एल के आकार में प्राथमिक Chondrosarcoma पार फ्यूज्ड गुर्दे Ectopia मूत्राशय में पैपिलरी यूरोथेलियल कार्सिनोमा के साथ coexisting - गरीब रोग का निदान के साथ एक रहस्यमय इकाई

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मयंक कुमार¹, आसमा नलवा²एट अल

सारांश

प्राथमिक वृक्क चोंड्रोसारकोमा दुर्लभ ट्यूमर हैं जो प्रकृति में उच्च-ग्रेड हैं और दुर्भाग्य से, खराब तरीके से रोगजनन और बेहद कम रोग का निदान समझ गए हैं। मूत्राशय में एक असतत दुर्दमता का सह-अस्तित्व इस मामले में मूत्राशय में अलग-अलग पैपिलरी यूरोथेलियल कार्सिनोमा की घटना के साथ और भी दुर्लभ है। नैदानिक प्रस्तुति गैर-विशिष्ट है, और प्राथमिक रेडियोलॉजिकल जांच में इस इकाई का एक विशिष्ट निदान प्रदान करने में एक सीमित गुंजाइश है। अंतिम निदान उच्छेदित नमूने की पूरी तरह से हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा पर संभव है, जिसके लिए व्यापक नमूनाकरण और सावधानीपूर्वक रिपोर्टिंग की आवश्यकता होती है। अब तक, बेहतर पूर्वानुमान प्राप्त करने का एकमात्र तरीका प्रारंभिक निदान है। विभेदक निदान में दुर्लभ साइटों पर सार्कोमा की घटना की संभावना को बनाए रखना आवश्यक है। इस इकाई से जुड़ी साइटोजेनेटिक और आणविक असामान्यताओं को रोगी के समग्र प्रबंधन से संबंधित अधिक संतोषजनक परिणाम प्राप्त करने के लिए स्पष्ट करने की आवश्यकता है।

खोजशब्दों:चोंड्रोसारकोमा; गुर्दे; वृक्क एक्टोपिया; मूत्राशय; यूरोथेलियल कार्सिनोमा

परिचय

प्राथमिक वृक्क सार्कोमा असामान्य ट्यूमर हैं, जो सभी गुर्दे की दुर्दमताओं के केवल 1% - 5% के लिए लेखांकन करते हैं (1). इनमें से, प्राथमिक गुर्दे chondrosarcomas बेहद दुर्लभ हैं, साहित्य में केवल कुछ मामलों की सूचना के साथ।

इस उच्च ग्रेड दुर्दमता में खराब समझे जाने वाले रोगजनन, रोग पाठ्यक्रम और यहां तक कि गरीब रोग निदान (2) के साथ अद्वितीय बिफैसिक हिस्टोलॉजी है। इसमें हम एल-आकार के पार किए गए फ्यूज्ड रीनल एक्टोपिया में प्राथमिक गुर्दे चोंड्रोसारकोमा की घटना का दस्तावेजीकरण करने वाली पहली मामले की रिपोर्ट का वर्णन करते हैं जिसमें मूत्राशय में एक अलग पैपिलरी यूरोथेलियल कार्सिनोमा के साथ दोनों moieties शामिल हैं।

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मामले की रिपोर्ट

एक 50 वर्षीय पुरुष ने हेमटुरिया, आवृत्ति में वृद्धि, और 2 महीने के लिए बाएं फ्लैंक दर्द के साथ-साथ मिक्चुरेशन के दौरान जलन के साथ जलन के साथ प्रस्तुत किया। इस अवधि के दौरान सामान्यीकृत कमजोरी, वजन घटाने और भूख में कमी का इतिहास था। परीक्षा पर, रोगी को एक स्पष्ट बाएं तरफा पेट द्रव्यमान की उपस्थिति के साथ खराब रूप से पोषित किया गया था।

पेट की अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएसजी) ने सही अस्थानिक की उपस्थिति दिखाईगुर्दाऔर बाएं तरफा hydronephrosis. बाएं गुर्दे में एक विषम द्रव्यमान नोट किया गया था। मूत्राशय के लुमेन में एक और पॉलीपोइडल द्रव्यमान भी देखा गया था, जो इसकी पोस्टरोलेटरल दीवार से जुड़ा हुआ था।

पेट के कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटरीकृत टोमोग्राफी (सीईसीटी) ने गुर्दे की शारीरिक रचना और द्रव्यमान के लक्षण वर्णन में मदद की, जिसने एल-आकार के क्रॉस फ्यूज्ड रीनल एक्टोपिया का खुलासा किया। सहीगुर्दासही गुर्दे खात में मौजूद नहीं था और मध्य रेखा में था, L4-L5 स्तर पर महाधमनी विभाजन के लिए पूर्वकाल। यह विकृतीकरण था और बाएं गुर्दे के निचले ध्रुव के साथ जुड़ा हुआ था। बाएं गुर्दे को बढ़ाया गया था, जिसमें एक बड़ा नरम विषम ऊतक घनत्व द्रव्यमान शामिल था जिसमें इंटरपोलर और निचले ध्रुव क्षेत्र शामिल थे, जिन्होंने केंद्रीय गैर-बढ़ाने वाले क्षेत्रों के साथ विषम वृद्धि का प्रदर्शन किया था। मध्यम हाइड्रोनेफ्रोसिस के साथ द्रव्यमान में कुछ कैल्सीफाइड फोकी देखे गए थे। विलंबित चरण (15 मिनट) में, बाएं गुर्दे से कोई विपरीत उत्सर्जन दर्ज नहीं किया गया था। दाहिने गुर्दे के इंटरपोलर क्षेत्र को बाएं निचले ध्रुव वृक्क द्रव्यमान द्वारा सन्निहित रूप से घुसपैठ की गई थी। छोटे ट्यूमर थ्रोम्बी इंटरपोलर क्षेत्र को निकालने वाले खंडीय दाहिने गुर्दे की नसों में मौजूद थे। Aortocaval, पैरा-महाधमनी और बाएं वृक्क हिलर लिम्फैडेनोपैथी को भी नोट किया गया था।

इन निष्कर्षों के साथ, मूत्राशय की बाईं पोस्टरोलेटरल दीवार में एक अच्छी तरह से परिभाषित पॉलीपोइडल द्रव्यमान देखा गया था, जो बाएं वेसिकोरेटरल जंक्शन में घुसपैठ कर रहा था। बाएं मूत्रवाहिनी के मध्य और दूरस्थ भाग इस मूत्राशय द्रव्यमान द्वारा सन्निहित रूप से शामिल थे। कैल्सीफिकेशन का एक परिधीय रिम मौजूद था।

पार किए गए फ्यूज्ड रीनल एक्टोपिया, मूत्राशय और बाएं मूत्रवाहिनी के moieties के multifocal बढ़ाने वाले द्रव्यमान की भागीदारी के कारण, रेडियोलॉजिकल विभेदक निदान की पेशकश की गई मल्टीफोकल संक्रमणकालीन सेल कार्सिनोमा, गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा (आरसीसी) - मल्टीफोकल प्रसार के साथ म्यूकिनस एडेनोकार्सिनोमा संस्करण, और गुर्दे सारकोमा।

मेटास्टैटिक वर्क-अप पर कोई दूर का घाव नहीं पाया गया था।

प्रारंभ में, मूत्राशय के घाव की ट्रांसयूरेथ्रल लकीर की गई थी। माइक्रोस्कोपिक परीक्षा ने noninvasive papillary urothelial carcinoma की विशेषताओं को दिखाया, मुख्य रूप से उच्च-ग्रेड फोकल क्षेत्रों के साथ निम्न-ग्रेड, व्यापक dystrophic कैल्सीफिकेशन और नेक्रोसिस, और फोकल ओसियस मेटाप्लासिया (चित्रा 1) के साथ।

रोगी को तब गुर्दे के द्रव्यमान की लकीर के लिए सर्जरी के लिए लिया गया था, और आंशिक दाएं नेफरेक्टोमी के साथ एक बाएं नेफरेक्टोमी भी किया गया था। नमूना हिस्टोपैथोलॉजिकल परीक्षा के लिए प्रस्तुत किया गया था। परिणामों से पता चला कि कैप्सूल बरकरार था। बाएँ का अनुभाग काटेंगुर्दा14x11x10 सेमी मापने वाला एक ट्यूमर दिखाया गया, जो पूरी सामान्य संरचना को बदल देता है। गुर्दे श्रोणि की पहचान नहीं की गई थी, और सही का हिस्सागुर्दासिस्टिक और ठोस क्षेत्रों में शामिल थे, जिसमें ट्यूमर 3x2.5x2 सेमी (चित्रा 2) को मापने के साथ था।

दोनों से जांच किए गए कई अनुभागोंगुर्देफैलाना चादरें और fascicles में व्यवस्थित ट्यूमर कोशिकाओं के साथ कार्टिलाजिनस भेदभाव के बड़े क्षेत्रों से बना एक ट्यूमर दिखाया. चिह्नित pleomorphism और माइटोटिक गतिविधि नोट किया गया था, 18-19/ हाइलाइन उपास्थि के अच्छी तरह से विभेदित नोड्यूल्स के लिए एक अचानक संक्रमण था। हस्तक्षेप स्ट्रोमा ने पुरानी भड़काऊ कोशिका घुसपैठ के साथ माइक्सॉइड परिवर्तन के लगातार फोकल क्षेत्रों को दिखाया। फोकल ऑस्टियोइड गठन मौजूद था, जिसमें कई विशाल कोशिकाएं और एपोप्टोटिक मलबे थे। चिकन-वायर कैल्सीफिकेशन और रक्तस्राव के क्षेत्रों की भी पहचान की गई थी, साथ ही बड़े नेक्रोटिक वर्गों (चित्रा 3)।

ट्यूमर कोशिकाओं cartilaginous भेदभाव के क्षेत्रों में मजबूत S100 प्रोटीन अभिव्यक्ति के साथ CD99 के लिए immunopositive थे, पैन साइटोकेराटिन, CK7, CK20, p63, desmin, और myogenin के लिए immunonegative, और INI1 अभिव्यक्ति के प्रतिधारण के साथ (आंकड़े 4 और 5). इन रूपात्मक और इम्यूनोहिस्टोकेमिकल विशेषताओं ने दोनों moieties को शामिल करते हुए पार किए गए फ्यूज्ड रीनल एक्टोपिया में प्राथमिक चोंड्रोसारकोमा की उपस्थिति का सुझाव दिया।

रोगी को 2 सप्ताह की एक असामान्य पोस्टसर्जिकल अवधि के बाद अस्पताल से छुट्टी के बाद अनुवर्ती करने के लिए खो दिया गया था।

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चर्चा

मेसेनकाइमल चोंड्रोसारकोमा, पहली बार 1959 में रिपोर्ट किया गया था, दुर्लभ नियोप्लाज्म हैं और कंकाल में आमतौर पर देखे जाने वाले सभी चोंड्रोसारकोमा का लगभग 1% का गठन करते हैं, जिसमें नरम ऊतकों और अन्य अंगों में उत्पन्न होने वाले मामलों का एक तिहाई होता है। एक्स्ट्रास्केलेटल मेसेनकाइमल चोंड्रोसारकोमा साइटों में सिर और गर्दन, निचले छोर, ट्रंक और रेट्रोपेरिटोनियम (3,4) शामिल हैं। प्राथमिक गुर्दे chondrosarcoma बहुत दुर्लभ है, केवल मुट्ठी भर मामलों की सूचना के बाद से इकाई पहली बार 1984 (5) में वर्णित किया गया था के साथ.

हालांकि दुर्लभ, एक प्राथमिक घाव के रूप में गुर्दे chondrosarcoma की घटना अप्रत्याशित नहीं है, के रूप मेंवृक्क और उपास्थिएक ही मेसोडर्मल मूल (4) है। हालांकि, सटीक हिस्टोजेनेसिस अनिश्चित है, और इकाई की दुर्लभता के कारण, रोगजनन के बारे में बहुत कम अध्ययन हुए हैं।

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सबसे व्यापक रूप से स्वीकृत परिकल्पना यह है कि ट्यूमर का विकास दो चरणों में होता है, जिसमें भ्रूणजनन के दौरान बिखरे ऊतक में माध्यमिक घातक परिवर्तन होता है। हाल के सिद्धांतों से पता चलता है कि यह इकाई स्टेम कोशिकाओं (1) में पैथोलॉजिकल मेसेनकाइमल भेदभाव के कारण होती है। कुछ अध्ययनों ने रोगजनन में मेसेनकाइमल-उपकला संक्रमण की भूमिका का मूल्यांकन किया है (6).

Figure 1: Tumor in urinary bladder. Photomicrographs of tumour in urinary bladder, showing noninvasive papillary urothelial carcinoma (A, 4x), area of necrosis (B, 10x), focus of calcification (C, 10x), and tumour (D, 40x)

ट्यूमर एक विशेषता वृद्धि दिखाता है, जिसमें सेलुलर अविभाजित ट्यूमर सेल घटक और अच्छी तरह से विभेदित उपास्थि के घोंसले शामिल हैं। अविभाजित घटक से उपास्थि घोंसले में संक्रमण आमतौर पर अचानक होता है। प्रकाश माइक्रोस्कोपी पर विभेदक निदान में इविंग सारकोमा, छोटे सेल ओस्टियोसारकोमा, डिफेस्टेड चोंड्रोसारकोमा और हेमांगीओपेरिसिटोमा (3) शामिल हो सकते हैं। इकाई विल्म के ट्यूमर के साथ भ्रमित हो सकती है क्योंकि अविभाजित ट्यूमर कोशिकाओं और उपास्थि को ब्लास्टेमल और मेसेनकाइमल घटकों के रूप में गलत किया जा सकता है (7). हालांकि, विशेषता उपस्थिति और osteoid गठन और immunohistochemical अध्ययन की अनुपस्थिति निदान में मदद करते हैं।

Figure 2: Gross image of the resected specimen. The photograph shows cut sections of left and right kidney, with extensive tumor.

समग्र आकृति विज्ञान के साथ व्यापक मेसेनकाइमल भेदभाव दिखाते हुए आरसीसी के अस्तित्व को खारिज करने के लिए व्यापक नमूनाकरण और पूरी तरह से हिस्टोलॉजिकल परीक्षा आवश्यक है। ऑस्टियोसारकोमेटस और चोंड्रोसारकोमेटस भेदभाव सहित सारकोमाटोइड परिवर्तन आरसीसी में असामान्य नहीं है और व्यापक रूप से रिपोर्ट किया गया है (8). हमारे मामले में, विभिन्न स्थानों से कई वर्गों की जांच करने के बाद भी, आरसीसी का कोई सबूत नहीं था।

पार फ्यूज्ड वृक्क एक्टोपिया एक दुर्लभ जन्मजात विसंगति है जिसमेंगुर्देफ्यूज्ड हैं और मध्यरेखा के एक ही तरफ स्थित हैं। यह संलयन असामान्यता के विन्यास के आधार पर विभिन्न प्रकारों में उप-वर्गीकृत है। इस मामले में, इस विसंगति की उपस्थिति और दोनों moieties की भागीदारी ने सर्जिकल जटिलता में वृद्धि की। हालांकि, इमेजिंग का उपयोग करके गुर्दे और संवहनी शरीर रचना विज्ञान के प्रीपेरेटिव मूल्यांकन ने रोगी के समग्र प्रबंधन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई।

Figure 3: Tumor in kidney. Photomicrographs of tumour in kidney, showing tumour (A, 10x), areas of cartilaginous differentiation (B and C, 10x and 40x), and high mitotic activity (D, 40x).

हमारे ज्ञान का सबसे अच्छा करने के लिए, सह-अस्तित्व वाले गुर्दे chondrosarcoma की घटना पार फ्यूज्ड वृक्क ectopia दोनों moieties शामिल है, मूत्राशय में पैपिलरी यूरोथेलियल कार्सिनोमा के साथ पहले रिपोर्ट नहीं किया गया है। एक पिछली मामले की रिपोर्ट में इन संस्थाओं को एक ही में अलग-अलग घावों के रूप में होने का वर्णन किया गया हैगुर्दा(9). यह संघ संयोग हो सकता है या एक सामान्य प्रेरक कारक की प्रतिक्रिया हो सकती है।

इमेजिंग अध्ययन एक पेट द्रव्यमान के मूल्यांकन में एक अभिन्न भूमिका निभाते हैं। हालांकि, आज तक, गुर्दे के चोंड्रोसारकोमा के निदान में कोई विशिष्ट रेडियोलॉजिकल विशेषताएं सहायता नहीं करती हैं। सबसे आम रेडियोलॉजिकल खोज ट्यूमर (1) के भीतर कैल्सीफिकेशन की घटना है। इसके अलावा, प्राथमिक गुर्दे chondrosarcoma के निदान के लिए मेटास्टेसिस के बहिष्करण की आवश्यकता हैगुर्दाइमेजिंग द्वारा कंकाल chondrosarcoma से.

साहित्य में रिपोर्ट किए गए प्राथमिक गुर्दे chondrosarcoma के अधिकांश मामलों में प्रारंभिक प्रस्तुति में मेटास्टेसिस था।

Figure 4: Immunohistochemical findings. Photomicrographs showing immunopositivity of tumor cells for CD99 (A) and S100 protein (B), retention of INI1 expression (C), and immunonegativity for pan cytokeratin (D).

मेटास्टेसिस के लिए साइटों में यकृत, फेफड़े, मूत्रवाहिनी, थायरॉयड ग्रंथि और फेमोरा (2,10) शामिल हैं। में मेसेनकाइमल चोंड्रोसारकोमा की एक साथ घटनागुर्दाऔर प्लीहा भी रिपोर्ट किया गया है (11).

गुर्दे chondrosarcomas में साइटोजेनेटिक और आणविक असामान्यताओं के बारे में बहुत कम अध्ययन हैं। इविंग सार्कोमा में देखी गई एफएलआई -1 अभिव्यक्ति इसे मेसेनकाइमल चोंड्रोसारकोमा और छोटे सेल ऑस्टियोसारकोमा (12) से अलग करती है। HEY1-NCOA2 संलयन को मेसेनकाइमल चोंड्रोसारकोमास (13) के लिए नैदानिक माना जाता है। हड्डियों में, चोंड्रोसारकोमा केवल मामलों के एक अल्पसंख्यक में p53 उत्परिवर्तन प्रदर्शित करते हैं। जब मौजूद होते हैं, तो ये उच्च ग्रेड ट्यूमर (14) में होते हैं।

बढ़ी हुई p53 अभिव्यक्ति RCCs (15) में एक समग्र गरीब पूर्वानुमान के साथ जुड़ा हुआ है। हालांकि, प्राथमिक गुर्दे chondrosarcomas से संबंधित एक ही के बारे में अध्ययन की कमी है। इसके अलावा, वंशानुगत सिंड्रोम के साथ संबंध स्थापित नहीं किया गया है, शायद स्थिति की दुर्लभता के कारण।

एक निश्चित उपचार प्रोटोकॉल की अनुपस्थिति में, पर्याप्त मार्जिन के साथ कट्टरपंथी सर्जिकल लकीर और कई एजेंटों के साथ सहायक कीमोथेरेपी का उपयोग प्रबंधन के लिए किया जाता है (16).

सहायक चिकित्सा के लिए एक संभावित कीमोथेरेपी आहार डोक्सोरुबिसिन, विएनक्रिस्टीन और साइक्लोफॉस्फेमाइड का संयोजन है, साथ ही ईटोपोसाइड और इफोस्फैमाइड के प्रशासन के साथ। घातक मेसेनकाइमल कोशिकाएं प्लेटलेट-व्युत्पन्न विकास कारक रिसेप्टर α (पीडीजीएफआर-α) की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति दिखाती हैं। इसलिए एजेंट जो पीडीजीएफआर-α फ़ंक्शन को रोकते हैं, जैसे कि दासाटिनिब, सोराफेनिब और इमैटिनिब, चिकित्सा में भूमिका निभा सकते हैं (17).

समाप्ति

प्राथमिक गुर्दे chondrosarcoma के रोग पाठ्यक्रम खराब अपनी दुर्लभता और खराब जीवित रहने की दर के कारण समझा जाता है. साइटोजेनेटिक और आणविक असामान्यताओं की व्याख्या एक निश्चित उपचार प्रोटोकॉल को डिजाइन करने में मदद करेगी। अब तक, प्रारंभिक निदान और उचित प्रबंधन की त्वरित दीक्षा द्वारा एक बेहतर पूर्वानुमान प्राप्त किया जा सकता है। दुर्लभ स्थलों पर सार्कोमा की संभावित घटना को ध्यान में रखना आवश्यक है क्योंकि ऐसे असामान्य मामलों में, बीमारी के परिणाम को बदलने के लिए उपलब्ध अवधि सीमित है।

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संदर्भ

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