कास्ट के बिना पायरिया और द्विपक्षीय किडनी का बढ़ना तीव्र पायलोनेफ्राइटिस से प्रेरित गंभीर तीव्र किडनी चोट के संभावित लक्षण हैं: एक केस रिपोर्ट और साहित्य समीक्षा

अमूर्त:मरीज़ एक 38-वर्षीय व्यक्ति था, जिसे कुछ दिनों से मतली और बुखार का अनुभव हो रहा था और उसे पीठ दर्द, ओलिगुरिया और पायरिया की समस्या थी, जो तीव्र पायलोनेफ्राइटिस (एपीएन) का संकेत दे रहा था। उसने दिखायातीक्ष्ण गुर्दे की चोट(एकेआई) द्विपक्षीय किडनी वृद्धि के साथ और नॉनस्टेरॉइडल का उपयोग कर रहा थासूजन-रोधी औषधियाँ(एनएसएआईडी)। किडनी बायोप्सी द्वारा एपीएन द्वारा प्रेरित एकेआई की पुष्टि की गई। एंटीबायोटिक थेरेपी से एकेआई का सफलतापूर्वक इलाज किया गया। हिस्टोपैथोलॉजिकल रूप से सिद्ध एपीएन-प्रेरित गंभीर एकेआई पर रिपोर्ट के लिए प्रासंगिक साहित्य की खोज से पता चला कि मुख्य विशेषता बिना कास्ट के पायरिया के साथ द्विपक्षीय किडनी इज़ाफ़ा थी।ओलिगोनुरियाके साथ अक्सर जुड़ा रहता थाएपीएन-प्रेरित गंभीर एकेआई, और एनएसएआईडी का उपयोग एक संभावित जोखिम कारक हो सकता है। एपीएन-प्रेरित एकेआई की नैदानिक ​​विशेषताओं के आधार पर शीघ्र एंटीबायोटिक उपचार गुर्दे के परिणामों में सुधार कर सकता है।

कीवर्ड: तीक्ष्ण गुर्दे की चोट,गुर्दे का बढ़ना, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवा, पायलोनेफ्राइटिस, पायरिया

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परिचय

गुर्दे की तीव्र और अचानक संक्रमण(एपीएन) सबसे आम हैगुर्दे का समुदाय-आधारित जीवाणु संक्रमण(1). एपीएन में सेप्सिस या सेप्टिक शॉक के कारण मृत्यु होने की संभावना है, जिससे मृत्यु हो सकती हैतीक्ष्ण गुर्दे की चोट(AKI) तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस के कारण। एपीएन के कारण होने वाला गंभीर एकेआई [किडनी रोग सुधार वैश्विक परिणाम (केडीआईजीओ) चरण 2 या 3 (2) के रूप में परिभाषित] दुर्लभ है। एपीएन की विशिष्ट हिस्टोपैथोलॉजी एक ट्यूबलोइंटरस्टीशियल घाव है, जिसमें ट्यूबलर नेक्रोसिस और मवाद कास्ट गठन के साथ सूजन कोशिकाओं द्वारा गुर्दे के इंटरस्टिटियम और नलिकाओं में पैची घुसपैठ दिखाई देती है। ल्यूकोसाइट्स के फोकल संचय के परिणामस्वरूप स्थल पर फोड़ा बन सकता हैगुर्दे के ऊतकों को नष्ट कर दिया(3). एपीएन का प्रारंभिक उपचार मृत्यु से बच सकता है और गुर्दे की रोगनिरोधी क्षमता में सुधार कर सकता है।

एपीएन दोनों के संकेत और लक्षण दिखाता हैप्रणालीगत सूजनऔरमूत्राशय की सूजन. हालाँकि, 20% रोगियों में मूत्राशय के लक्षण नहीं होते हैं (4)। नैदानिक ​​प्रस्तुतियाँ और रोग की गंभीरता व्यापक रूप से भिन्न होती है, बुखार के साथ या उसके बिना हल्के पार्श्व दर्द से लेकर सेप्टिक शॉक (4, 5) तक। यह संभावना नहीं है कि दोनों किडनी एक ही समय में संक्रमित होंगी। इस प्रकार, एपीएन-प्रेरित गंभीर एकेआई काफी दुर्लभ हैसहवर्ती मूत्र का अभावपथ अवरोध (5), और एपीएन-प्रेरित एकेआई की चिकित्सकीय पुष्टि करना मुश्किल हो सकता है।

हम यहां एक दुर्लभ मामले की रिपोर्ट कर रहे हैंएपीएन-प्रेरित गंभीरAKI जिसकी पुष्टि किडनी बायोप्सी द्वारा की गई थी। हमने एपीएन-प्रेरित गंभीर एकेआई वाले रोगियों के लिए प्रासंगिक अंग्रेजी साहित्य की समीक्षा की, जिनका पिछले 50 वर्षों के भीतर इलाज किया गया था और नैदानिक ​​​​विशेषताओं का विश्लेषण किया गया था।

मामला का बिबरानी

एक {0}}वर्षीय व्यक्ति हमारे विभाग में मतली और भूख में कमी के साथ आया, जो उसके प्रवेश से पहले 4 दिनों तक बनी रही, और 39 डिग्री का बुखार और गले में खराश, जो 3 दिनों तक बनी रही उसके प्रवेश से पहले. वह आवश्यकतानुसार ट्रामाडोल हाइड्रोक्लोराइड, एसिटामिनोफेन और लॉक्सोप्रोफेन सोडियम हाइड्रेट ले रहे थे। मरीज़ के भर्ती होने से एक दिन पहले, वह उपरोक्त लक्षणों की शिकायत करते हुए हमारे अस्पताल की आपातकालीन इकाई में आया था। घर लौटने के बाद, उन्हें पेट में हल्का दर्द और पीठ के निचले हिस्से में दर्द होने लगा और उन्हें हमारे अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया गया। उनके पिछले इतिहास में 11 साल की उम्र में कावासाकी रोग और अज्ञात कारण से बाएं हेमटेरेगिया के साथ मस्तिष्क रोधगलन शामिल था। उस समय से उनकी कावासाकी बीमारी निष्क्रिय थी। वह मस्तिष्क रोधगलन के बाद लक्षणों के प्रबंधन के लिए कार्बामाज़ेपाइन, ट्राइहेक्सीफेनिडाइल हाइड्रोक्लोराइड और टिज़ैनिडाइन हाइड्रोक्लोराइड ले रहे थे। प्रवेश से पहले 10 दिनों के लिए उन्होंने अपने बाएं हाथ-पैर में सामान्य दर्द के लिए 2{12}}0 मिलीग्राम/दिन सेलेकॉक्सिब भी लिया था। यद्यपि उन्हें मस्तिष्क रोधगलन था, मरीज को न्यूरोजेनिक मूत्राशय का निदान नहीं किया गया था और भर्ती होने से पहले उन्हें कोई मूत्र संबंधी गड़बड़ी नहीं थी। उन्होंने शराब नहीं पी और अंतःशिरा नशीली दवाओं के उपयोग से इनकार किया। 6 साल पहले सीरम क्रिएटिनिन स्तर 0.66 मिलीग्राम/डीएल दर्ज किया गया था। प्रवेश पर एक शारीरिक परीक्षण से निम्नलिखित पता चला: सतर्क चेतना; ऊंचाई, 165.0 सेमी; शरीर का वजन, 75.0 किग्रा; शरीर का तापमान, 38.5 डिग्री ; रक्तचाप, 127/87 mmHg; हृदय गति, 107 धड़कन/मिनट; ऑक्सीजन संतृप्ति, 99%।

पेट के मध्य से बाएं निचले हिस्से का स्पर्श दर्दनाक था, और बाएं कोस्टओवरटेब्रल कोण में कोमलता मौजूद थी। स्पास्टिक लेफ्ट हेमिप्लेजिया पाया गया। मूत्र-विश्लेषण से निम्नलिखित परिणाम सामने आए: पीएच 5.0; नकारात्मक गुप्त रक्त; 3+ प्रोटीन; 1+ ल्यूकोसाइट एस्टरेज़; सकारात्मक नाइट्राइट; 1-4 लाल रक्त कोशिकाएं (आरबीसी)/उच्च-शक्ति क्षेत्र; 30-49 श्वेत रक्त कोशिकाएं (डब्ल्यूबीसी)/उच्च-शक्ति क्षेत्र; बैक्टीरिया की उपस्थिति; और पैथोलॉजिकल कास्ट की अनुपस्थिति। मूत्र रसायन विज्ञान ने निम्नलिखित निष्कर्षों का खुलासा किया: प्रोटीन, 0.91 ग्राम/ग्राम क्रिएटिनिन; एन-एसिटाइल- -डी-ग्लूकोसामिनिडेज़, 37.1 यू/एल; 2-माइक्रोग्लोबुलिन, 1.4210 यूजी/एल; और अल्फा 1- माइक्रोग्लोब्युलिन, 51.0 मिलीग्राम/लीटर। रक्त विश्लेषण से निम्नलिखित निष्कर्ष सामने आए: हीमोग्लोबिन, 14.7 ग्राम/डीएल; डब्ल्यूबीसी गणना, 24,400/μL; प्लेटलेट काउंट, 155,000/μL; एल्बुमिन, 2.5 ग्राम/डीएल; रक्त यूरिया नाइट्रोजन, 49.3 मिलीग्राम/डीएल; क्रिएटिनिन, 2.67 मिलीग्राम/डीएल; हीमोग्लोबिन A1c, 5.6%; Na, 128 mEq/L; और K, 3.5 mEq/L। प्रतिरक्षाविज्ञानी निष्कर्ष इस प्रकार थे: सी-रिएक्टिव प्रोटीन, 31.66 मिलीग्राम/डीएल; सामान्य पूरक 3 और 4 स्तर; हेपेटाइटिस बी और सी सीरोलॉजी, नकारात्मक; एंटी-स्ट्रेप्टोलिसिन ओ टिटर, सामान्य; परमाणु-विरोधी एंटीबॉडी, नकारात्मक; और एंटी-डीएनए एंटीबॉडी, नकारात्मक। छाती के एक्स-रे में फेफड़े का क्षेत्र सामान्य दिखा। कंप्यूटेड टोमोग्राफी में हाइड्रोनफ्रोसिस या पैपिलरी नेक्रोसिस के लक्षण के बिना द्विपक्षीय किडनी इज़ाफ़ा दिखाया गया (चित्र 1 ए)।

हमारे मरीज को तेज बुखार, पीठ के निचले हिस्से में दर्द, ओलिगुरिया, पायरिया, बैक्टीरियूरिया, मूत्र में नाइट्राइट, ल्यूकोसाइटोसिस और उच्च सी-रिएक्टिव प्रोटीन स्तर था, जिससे पता चलता है कि प्रवेश पर एपीएन एक उचित अनुमानित निदान था; इस प्रकार, सेफ्ट्रिएक्सोन सोडियम (हर 24 घंटे में 2 ग्राम) को अंतःशिरा में प्रशासित किया गया था। हालाँकि उन्होंने हाइपोटेंशन के बिना ओलिगुरिया के साथ AKI दिखाया और Na का आंशिक उत्सर्जन 0.01% था, पर्याप्त जलयोजन ने उनके मूत्र की मात्रा में वृद्धि नहीं की और उनके सीरम क्रिएटिन में कमी नहीं हुई, जिससे केवल प्री-रीनल AKI को खारिज कर दिया गया। बल्कि, भर्ती होने के दूसरे दिन उनका सीरम क्रिएटिनिन 2.67 mg/dL से बढ़कर 5.22 mg/dL हो गया। हालाँकि उसकासीरम क्रिएटिनिन स्तरचरम पर, एकेआई का कारण स्पष्ट करने के लिए प्रवेश के चौथे दिन किडनी की बायोप्सी की गई।

गुर्दे की बायोप्सीदिखाया गयावैश्विक काठिन्य23 ग्लोमेरुली में से 1 में। कुछ ग्लोमेरुली में पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स (छवि 2 ए) सहित कम संख्या में सूजन कोशिका घुसपैठ दिखाई दी। पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स, लिम्फोसाइट्स और दुर्लभ इओसिनोफिल्स से बनी मिश्रित सूजन कोशिका घुसपैठ की हल्की से मध्यम डिग्री थी, ट्यूबलोइंटरस्टिटियम के आंचलिक क्षेत्रों में पैची ट्यूबलर एपिथेलियल सेल फ़्लैटनिंग और शोष (छवि 2 बी) के साथ। नलिकाओं में छिटपुट रूप से मवाद के कण पाए गए (चित्र 2बी, सी)। धमनीविस्फार हाइलिनोसिस की हल्की डिग्री देखी गई। धमनियों के किसी भी स्तर पर कोई वास्कुलिटिस नहीं पाया गया। IgG, IgA, IgM, C3, और C1q के लिए एक इम्यूनोफ्लोरेसेंस अध्ययन नकारात्मक था। इन निष्कर्षों से पुष्टि हुई कि AKI मुख्य रूप से APN के कारण तीव्र अंतरालीय नेफ्रैटिस (AIN) के कारण होता था।

चित्रा 2. की प्रकाश माइक्रोस्कोपीकिडनी बायोप्सी नमूना. ए: कुछ बहुरूपी ल्यूकोसाइट्स (एरोहेड; आवधिक एसिड-शिफ धुंधलापन; मूल आवर्धन × 400) की घुसपैठ के साथ एक ग्लोमेरुलस। बी: ज़ोनल क्षेत्रों में पैची इंफ्लेमेटरी सेल घुसपैठ, ट्यूबलर शोष और ट्यूबलर फैलाव देखा जाता है। चपटी उपकला कोशिकाओं वाली कुछ नलिकाओं में मवाद कास्ट (तारांकन; हेमेटोक्सिलिन और ईओसिन धुंधलापन; मूल आवर्धन × 200) शामिल हैं। सी: चपटी उपकला कोशिकाओं वाली एक नलिका मवाद बनने से बाधित होती हैबहुरूपी ल्यूकोसाइट्स(एरोहेड; आवधिक एसिड-शिफ धुंधलापन; मूल आवर्धन ×200)।

सीरम-मुक्त कप्पा और लैम्ब्डा प्रकाश श्रृंखला स्तर, मायलोपेरोक्सीडेज- और प्रोटीनेज़ 3-एंटी-न्यूट्रोफिल साइटोप्लास्मिक एंटीबॉडी स्तर, और एंटी-ग्लोमेरुलर बेसमेंट झिल्ली(जीबीएम) एंटीबॉडी का स्तर सामान्य सीमा के भीतर बताया गया। हालाँकि मूत्र और रक्त संस्कृतियों में कोई बैक्टीरिया नहीं पनपा था, शायद पिछले एंटीबायोटिक उपयोग के कारण, डैप्टोमाइसिन (7{5}}0 मिलीग्राम हर 48 घंटे में अंतःशिरा के अलावा) सेफ्ट्रिएक्सोन सोडियम के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा 14 दिनों तक जारी रखी गई थी। किडनी बायोप्सी के दिन मरीज का सीरम क्रिएटिनिन स्तर सुधरकर 1.60 मिलीग्राम/डीएल हो गया और प्रवेश के 15वें दिन धीरे-धीरे कम होकर 0.70 मिलीग्राम/डीएल हो गया। अनुवर्ती अल्ट्रासाउंड में पेशाब के तुरंत बाद मूत्राशय में कोई अवशिष्ट मूत्र नहीं दिखा। कंप्यूटेड टोमोग्राफी से पता चला कि द्विपक्षीय गुर्दे सामान्य आकार के थे और डिस्चार्ज के 2 महीने बाद पैपिलरी नेक्रोसिस का कोई संकेत नहीं था (चित्र 1 बी)।