एस KDIGO सिस्टोलिक रक्तचाप लक्ष्य<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ
Aug 14, 2024
डायस्टोलिक बीपी बहुत कम होने के संभावित खतरे
हालाँकि KDIGO दिशानिर्देश कम करने के प्रयास में डायस्टोलिक लक्ष्य निर्धारित नहीं करता हैएसबीपी <120 mm Hg inसीकेडी के मरीज, डायस्टोलिक बीपी बहुत कम होने का भी जोखिम होता है, खासकर वृद्ध रोगियों में, जिनका उन्नत एथेरोस्क्लेरोसिस के कारण अक्सर डायस्टोलिक बीपी कम होता है।27 डायस्टोलिक बीपीपर्याप्त कोरोनरी धमनी भरने के लिए महत्वपूर्ण है। कई अध्ययनों से पता चला है कि कम डायस्टोलिक बीपी<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 सीकेडी वाले लोगपहले से ही एक हैसीवीडी का उच्च जोखिम.4
लक्ष्य बीपी अनुशंसा के बारे में केडीआईजीओ दिशानिर्देश के अभ्यास बिंदु निम्न बीपी लक्ष्य से जुड़े संभावित खतरों को उजागर करते हैं और सुझाव देते हैं कि चिकित्सक रोगसूचक लक्षणों वाले लोगों में कम गहन बीपी-कम करने वाली चिकित्सा की पेशकश कर सकते हैं।पोस्टुरल हाइपोटेंशन.
सीकेडी के लिए नया हर्बल फॉर्मूलेशन
नियमित नैदानिक अभ्यास में मानकीकृत बीपी माप के कार्यान्वयन की चुनौतियाँ
जैसा कि पिछले अनुभाग में वर्णित है, मानकीकृत बीपी माप के लिए महत्वपूर्ण संसाधनों की आवश्यकता होती है, जिसमें स्टाफ प्रशिक्षण, अतिरिक्त क्लिनिक स्थान, अतिरिक्त नर्स समय, मान्य-दिनांकित बीपी उपकरणों का उपयोग सुनिश्चित करना आदि शामिल है। यह अनुमान लगाया गया है कि इसमें कम से कम 7 मिनट का समय लगता है। परामर्श.31 इसके लिए बाह्य रोगी क्लीनिकों के पुनर्गठन के लिए अतिरिक्त समय, जनशक्ति और अन्य संसाधनों की आवश्यकता होती है। इससे यह सवाल उठता है कि क्या मानकीकृत बीपी माप को नियमित रूप से अनुसंधान और विशेषज्ञ उच्च रक्तचाप क्लिनिक सेटिंग्स के बाहर लागू किया जा सकता है, खासकर बड़े केंद्रों में व्यस्त नेफ्रोलॉजी क्लीनिकों में। प्रारंभिक चरण के अधिकांश सीकेडी रोगी जिन्हें कम एसबीपी लक्ष्य से लाभ होने की संभावना है, उनकी देखभाल प्राथमिक देखभाल में की जाती है। कहने की जरूरत नहीं है, प्राथमिक देखभाल क्लीनिकों में इसे लागू करना और भी कठिन होने की संभावना है जहां प्रत्येक रोगी के लिए आवंटित समय विशेषज्ञ माध्यमिक देखभाल क्लीनिकों की तुलना में बहुत कम है। प्राथमिक देखभाल क्लीनिकों में समय का दबाव दिशानिर्देशों के पालन से समझौता करने के लिए जाना जाता है।32 इसी तरह का समय दबाव अधिकांश यूरोपीय देशों और संयुक्त राज्य अमेरिका में मौजूद है।33
हमने ऊपर जो वर्णन किया है वह विकसित दुनिया में मानकीकृत बीपी माप को लागू करने की चुनौतियां हैं, जहां नियमित देखभाल में मानकीकृत बीपी माप को लागू करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल में व्यापक सुधार की आवश्यकता हो सकती है। केडीआईजीओ दिशानिर्देश विकासशील दुनिया के लिए भी हैं, जहां हमारा मानना है कि संसाधन-कम सेटिंग्स में सीकेडी क्लीनिकों में नियमित मानकीकृत बीपी माप को लागू करना असंभव नहीं तो और भी चुनौतीपूर्ण होगा।
COVID -19 महामारी ने दुनिया भर में नैदानिक अभ्यास में महत्वपूर्ण बदलाव लाए हैं, अधिकांश बाह्य रोगी सेवाओं को आभासी क्लीनिकों में पुन: कॉन्फ़िगर किया गया है। आगे बढ़ते हुए, यह संभावना है कि पुरानी बीमारियों वाले कई रोगियों को वीडियो या टेलीफोन परामर्श के माध्यम से वस्तुतः फॉलो किया जाएगा। सीकेडी वाले लोगों में उपचार की निगरानी के लिए, ईजीएफआर और इलेक्ट्रोलाइट माप के साथ-साथ कार्यालय के बाहर विश्वसनीय बीपी रीडिंग प्राप्त करना महत्वपूर्ण होगा। इसलिए, मान्य मॉनिटर का उपयोग करके मानकीकृत तरीके से प्राप्त होम बीपी रीडिंग के आधार पर सिफारिशों की तत्काल आवश्यकता है। मरीजों को सही निगरानी तकनीकों और रीडिंग को रिकॉर्ड करने के बारे में शिक्षित करने की आवश्यकता होगी, जिसे इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड में, जहां संभव हो, इलेक्ट्रॉनिक रूप से स्थानांतरित किया जा सकता है। इससे मरीज़ों की व्यस्तता में सुधार होगा, लेकिन चिकित्सकों को संसाधनों के बिना उन लोगों को दी जाने वाली उप-इष्टतम देखभाल के जोखिम के बारे में जागरूक होने की आवश्यकता होगी। होम बीपी मॉनिटरिंग मरीजों को सशक्त बनाती है और बीपी नियंत्रण में सुधार करती है। हमारा मानना है कि मानकीकृत होम बीपी मॉनिटरिंग के आधार पर सीकेडी वाले और बिना सीकेडी वाले लोगों के लिए उच्च रक्तचाप का इलाज करना ही आगे बढ़ने का रास्ता है।
पॉलीफार्मेसी
Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 मिलीग्राम/दिन), उनमें से दो-तिहाई से अधिक ओवर-द-काउंटर दवाओं को ध्यान में रखे बिना पॉलीफार्मेसी पर हैं, जिनका उपयोग अक्सर कई लोगों द्वारा किया जाता है।38
स्प्रिंट में, गहन नियंत्रण समूह के प्रतिभागियों ने औसतन 2.8 एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं लीं, जबकि मानक नियंत्रण समूह ने 1.8 एंटीहाइपरटेन्सिव दवाएं लीं।7 हालांकि, प्रोटोकॉल के अनुसार, स्प्रिंट ने गैर-अनुवर्ती रोगियों को बाहर रखा। उपचार-प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप वाले लगभग 50% लोग या तो पूरी तरह से या आंशिक रूप से गैर-अनुरूप हैं,39 और सीकेडी.40 वाले लोगों में गैर-अनुपालन एक प्रमुख मुद्दा है। इसे प्राप्त करने के लिए अतिरिक्त गोलियाँ पूर्व निर्धारित हैं<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41
पॉलीफार्मेसी कई समस्याओं से जुड़ी है जो रोगियों को गंभीर रूप से प्रभावित कर सकती है। 42 इनमें प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं, दवा अंतःक्रियाओं में वृद्धि, और, जैसा कि चर्चा की गई है, औषधीय गैर-अनुपालन, स्पष्ट उपचार-प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप का सबसे आम कारण शामिल है। 39 यह गिरावट के कारण भी जुड़ा हुआ है पोस्टुरल हाइपोटेंशन, मूत्र असंयम, खराब पोषण, संज्ञानात्मक हानि और खराब कार्यात्मक स्थिति, ये सभी जीवन की खराब गुणवत्ता का कारण बनते हैं। इसके अतिरिक्त, बहुफार्मेसी उच्च प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष स्वास्थ्य देखभाल लागत से जुड़ी है।42
चित्र 1. दक्रोनिक किडनी रोग के रोगियों के लिए रक्तचाप (बीपी) लक्ष्यसमकालीन प्रमुख अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों द्वारा अनुशंसित है। एसीसी अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी को इंगित करता है; एसीआर, मूत्र एल्बुमिन क्रिएटिनिन अनुपात; एएचए, अमेरिकन हाइपरटेंशन एसोसिएशन; ईएससी, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी; ईएसएच, यूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन; केडीआईजीओ, किडनी रोग के वैश्विक परिणाम में सुधार; और एनआईसीई, राष्ट्रीय स्वास्थ्य और देखभाल उत्कृष्टता संस्थान।
लक्ष्य की प्राप्ति
सामान्य आबादी में उच्च रक्तचाप के प्रबंधन में आधे का एक नियम काम करता है - उच्च रक्तचाप से पीड़ित आधे लोग निदान के बारे में जानते हैं, उनमें से आधे लोग उपचार लेते हैं, और जिन लोगों का लगभग इलाज किया जाता है, उनमें से आधे लक्ष्य बीपी (140/90 मिमीएचजी) प्राप्त करते हैं परंपरागत रूप से).43 सीकेडी वाले लोगों में स्थिति बहुत भिन्न नहीं हो सकती है। संयुक्त राज्य अमेरिका के राष्ट्रीय स्वास्थ्य और पोषण परीक्षा सर्वेक्षण (एनएचएएनईएस) 1999-2006 के आंकड़ों पर आधारित एक अध्ययन ने सुझाव दिया कि सीकेडी वाले लगभग 50% लोग 140/90 एमएमएचजी का लक्ष्य हासिल करते हैं, लगभग 30%, 130/80 का लक्ष्य हासिल करते हैं। समकालीन संयुक्त राष्ट्रीय समिति (जेएनसी) के बावजूद सीकेडी के लिए बीपी दिशानिर्देश इस अवधि में सख्त हो गए।44
दिशानिर्देश के प्रकाशन के बाद से, एक अध्ययन में देखा गया कि संयुक्त राज्य अमेरिका में सीकेडी वाले 35.3 मिलियन लोगों में से कितने (%) एनएचएएनईएस आबादी में प्राप्त लक्ष्यों से अलग होकर विभिन्न एसबीपी लक्ष्यों को पूरा करते हैं। उन्होंने पाया कि 69.5% का एसबीपी 120 mmHg से अधिक, 49.8% का 130 mmHg से अधिक, और 31% का 140 mmHg से अधिक है।45 RIISC अध्ययन (माध्यमिक देखभाल में गुर्दे की हानि)46 समूह में हमारा अपना अनुभव उल्लेखनीय रूप से समान है। इस अध्ययन में, बेसलाइन पर 834 रोगियों में मानकीकृत बीपी माप किया गया था और 3 वर्षों में प्रत्येक अनुवर्ती यात्रा पर, ≈68% का एसबीपी 120 मिमीएचजी से अधिक या उसके बराबर था, 47% सिस्टोलिक 130 मिमीएचजी से अधिक या उसके बराबर था। और अनुवर्ती अवधि में 30% सिस्टोलिक 140 mmHg से अधिक या उसके बराबर (इंद्र निल दासगुप्ता, अप्रकाशित डेटा, 2021)। मान लें कि<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg
केडीआईजीओ लक्ष्य सीकेडी के लिए प्रमुख अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देश लक्ष्य बीपी में से एक है
विभिन्न विशेषज्ञ दिशानिर्देश समितियाँ-अर्थात् अमेरिकन कॉलेज ऑफ़ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन हाइपरटेंशन एसोसिएशन,
चित्र 2. मुख्य संदेश. ACCORD मधुमेह में हृदय संबंधी जोखिम को नियंत्रित करने के लिए कार्रवाई का संकेत देता है; एडीपीकेडी, वयस्क पॉलीसिस्टिक किडनी रोग; बीपी, रक्तचाप; सीकेडी,दीर्घकालिक वृक्क रोग; जीएन, ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस; केडीआईजीओ,गुर्दा रोगवैश्विक परिणाम में सुधार; और स्प्रिंट, सिस्टोलिक रक्तचाप हस्तक्षेप परीक्षण।
यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी/यूरोपियन सोसाइटी ऑफ हाइपरटेंशन, नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस, यूके और केडीआईजीओ-ने एक ही साक्ष्य का मूल्यांकन किया है, जिसमें महत्वपूर्ण रूप से स्प्रिंट परीक्षण भी शामिल है, लेकिन सीकेडी में लक्ष्य बीपी के लिए अलग-अलग सिफारिशें दी हैं। अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी/अमेरिकन हाइपरटेंशन एसोसिएशन दिशानिर्देश (2017) एक लक्ष्य की सिफारिश करता है<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with मधुमेह गुर्दे की बीमारी or ACR >70 mg/mmol जबकि KDIGO (2021) सिस्टोलिक BP की अनुशंसा करता है<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (चित्र 1)। केडीआईजीओ की सिफारिश प्रमुख अंतरराष्ट्रीय उच्च रक्तचाप दिशानिर्देशों में से एक है। इससे चिकित्सक को भ्रमित होने की संभावना है कि सीकेडी वाले व्यक्ति में उच्च रक्तचाप का इलाज करते समय किस लक्ष्य का पालन किया जाए।
संक्षेप में (चित्र 2), सिस्टोलिक का KDIGO BP दिशानिर्देश लक्ष्य<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.
लेख जानकारी
जुड़ाव
रीनल मेडिसिन विभाग, यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स बर्मिंघम एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट और यूनिवर्सिटी ऑफ वारविक, यूनाइटेड किंगडम (आईडी)। रेनल रिसर्च इन स्टिट्यूट, न्यूयॉर्क, एनवाई (सीजेड)। आईपीएनईटी सी/ओ नेफ्रोलोगिया ई सीएनआर, ग्रांडे ओस्पेडेल मेट्रोपोलिटानो, रेजियो कैल, इटली (सीजेड)।
फंडिंग के स्रोत कोई नहीं.
प्रकटीकरण I. दासगुप्ता ने मेडट्रॉनिक और सनोफी-जेनजाइम से अनुसंधान अनुदान प्राप्त किया, 3 जीएसके परीक्षणों के लिए यूके नेशनल लीड हैं, जीएसके के सलाहकार बोर्ड के लिए सम्मान प्राप्त किया, और एस्ट्राजेनेका और सनोफी-जेनजाइम से स्पीकर शुल्क प्राप्त किया। दूसरे लेखक ने कोई संघर्ष नहीं होने की सूचना दी है।
प्रतिक्रिया दें संदर्भ
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