या एपीएस2 शामिल होंगे। इसके बजाय अधिवृक्क ऑटोएंटीबॉडी-नकारात्मक रोगियों को सीएएच के लिए 17- हाइड्रॉक्सीप्रोजेस्टेरोन, एएलडी (यदि युवा पुरुष) को वीएलसीएफए का आकलन करके, और यदि स्थानिक है तो तपेदिक को मापकर जांच की जानी चाहिए;अधिवृक्क ग्रंथियांसंक्रमण, रक्तस्राव या ट्यूमर को बाहर करने के लिए इमेजिंग कार्य पूरा करेगी।6

जबकि कई देशों में सीएएच के लिए सार्वभौमिक नवजात स्क्रीनिंग पहले से ही लागू की गई है, समय पर प्रतिस्थापन चिकित्सा, बेसल लार कोर्टिसोल और लार कोर्टिसोन माप की अनुमति से भविष्य में सीएआई स्क्रीनिंग में सुधार हो सकता है: यह तकनीक सरल, लागत प्रभावी और बाध्यकारी प्रोटीन से स्वतंत्र है। 15

इलाज

अधिवृक्क अपर्याप्तता वाले सभी रोगियों को दीर्घकालिक ग्लुकोकोर्तिकोइद प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता होती है। पीएआई वाले व्यक्तियों को आवश्यकतानुसार नमक सेवन के साथ-साथ मिनरलोकॉर्टिकॉइड प्रतिस्थापन की भी आवश्यकता होती है (तालिका 4)। अन्यथा, दिशानिर्देश एण्ड्रोजन प्रतिस्थापन की अनुशंसा नहीं करते हैं।5,9,19

ओरल हाइड्रोकार्टिसोन अपने कम आधे जीवन, प्लाज्मा सांद्रता में तेजी से चरम, कम क्षमता और प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन की तुलना में कम प्रतिकूल प्रभाव के कारण बच्चों में पहली पसंद का प्रतिस्थापन उपचार है। अंतर्जात उत्पादन के आधार पर, खुराक प्रतिस्थापन नियम अलग-अलग होते हैं। 7.5 से 15 मिलीग्राम/एम2/दिन, दो, तीन, या चार खुराक में विभाजित।19 नींद में खलल से बचने के लिए पहली और सबसे बड़ी खुराक जागने पर और अगली दोपहर में लेनी चाहिए। छोटी और लगातार खुराक कोर्टिसोल स्राव की शारीरिक लय की नकल करती है, लेकिन दवा लेने के बाद उच्च शिखर कोर्टिसोल स्तर और खुराक के बीच लंबे समय तक हाइपोकोर्टिसोलेमिया का वर्णन किया गया है। 8,9 कुछ बच्चों में कम कोर्टिसोल सांद्रता और कोर्टिसोल अपर्याप्तता के लक्षण (जैसे, थकान, मतली) का अनुभव होता है। , सिरदर्द) खुराक में संशोधन के बावजूद। रोगियों का यह समूह संशोधित-रिलीज़ हाइड्रोकार्टिसोन फॉर्मूलेशन, जैसे कि क्रोनोकॉर्ट® और प्लेनड्रेन® का उपयोग करके लाभ उठा सकता है। वयस्कों के लिए अनुमोदित प्लेनाड्रेन® में तेजी से जारी होने वाले हाइड्रोकार्टिसोन की एक कोटिंग होती है, जिसके बाद टैबलेट केंद्र से हाइड्रोकार्टिसोन की धीमी गति से रिहाई होती है। यह 5 और 20 मिलीग्राम की गोलियों के रूप में उपलब्ध है। पार्क एट अल बच्चों में प्लेनाड्रेन® का उपयोग करके चिकनी कोर्टिसोल प्रोफाइल और सामान्य वृद्धि और वजन बढ़ाने के पैटर्न का प्रदर्शन करता है। कुछ मामलों में, इंसुलिन पंप तकनीक का उपयोग करके हाइड्रोकार्टिसोन का निरंतर उपचर्म जलसेक चयनित लोगों के लिए एक व्यवहार्य, अच्छी तरह से सहन करने योग्य और सुरक्षित विकल्प साबित हुआ है। पारंपरिक चिकित्सा के प्रति खराब प्रतिक्रिया वाले मरीज.19

ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी की निगरानी विकास, वजन बढ़ने और कल्याण पर आधारित है। कोर्टिसोल माप आमतौर पर उपयोगी नहीं होते हैं, उन मामलों को छोड़कर जब दैनिक खुराक और रोगी के लक्षणों के बीच विसंगति मौजूद होती है।15 रिफैम्पिसिन, फ़िनाइटोइन, कार्बामाज़ेपाइन जैसे हाइड्रोकार्टिसोन और CYP3A4 इंड्यूसर के सहवर्ती उपयोग के लिए ग्लूकोकार्टोइकोड्स की बढ़ी हुई खुराक की आवश्यकता होती है। इसके विपरीत, CYP3A4 का अवरोध हाइड्रोकार्टिसोन चयापचय को ख़राब करता है।5

यदि मरीज में सामान्य रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन अक्ष है और, इसलिए, सामान्य एल्डोस्टेरोन स्राव, साथ ही सीएआई में मिनरलोकॉर्टिकॉइड प्रतिस्थापन अनावश्यक है। इसके विपरीत, पीएआई और पुष्टिकृत एल्डोस्टेरोन की कमी वाले रोगियों को हाइड्रोकार्टिसोन, जिसमें कुछ मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है, के साथ दिए जाने पर फ्लुड्रोकार्टिसोन को 0.1–{4}}.2 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर लेने की आवश्यकता होती है। प्रतिस्थापन के लिए अन्य सिंथेटिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स का उपयोग करते समय, उच्च फ्लूड्रोकार्टिसोन खुराक की आवश्यकता हो सकती है। एक वर्ष से कम उम्र के शिशुओं को भी उनके अपेक्षाकृत कम आहार सोडियम सेवन और मिनरलोकॉर्टिकोइड्स के सापेक्ष गुर्दे के प्रतिरोध के कारण सोडियम क्लोराइड के साथ पूरक किया जाना चाहिए। खुराक प्रतिदिन लगभग 1 ग्राम (17 mEq) है।19

सर्जरी और एनेस्थीसिया प्री-, इंट्रा- और पोस्ट-ऑपरेटिव अवधि के दौरान ग्लुकोकोर्तिकोइद की आवश्यकता को बढ़ाते हैं (तालिका 4)। एआई से पीड़ित सभी बच्चों को प्रेरण के समय हाइड्रोकार्टिसोन की अंतःशिरा खुराक (सामान्य एनेस्थीसिया के तहत छोटी या बड़ी सर्जरी के लिए 2 मिलीग्राम/किग्रा) मिलनी चाहिए। छोटी प्रक्रियाओं या बेहोश करने की क्रिया के लिए, बच्चे को मौखिक रूप से हाइड्रोकार्टिसोन की सुबह की दोगुनी खुराक मिलनी चाहिए।60

अधिवृक्क संकट एक जीवन-घातक स्थिति है, यदि तुरंत इलाज किया जाए तो उपचार प्रभावी होता है और किसी भी कारण से इसमें देरी नहीं होनी चाहिए। हाइड्रोकार्टिसोन को जितनी जल्दी हो सके 4 मिलीग्राम/किलोग्राम के अंतःशिरा बोलस के साथ प्रशासित किया जाना चाहिए और इसके बाद स्थिर होने तक 2 मिलीग्राम/किग्रा/दिन का निरंतर जलसेक दिया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, इसे हर चार घंटे में अंतःशिरा या इंट्रामस्क्युलर बोलस के रूप में प्रशासित किया जा सकता है। कठिन परिधीय शिरापरक पहुंच में, इंट्रामस्क्युलर मार्ग को पहली पसंद के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। हाइपोटेंशन का प्रतिकार करने के लिए, 20 एमएल/किग्रा की खुराक पर सामान्य सेलाइन 0.9% का एक बोलस दिया जाना चाहिए; यह झटके के लिए एक घंटे के भीतर कुल 60 एमएल/किग्रा तक दोहरा सकता है। यदि हाइपोग्लाइसीमिया है, तो 5 एमएल/किलोग्राम खुराक पर 10% डेक्सट्रोज़ प्रशासित किया जाना चाहिए।5,19,61,62

Patients with AI require additional doses of glucocorticoids in case of physiologic stress such as illness or surgical procedures to avoid an adrenal crisis. Home management of illness with a fever (>38 डिग्री), उल्टी या दस्त, मौखिक रूप से सामान्य खुराक से दो से तीन गुना वृद्धि पर आधारित है। यदि बच्चा मौखिक चिकित्सा को सहन करने में असमर्थ है, तो हाइड्रोकार्टिसोन का इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन दिया जाना चाहिए (तालिका 4)।

अधिवृक्क संकट को रोकने के लिए देखभाल करने वालों और रोगियों (यदि किशोर हैं) के लिए शिक्षा महत्वपूर्ण है। उन्हें अधिवृक्क संकट के संकेतों और लक्षणों को पहचानना चाहिए और बीमार दिन के नियमों के साथ एक स्टेरॉयड आपातकालीन कार्ड प्राप्त करना चाहिए। प्रिस्क्राइब करने वाले डॉक्टरों को अतिरिक्त मौखिक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और हाइड्रोकार्टिसोन आपातकालीन स्व-इंजेक्शन में पर्याप्त प्रशिक्षण प्रदान करना चाहिए।

संदर्भ

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