तीव्र गुर्दे की चोट के लिए नया उपचार

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भाग : तीव्र गुर्दे की चोट (AKI)

फैबियन एलेग और फिलिप एर्नहार्ड

AKI (एक्यूट किडनी इंजरी) की परिभाषा

तीक्ष्ण गुर्दे की चोट(AKI) को 7 दिनों के भीतर गुर्दे के कार्य में तीव्र गिरावट के रूप में परिभाषित किया गया है। यह शायद ही कभी एक आउट पेशेंट सेटिंग में होता है लेकिन अस्पताल में भर्ती मरीजों में अपेक्षाकृत आम है। एक अकी (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) उच्च अल्पकालिक और दीर्घकालिक मृत्यु दर की ओर जाता है। एके के अन्य प्रासंगिक परिणामों में क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी), धमनी उच्च रक्तचाप, दिल की विफलता और परिधीय धमनी रोड़ा रोग विकसित होने का एक उच्च जोखिम शामिल है। कई अलग-अलग कारणों से AKI हो सकता है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट); उत्पत्ति के आधार पर एटियलजि को शास्त्रीय रूप से प्रीरेनल, रीनल और पोस्टरेनल कारणों में वर्गीकृत किया गया है। इनमें से कुछ कारणों के लिए विशिष्ट उपचार मौजूद है (उदाहरण के लिए मूत्र निकासी या ऑटोइम्यून-संबंधित एकेआई में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी द्वारा मूत्र पथ की रुकावट से राहत)।तीक्ष्ण गुर्दे की चोट))। इसके विपरीत, तीव्र ट्यूबलर क्षति के लिए कोई कारण उपचार नहीं है, जो हेमोडायनामिक अस्थिरता के कारण कम गुर्दे के छिड़काव का विशिष्ट परिणाम है। इन मामलों में, उपचार केवल सहायक है।

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AKI . के लिए थेरेपी(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट)

एकेआई का उपचार (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) ट्रिगर पर आधारित है, जिसमें विशिष्ट चिकित्सा के कुछ रूप उपलब्ध हैं। पोस्ट-रीनल एकेआई (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) जल निकासी में बाधा को हटाकर इलाज किया जाना चाहिए, जो जल निकासी में बाधा के स्थान पर निर्भर करता है, मूत्राशय कैथेटर डालने या मूत्रविज्ञान (एक डबल-जे कैथेटर डालने) और/या रेडियोलॉजी (सीटी) के सहयोग से किया जाता है। -असिस्टेड यूरिन ड्रेनेज)। कर सकते हैं। AKI के कई अंतर्गर्भाशयी रूप (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) विशिष्ट चिकित्सा के लिए सुलभ हैं, जो रोग पर आधारित होना चाहिए। एक्यूट पल्मोनरी सिंड्रोम q, जिसका इम्यूनोसप्रेशन के साथ आक्रामक तरीके से इलाज किया जाता है, का उल्लेख यहां एक उदाहरण के रूप में किया जाना चाहिए [30]। हालांकि, अधिकांश एकेआई(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) अस्पताल में मामले प्रीरेनल या शॉक, सेप्सिस और/या बड़े ऑपरेशन से जुड़े हैं और कोई विशिष्ट चिकित्सा उपलब्ध नहीं है। एटीएन के लिए वर्तमान में कोई विश्वसनीय चिकित्सा विकल्प नहीं है जो अक्सर गहन देखभाल में मौजूद होता है। AKI के विशिष्ट ट्रिगर (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) अस्पताल में मात्रा संतुलन (हाइपो-, लेकिन हाइपरवोल्मिया), संचार प्रणाली और/या सेप्सिस में गड़बड़ी होती है। यह समूह AKI के सबसे सामान्य रूप का प्रतिनिधित्व करता है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), जिसके लिए केवल एक सहायक चिकित्सा है।

2012 से KDIGO दिशानिर्देशों के आधार पर [1] और जर्मन सोसाइटी फॉर इंटरनल इंटेंसिव केयर एंड इमरजेंसी मेडिसिन (DGIN), ऑस्ट्रियन सोसाइटी फॉर इंटरनल एंड जनरल इंटेंसिव मेडिसिन एंड इमरजेंसी मेडिसिन (OGIAIN) और जर्मन के किडनी सेक्शन की सिफारिशों के आधार पर इंटरडिसिप्लिनरी एसोसिएशन - गहन देखभाल और आपातकालीन चिकित्सा (डीआईएम; 31) के लिए समझौता और वर्तमान अध्ययन की स्थिति के अनुकूल, सहायक चिकित्सा के लिए निम्नलिखित सिफारिशें दी जा सकती हैं:

वॉल्यूम संतुलन का अनुकूलन: वॉल्यूम की कमी की स्थिति में, वॉल्यूम दिया जाना चाहिए, अधिमानतः पूर्ण इलेक्ट्रोलाइट समाधान के साथ और NaCl से बचना चाहिए, क्योंकि बाद वाला हाइपरनेत्रमिया, हाइपरक्लोरेमिक एसिडोसिस और गुर्दे की क्षति से जुड़ा है। कोलाइडल तरल पदार्थ दिए जाने चाहिए, रक्तस्रावी सदमे के मामले में एल्ब्यूमिन, रक्त आधान और प्लाज्मा (ताजा जमे हुए प्लाज्मा", एफएफपी; [32]) को चुना जाना चाहिए, मात्रा प्रशासन को नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है। सदमे में (विशेषकर सेप्टिक शॉक में) ), वॉल्यूम प्रशासन को जल्दी और पर्याप्त रूप से किया जाना चाहिए, अधिमानतः एक बोलस प्रशासन के रूप में हेमोडायनामिक्स के आधार पर बाद में सफलता नियंत्रण के साथ। हालांकि, हाइपरवोल्मिया से हमेशा बचा जाना चाहिए, क्योंकि यह एके [33,34] के साथ भी जुड़ा हुआ है। वॉल्यूम अधिभार भी हो सकता है अनियंत्रित रूप से निरंतर वॉल्यूम प्रशासन के दौरान अक्सर होता है (चित्र 2 देखें)। हाइपरवोल्मिया के मामले में, वॉल्यूम बैलेंस को अनुकूलित करने का मतलब नकारात्मक संतुलन है, जैसे कि कार्डिएक डीकंपेंसेशन के साथ अक्सर आवश्यक होता है (चित्र 2 देखें)।

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा अर्क का लाभ: गुर्दे की विफलता को रोकें

छिड़काव और छिड़काव दबाव का रखरखाव: यहां तक ​​​​कि संक्षिप्त हाइपोटोनिक चरण भी AKI से जुड़े होते हैं (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट)[35], इसलिए हाइपोटेंशन से बचा जाना चाहिए और 65 मिमी एचजी के औसत धमनी दबाव का लक्ष्य रखा जाना चाहिए। पुराने उच्च रक्तचाप वाले रोगियों के लिए, इस बात के प्रमाण हैं कि 80-85mm Hg (माध्य दबाव) का उच्च रक्तचाप लक्ष्य AKI से बचने में मदद करता है।तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) [36]। पहली पंक्ति का वैसोप्रेसर नॉरपेनेफ्रिन है।

कार्डियक डिकंपेंसेशन या कार्डियक "कम आउटपुट" के मामले में, वॉल्यूम बैलेंस के अलावा, कार्डियक आउटपुट को कारण चिकित्सा (मायोकार्डियल इंफार्क्शन का उपचार, हृदय ताल पर नियंत्रण, हृदय वाल्व पर हस्तक्षेप) और कार्डियोजेनिक शॉक के साथ अनुकूलित किया जाना चाहिए। इनोट्रोपिक के साथ। गहन देखभाल इकाई में रोगियों के अनुसार हेमोडायनामिक निगरानी की जानी चाहिए हाइपरग्लाइसेमिया से बचें। हाइपरग्लाइसेमिया एकेआई में योगात्मक रूप से योगदान कर सकता है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), हालांकि सबूत असंगत हैं और अत्यधिक सख्त ग्लाइसेमिक नियंत्रण के कारण iatrogenic-hypoglycemia भी एक जोखिम है नेफ्रोटॉक्सिन से बचाव: संभावित रूप से नेफ्रोटॉक्सिक दवाओं को AKI के स्पष्टीकरण में एक विभेदक निदान के रूप में माना जाना चाहिए।तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) और AKI में संभावित योगात्मक कारक के रूप में रोका या टाला जाना चाहिए (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) अन्य मूल के। गहन देखभाल रोगियों के साथ एक समूह अध्ययन यह दिखाने में सक्षम था कि 60 प्रतिशत रोगियों को कम से कम एक संभावित नेफ्रोटॉक्सिक पदार्थ प्राप्त हुआ, जो एकेआई के बढ़ते जोखिम से जुड़ा था।तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) [37]। कई संभावित नेफ्रोटॉक्सिक पदार्थ एंटी-इन्फेक्टिव के समूह से आते हैं और खुराक पर निर्भर होकर सीधे ट्यूबलर एपिथेलियल कोशिकाओं (एमिनोग्लाइकोसाइड्स) को नुकसान पहुंचाते हैं।

एम्फोटेरिसिन बी, वैनकोमाइसिन） या ट्यूबलर रुकावट या क्रिस्टल नेफ्रोपैथी (एसिक्लोविर, उच्च खुराक कोट्रिमोक्साज़ोल, वैनकोमाइसिन; 38]) को जन्म दे सकता है। इसके अलावा, कई दवाएं खुराक की परवाह किए बिना अंतरालीय नेफ्रैटिस का कारण बन सकती हैं - एक जटिलता जिसका निदान करना मुश्किल है, खासकर गंभीर रूप से बीमार रोगियों में। गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं से सख्ती से बचा जाना चाहिए और अन्य एनाल्जेसिक के साथ प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए। इस बीच, हालांकि, यह काफी हद तक निर्विवाद है कि कंट्रास्ट मीडिया (CM) का प्रशासन कंट्रास्ट एजेंट-प्रेरित AK [39] के कम जोखिम के साथ सबसे अच्छा जुड़ा हुआ है। यदि कोई मौजूदा संकेत है, तो संबंधित कंट्रास्ट एजेंट-समर्थित निदान और हस्तक्षेप को रोका नहीं जाना चाहिए।

- रोकने वाली दवाएं: सभी नेफ्रोटॉक्सिक दवाएं तुरंत बंद कर देनी चाहिए यदि AKI(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) घटित होना। हालांकि एसीईएल (एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम) अवरोधक और एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स लंबे समय तक नेफ्रोप्रोटेक्टिव होते हैं क्योंकि वे प्रेरित इंट्राग्लोमेरुलर दबाव में कमी के कारण जीएफआर को कम करते हैं। उन्हें AKI में रोका जाना चाहिए (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) ट्रांसपोर्टर 2") अवरोधकों को रोका जाना चाहिए, जिससे जीएफआर में थोड़ी कमी भी आती है, जो वर्तमान में अनिश्चित है, लेकिन गंभीर एकेआई के मामले में उचित लगता है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) अन्य सभी मौखिक एंटीडायबिटिक को भी रोक दिया जाना चाहिए। AKI की गंभीरता के आधार पर (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), हाइपरक्लेमिया के जोखिम से जुड़ी दवाओं को अच्छे समय में रोकने पर भी विचार किया जाना चाहिए। जीएफआर में सभी दवाओं की खुराक को समायोजित करना भी महत्वपूर्ण है।

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जटिलताओं का उपचार

गुर्दे के कार्य की वसूली में सहायता करने के उद्देश्य से सहायक चिकित्सा के अलावा, AKI की संभावित जटिलताओं (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) का अनुमान लगाया जाना चाहिए और अच्छे समय में इलाज किया जाना चाहिए। AKI की सबसे आम जटिलताएँ (तीक्ष्ण गुर्दे की चोटगंभीर रूप से बीमार रोगियों में हाइपरवोल्मिया और मेटाबोलिक एसिडोसिस-41】 शामिल हैं। हाइपरवोलेमिया का इलाज मूत्रवर्धक के उपयोग से किया जाना चाहिए ताकि पर्याप्त डायरिया बनाए रखा जा सके, और मेटाबॉलिक एसिडोसिस को बफर के साथ प्रबंधित किया जा सकता है। हाइपरकेलेमिया पर भी ध्यान दिया जाना चाहिए। गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी को काइनेटिक रूप से प्रकट यूरीमिया या लगातार अनियंत्रित हाइपरवोल्मिया, हाइपरकेलेमिया और / या एसिडोसिस की स्थिति में शुरू किया जाना चाहिए।

AKI के प्रबंधन में नुकसान (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट)

AKI के रोगियों के प्रबंधन में (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), गुर्दे की क्षति के बढ़ने के बारे में चिंता करने से कभी-कभी विशिष्ट गलत निर्णय हो जाते हैं जिनसे बचा जाना चाहिए:- AKI(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) अभी भी तरल पदार्थ को निर्धारित करने वाली लगभग प्रतिवर्त क्रिया की ओर जाता है, संदर्भ और मात्रा के आधार पर हाइपरवोल्मिया को जन्म दे सकता है। जैसा कि ऊपर चर्चा की गई है, यह AKI से खराब रिकवरी से जुड़ा है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) और मृत्यु दर सहित अधिक जटिलताएं 34】। एकेआई में (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), वॉल्यूमेनहौशत ऑप्टिमियेट वार्डन, नूर बी ईइनम टील डेर पेशेंटेन ईइन वॉल्यूमेंगाबे बेडियट था। ईइन ऑटोमैटिस वॉल्यूमेन्गाबे फ्यूराले पेशेंटेन एमआईटी एक्ले इस्ट फाल्स। [46]। यह महत्वपूर्ण है कि जीएफआर या रीनल जीएफआर रिजर्व का नुकसान औपचारिक रूप से सामान्यीकृत गुर्दा समारोह के पीछे भी छुपाया जा सकता है, जो कि सीकेडी जोखिम में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है (चित्र 3 देखें)। एकेआई के बाद पहले महीनों में (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट), गुर्दा समारोह की वसूली और एक गुर्दा प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए स्पष्ट रूप से ध्यान दिया जाना चाहिए जो अब आवश्यक नहीं हो सकता है। इसका सबसे अच्छा संकेत मूत्रवर्धक की शुरुआत है, जिसमें एक अध्ययन 【47】 में सबसे अच्छा भविष्य कहनेवाला मूल्य मूत्रवर्धक के बिना प्रति दिन लगभग 500 मिलीलीटर की मात्रा है। डायलिसिस के दौरान क्रिएटिनिन का कम या कम होना भी किडनी के ठीक होने का संकेत हो सकता है।

नोट: कई मरीज़ एकेआई के दौरान गुर्दे के कार्य में सुधार दिखाते हैं (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) ज्यादातर 3 महीने के भीतर।

AKI के बाद गुर्दे के कार्य की बहाली पर प्रत्यक्ष औषधीय प्रभाव (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) वर्तमान में संभव नहीं है, यहाँ भी चिकित्सा विशुद्ध रूप से सहायक है। इसमें नेफ्रोटॉक्सिक पदार्थों से बचना और हेमोडायनामिक्स को अनुकूलित करना भी शामिल है। डायलिसिस के दौरान, लक्ष्य जितना हो सके धीरे-धीरे मात्रा कम करना और हाइपोटेंशन चरणों से बचना चाहिए [49]।

आउट पेशेंट अनुवर्ती

अकी(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) सीकेडी 7】 या कार्डियोवैस्कुलर जटिलताओं के विकास के जोखिम को बढ़ाता है [9] और पहले मरने [6]। इस कारण से, KDIGO ने पहले ही सभी AKI . की आउट पेशेंट अनुवर्ती जाँच की अनुशंसा कर दी है(तीक्ष्ण गुर्दे की चोट)एकेआई के 3 महीने बाद रोगी (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) 2012 में घटना [1]। आउट पेशेंट फॉलो-अप का लक्ष्य AKI के बाद किडनी के कार्य को स्पष्ट करना है।तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) और रक्तचाप, आयतन संतुलन और दवा को अनुकूलित करने के लिए। पूरी तरह से रोगी की जानकारी और गैर-स्टेरायडल से आजीवन सख्त परहेज की सिफारिश

आदर्श एंटीह्यूमेटिक ड्रग्स (एनएसएआईडी) और रक्तचाप का नियमित निर्धारण। 2013 का एक पेपर एकेआई के बाद कम मृत्यु दर साबित करता है (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) नेफ्रोलॉजिकल फॉलो-अप के साथ डायलिसिस की आवश्यकता होती है [50]। टिप्पणी

AKI का आउट पेशेंट अनुवर्ती (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) रोगियों का बहुत महत्व है।

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अभ्यास के लिए निष्कर्ष

एकेआई (तीक्ष्ण गुर्दे की चोट) [गुर्दे की क्षति सामान्य रूप से सबसे आम रूपों में से एक है और यह बढ़ी हुई मृत्यु दर और दीर्घकालिक परिणाम जैसे कि क्रोनिक किडनी रोग दोनों से जुड़ा है। हैमस्ट्रिंग रोग या ग्लोमेरुलर नेफ्रैटिस जैसे उपचार योग्य कारणों से इंकार किया जाना चाहिए।

- ज्यादातर मामलों में, हालांकि, कोई विशिष्ट चिकित्सा उपलब्ध नहीं है और चिकित्सा पूरी तरह से सहायक है।

- फिर ट्रिगरिंग प्राइमल के उपचार के बगल में नेफ्रोटॉक्सिन से बचकर वॉल्यूम बैलेंस और हेमोडायनामिक्स का अनुकूलन देखा। आयतन में कमी से उतना ही बचना चाहिए जितना कि आयतन के विस्तार से।

साहित्य

1 ख्वायाए2012) केडीएक्सजीओ नैदानिक ​​अभ्यास दिशानिर्देशतीक्ष्ण गुर्दे की चोट. नेफ्रॉन सिन प्रैक्ट120xc179-184 httpsy//doiorg/10.1159000339789