गर्भावस्था में गुर्दे की बीमारी

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नताशा एसेलिन

सार

गुर्देबीमारीउच्च आय वाले देशों में लगभग 3 प्रतिशत गर्भवती महिलाओं को प्रभावित करता है। गुर्दे की बीमारी गर्भावस्था में बढ़े हुए जोखिमों से जुड़ी होती है, जिसमें प्री-एक्लेमप्सिया, भ्रूण की वृद्धि प्रतिबंध और मातृ गुर्दे के कार्य में कमी शामिल है। मातृ प्रबंधन को अनुकूलित करने और यह सुनिश्चित करने के लिए कि महिला को जोखिमों की उचित समझ है, गर्भावस्था से पहले की योजना बनाना आवश्यक है। एक उपयुक्त केंद्र में बहु-विषयक प्रबंधन के साथ गर्भावस्था से पहले की अच्छी देखभाल के संयोजन से माँ और बच्चे दोनों के लिए जोखिम कम करने में मदद मिलेगी।

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परिचय

गर्भावस्था में गुर्दे की हानि या तो प्राथमिक गुर्दे की बीमारी के कारण हो सकती है या कई प्रकार की चिकित्सीय स्थितियों के कारण हो सकती है। गर्भावस्था में देखी जाने वाली सबसे आम गुर्दे की स्थितियों में आवर्तक मूत्र पथ के संक्रमण और भाटा नेफ्रोपैथी, आईजीए नेफ्रोपैथी, ल्यूपस नेफ्रैटिस, मधुमेह अपवृक्कता और उच्च रक्तचाप से ग्रस्त गुर्दे की बीमारी शामिल हैं। गर्भावस्था के दौरान गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं का प्रबंधन करते समय कई सामान्य विषय होते हैं जिन्हें संबोधित करने के साथ-साथ अंतर्निहित स्थिति के विशिष्ट प्रबंधन की आवश्यकता होती है।

दीर्घकालिकगुर्दाबीमारी(सीकेडी) चरण 1 और 2 अपेक्षाकृत सामान्य है, जो प्रसव उम्र की लगभग 3 प्रतिशत महिलाओं में होता है, जबकि सीकेडी चरण 3e5 लगभग 0.5 प्रतिशत को प्रभावित करता है। गुर्दे की बीमारी वाली सभी महिलाओं को प्रतिकूल गर्भावस्था के परिणामों के उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत किए जाने की संभावना है, हालांकि, हल्के रोग वाले लोगों को आमतौर पर आश्वस्त किया जा सकता है कि उनकी लंबी अवधि पर बहुत कम या कोई प्रभाव नहीं होने की संभावना है।गुर्दा समारोह. इसके विपरीत, अधिक महत्वपूर्ण गुर्दे की हानि के साथ गर्भावस्था शुरू करने वाली महिलाओं के लिए, गर्भावस्था में अपरिवर्तनीय गिरावट हो सकती हैगुर्दासमारोहऔर गर्भावस्था के दौरान प्रतिकूल परिणामों के एक महत्वपूर्ण जोखिम से जुड़ा है।

गर्भावस्था में गुर्दे की बीमारी की संभावित जटिलताओं में गर्भपात, उच्च रक्तचाप की बीमारी, प्री-एक्लेमप्सिया, विकास प्रतिबंध, समय से पहले जन्म, शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म और प्रसवकालीन मृत्यु का उच्च जोखिम शामिल है। जोखिम की भयावहता पहले से मौजूद रोग प्रक्रिया, शामिल अंग प्रणालियों और गुर्दे की क्षति की डिग्री पर निर्भर करती है। मां के लिए, गुर्दे की बीमारी पर गर्भावस्था के प्रभाव से गुर्दे के कार्य में स्थायी गिरावट का खतरा होता है, जो संभावित रूप से पहले के अंतिम चरण में गुर्दे की विफलता का कारण बन सकता है।

पूर्व-मौजूदा गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं के लिए गर्भावस्था के परिणाम गुर्दे की हानि, डिग्री, और प्री-एक्लेमप्सिया जैसी किसी भी अतिरिक्त गर्भावस्था विशिष्ट जटिलताओं के कारण पर निर्भर करेंगे, जो अक्सर गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं में गर्भधारण को जटिल बनाते हैं। प्री-प्रेग्नेंसी क्रिएटिनिन परिणामों की भविष्यवाणी करने के साथ-साथ प्री-प्रेग्नेंसी ब्लड प्रेशर और यूरिनरी प्रोटीन के लिए एक उपयोगी मार्कर है। केवल हल्की दुर्बलता वाली महिलाएं (क्रिएटिनिन .)<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">गुर्दासमारोह, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) या डायलिसिस पर, प्री-टर्म डिलीवरी, ग्रोथ प्रतिबंध और प्री-एक्लेमप्सिया की दरें महत्वपूर्ण हैं। गंभीर दुर्बलता वाली महिलाओं के लिए, 50 प्रतिशत अपने मौजूदा गुर्दे के कार्य का 25 प्रतिशत से अधिक खो देंगे। इसके अलावा, उच्च रक्तचाप और/या प्रोटीनूरिया के साथ गर्भावस्था शुरू करने वाली महिलाओं में गर्भावस्था में गुर्दे के कार्य के बिगड़ने का स्वतंत्र रूप से उच्च जोखिम होता है, जो स्थायी हो सकता है।

ये जोखिम प्रत्येक महिला के लिए एक व्यक्तिगत देखभाल योजना की आवश्यकता को उजागर करते हैं, जो गर्भावस्था से पहले शुरू होनी चाहिए। एक विशेष प्रसूति विशेषज्ञ या चिकित्सक द्वारा गर्भावस्था पूर्व परामर्श यह सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है कि महिलाओं को उचित रूप से शिक्षित किया जाता है और व्यक्तिगत सलाह के आधार पर गर्भावस्था शुरू करने के बारे में सूचित निर्णय लिया जा सकता है। गर्भावस्था के दौरान, इन महिलाओं को प्रदान की जाने वाली देखभाल में गुर्दे की बीमारी वाली गर्भवती महिलाओं के प्रबंधन के विशेषज्ञ ज्ञान के साथ एक विस्तृत बहु-विषयक टीम शामिल होनी चाहिए।

इस लेख में, हम गर्भावस्था में गुर्दे में होने वाले सामान्य परिवर्तनों, गर्भधारण पूर्व देखभाल के सिद्धांतों और गर्भावस्था प्रबंधन पर चर्चा करेंगे, इससे पहले कि प्रत्येक से सीखने के बिंदुओं के साथ 2 जटिल उदाहरण मामलों पर चर्चा की जाए।

गर्भावस्था में सामान्य गुर्दे के शारीरिक परिवर्तन

गर्भावस्था के दौरान गुर्दे महत्वपूर्ण शारीरिक परिवर्तनों से गुजरते हैं और गर्भवती महिला में होने वाले प्रणालीगत हेमोडायनामिक परिवर्तनों के समन्वय का एक महत्वपूर्ण हिस्सा हैं। गर्भावस्था में गुर्दे रक्त प्रवाह में 70 प्रतिशत की वृद्धि प्राप्त करते हैं और शारीरिक रूप से 80 प्रतिशत महिलाओं में गुर्दे के आकार में 1 सेमी तक की वृद्धि होती है। यह शारीरिक हाइड्रोनफ्रोसिस, गुर्दे के रक्त प्रवाह में वृद्धि और द्रव प्रतिधारण के कारण है। श्रोणि में गुरुत्वाकर्षण गर्भाशय की स्थिति द्वारा मूत्रवाहिनी का यांत्रिक संपीड़न हाइड्रोनफ्रोसिस का मुख्य कारण है, साथ ही साथ मूत्रवाहिनी के स्वर को कम करने के लिए प्रोजेस्टेरोन का संभावित प्रभाव है। हाइड्रोनफ्रोसिस 90 प्रतिशत मामलों में दाईं ओर अधिक स्पष्ट होता है, इस तथ्य के कारण कि दाहिना मूत्रवाहिनी श्रोणि में प्रवेश करने से पहले एक तीव्र कोण पर इलियाक और डिम्बग्रंथि वाहिकाओं को पार करती है। हाइड्रोनफ्रोसिस और संग्रह प्रणाली के फैलाव से स्थिर मूत्र की एक महत्वपूर्ण मात्रा होती है, जो गर्भावस्था के दौरान स्पर्शोन्मुख बैक्टीरियूरिया की पायलोनेफ्राइटिस में 40 प्रतिशत अधिक रूपांतरण दर में योगदान करती है।

गर्भावस्था के दौरान ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर 50 प्रतिशत बढ़ जाती है, जिसके बाद क्रिएटिनिन, यूरिया और यूरिक एसिड में गिरावट आती है। तहखाने की झिल्ली के रोमछिद्रों के आकार में वृद्धि हुई है, जिससे गैर-गर्भवती अवस्था की तुलना में अधिक मात्रा में प्रोटीनूरिया की अनुमति मिलती है।

अंतःस्रावी क्रिया के संदर्भ में, गर्भावस्था की बढ़ती मांगों को पूरा करने के लिए रेनिन, विटामिन डी और एरिथ्रोपोइटिन का उत्पादन बढ़ जाता है। रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन प्रणाली का अप-नियमन होता है जिससे सोडियम और जल प्रतिधारण और प्लाज्मा विस्तार होता है, लेकिन एंजियोटेंसिन 2 के लिए एक प्रणालीगत असंवेदनशीलता का मतलब है कि प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध कम हो जाता है और रक्तचाप कम रहता है।

दीर्घकालिकगुर्दाबीमारीसामान्य गर्भावस्था के इन सभी शारीरिक अनुकूलन को प्रभावित करता है। उदाहरण के लिए, सीकेडी वाली महिलाएं गर्भावस्था की बढ़ी हुई मांगों को पूरा करने के लिए अपने अंतःस्रावी कार्य को पर्याप्त रूप से बढ़ाने में सक्षम नहीं हो सकती हैं और महत्वपूर्ण रूप से एनीमिक हो जाती हैं, जिसके लिए पूरक एरिथ्रोपोइटिन और विटामिन डी की आवश्यकता होती है। भारी प्रोटीनमेह और बाद में निम्न एल्ब्यूमिन स्तर भी थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के जोखिम को बढ़ाएंगे।

गर्भावस्था पूर्व परामर्श / जोखिम मूल्यांकन

गर्भावस्था पूर्व परामर्श का उद्देश्य प्रत्येक महिला को यह स्पष्ट तस्वीर देना चाहिए कि उसके और उसके बच्चे दोनों के लिए उसके व्यक्तिगत संभावित गर्भावस्था परिणाम क्या होंगे। इसमें शामिल होगा कि गर्भावस्था का गुर्दे के कार्य पर क्या प्रभाव पड़ सकता है और इसके विपरीत, गर्भावस्था पर गुर्दे की बीमारी का क्या प्रभाव हो सकता है। अधिकांश गुर्दे की स्थितियों के लिए कुछ जोखिम सामान्य हैं लेकिन प्रत्येक का पूर्ण जोखिम अलग-अलग होगा। इन जोखिमों में प्री-एक्लेमप्सिया, समय से पहले जन्म, भ्रूण के विकास पर प्रतिबंध, एनआईसीयू में प्रवेश और गुर्दे की कार्यक्षमता का बिगड़ना शामिल हैं। अंतर्निहित चिकित्सा स्थिति को अनुकूलित करके, उचित जानकारी एकत्र करके, वर्तमान बीमारी की स्थिति की जांच करके, और गर्भावस्था से पहले उपचार में समायोजन करके हम सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त करने का लक्ष्य रखते हैं, जिसमें उचित होने पर गर्भावस्था में देरी करना शामिल है। जहां एक महिला के गुर्दे की बीमारी का आनुवंशिक कारण होता है, उसे विरासत के जोखिमों और उसके विकल्पों पर विचार करने के लिए आनुवंशिक परामर्श के लिए भेजा जाना चाहिए।

गर्भावस्था से पहले परामर्श और देखभाल के अनुकूलन की प्रतीक्षा करते हुए यह सुनिश्चित करना बहुत महत्वपूर्ण है कि महिला पर्याप्त गर्भनिरोधक का उपयोग कर रही है। उन्नत गुर्दे की विफलता वाली कई महिलाएं एमेनोरेरिक हो सकती हैं और इस गलत धारणा के तहत कि वे गर्भवती नहीं हो सकती हैं। डेपो-प्रोवेरा के अपवाद के साथ बैरियर विधियाँ, गर्भनिरोधक युक्त प्रोजेस्टेरोन, और अंतर्गर्भाशयी उपकरण गुर्दे की बीमारी वाले लोगों के लिए सुरक्षित हैं, जिनका यदि लंबे समय तक उपयोग किया जाता है, तो गंभीर सीकेडी या डायलिसिस पर ऑस्टियोपोरोसिस का खतरा बढ़ जाएगा। उन महिलाओं के लिए जहां गर्भावस्था उनके स्वास्थ्य के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम पैदा करेगी, गर्भनिरोधक के अत्यधिक विश्वसनीय और प्रभावी रूप की पेशकश करने के लिए लंबे समय से अभिनय प्रतिवर्ती गर्भनिरोधक सबसे उपयुक्त हैं।

एक विस्तृत इतिहास और परीक्षा, साथ ही आधारभूत जांच, विशिष्ट जोखिमों की पहचान करने में मदद करेगी। इसमें रक्तचाप माप, यूरिया के लिए सीरम जैव रसायन, इलेक्ट्रोलाइट्स, और क्रिएटिनिन, पूर्ण रक्त गणना, मूत्र डिपस्टिक, और प्रोटीनूरिया की मात्रा का ठहराव शामिल होना चाहिए। गुर्दे की पथ की इमेजिंग की आवश्यकता हो सकती है और उच्च रक्तचाप के इतिहास वाली महिलाओं में, एक ईसीजी और इकोकार्डियोग्राम सहायक हो सकता है।

गर्भावस्था के दौरान उपयुक्तता की जांच के लिए महिला की दवाओं की समीक्षा की जानी चाहिए। टेराटोजेनिक दवाओं को बंद कर दिया जाना चाहिए और एक उपयुक्त विकल्प के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए। न्यूरल ट्यूब दोष के जोखिम को कम करने के लिए दैनिक फोलिक एसिड (5 मिलीग्राम) शुरू किया जाना चाहिए। गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं में सबसे आम दवाओं में एंटीहाइपरटेन्सिव, इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स और जैविक एजेंट शामिल हैं।
गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं में उपयोग की जाने वाली सबसे आम एंटीहाइपरटेन्सिव एसीई इनहिबिटर (एसीईआई) और एंजियोटेंसिन 2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) हैं, जिनमें से दोनों गर्भावस्था में विशेष रूप से दूसरे और तीसरे तिमाही में contraindicated हैं जब वे गुर्दे की समस्या, ओलिगोहाइड्रामनिओस से जुड़े होते हैं। और नवजात औरिया। ACEiand ARBs के साथ जन्मजात विकृतियों के संभावित बढ़े हुए जोखिम पर पिछली चिंताओं को आगे के अध्ययनों में दोहराया नहीं गया है। इसलिए व्यक्तिगत आधार पर यह विचार करना महत्वपूर्ण है कि क्या गर्भावस्था से पहले इन दवाओं को रोकना है या जब गर्भावस्था की पुष्टि नहीं की जाती है क्योंकि पूर्व का मतलब गुर्दे की सुरक्षा के बिना लंबी अवधि हो सकता है जो ये दवाएं प्रदान करती हैं। बीटा-ब्लॉकर्स (आमतौर पर लेबेटालोल), कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स, या मिथाइल डोपा को विकल्प के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है और यह महत्वपूर्ण है कि गर्भावस्था शुरू करने से पहले रक्तचाप को अच्छी तरह से नियंत्रित किया जाए।

गुर्दे की बीमारी वाली महिलाओं में विभिन्न प्रकार की इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का उपयोग किया जाता है और कई गर्भावस्था में सुरक्षित होती हैं जिनमें ग्लूकोकार्टिकोइड्स, कैल्सीनुरिन इनहिबिटर (साइक्लोस्पोरिन और टैक्रोलिमस), एज़ैथियोप्रिन और हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन शामिल हैं। माइकोफेनोलेट मोफेटिल, मेथोट्रेक्सेट और साइक्लोफॉस्फेमाइड टेराटोजेनिक हैं और गर्भाधान से पहले इसे रोक दिया जाना चाहिए। महिलाओं की एक छोटी संख्या जैविक एजेंटों पर होगी जिनमें से अधिकांश को टेराटोजेनिक नहीं दिखाया गया है। नवजात इम्युनोसुप्रेशन के जोखिम पर कुछ चिंताएँ उठाई गई हैं। अक्सर यह सुझाव दिया जाता है कि नवजात लाभ के लिए उन्हें दूसरी तिमाही के अंत में रोक दिया जाना चाहिए, हालांकि, यह एक जोखिम / लाभ निर्णय है जिसे महिला और उसकी प्राथमिक उपचार टीम के संयोजन में लिया जाना चाहिए।

गर्भावस्था प्रबंधन के सिद्धांत

पहले से मौजूद सभी महिलाएंगुर्देबीमारीगर्भावस्था और प्रसवोत्तर अवधि के दौरान एमडीटी तक पहुंच होनी चाहिए। टीम के सदस्य रोग की जटिलता के आधार पर अलग-अलग होंगे, लेकिन मातृ चिकित्सा में रुचि रखने वाले एक प्रसूति रोग विशेषज्ञ, एक गुर्दे चिकित्सक या प्रसूति चिकित्सक, यदि उपलब्ध हो, और एक एनेस्थेटिस्ट शामिल होने की संभावना है।

प्रसवपूर्व देखभाल

गुर्दे की बीमारी से पीड़ित अधिकांश महिलाओं की देखभाल उनके स्थानीय अस्पतालों में सलाहकार के नेतृत्व वाली प्रसवपूर्व देखभाल से की जा सकती है। मातृ चिकित्सा नेटवर्क के आगमन के साथ, दिशानिर्देश तैयार किए जा रहे हैं जो यह सुझाव देते हैं कि कौन सी महिलाएं स्थानीय रूप से प्रसव के लिए उपयुक्त हैं और किन महिलाओं को अधिक विशेषज्ञ देखभाल की आवश्यकता है।गुर्देबीमारीअनजाने में सभी नियमित प्रसवपूर्व देखभाल से न चूकें, जिसमें पहली तिमाही स्क्रीनिंग और नियमित स्कैन, और दाई का दौरा शामिल है।

व्यक्तिगत महिला के लिए जोखिमों का पुनर्मूल्यांकन और गर्भावस्था के दौरान आवश्यक किसी भी अतिरिक्त देखभाल के लिए एक योजना प्रारंभिक सलाहकार के नेतृत्व वाली प्रसवपूर्व नियुक्ति पर शुरू की जानी चाहिए। गर्भावस्था में गुर्दे के रोगियों को उच्च रक्तचाप की बीमारी का खतरा अधिक होता है और इसलिए उन्हें 12 सप्ताह के गर्भ से रात में 150 मिलीग्राम एस्पिरिन लेने की सलाह दी जाती है। और एक मौखिक ग्लूकोज सहिष्णुता परीक्षण पर विचार किया जाना चाहिए। तीसरी तिमाही में अतिरिक्त वृद्धि स्कैन के साथ गर्भाशय धमनी डॉपलर स्क्रीनिंग की पेशकश की जानी चाहिए। नेफ्रोटिक रेंज प्रोटीनुरिया थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के लिए एक जोखिम कारक है और कम आणविक भार हेपरिन शुरू किया जाना चाहिए, हालांकि महत्वपूर्ण गुर्दे की हानि वाली महिलाओं को कम खुराक की आवश्यकता हो सकती है। रक्तचाप की निगरानी और उपचार के लिए एक योजना बनाई जानी चाहिए, जिसका लक्ष्य रक्तचाप को 135/85 mmHg या उससे कम पर बनाए रखना है।

गुर्दे की बीमारी वाली सभी महिलाओं को एक बेसलाइन सीरम क्रिएटिनिन मापा जाना चाहिए (गर्भावस्था में उपयोग के लिए ईजीएफआर मान्य नहीं है) और फिर गुर्दे के कार्य में परिवर्तन की निगरानी के लिए गर्भावस्था के दौरान अंतराल पर दोहराया जाना चाहिए। पहले से मौजूद प्रोटीनुरिया वाली महिलाओं को मूत्र प्रोटीन क्रिएटिनिन राशन या एल्ब्यूमिन क्रिएटिनिन अनुपात का उपयोग करके यह मात्रा निर्धारित करनी चाहिए। प्रोटीनमेह में परिवर्तन की निगरानी के लिए गर्भावस्था के बाहर लागू किए गए समान परीक्षण का उपयोग करना सहायक हो सकता है। गुर्दे की बीमारी वाली कुछ महिलाओं को मूत्र संक्रमण का अधिक खतरा हो सकता है और संभावित संक्रमण की जांच और उपचार के लिए कम सीमा होनी चाहिए।

कुछ महिलाओं के लिए अतिरिक्त अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता हो सकती है। कैल्सीनुरिन इनहिबिटर वाले लोगों को गर्भावस्था के दौरान अपने स्तर की निगरानी करनी चाहिए क्योंकि फार्माकोडायनामिक्स गर्भावस्था के शारीरिक परिवर्तनों से बदल जाते हैं। एंटी-रो/ला एंटीबॉडी वाली महिलाओं को भ्रूण के हृदय की रुकावट का पता लगाने के लिए 18 से 31 सप्ताह के बीच नियमित रूप से भ्रूण के हृदय की जांच करने की आवश्यकता होगी। खराब गुर्दा समारोह वाली महिलाएं एनीमिक हो सकती हैं और उन्हें एरिथ्रोपोइटिन की आवश्यकता होती है जो गर्भावस्था के दौरान सुरक्षित है।

किसी भी विकासशील जटिलताओं का पता लगाने के लिए, विशेष रूप से तीसरी तिमाही में नियमित अनुवर्ती कार्रवाई महत्वपूर्ण है। मौजूदा उच्च रक्तचाप और प्रोटीनूरिया वाली महिलाओं में प्री-एक्लेमप्सिया का पता लगाना मुश्किल हो सकता है। प्लेसेंटल ग्रोथ फैक्टर (पीजीएफ) आधारित परीक्षण के उपयोग से गुर्दे की बीमारी के बिगड़ने और प्री-एक्लेमप्सिया के बीच अंतर करने में मदद मिल सकती है।

अंतर्गर्भाशयी देखभाल

प्रसव का समय और तरीका आमतौर पर प्रसूति संबंधी संकेतों द्वारा निर्धारित किया जाता है। सामान्य गर्भावस्था के दौरान, दूसरी तिमाही में क्रिएटिनिन का स्तर एक नादिर तक कम हो जाता है और फिर गर्भावस्था से पहले के स्तर तक बढ़ जाता है और यही बात गुर्दे की बीमारी वाली कई महिलाओं के लिए भी सच है। गर्भावस्था से पहले के रीडिंग से ऊपर एक क्रिएटिनिन स्तर को असामान्य माना जाना चाहिए और गर्भावस्था को जारी रखने के जोखिमों और लाभों पर विचार किया जाना चाहिए क्योंकि रोगी अवधि के करीब पहुंचता है। अधिकांश गुर्दे के रोगियों के लिए सामान्य योनि प्रसव उपयुक्त होगा। यदि एक किडनी या किडनी/अग्न्याशय प्रत्यारोपण वाली महिलाओं में सिजेरियन सेक्शन की आवश्यकता होती है तो एक वरिष्ठ सर्जन मौजूद होना चाहिए और यदि संभव हो तो एक मूत्र रोग विशेषज्ञ या प्रत्यारोपण सर्जन होना चाहिए। नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं से बचने, द्रव संतुलन को रिकॉर्ड करने और रक्तचाप की निगरानी के लिए विशेष ध्यान रखा जाना चाहिए। प्रसवकालीन रुग्णता की उच्च दर के कारण आमतौर पर निरंतर भ्रूण निगरानी की सिफारिश की जाती है। क्षेत्रीय एनाल्जेसिया / एनेस्थीसिया शायद ही कभी contraindicated है जब तक कि मां को हाल ही में कम आणविक भार हेपरिन की खुराक न मिली हो। गुर्दे के द्वितीयक अपमान को रोकने के लिए द्रव प्रतिस्थापन के साथ पीपीएच का शीघ्र उपचार महत्वपूर्ण है।

प्रसवोत्तर देखभाल

डिस्चार्ज से पहले सभी महिलाओं के पास एक स्पष्ट अनुवर्ती योजना और दवा समीक्षा होनी चाहिए। गर्भावस्था में सुरक्षित दवाएं स्तनपान के लिए भी सुरक्षित हैं, जैसे एसीईआईएस (एनालाप्रिल और कैप्टोप्रिल) जिन्हें प्रसवोत्तर अवधि में फिर से शुरू किया जा सकता है। कैल्सीनुरिन इनहिबिटर वाली महिलाओं को अपनी खुराक को गर्भावस्था से पहले की खुराक में बदल देना चाहिए। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं गुर्दे के कार्य में गिरावट के साथ जुड़ी हुई हैं और जब जोखिम के आसपास के डेटा मिश्रित होते हैं, तो उन्हें गुर्दे की हानि वाली महिलाओं में जहां संभव हो, से बचा जाना चाहिए। गर्भनिरोधक पर चर्चा की जानी चाहिए और प्रोजेस्टेरोन आधारित गर्भ निरोधकों की सलाह दी जानी चाहिए।

मामले का अध्ययन

मामला एक

C1 अपनी दूसरी गर्भावस्था में एक 31-वर्ष की महिला थी, जिसे शुरू में उसके स्थानीय अस्पताल में बुक किया गया था। उसने अपनी पहली गर्भावस्था में बिगड़ा हुआ गुर्दे समारोह के साथ प्रस्तुत किया था जिसके कारण 36 सप्ताह में श्रम की शुरुआत हुई। प्रसव के बाद उसने गुर्दे की बायोप्सी को अस्वीकार कर दिया था और फिर अनुवर्ती कार्रवाई के लिए खो गई थी। उसकी बहन और चचेरे भाई को भी गुर्दे की बीमारी होने का पता चला था, हालांकि उसे किसी विशिष्ट निदान की जानकारी नहीं थी। वह गर्भावस्था के बीच अच्छी तरह से बनी हुई थी जिसमें द्रव अधिभार के कोई लक्षण नहीं थे। पिछली गर्भावस्था के अंत में उसका ईजीएफआर 35 था। उसे एंटी-फॉस्फोलिपिड सिंड्रोम का भी पता चला था।

उसे क्षेत्रीय तृतीयक केंद्र में भेजा गया और 20 सप्ताह के गर्भ में संयुक्त गुर्दे / प्रसूति क्लिनिक में देखा गया। रेफरल पर, उसकी क्रिएटिनिन 306 थी, जिसमें 15 का ईजीएफआर, एचबी 84, एसीआर 294 था और उसका एस्पिरिन 75 मिलीग्राम और कम आणविक भार हेपरिन (एलएमडब्ल्यूएच) की रोगनिरोधी खुराक के साथ इलाज किया जा रहा था। उसका बीपी 124/78 एमएमएचजी था और एनीमिया के कारण उसे पहले ही 18 सप्ताह में रक्त आधान हो चुका था। प्रारंभिक गर्भावस्था में किए गए उसके गुर्दे के एक यूएसएस में द्विपक्षीय रूप से छोटे गुर्दे दिखाई दिए।
रोगी को उसके साथी के साथ देखा गया और उसे सलाह दी गई कि यह एक बहुत ही उच्च जोखिम वाली गर्भावस्था थी; अपने और बच्चे दोनों के लिए खराब परिणाम के एक महत्वपूर्ण जोखिम के साथ। चूंकि उसका गुर्दे का कार्य पहले से ही खराब था, इसलिए गुर्दे की विफलता के अंतिम चरण में प्रगति और डायलिसिस की आवश्यकता के साथ इसके और बिगड़ने की संभावना थी। उसे यह भी बताया गया कि उसके गुर्दे को किसी भी तरह की क्षति होने की संभावना सबसे अधिक अपरिवर्तनीय होगी। प्री-एक्लेमप्सिया या भ्रूण वृद्धि प्रतिबंध जैसी मातृ जटिलताओं के कारण परिणामी रुग्णता और मृत्यु दर के साथ बच्चे को अत्यधिक समय से पहले जन्म का उच्च जोखिम था। गर्भावस्था को समाप्त करने के विकल्प पर दंपति के साथ चर्चा की गई लेकिन उन्होंने मना कर दिया।
आईवी आयरन इंस्यूजन और एरिथ्रोपोइटिन इंजेक्शन के साथ उसके एनीमिया के इलाज के लिए एक योजना बनाई गई थी। साप्ताहिक 20000iu का विटामिन डी सप्लीमेंट शुरू किया गया। प्रसवपूर्व क्लिनिक में साप्ताहिक आधार पर रक्तचाप और गुर्दे के कार्य की निगरानी, ​​गर्भाशय धमनी डॉपलर, और 24 सप्ताह से अल्ट्रासाउंड के साथ भ्रूण के विकास की निगरानी पर सहमति व्यक्त की गई थी। रोगी को तृतीयक केंद्र की यात्रा करने में कठिनाई होती थी इसलिए तृतीयक केंद्र में एमडीटी टीम के साथ निकट संपर्क के साथ उसकी स्थानीय इकाई में साप्ताहिक नियुक्तियां की गईं।

23 सप्ताह तक उसका क्रिएटिनिन बढ़कर 423 हो गया था और उसे गहन एमडीटी इनपुट के लिए हमारे तृतीयक अस्पताल में भर्ती कराया गया था। उसके साथ जिन विकल्पों पर चर्चा की गई, वे थे;

1. हेमोडायलिसिस शुरू करने और गर्भावस्था जारी रखने के लिए

2. अभी गर्भावस्था को समाप्त करने का विकल्प चुनने के लिए, या

3. अब बेहद समय से पहले बच्चे को जन्म देना।

रोगी गर्भावस्था को जारी रखने के लिए उत्सुक थी और रोगी, गुर्दे के चिकित्सक और प्रसूति रोग विशेषज्ञ के साथ डायलिसिस शुरू करने का निर्णय लिया गया ताकि उसके गर्भावस्था के परिणाम को अनुकूलित किया जा सके, उसे प्रति सप्ताह 6 बार डायलिसिस पर शुरू किया गया था। यह शुरू में तृतीयक केंद्र में शुरू किया गया था जहाँ वह एक रोगी बनी रही क्योंकि उसके लिए अपने घर से दैनिक यात्रा करना संभव नहीं था। उसकी एरिथ्रोपोइटिन और अंतःशिरा लोहे को जारी रखा गया था और उसे अपनी गर्भावस्था के शेष के लिए एक सुरंगनुमा आंतरिक जुगुलर लाइन के माध्यम से डायल किया गया था। 24 सप्ताह में एक स्कैन से पता चला कि बच्चा अच्छी तरह से बढ़ रहा था और गर्भाशय की धमनी के डॉपलर सामान्य थे। उसे वीटीई प्रोफिलैक्सिस के लिए एलएमडब्ल्यूएच की आधी खुराक दी गई थी, और हालांकि वह गंभीर रूप से रक्तहीन बनी हुई थी, एंटीबॉडी संवेदीकरण के जोखिम के कारण रक्त का आधान बंद कर दिया गया था, बाद में गुर्दे के प्रत्यारोपण की उपयुक्तता को ध्यान में रखते हुए। फिर भी, उसके गुर्दे की बीमारी के लिए किसी कारण की पहचान नहीं की गई थी, और गर्भावस्था के दौरान गुर्दे की बायोप्सी करना उचित नहीं समझा गया था, क्योंकि इससे उसके प्रबंधन में कोई बदलाव नहीं आया होगा।
परिवहन की कठिनाइयों के कारण, उसकी स्थानीय इकाई में हीमोडायलिसिस जारी रखने की योजना बनाई गई और उसे घर से छुट्टी दे दी गई। हर 2 सप्ताह में एमडीटी समीक्षाओं के साथ उसके प्रबंधन को अनुकूलित करने के लिए 2 इकाइयों के बीच घनिष्ठ संचार जारी रहा। 28 सप्ताह में, रक्तचाप नियंत्रण के लिए निफ़ेडिपिन 40 मिलीग्राम प्रतिदिन शुरू किया गया था, और भ्रूण की वृद्धि सामान्य रही। रोगी का मुख्य मुद्दा लगातार एनीमिया होने के कारण चिकित्सकीय रूप से स्वस्थ रहा। अंततः 34 सप्ताह में सिजेरियन सेक्शन द्वारा उसका प्रसव कराया गया क्योंकि उसके रक्तचाप को नियंत्रित करना कठिन हो गया था।

सबसे संभावित निदान पारिवारिक नेफ्रोपैथी था जिसे मजबूत पारिवारिक इतिहास दिया गया था। उसने गर्भावस्था के बाद भी डायलिसिस पर काम करना जारी रखा और एक साल बाद ही उसे गुर्दा प्रत्यारोपण किया गया।

प्रमुख बिंदु

1 गर्भावस्था में पहली बार गुर्दे की बीमारी हो सकती है। यह सुनिश्चित करना कि रोगी ने गर्भावस्था के बाद पालन किया है, मां के दीर्घकालिक स्वास्थ्य की रक्षा के लिए महत्वपूर्ण है।

2. उन्नत सीकेडी वाले मरीजों को एमडीटी की गहन भागीदारी की आवश्यकता होती है जिसमें गर्भावस्था में गुर्दे की बीमारी में अनुभवी गुर्दे चिकित्सक, मातृ चिकित्सा में अनुभवी प्रसूति चिकित्सक या प्रसूति विशेषज्ञ, हेमोडायलिसिस विशेषज्ञ नर्स, एनेस्थेटिस्ट और दाई शामिल हैं। गर्भावस्था के खराब परिणामों के बारे में महिला के साथ कठिन बातचीत करना महत्वपूर्ण है और गर्भावस्था को जारी न रखने के विकल्प पर चर्चा की जानी चाहिए।

3. इस महिला के गर्भवती न होने की स्थिति में डायलिसिस शुरू करने से परिणाम में सुधार होने की संभावना थी।

गर्भवती महिलाओं में डायलिसिस के सिद्धांत: ऐतिहासिक रूप से डायलिसिस के रोगियों के परिणाम बहुत खराब थे, हालांकि, इनमें सुधार हो रहा है, संभवत: इस्तेमाल की जाने वाली गहन व्यवस्था के कारण। केस सीरीज़ से पता चलता है कि प्रति सप्ताह 6 सत्रों के साथ आहार में सुधार हुआ है, लेकिन महिला के जीवन की गुणवत्ता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। सेप्सिस के लक्षणों के लिए सेंट्रल लाइन कैथेटर और निगरानी पर बहुत ध्यान दिया जाना चाहिए। हाइपोटेंशन से बचना चाहिए क्योंकि इससे प्लेसेंटल परफ्यूजन प्रभावित हो सकता है। यूरिया रखने का लक्ष्य<15e20>

केस 2

C2 एक 24-वर्ष की महिला थी, जिसने अपनी पहली गर्भावस्था में 8 सप्ताह के गर्भ में संयुक्त प्रसूति/वास्कुलिटिस क्लिनिक में प्रस्तुत किया था। यह एक अनियोजित गर्भावस्था थी और उसकी कोई पूर्व-वैचारिक परामर्श नहीं थी। उसे 12 साल की उम्र में प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस (एसएलई) का इतिहास था। उसके प्रमुख लक्षण दाने, थकान और जोड़ों में दर्द थे। उसे अपवर्तक ल्यूपस नेफ्रैटिस का पिछला इतिहास था। गर्भावस्था से पहले उसका रीटक्सिमैब, प्रेडनिसोलोन और हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन के साथ इलाज किया गया था। उसे महत्वपूर्ण प्रोटीनूरिया था, लेकिन रामिप्रिल पर मानदंड था। उसे एक सामान्य 24- घंटे के टेप और इकोकार्डियोग्राम के साथ धड़कन का इतिहास था और उसका इलाज बिसोप्रोलोल के साथ किया गया था।

जब उसने पहली बार क्लिनिक में प्रस्तुत किया, तो उसे सक्रिय त्वचा ल्यूपस थी। जब उसका गर्भावस्था परीक्षण सकारात्मक आया तो उसने 6 सप्ताह में रामिप्रिल और प्रेडनिसोलोन को रोक दिया था। उसके बुकिंग रक्त ने उसे एचबी 90 ग्राम / डीएल के साथ एनीमिक दिखाया। उसका गुर्दा कार्य सामान्य रहा लेकिन उसे 175 मिलीग्राम / मोल के एसीआर के साथ महत्वपूर्ण प्रोटीन यूरिया जारी रहा। वह एंटी आरओ एंटीबॉडी पॉजिटिव थी लेकिन एंटीकार्डियोलिपिन एंटीबॉडी नेगेटिव थी। उसे गर्भावस्था में सक्रिय ल्यूपस नेफ्रैटिस के साथ प्रतिकूल परिणामों के जोखिम की सलाह दी गई थी, जिसमें प्री-एक्लेमप्सिया, भ्रूण वृद्धि प्रतिबंध और समयपूर्वता शामिल है। भ्रूण के हृदय ब्लॉक और नवजात त्वचा पर चकत्ते के साथ एंटी-आरओ एंटीबॉडी के संबंध पर भी चर्चा की गई।
प्रसवपूर्व देखभाल के लिए एक योजना बनाई गई थी जिसमें 18 सप्ताह में एक भ्रूण प्रतिध्वनि और 18 से 30 सप्ताह के बीच हर 1e2 सप्ताह में भ्रूण का दिल का गुदाभ्रंश, 22 सप्ताह में गर्भाशय धमनी डॉपलर स्क्रीनिंग, 24 सप्ताह से सीरियल ग्रोथ स्कैन, और संयुक्त प्रसूति/वास्कुलिटिस क्लिनिक में मासिक समीक्षा शामिल थी। . शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म प्रोफिलैक्सिस के जोखिम को कम करने के लिए उसे एस्पिरिन और कम आणविक भार हेपरिन पर शुरू किया गया था। उसके प्रेडनिसोलोन को प्रतिदिन 10 मिलीग्राम की खुराक पर फिर से शुरू किया गया।
10 सप्ताह के गर्भ तक उसे प्रोटीनूरिया बिगड़ रहा था और उसका एसीआर बढ़कर 286 मिलीग्राम / मोल हो गया था। उसे अज़ैथियो प्राइन पर शुरू किया गया था और उसकी प्रेडनिसोलोन की खुराक बढ़ा दी गई थी। इसके बावजूद, 14 सप्ताह में उसने टखने की सूजन और व्यापक दाने के साथ अस्पताल में पेश किया। उसका रक्तचाप 133/95 और उसका एचबी85 ग्राम/डीएल था। इस समय एक तीव्र ल्यूपस नेफ्रैटिस फ्लेयर का निदान किया गया था। वह जोखिम से अवगत होने के बावजूद गर्भावस्था के लिए बहुत प्रतिबद्ध रही और इसलिए उसे IV मेथिलप्रेडनिसोलोन के साथ भर्ती कराया गया और उसका इलाज किया गया। उसे एक आयरन इंस्यूजन भी दिया गया था, उसके बिसोप्रोलोल को बढ़ाकर 5 मिलीग्राम ओडी कर दिया गया था और उसके रक्तचाप नियंत्रण में सुधार के लिए निफेडिपिन 20 मिलीग्राम बीडी जोड़ा गया था। उसने चिकित्सकीय रूप से सुधार किया और साप्ताहिक अनुवर्ती कार्रवाई के साथ घर चली गई और उसकी निफेडिपिन को 40 मिलीग्राम बीडी तक बढ़ा दिया गया। नियमित अनुवर्ती नियुक्तियों की व्यवस्था की गई
21 सप्ताह में उसे पैर में सूजन, घरघराहट और वजन बढ़ने के साथ अस्पताल में पेश किया गया। उसका एसीआर फिर से बढ़ा दिया गया और उसका एल्ब्यूमिन 17 पर कम था। उसे स्टेरॉयड का एक और कोर्स दिया गया। 24 सप्ताह में एक भ्रूण स्कैन ने सही गर्भाशय धमनी में प्रतिरोध में वृद्धि के साथ सामान्य वृद्धि दिखाई, लेकिन सामान्य औसत पीआई के साथ।
25 हफ्तों में उसने फिर से सिरदर्द, एडिमा के साथ पेश किया था, और बीपी 146/108 एमएमएचजी बढ़ा दिया था। उसका एसीआर 231 था और उसे वैकल्पिक दिनों में 20 मिलीग्राम फ़्यूरोसेमाइड पर शुरू किया गया था। इस खुराक को उसके सिरदर्द और चक्कर आने के लक्षणों के साथ संतुलित करना पड़ा। उसका एल्ब्यूमिन घटकर 13 रह गया था।
29 सप्ताह में उन्हें सिरदर्द, पेट में दर्द, एडिमा, बढ़ा हुआ रक्तचाप और प्रोटीनूरिया के साथ अस्पताल में भर्ती कराया गया था। जांच करने पर, उसे तेज सजगता और क्लोनस मिला। 50e75 के बेसलाइन क्रिएटिनिन से उसका गुर्दे का कार्य बिगड़ गया था और यूरिया 6.5 से बढ़कर 9.6 हो गया था, और वह ओलिगुरिक थी। यह शुरू में निर्जलीकरण के कारण माना गया था और उसने एक सतर्क द्रव बोल्ट का जवाब दिया। उसे प्रसवपूर्व स्टेरॉयड दिया गया था। डायग्नोस्टिक चुनौती यह थी कि क्या वह आगे ल्यूपस फ्लेयर या प्री-एक्लेमप्सिया से पीड़ित थी। अगले सप्ताह में, उसके प्रोटीन को यूरियास्टेबलाइज़ कर दिया गया था, लेकिन निफ़ेडिपिन की खुराक बढ़ाने और मेथिल्डोपा को जोड़ने के बावजूद उसके रक्तचाप को नियंत्रित करना मुश्किल था। वास्कुलिटिस टीम के साथ एक एमडीटी चर्चा हुई, जिसने महसूस किया कि बढ़ा हुआ रक्तचाप ल्यूपस के बजाय गर्भावस्था से प्रेरित हो रहा था और कोई अतिरिक्त चिकित्सा नहीं थी जिससे परिणाम में सुधार होने की संभावना हो। इसलिए डिलीवर करने का निर्णय लिया गया और उसे प्रसव को ध्यान में रखते हुए एक्लम्पसिया प्रोफिलैक्सिस और भ्रूण न्यूरोप्रोटेक्शन के लिए मैग्नीशियम सल्फेट पर शुरू किया गया। स्पाइनल एनेस्थेटिक के तहत 29þ5 पर उसका तत्काल सिजेरियन किया गया।

लंबे समय तक स्टेरॉयड के उपयोग के कारण उसे ऑपरेशन के बाद और ऑपरेशन के बाद हाइड्रोकार्टिसोन के साथ स्टेरॉयड कवर दिया गया था।

प्रसव के बाद उसका रक्तचाप कई दिनों तक लगातार बना रहा, शुरू में उसे लेबेटालोल जलसेक की आवश्यकता थी। उसके बाद उसे एक एसीईआई पर फिर से शुरू किया गया और गर्भनिरोधक सलाह के साथ 8 वें दिन घर से छुट्टी दे दी गई।

प्रमुख बिंदु

1SLE एक मल्टीसिस्टम बीमारी है और गर्भावस्था में परिणाम प्रभावित अंगों और मौजूद एंटीबॉडी पर निर्भर करेगा। व्यक्तिगत गर्भावस्था पूर्व परामर्श महत्वपूर्ण है।

2. ल्यूपस नेफ्रैटिस गर्भावस्था में एक बदतर परिणाम के साथ जुड़ा हुआ है और महिलाओं को गर्भवती होने की सलाह दी जानी चाहिए जब रोग नियंत्रित और शांत हो

3. प्री-एक्लेमप्सिया का निदान कम उच्च रक्तचाप और प्रोटीनूरिया के साथ मुश्किल हो सकता है और विभेदक निदान में ल्यूपस फ्लेयर या गुर्दे के कार्य में गिरावट शामिल होनी चाहिए। इस स्थिति में पीजीएफएल-आधारित परीक्षण का उपयोग उपयोगी हो सकता है लेकिन यदि स्थिति बदलती है तो एक नकारात्मक परीक्षण को दोहराने की आवश्यकता हो सकती है।

निष्कर्ष गुर्दे की बीमारी युवा महिलाओं में अपेक्षाकृत आम है और विभिन्न अंतर्निहित स्थितियों के कारण हो सकती है। गर्भावस्था से पहले देखभाल का अनुकूलन करने के लिए गर्भावस्था पूर्व परामर्श और सावधानीपूर्वक एमडीटी योजना सर्वोत्तम परिणाम प्रदान करने की कुंजी है।

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1 मातृ औषधि नेटवर्क सेवा विनिर्देश। इंग्लैंड: एनएचएस, अक्टूबर 2021।

2 रोलनिक डीएल, राइट डी, पून एलसी, एट अल। प्रीटरम प्रीक्लेम्पसिया के लिए उच्च जोखिम वाले गर्भधारण में एस्पिरिन बनाम प्लेसीबो। एन इंग्लैंड जे मेड 2017; 377: 613e22.