देखें कि कैसे SGLT2i सीकेडी रोगियों के उपचार पैटर्न में बदलाव को बढ़ावा देता है
Mar 09, 2023
क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) दुनिया भर में सार्वजनिक स्वास्थ्य के लिए खतरा बन गया है। अध्ययनों से पता चला है कि सीकेडी की घटनाओं में साल-दर-साल वृद्धि हो रही है, और सीकेडी की छिपी शुरुआत, प्रारंभिक परामर्श और उपचार की कम दर, और कई जटिलताओं [1] जैसे कारकों के कारण, इसने व्यक्तियों पर भारी बोझ ला दिया है, परिवारों, और समाज।
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हाल के वर्षों में, सीकेडी की समझ धीरे-धीरे गहरी होने के साथ, एक के बाद एक विभिन्न उपचार विधियां और नवीन दवाएं सामने आई हैं, और विभिन्न संबंधित प्रकार के शोध धीरे-धीरे किए गए हैं, जिसने सीकेडी उपचार को लगातार नई प्रगति करने के लिए बढ़ावा दिया है और सफलताएं, और सीकेडी रोगियों को भी लाया। अधिक आशा और अवसर।
इस संदर्भ में, चिकित्सा समुदाय विशेष रूप से सीकेडी उपचार विचारों और प्रबंधन और अन्य संबंधित विषयों पर गहन साक्षात्कार आयोजित करने और अद्वितीय अंतर्दृष्टि और मूल्यवान नैदानिक अनुभव साझा करने के लिए चाइनीज एकेडमी ऑफ इंजीनियरिंग के शिक्षाविद लियू झिहोंग को आमंत्रित करने के लिए सम्मानित है।
शिक्षाविद् लियू झिहोंग
चाइनीज एकेडमी ऑफ इंजीनियरिंग के शिक्षाविद, प्रोफेसर, डॉक्टरेट पर्यवेक्षक
चीनी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के सदस्य
ईस्टर्न थिएटर जनरल हॉस्पिटल के नेशनल किडनी डिजीज क्लिनिकल रिसर्च सेंटर के निदेशक
झेजियांग यूनिवर्सिटी स्कूल ऑफ मेडिसिन के डीन
चीनी मेडिकल एसोसिएशन की परिषद के कार्यकारी निदेशक
चीनी मेडिकल एसोसिएशन की नेफ्रोलॉजी शाखा के नौवें सत्र के अध्यक्ष
राष्ट्रीय "973" कार्यक्रम के मुख्य वैज्ञानिक
राष्ट्रीय "सटीक चिकित्सा" कुंजी अनुसंधान एवं विकास कार्यक्रम के मुख्य वैज्ञानिक
इंटरनेशनल सोसायटी ऑफ नेफ्रोलॉजी (आईएसएन) के कार्यकारी निदेशक
Q1 जैसा कि हम सभी जानते हैं, CKD में उच्च रुग्णता, कम जागरूकता दर और अट्रैक्टिविटी की विशेषताएं हैं, जो वैश्विक सामाजिक स्वास्थ्य और अर्थव्यवस्था पर भारी बोझ डालती हैं। साथ ही, सीकेडी धीरे-धीरे आगे बढ़ता है और यह कई कारकों और कई कारणों से होने वाली बीमारी है। आपके कई वर्षों के नैदानिक अनुभव के आधार पर, आपको क्या लगता है कि सीकेडी के प्रबंधन में मुख्य चुनौतियाँ क्या हैं?
वैश्विक स्वास्थ्य समस्या के रूप में, सीकेडी को इसके उच्च प्रसार और संबंधित जटिलताओं के उच्च नैदानिक और आर्थिक बोझ के बावजूद खराब समझा जाता है। इसका कारण यह है कि सीकेडी की शुरुआती नैदानिक अभिव्यक्तियाँ ज्यादातर स्पर्शोन्मुख होती हैं [2]। इसलिए, शुरुआती हस्तक्षेप और बेहतर पूर्वानुमान के लिए सीकेडी की घटना और विकास के बारे में मरीजों की जागरूकता में सुधार करना महत्वपूर्ण है।
सीकेडी इसके प्रबंधन में भारी चुनौतियों को प्रस्तुत करता है। सबसे पहले, सीकेडी के प्रारंभिक चरण में, उच्च रक्तचाप और मधुमेह जैसे कारक गुर्दे के कार्य को नुकसान पहुंचा सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप ग्लोमेरुलर / अंतरालीय क्षति, बिगड़ा हुआ ग्लोमेरुलर निस्पंदन, और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (जीएफआर) कम हो जाता है और प्रोटीनमेह बढ़ जाता है [3]। यहां तक कि इस स्तर पर नैदानिक लक्षणों की अनुपस्थिति में, कई जोखिम कारक, साथ ही प्रतिरक्षा संबंधी रोग, सीकेडी की प्रगति को तेज कर सकते हैं और अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (ईएसकेडी) के विकास की ओर ले जा सकते हैं। इसके अलावा, जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, रोगी संबंधित जटिलताएं भी विकसित कर सकते हैं जैसे गुर्दे की रक्ताल्पता [4] और उच्च रक्तचाप [5], जो सीकेडी के नैदानिक बोझ को बहुत बढ़ा देता है। इतना ही नहीं, बल्कि सीकेडी के प्रबंधन के लिए बहुत सारे चिकित्सा संसाधनों की आवश्यकता होती है, जो सीकेडी प्रबंधन के अनुकूलन के महत्व पर प्रकाश डालता है।
अंत में, 2022 केडीआईजीओ नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देशों ने बताया कि सीकेडी रोगियों के लिए, गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा करना, ईएसकेडी के विकास से बचना और हृदय मृत्यु के जोखिम को कम करना बेहद महत्वपूर्ण है [6]। वर्तमान दृष्टिकोण से, इस क्षेत्र में नैदानिक निदान और उपचार के तरीके अभी भी अपेक्षाकृत सीमित हैं, इसलिए नवीन दवाओं में सफलता की तत्काल आवश्यकता है।
Q2 हाल के वर्षों में, सीकेडी की प्रगति में महत्वपूर्ण भूमिका निभाने वाले अधिक रास्ते खोजे गए हैं, नए आशाजनक चिकित्सीय दृष्टिकोण सामने आए हैं। आप इन दवाओं के बारे में कैसा महसूस करते हैं?
सीकेडी का रोगजनन जटिल है और इसके लिए कई उपचारों की आवश्यकता होती है। आहार और जीवन शैली समायोजन के अलावा, नई दवाओं के जन्म ने सीकेडी उपचार और दीर्घकालिक कार्डियोरीनल सुरक्षा के लिए नवीनतम प्रमाण भी प्रदान किए हैं और सीकेडी रोगियों के लिए अधिक विकल्प भी लाए हैं।
सबसे पहले, रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम इनहिबिटर (RAASi) का हाल के वर्षों में CKD रोगियों में व्यापक रूप से उपयोग किया गया है, जिसमें एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम इनहिबिटर (ACEI), एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर एंटागोनिस्ट (ARB) शामिल हैं। RAASi उपचार के दौरान हाइपरकेलेमिया का कारण बन सकता है, और गुर्दे के कार्य की सीमा के कारण, रोगियों को अक्सर लक्षित खुराक तक पहुंचने या यहां तक कि इलाज बंद करने में कठिनाई होती है [7]। इसके अलावा, गैर-स्टेरायडल मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर विरोधी (एमआरए) विरोधी भड़काऊ या एंटी-फाइब्रोटिक तंत्र के माध्यम से हृदय और गुर्दे की रक्षा कर सकते हैं, जो आरएएएस अवरोधकों के लिए एक प्रभावी पूरक है, लेकिन वर्तमान आवेदन केवल मधुमेह मेलेटस वाले सीकेडी रोगियों तक सीमित है। [8]।
सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर 2 इनहिबिटर्स (SGLT2i) हाल के वर्षों में गुर्दे की बीमारी के क्षेत्र में एक उभरता हुआ "स्टार" है। एक नए प्रकार की हाइपोग्लाइसेमिक दवा के रूप में, इसमें हाइपोग्लाइसेमिक, वजन घटाने, एंटीहाइपरटेंसिव और किडनी की सुरक्षा [9] जैसे कई कार्य हैं। इतना ही नहीं, SGLT2i के नैदानिक अनुसंधान को गैर-मधुमेह आबादी तक बढ़ाया गया है और एक के बाद एक सफलता हासिल की है। हाल ही में प्रकाशित Empagliflozin EMPA-KIDNEY अध्ययन [10] में, गैर-मधुमेह गुर्दे की बीमारी की आबादी आधे से अधिक थी, और चीन ने अनुसंधान आबादी की भर्ती और डेटा संग्रह में अग्रणी भूमिका निभाई, जो यह भी दर्शाता है कि मेरे देश में गुर्दे की बीमारी की एक उच्च घटना। अनुसंधान के क्षेत्र में महत्वपूर्ण स्थिति और योगदान।
Q3 नवंबर 3 से 6, 2022 तक, ASN 2022 उच्च प्रभाव वाले नैदानिक परीक्षण अनुभाग ने EMPA-KIDNEY अध्ययन के परिणामों की घोषणा की, जो एक साथ न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में प्रकाशित हुए थे। आप इस शोध के बारे में क्या सोचते हैं?
वर्तमान उपचार दिशानिर्देशों के अनुसार, प्रोटीनुरिया वाले गैर-मधुमेह सीकेडी रोगियों के लिए, ACEI/ARB और/या SGLT2i का उपयोग अकेले या संयोजन में रोगियों के पूर्वानुमान में सुधार के लिए किया जा सकता है [11]। बिना प्रोटीनूरिया वाले सीकेडी रोगियों के लिए, पिछले अध्ययनों को शामिल नहीं किया गया है। इसलिए, वर्तमान उपचार में, ACEI/ARB या SGLT2i आमतौर पर केवल CKD रोगियों में प्रोटीनमेह [12,13] के साथ उपयोग किया जाता है।
The EMPA-KIDNEY study is a large-scale randomized, double-blind, placebo-controlled trial, which for the first time included CKD patients without proteinuria, accounting for 20% of the overall study population, and nearly half of the study population included normal to microalbuminuria patients. In addition, this study for the first time lowered the inclusion criteria to CKD patients with eGFR>20mL/min/1.73㎡, और प्राथमिक समापन बिंदु गुर्दे की बीमारी की प्रगति थी (अंत-चरण गुर्दे की बीमारी, eGFR में गिरावट जारी रही<10mL/min/1.73㎡, renal death or a continuous decline in eGFR ≥ 40% after randomization) or a composite endpoint of cardiovascular death.
परिणामों से पता चला कि प्लेसीबो समूह की तुलना में, एम्पाग्लिफ्लोज़िन समूह में गुर्दे की बीमारी के बढ़ने या हृदय संबंधी मृत्यु का जोखिम 28 प्रतिशत (एचआर 0.72, 95 प्रतिशत सीआई 0.{{) से काफी कम हो गया था। 5}}.82, पी<0.001), and the rate of all-cause hospitalization was higher than that of the placebo group. The dose group significantly decreased by 14% (HR 0.86, 95%CI 0.78-0.95, P=0.003). In addition, for patients with normal or microalbuminuria, empagliflozin can delay the decline rate of eGFR, confirming the renal protective effect in such patients. In terms of safety, the results of this study showed that the overall safety of empagliflozin in the treatment of CKD patients was good, consistent with the safety characteristics shown in previous clinical studies, and no new safety signals were found [10].
पिछले नैदानिक अध्ययनों की तुलना में, EMPA-KIDNEY को चयनित रोगियों में तीन प्रमुख सफलताएँ मिलीं: पहला, सामान्य या माइक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (UACR) वाले लगभग आधे रोगी<300 mg/g) are included. Such patients usually progress slowly in CKD, so it is difficult to Differences in renal events were observed during the follow-up period, but the study found that Empagliflozin could significantly delay the rate of eGFR decline; second, a higher proportion and larger number of non-diabetic CKD patients were included; third, lower eGFR was included level (lower limit of eGFR 20 mL/min·1.73 ㎡]), more patients with stage 4 CKD.
मेरी राय में, ईएमपीए-किडनी, सीकेडी रोगियों में एसजीएलटी2आई के कार्डियोरेनल संरक्षण का मूल्यांकन करने वाला सबसे बड़ा नैदानिक परीक्षण, सबसे बड़े पैमाने और व्यापक समावेशन मानदंड के साथ, एक बहुत महत्वपूर्ण मील का पत्थर है। यह SGLT2i के लिए अधिक CKD रोगियों के उपचार की संभावनाओं में सुधार करता है और मजबूत साक्ष्य समर्थन प्रदान करते हुए डायलिसिस की प्रगति से बचाता है।
Q4 इस अध्ययन के जारी होने के साथ, क्या आप कृपया eGFR ढलान के पूर्व निर्धारित समापन बिंदु के मूल्य के बारे में बात कर सकते हैं?
गुर्दे की बीमारी के नैदानिक परीक्षणों के डिजाइन को अनुकूलित करने के लिए एक उपयुक्त गुर्दे प्रतिस्थापन समापन बिंदु का चयन करना बहुत महत्वपूर्ण है। पारंपरिक रीनल एंडपॉइंट्स में आमतौर पर ESKD और एल्बुमिन्यूरिया शामिल होते हैं, जिन्हें व्यापक रूप से पहचाना और उपयोग किया जाता है। हालांकि, ईएसकेडी को अनुसंधान उद्देश्यों को प्राप्त करने के लिए आमतौर पर दशकों तक अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है, या तेजी से रोग प्रगति/उन्नत सीकेडी वाले रोगियों के चयन की आवश्यकता होती है, जो कि आवेदन में बहुत सीमित है। एल्बुमिन्यूरिया की पीढ़ी कई कारकों से प्रभावित होती है। सीकेडी और प्रोटीनुरिया की प्रगति पूरी तरह से समानांतर नहीं है, और मूत्र एल्ब्यूमिन की वृद्धि जरूरी गुर्दे की विफलता का कारण नहीं बनती है। इसलिए, नैदानिक परीक्षणों में वृक्क समापन बिंदु के रूप में एल्ब्यूमिन्यूरिया का मूल्य विवादास्पद है।
इसी समय, गुर्दे के कार्य में गिरावट को भी एक प्रमुख समापन बिंदु घटना माना जाता है, जैसे कि ईजीएफआर में 30 प्रतिशत, 40 प्रतिशत, 57 प्रतिशत, आदि की गिरावट, लेकिन इस सूचक का उच्च आधारभूत जीएफआर वाले लोगों में सीमित अनुप्रयोग मूल्य है।
उपरोक्त अनुसंधान समापन बिंदुओं की कमियों को देखते हुए, 2018 में, नेशनल किडनी फाउंडेशन (एनकेएफ), यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए), और यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी (ईएमए) ने यूरिनरी एल्ब्यूमिन को कम करने के उद्देश्य से एक अध्ययन को सह-प्रायोजित किया। क्रिएटिनिन अनुपात (यूएसीआर) में परिवर्तन और अनुमानित ग्लोमेर्युलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) का उपयोग प्रारंभिक सीकेडी नैदानिक परीक्षणों में समापन बिंदु के रूप में किया गया था।
निष्कर्ष बताते हैं कि यूरिनरी एल्ब्यूमिन-टू-क्रिएटिनिन अनुपात (यूएसीआर) का उपयोग सीकेडी से संबंधित नैदानिक परीक्षणों में एक विश्वसनीय सरोगेट समापन बिंदु के रूप में भी किया जा सकता है, लेकिन केवल उन्नत प्रोटीनूरिया की विशेषता वाले रोगों में, या उन हस्तक्षेपों का मूल्यांकन करने के लिए जिनकी कार्रवाई का प्राथमिक तंत्र है प्रोटीनमेह के उपायों को कम करें, इसलिए व्यावहारिक उपयोग सीमित है। ईजीएफआर के लिए, जब उपचार के उपायों का जीएफआर पर कोई तीव्र प्रभाव नहीं होता है, तो सीकेडी के उपचार प्रभाव का मूल्यांकन करने के लिए ईजीएफआर ढलान का उपयोग एक प्रभावी सरोगेट समापन बिंदु के रूप में किया जा सकता है, जो अध्ययन अनुवर्ती समय और नमूना आकार की आवश्यकता को कम कर सकता है। हालांकि, उपचार के प्रारंभिक चरण में, तीव्र प्रभाव ईजीएफआर ढलान को प्रभावित कर सकते हैं, इसलिए व्यापक रूप से तीव्र ईजीएफआर ढलान, पुरानी ईजीएफआर ढलान और कुल ईजीएफआर ढलान पर विचार करना आवश्यक है, साथ ही पहले तीव्र ईजीएफआर प्रभाव की प्रतिवर्तीता। उपचार के बाद [14]।
सारांश
सीकेडी एक आम बीमारी है जो मानव स्वास्थ्य को बहुत नुकसान पहुंचाती है। सीकेडी के रोगजनन के गहन अध्ययन के साथ, अधिक से अधिक प्रमुख मार्गों की खोज की गई है, जो सीकेडी के उपचार के लिए नए विचार और तरीके प्रदान करते हैं। उनमें से, SGLT2i, जिसका प्रतिनिधित्व Empagliflozin द्वारा किया गया है, ने EMPA-KIDNEY अनुसंधान और अन्य भारी सबूतों के आधार पर CKD उपचार अवधारणाओं के परिवर्तन को बढ़ावा दिया है। साथ ही, सरोगेट एंडपॉइंट के रूप में ईजीएफआर ढलान भी सीकेडी में प्रारंभिक हस्तक्षेप के प्रभाव का आकलन करने में अंतर को भरता है और गुर्दे की बीमारी में नैदानिक अभ्यास, अनुसंधान और सार्वजनिक स्वास्थ्य के विकास को बढ़ावा देता है। मेरा मानना है कि भविष्य में सीकेडी के लिए नई दवा के विकास और अनुसंधान में तेजी के साथ, हम सीकेडी का बेहतर इलाज और प्रबंधन कर सकते हैं ताकि अधिक रोगियों की मदद की जा सके।
अधिक जानकारी के लिए:Ali.ma@wecistanche.com