ब्राज़ील में हेमोडायलिसिस जल की माइक्रोबायोलॉजिकल गुणवत्ता के बारे में चिंतन Ⅱ

हेमोडायलिसिस के लिए उपचारित जल

इसमें कम आणविक भार वाले संदूषक मौजूद हैंडायलिसिस समाधाननिस्पंदन झिल्ली को पार कर रक्तप्रवाह में पहुंच सकता है और रोगी को गंभीर जटिलताएं पैदा कर सकता है, इस कारण से, इस घोल को लंबे समय तक रासायनिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी रूप से शुद्ध होना चाहिए, क्योंकि उपचार के दौरान रोगी को बड़ी मात्रा में घोल के संपर्क में आना पड़ता है (पोंटोरिएरो एट अल., 2003; पेने एट अल., 2009; रामिरेज़, 2009)।

सिस्टान्चे को काम करने में कितना समय लगता है?

क्योंकि यह एक औद्योगिक उत्पाद है,डायलिसिस सांद्रणपाउडर या घोल के रूप में, सख्त गुणवत्ता नियंत्रण और नियामक एजेंसियों की सतर्कता के अधीन है, जबकि इसके लिए उपयोग किए जाने वाले पानी की गुणवत्ताहीमोडायलिसिसडायलिसिस यूनिट की जिम्मेदारी है (डौगिरदास, ब्लेक, इंग, 2016)। चित्र 3 डायलिसिस जल के लिए एक उपचार प्रणाली दिखाता है, जो जल उपचार प्रणालियों की व्यापकता को दर्शाता है। हालाँकि, कुछ केंद्र कुछ संशोधनों के साथ सिस्टम अपनाते हैं, जैसे कि डबल रिवर्स ऑस्मोसिस। तुलना करने वाले एक अध्ययन मेंडायलिसिस केंद्र, यह देखा गया कि एकल रिवर्स ऑस्मोसिस वाले में पानी की गुणवत्ता डबल रिवर्स ऑस्मोसिस वाले से कम नहीं थी (पेने एट अल., 2009)

चित्र 3 - डायलिसिस जल उपचार योजना। पानी पहले एक झिल्ली फिल्टर से होकर गुजरता है और फिर एक रेत तलछट फिल्टर में जाता है। फिर यह दो सक्रिय कार्बन फिल्टर से होकर गुजरता है, इसके बाद, पानी आयन एक्सचेंज राल (उद्देश्य के आधार पर सॉफ़्नर या डीआयनाइज़र) से होकर गुजरता है। फिर पानी एक और झिल्ली फिल्टर से होकर गुजरता है, और अंत में, यह रिवर्स ऑस्मोसिस (जो सिंगल या डबल हो सकता है) से होकर गुजरता है। उपचारित पानी को साफ टैंकों में संग्रहित किया जाता है और फिर उपयोग के स्थान पर वितरित किया जाता है।

सबसे पहले, पानी एक झिल्ली फिल्टर और एक रेत तलछट फिल्टर से होकर गुजरता है, दोनों कणों को खत्म करने के लिए। फिर पानी दो सक्रिय कार्बन फिल्टर से होकर गुजरता है, जिसमें क्लोरीन और क्लोरैमाइन को रखा जाता है और कार्बनिक संदूषक कम हो जाते हैं। इसके बाद, पानी आयन एक्सचेंज रेजिन से होकर गुजरता है, एक प्रणाली जो आयनों को हटाती है, सॉफ़्नर अगर उद्देश्य धनायनों को खत्म करना है, या डीआयनाइज़र अगर उद्देश्य धनायनों और ऋणायनों को खत्म करना है। इस बिंदु पर, किसी भी शेष कणों को हटाने के लिए एक और झिल्ली फिल्टर की आवश्यकता होती है (रिएला, 2018; डौगिरदास, ब्लेक और इंग, 2016)।

अंत में, पानी रिवर्स ऑस्मोसिस से होकर गुजरता है, जो बैक्टीरिया और एंडोटॉक्सिन के खिलाफ एक बाधा के रूप में कार्य करता है। उपचारित पानी को साफ टैंकों में संग्रहित किया जाता है और फिर जल वितरण प्रणाली (पोंटोरियो एट अल., 2003; रीला, 2018; डौगिरदास, ब्लेक और इंग, 2016) द्वारा उपयोग के बिंदु तक वितरित किया जाता है।

डायलिसिस के लिए उपचारित पानी में अंततः पाए जाने वाले विभिन्न संदूषक, जैसे कि हेटरोट्रॉफ़िक बैक्टीरिया, एंडोटॉक्सिन और रासायनिक पदार्थ कभी-कभी कई जटिलताओं को जन्म दे सकते हैं, जो लक्षणों और लक्षणों के रूप में प्रकट होते हैं।ठंड लगना जैसे लक्षण, मतली, सिरदर्द, बुखार, हेमोलिसिस, सेप्सिस और यहां तक ​​कि मृत्यु भी हो सकती है (कौलीटे, आर्डुइनो, 2013)।

डायलिसिस के लिए उपचारित जल का सूक्ष्मजीववैज्ञानिक और जैविक संदूषण

बैक्टीरिया और उनके अपघटन उत्पाद जैसे एंडोटॉक्सिन अक्सर डायलिसिस के लिए उपचारित पानी में संदूषक के रूप में पाए जाते हैं, अंततः, प्रोटोजोआ, वायरस और कवक भी पाए जा सकते हैं (पोंटोरियो एट अल., 2003)। ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया और नॉनट्यूबरकुलस माइकोबैक्टीरिया सबसे अधिक बार संदूषक के रूप में पाए जाते हैं, यह भी संभावना है कि साइनोबैक्टीरिया जैसे अन्य प्रकार के सूक्ष्मजीव, हेमोडायलिटिक उपचार से जुड़े जोखिम को बढ़ाते हैं (सिल्वा एट अल., 1996; लीमा एट अल., 2005; गुएगुइम एट अल., 2016)।

1996 में, पर्नामबुको राज्य के कारुआरू में एक घटना हुई जिसे "हेमोडायलिसिस की त्रासदी" लगभग 60 लोगों की मौत हुई, और मरीजों के रक्त को छानने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले पानी की गुणवत्ता को मौत का कारण बताया गया। इसके अलावा, यह निष्कर्ष निकाला गया कि लोगों को माइक्रोसिस्टिन द्वारा डायलिसिस किया गया था जो क्लोरीन को टैंक ट्रक में डालने पर साइनोबैक्टीरिया से निकलता था। हेमोडायलिसिस क्लिनिक में, पानी उपचार से गुज़रा, जिसमें कोई रिवर्स ऑस्मोसिस नहीं था। इस दुखद स्थिति ने ब्राजील में सैनिटरी नियमों और निरीक्षण की कार्रवाइयों पर एक महत्वपूर्ण छाप छोड़ी (एज़ेवेदो एट अल., 2002)।

इसके अलावा, 1996 में, साओ पाओलो राज्य के कैम्पिनास में एक हेमोडायलिसिस केंद्र में बैक्टीरिया का प्रकोप हुआ। इस घटना के बाद, विभिन्न स्थानों से पानी और डायलीसेट के नमूने एकत्र किए गए।हेमोडायलिसिस प्रणालीपहले संग्रह में, 80% नमूनों में स्यूडोमोनस एरुगिनोसा और बर्कहोल्डरिया सेपसिया, दोनों ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया की संख्या पाई गई, जबकि दूसरे संग्रह में, 100% नमूनों में दोनों बैक्टीरिया की संख्या पाई गई (पिसानी एट अल., 2000)। 2003 में साओ पाउलो राज्य के पिरासिकाबा के सैनिटरी सर्विलांस द्वारा ए और बी नामक दो अस्पतालों से प्राप्त संग्रह में, उपचारित डायलिसिस पानी के 200 नमूनों का विश्लेषण किया गया। यूनिट ए ने प्रत्येक संदूषक के लिए क्रमशः 5, 14 और 52 नमूनों में 200 कॉलोनी बनाने वाली इकाइयों (सीएफयू) / एमएल से अधिक खमीर, स्यूडोमोनस एरुगिनोसा और हेटरोट्रोफिक बैक्टीरिया दिखाए। यूनिट बी ने प्रत्येक संदूषक के लिए क्रमशः 20, 5, और 36 नमूनों में 200 सीएफयू / एमएल से ऊपर खमीर, स्यूडोमोनस एरुगिनोसा और हेटरोट्रोफिक बैक्टीरिया को दिखाया (सिमोस, पाइरेस, 2004)।

पेरनाम्बुको राज्य के रेसिफ़ शहर में, बर्कहोल्डरिया सेपसिया के तीन उपभेदों को दोनों से अलग किया गयाडायलिसिस-उपचारितजल प्रणाली के विभिन्न स्थानों से एकत्र किए गए जल के नमूने और रोगियों के रक्त से, दोनों ही 2001 में बैक्टीरिया के प्रकोप के दौरान एकत्र किए गए थे। रिवर्स ऑस्मोसिस के बाद एकत्र किए गए नमूनों में बैक्टीरिया की संख्या इससे गुजरने से पहले एकत्र किए गए नमूनों की तुलना में बहुत अधिक थी, जो रिवर्स ऑस्मोसिस झिल्ली में संभावित बैक्टीरिया उपनिवेशण का सुझाव देती है। जल प्रणाली को साफ करने और झिल्ली को बदलने के बाद, प्रकोप बंद हो गया (मैगलहेस एट अल., 2003)।

अतीत में, उपयोग के बिंदु के लिए जल वितरण प्रणाली लंबे, बड़े-व्यास वाले पॉलीविनाइल क्लोराइड (पीवीसी) पाइपों द्वारा बनाई गई थी, जिससे पानी का प्रवाह कम हो गया, और परिणामस्वरूप जीवाणु संदूषण बढ़ गया। आजकल, छोटे व्यास वाले और स्टेनलेस स्टील, पॉलीविनाइलिडीन फ्लोराइड (PVDF), और क्रॉस-लिंक्ड पॉलीइथाइलीन (PEX) जैसी अन्य सामग्रियों से बने ट्यूब बेहतर हैं क्योंकि वे चिकनी सामग्री हैं, जो माइक्रोबियल आसंजन को रोकते हैं और कीटाणुशोधन की सुविधा देते हैं। ब्लाइंड स्पॉट, ठहराव के क्षेत्र और रिजर्व टैंक से भी बचना चाहिए, क्योंकि वे संदूषण के संभावित स्रोत हैं (पोंटोरियो एट अल., 2003; सिल्वा एट अल., 1996)।

इस प्रणाली में संदूषण को रोकने के लिए, पाइपों, टैंकों और अन्य स्थानों को नियमित रूप से कीटाणुरहित किया जाना चाहिए।डायलिसिस मशीनेंमौलिक महत्व का है (सिल्वा एट अल., 1996)। डायलिसिस उपचार प्रणालियों के लिए पानी के कीटाणुशोधन के लिए पेरासिटिक एसिड और हाइपोक्लोराइट, गर्मी और ओजोन जैसे रासायनिक एजेंटों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। पूरे सिस्टम को शामिल करने वाला कीटाणुशोधन, जो महीने में कम से कम एक बार किया जाता है, बायोफिल्म्स के निर्माण को रोक सकता है, लेकिन एक बार सिस्टम में मौजूद होने के बाद इसे हटाना बहुत मुश्किल होता है और यह लगातार संदूषण का स्रोत बन जाता है (पोंटोरियो एट अल., 2003; मोंटानारी एट अल., 2009)।

बैक्टीरिया दो तरह से पाए जा सकते हैं, स्वतंत्र कोशिकाओं के रूप में अलग-थलग जो तरल (प्लैंक्टोनिक) में तैरते हैं या एक ठोस सतह से चिपके हुए एकत्रित समुदायों (बेन्थिक) में जिन्हें बायोफिल्म्स कहा जाता है, क्योंकि प्रकृति में मौजूद 99% बैक्टीरिया बायोफिल्म्स के रूप में होते हैं। परिभाषा के अनुसार, ये पॉलीमर मैट्रिक्स होते हैं जिनमें बैक्टीरिया के समूह और यहां तक ​​कि बैक्टीरिया द्वारा उत्पादित एक्सोपॉलीसेकेराइड्स (EPS) द्वारा एक साथ जुड़े हुए बहुपरत कवक होते हैं। EPS बायोफिल्म को ठोस की सतह पर आसंजन भी प्रदान करता है, ज्यादातर मामलों में जलीय घोल में डूबा हुआ (नॉर्फ़, अर्न्ड्ट, वीटेरे, 2009; टॉर्टोरा, फ़नके, केस, 2016)।

2005 में, मारान्हो राज्य के साओ लुइस शहर में तीन अस्पतालों, ए, बी और सी में एकत्रित डायलिसिस जल के नमूनों में उपचार-पूर्व नमूनों में से 100% में एंडोटॉक्सिन पाए गए, तथा उपचार के बाद एकत्रित नमूनों में से 33.33% में एंडोटॉक्सिन पाए गए। अस्पताल बी में जीवाणु विश्लेषण के संबंध में, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, बर्कहोल्डरिया सेपसिया, अल्कालिजेन्स ज़ाइलोसोक्सिडेंस और स्टेनोट्रोफ़ोमोनास माल्टोफ़िलिया के उपभेदों को अलग किया गया, जो सभी ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया हैं। अस्पताल सी में, बर्कहोल्डरिया सेपसिया, राल्स्टोनिया पिकेटी और फ़्लेविमोनस ओरिज़िहैबिटन्स के उपभेदों की पहचान की गई, जो सभी ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया हैं (लीमा एट अल., 2005)

बायोफिल्म्स के कारण कई कठिनाइयाँ होती हैं, अनुचित स्थानों पर उनकी उपस्थिति गंभीर नुकसान पहुंचा सकती है जैसे कि उनके संचय के कारण पाइप जाम होना (टोर्टोरा, फुनके, केस, 2016)। बायोफिल्म्स पानी के नमूने की सीमा का कारण हैं जहाँ एकत्र किए गए बैक्टीरिया प्लैंक्टोनिक के बजाय बेंथिक होते हैं (सैंडल, 2015)।

बायोफिल्म बैक्टीरिया का विषाणु कारक है क्योंकि इसकी सतह पर मजबूती से चिपकने की क्षमता होती है। विषाणु कारक एक ऐसी रणनीति है जो बैक्टीरिया की संक्रमण को बढ़ावा देने की क्षमता को बढ़ाती है। इसके अलावा, बायोफिल्म के भीतर, सूक्ष्मजीवों को विशिष्ट जीन की अभिव्यक्ति के माध्यम से कीटाणुनाशक, शरीर की सुरक्षा और एंटीबायोटिक दवाओं से बचाया जाता है (पोंटोरियो एट अल., 2003; ट्रैबुल्सी, और अल्टरथम, 2015; सिंह एट अल., 2017)।

डायलिसिस के रोगियों में संक्रामक प्रक्रियाओं को रुग्णता और मृत्यु दर का मुख्य कारण माना जा सकता है, साथ ही डायलिसिस जल के अपर्याप्त उपचार के दौरान मौजूद एंडोटॉक्सिन के कारण पाइरोजेनिक प्रतिक्रियाएं भी होती हैं (रोथ, जार्विस, 2000)।

एंडोटॉक्सिन ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया में मौजूद होते हैं, जिनकी बाहरी झिल्ली लिपोप्रोटीन, फॉस्फोलिपिड और लिपोपॉलीसेकेराइड (LPS) से बनी होती है। LPS का लिपिड भाग, जिसे लिपिड A कहा जाता है, बैक्टीरिया की मृत्यु के बाद उसके लिसिस के दौरान निकलने पर उसे विषाक्तता प्रदान करता है, यह बैक्टीरिया के गुणन के दौरान भी निकल सकता है (ट्राबुल्सी, अल्टरथम, 2015; टोर्टोरा, फंके, केस, 2016)।

मानव शरीर में, एंडोटॉक्सिन मैक्रोफेज द्वारा जारी साइटोकिन्स को उत्तेजित करते हैं, वे IL-1, IL-6, और TNF- हैं, जो हाइपोथैलेमस में बुखार को उत्तेजित करते हैं। बुखार पैदा करने वाले पदार्थों को पाइरोजेन कहा जाता है। पाइरोजेन दो प्रकार के होते हैं: अंतर्जात और बहिर्जात। बहिर्जात पाइरोजेन वे पदार्थ होते हैं जो शरीर के लिए विदेशी होते हैं, जैसे एंडोटॉक्सिन, जो शरीर में प्रवेश करते समय IL-1, IL-6, और TNF- जैसे अंतर्जात पाइरोजेन को सक्रिय करते हैं (कार्वाल्हो, 2002; ट्रैबुल्सी, अल्टरथम, 2015)।

माटो ग्रोसो डो सुल राज्य में किए गए एक अध्ययन ने हेमोडायलिसिस सेवा से 2012 - 2013 की अवधि के लिए जल विश्लेषण रिपोर्ट की जांच की, और, 1% से 3% नमूनों में कुल कोलीफॉर्म थे, 1% से 7% हेटरोट्रॉफ़िक बैक्टीरिया के लिए कानून द्वारा अनुमत सीमा से अधिक थे और 6% एंडोटॉक्सिन के लिए अनुमत सीमा से अधिक थे। विश्लेषण से यह भी पता चला कि 1% नमूने एस्चेरिचिया कोली और 1% स्यूडोमोनास एरुगिनोसा द्वारा दूषित थे। चूंकि संग्रह जल उपचार प्रणाली की सफाई और कीटाणुशोधन के लगभग 15 दिनों के बाद किया गया था, इससे पता चला कि सफाई प्रक्रिया प्रभावी नहीं थी (ट्रिस्टाओ, 2014)।

इटली के अस्पतालों में नौ डायलिसिस वार्डों में 2015 और 2016 के बीच किए गए एक सर्वेक्षण में मासिक रूप से पानी के नमूने एकत्र किए गए, जिसमें पाइपों को पेरासिटिक एसिड (0.5%) के साथ मासिक रूप से कीटाणुरहित किया गया। सभी नमूनों में एंडोटॉक्सिन का स्तर 0.03 एंडोटॉक्सिन यूनिट (ईयू) / एमएल से कम था, जो अधिकतम अनुमत स्तर से काफी नीचे था, और कवक की अनुपस्थिति थी, लेकिन नौ डायलिसिस वार्डों में से दो में बैक्टीरिया की संख्या थी। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक वार्ड में, बर्कहोल्डरिया सेपसिया स्ट्रेन को अलग किया गया था, और दूसरे वार्ड में स्यूडोमोनास एरुगिनोसा का स्ट्रेन। संदूषण को रोकने के लिए, पेरासिटिक एसिड (2%), और सोडियम हाइपोक्लोराइट (2%) के साथ कीटाणुशोधन प्रक्रिया की गई और उसके बाद पानी से धोया गया (टोटारो एट अल., 2017)।