क्रोनिक किडनी रोग के लिए उपचार: यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक व्यवस्थित साहित्य समीक्षा

edmund.chen@wecistanche.com

परिचय

दुनिया भर में अनुमानित 840 मिलियन लोगों को पुरानी बीमारी हैगुर्दे की बीमारी(सीकेडी) [1], जो 2017 में 1.2 मिलियन मौतों और 35.8 मिलियन विकलांगता-समायोजित जीवन वर्षों के लिए जिम्मेदार था [2]। हालांकि, केवल 12 प्रतिशत पीड़ित ही अपनी स्थिति के बारे में जानते हैं [3]। सीकेडी का निदान तब किया जाता है जब अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) 60 एमएल / मिनट / 1.73 एम 2 से कम हो जाती है या मूत्र एल्ब्यूमिन-टू-क्रिएटिनिन अनुपात (यूएसीआर) 3 महीने या उससे अधिक समय तक 30 मिलीग्राम / जी के बराबर या उससे अधिक हो जाता है [4]। जैसे-जैसे सीकेडी आगे बढ़ता है, स्वास्थ्य देखभाल की लागत में वृद्धि होती है और स्वास्थ्य संबंधी जीवन की गुणवत्ता (एचआरक्यूओएल) कम हो जाती है, जिसमें सबसे बड़ी लागत और एचआरक्यूओएल का बोझ जुड़ा होता है।किडनी खराब(ईजीएफआर \15 एमएल/मिनट/1.73 एम2) [5, 6]। प्रतिकूल नैदानिक ​​​​परिणाम, स्वास्थ्य देखभाल के उपयोग और लागत, और बीमारी का बोझ भी बढ़ जाता है क्योंकि एल्बुमिनुरिया खराब हो जाता है [7–9], और यूएसीआर 30-300 मिलीग्राम / जी (मामूली वृद्धि हुई) और यहां तक ​​​​कि [300 मिलीग्राम / जी (गंभीर रूप से वृद्धि हुई) को अब महत्वपूर्ण माना जाता है। सीकेडी प्रगति, हृदय संबंधी घटनाओं और मृत्यु दर के लिए जोखिम के भविष्यवक्ता [4]। इसलिए प्रारंभिक पहचान और फार्माकोलॉजिकल हस्तक्षेप सीकेडी की प्रगति में देरी या रोक सकता है। वर्तमान दिशानिर्देश सीकेडी प्रगति [4] में देरी या रोकथाम के लिए रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) अवरोधकों (या तो एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर अवरोधक) का उपयोग करने की सलाह देते हैं। सोडियम-ग्लूकोज सह-ट्रांसपोर्टर 2 (SGLT2) अवरोधकों को छोड़कर, RAAS अवरोधकों को बढ़ाने, प्रगति में देरी और परिणामों में सुधार के लिए अन्य दवा वर्गों के नैदानिक ​​​​परीक्षणों ने अपने प्राथमिक समापन बिंदुओं [10] को पूरा नहीं किया है। प्रारंभ में रक्त शर्करा को कम करने वाले एजेंटों के रूप में विकसित किया गया, की रिपोर्टगुर्देऔर टाइप 2 मधुमेह (T2D) [11-14] के रोगियों में हृदय संबंधी लाभों के साथ-साथ हृदय की विफलता (HF) [15-17] के रोगियों में हृदय संबंधी लाभों ने CKD के रोगियों में SGLT2 अवरोधकों के मूल्यांकन को प्रेरित किया है जो पहले से ही प्राप्त कर रहे हैं। आरएएएस अवरोधकों के साथ देखभाल उपचार के मानक। इस व्यवस्थित साहित्य समीक्षा ने 1990 से सीकेडी के रोगियों में मूल्यांकन किए गए उपचारों की खोज की, ताकि समग्र उपचार परिदृश्य के सापेक्ष समकालीन डेटा का आकलन किया जा सके।

कीवर्ड:अल्बुमिनुरिया; मृत्यु दर सभी का कारण बनता है; गुर्दे की पुरानी बीमारी; मधुमेह; अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर; किडनी खराब; गुर्दे

किडनी/गुर्दे की बीमारी में सुधार करेगा सिस्टांचे

विधियह व्यवस्थित साहित्य समीक्षा कोक्रेन [18], सेंटर फॉर रिव्यू एंड डिसेमिनेशन [19], और नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस [20] की सिफारिशों के अनुसार आयोजित की गई थी। प्रोटोकॉल को PROSPERO (CRD42020190152) पर पंजीकृत किया गया है। यह लेख पहले किए गए अध्ययनों पर आधारित है और इसमें किसी भी लेखक द्वारा किए गए मानव प्रतिभागियों या जानवरों के साथ कोई नया अध्ययन शामिल नहीं है।

डेटा स्रोत और खोजेंपूरक सामग्री में सूचीबद्ध शर्तों का उपयोग करते हुए, हमने 1990 और 2 नवंबर, 2020 के बीच प्रकाशित पीयर-रिव्यू लेखों के लिए मेडलाइन, एम्बेस और कोक्रेन लाइब्रेरी की खोज की, जिसमें संभावित, समानांतर डिज़ाइन वाले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणाम बताए गए, जिन्होंने रोगियों के लिए औषधीय उपचार का मूल्यांकन किया। सीकेडी और एल्बुमिनुरिया के साथ 18 वर्ष या उससे अधिक। MEDLINE और Embase के लिए खोज फ़िल्टर स्कॉटिश इंटरकॉलेजिएट गाइडलाइन नेटवर्क [21] से प्राप्त किए गए थे, और कोक्रेन द्वारा Embase के लिए अनुकूलित किए गए थे [22]। ग्रे साहित्य [18-20, 23] को शामिल करने के दिशा-निर्देशों के अनुरूप, प्रमुख अंतर्राष्ट्रीय सम्मेलनों और परीक्षण रजिस्ट्रियों की कार्यवाही भी खोजी गई (पूरक सामग्री)। गैर-अंग्रेज़ी-भाषा के प्रकाशन, समीक्षाएं, केस स्टडी, केस रिपोर्ट, सम्मेलन की कार्यवाही (ऊपर वर्णित खोज में पहचाने गए लोगों के अलावा), और जानवरों के अध्ययन को बाहर रखा गया था।

परीक्षण चयनसंयुक्त खोज परिणामों से डुप्लिकेट निकालने के बाद, दो स्वतंत्र समीक्षकों ने पूर्वनिर्धारित पात्रता मानदंड (तालिका 1) के विरुद्ध पहचाने गए सार की जांच की। शामिल किए जाने के लिए योग्य समझे जाने वाले एब्सट्रैक्ट की तुलना तब की गई और किसी भी विसंगतियों को पारस्परिक रूप से या तीसरे समीक्षक द्वारा हल किया गया। इस समीक्षा में शामिल किए जाने के योग्य परीक्षणों की अंतिम सूची की पहचान करने के लिए पूर्ण-पाठ लेखों पर इस स्वतंत्र दोहरी-समीक्षा प्रक्रिया को दोहराया गया था।डेटा एक्सट्रैक्शन और क्वालिटी असेसमेंट डेटा को एक समीक्षक द्वारा निकाला गया और एक दूसरे द्वारा मान्य किया गया, एक तिहाई (पूरक सामग्री) द्वारा हल की गई असहमति के साथ। द्विआधारी चर में परीक्षण जनसंख्या, किसी घटना का अनुभव करने वाले रोगियों की संख्या या अनुपात, और प्रति जनसंख्या या व्यक्ति के समय की घटना दर शामिल हैं। निरंतर और समय-दर-घटना चर में जोखिम अनुपात (एचआर), ऑड्स अनुपात, सापेक्ष जोखिम, माध्य, माध्य, मानक विचलन, मानक त्रुटि, सीमा, 95 प्रतिशत विश्वास अंतराल (CI), इंटरक्वेर्टाइल रेंज और P मान शामिल हैं। पी मूल्यों या 95 प्रतिशत सीआई के बिना रिपोर्ट किए गए परिणामों को सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं माना गया। पी \ 0.05 या 95 प्रतिशत सीआई के साथ रिपोर्ट किए गए परिणाम एचआर या सापेक्ष जोखिम के लिए 1.0 को पार नहीं कर रहे थे, सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण माना जाता था। पिछली सिफारिशों [19] के आधार पर विकसित PMG24 कंपनी एविडेंस सबमिशन टेम्प्लेट (एनआईसीई एकल प्रौद्योगिकी मूल्यांकन प्रक्रिया) [24] से आठ प्रश्नों का उपयोग करके पूर्वाग्रह के जोखिम और रिपोर्टिंग की गुणवत्ता का आकलन किया गया था। 'हां' 'नहीं' 'या' 'अपर्याप्त रिपोर्टिंग के कारण अस्पष्ट'' के उत्तर अपेक्षित थे। प्रश्न के आधार पर, 'हां' या 'नहीं' के उत्तर पूर्वाग्रह के उच्च या निम्न जोखिम का संकेत दे सकते हैं (पूरक सामग्री)।

नैतिकता दिशानिर्देशों का अनुपालनयह लेख पहले किए गए अध्ययनों पर आधारित है और इसमें किसी भी लेखक द्वारा किए गए मानव प्रतिभागियों या जानवरों के साथ कोई नया अध्ययन शामिल नहीं है।

परिणाम 

खोज के परिणामकुल मिलाकर, 40,550 अभिलेखों की पहचान की गई (चित्र 1)। 20,773 डुप्लिकेट को हटाने के बाद, पात्रता मानदंड के खिलाफ 19,777 सार की समीक्षा की गई और 19,557 को बाहर रखा गया। 220 लेखों के पूर्ण पाठों की समीक्षा की गई, और 121 को बाहर रखा गया (तालिका S1)। सम्मेलन की कार्यवाही की खोज के दौरान पहचाने गए एक और लेख के अलावा, 89 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (तालिका 2) के लिए डेटा प्रदान करने वाले 100 योग्य लेख प्राप्त हुए। 2010 से पहले प्रकाशित। तैंतालीस परीक्षण (48.3 प्रतिशत) चरण 3 (एन=29), चरण 4 (एन=10), चरण 2/3 (एन=3), या चरण थे 3/4 (n=1), और अधिकांश डबल ब्लाइंड (61.8 प्रतिशत) या खुले लेबल (32.6 प्रतिशत) (चित्र। S1a, b) थे। छियालीस परीक्षणों (51.7 प्रतिशत) ने अपने परीक्षण चरण की रिपोर्ट नहीं की। अधिकांश परीक्षणों में प्रति हाथ 50-100 रोगियों को नामांकित किया गया था, हालाँकि 2004 के बाद 10 में आयोजित 1000 से अधिक रोगियों को प्रति हाथ [25-27, 34, 47, 60, 73-75, 93] नामांकित किया गया था। तैंतालीस परीक्षणों (48.3 प्रतिशत) ने टी2डी के साथ नामांकित रोगियों, टी2डी के साथ या बिना नामांकित रोगियों (32.6 प्रतिशत), और टी2डी के बिना 17 नामांकित रोगियों (19.1 प्रतिशत) को नामांकित किया। सभी शामिल परीक्षणों में, 75.5 प्रतिशत रोगियों में T2D (चित्र। S2a, b) था। सभी रोगियों का कम से कम 12 सप्ताह तक पालन किया गया, हालांकि औसत या औसत अनुवर्ती 60 परीक्षणों (67.4 प्रतिशत) में कम से कम 12 महीने और 38 परीक्षणों (42.7 प्रतिशत) में कम से कम 24 महीने तक बढ़ाया गया।

एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट समग्र रूप से मूल्यांकन किए जाने वाले सबसे आम हस्तक्षेप थे, लेकिन टी 2 डी (88 प्रतिशत) के बिना रोगियों के परीक्षणों में (42 प्रतिशत), या बिना या बिना (45 प्रतिशत) टी 2 डी के रोगियों के परीक्षणों में लगभग दो बार आम थे। T2D (37 प्रतिशत) वाले रोगियों के परीक्षणों में रक्त ग्लूकोज कम करने वाले एजेंट भी आम थे। सबसे आम तुलनित्र T2D (53 प्रतिशत) के साथ रोगियों के परीक्षण में प्लेसबो थे और बिना (53 प्रतिशत), या बिना या बिना (38 प्रतिशत) T2D रोगियों के परीक्षण में सक्रिय तुलनित्र थे। प्लेसबो बिना (35 प्रतिशत), या बिना या बिना (34 प्रतिशत) टी 2 डी (छवि। एस 3 ए, बी) के रोगियों के परीक्षणों में भी आम था।

आधारभूत रोगी विशेषताएँ80 प्रतिशत से अधिक परीक्षणों में, 50-1{{20}}0 प्रतिशत रोगी पुरुष थे (चित्र S4)। T2D के साथ या बिना रोगियों के परीक्षण में औसत आयु सीमा 51 थी। 0-72.1 वर्ष (34-35 वर्ष [82] की औसत आयु सीमा के साथ एक परीक्षण को छोड़कर), 53.8-7 0। T2D के साथ रोगियों के परीक्षण में 2 वर्ष (34.0-35.0 वर्ष की औसत आयु सीमा वाले एक परीक्षण को छोड़कर [66], और 33 वर्ष की औसत आयु के साथ एक परीक्षण [65]), और रोगियों के परीक्षण में 44.4-71.0 वर्ष T2D के बिना। जबकि मधुमेह अपवृक्कता के अलावा अन्य CKD एटियलजि को T2D के रोगियों के परीक्षणों में बहुत कम रिपोर्ट किया गया था, T2D के बिना रोगियों के 13 परीक्षणों (14.6 प्रतिशत) और T2D के साथ या बिना 16 (18.0 प्रतिशत) रोगियों ने ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस को एक प्रमुख CKD एटियलजि के रूप में रिपोर्ट किया (तालिका S2a, बी)। माध्य eGFR 13.9 और 102.8 mL/min/1.73 m2 के बीच था, जिसमें दो परीक्षण शामिल थे, जिसमें माध्य eGFR [90 mL/min/1.73 m2 (तालिका S3) [38, 59] के साथ रोगियों को नामांकित किया गया था। परीक्षणों ने आमतौर पर यूएसीआर (50.6 प्रतिशत) के रूप में एल्बुमिनुरिया की सूचना दी, जिसका औसत यूएसीआर 29.9 और 2911.0 मिलीग्राम/जी के बीच था। अन्य परीक्षणों ने UACR को मानदंड-, सूक्ष्म-, या मैक्रोएल्ब्यूमिन्यूरिया (16.9 प्रतिशत), एल्ब्यूमिन उत्सर्जन दर (12.4 प्रतिशत), प्रोटीन उत्सर्जन दर (20.2 प्रतिशत), प्रोटीन-से-क्रिएटिनिन अनुपात (18.0 प्रतिशत), या मूत्र एल्बुमिन में वर्गीकरण के माध्यम से रिपोर्ट किया। मूल्य (13.5 प्रतिशत) (तालिका S4a-f)।

सिस्टैंच से किडनी/गुर्दे की कार्यक्षमता में सुधार होगा

इकतीस परीक्षणों (34.8 प्रतिशत) में हृदय रोग के पूर्व इतिहास वाले रोगियों को शामिल किया गया, जिसमें रोगियों का अनुपात 1.7 प्रतिशत से 92 तक था। 0 प्रतिशत, हालांकि हृदय रोग के इतिहास को या तो असंगत रूप से परिभाषित किया गया था या बिल्कुल भी परिभाषित नहीं किया गया था ( तालिका S5)। चौदह परीक्षणों (15.7 प्रतिशत) में एचएफ के रोगियों को शामिल किया गया, जिसमें रोगियों का अनुपात 0.6 प्रतिशत से 43.1 प्रतिशत (तालिका S6) तक था। अस्सी-दो परीक्षणों (92.1 प्रतिशत) ने सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप (तालिका S7) की सूचना दी।

समग्र परिणामपचहत्तर समग्र समापन बिंदुओं की पहचान की गई थी, जिनमें से केवल 13 का उपयोग एक से अधिक परीक्षणों में किया गया था (चित्र। S5a, b)। समग्र परिणामों को तालिका S8 में संक्षेपित किया गया है। बारह परीक्षणों (13.5 प्रतिशत) ने कंपोजिट के जोखिमों में महत्वपूर्ण कमी की सूचना दी जिसमें शामिल हैं:किडनी खराबप्लस सीरम क्रिएटिनिन का एक या अधिक दोगुना, ईजीएफआर कमी (सी 40 प्रतिशत या सी 50 प्रतिशत), मृत्यु दर (सभी कारण,गुर्दे,या कार्डियोवैस्कुलर), मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई), स्ट्रोक, एल्बुमिनुरिया प्रगति, या अन्य (तालिका 3)। इनमें आरएएएस इनहिबिटर्स लोसार्टन (रेनाल, रोड) [61, 112], रामिप्रिल (आरईआईएन -1, एएएसके) [115, 123], इर्बसेर्टन (आईडीएनटी) [62], वाल्सार्टन (केवीटी) का मूल्यांकन करने से पहले 2013 से पहले प्रकाशित परीक्षण शामिल थे। [83], और बेनाज़िप्रिल (ROAD, और एक अनाम परीक्षण) [112, 113] रोगियों में T2D के साथ, बिना या साथ या बिना। इसके अलावा 2019 के बाद प्रकाशित परीक्षण भी शामिल थे जिसमें डाइपेप्टिडाइल पेप्टिडेज़ 4 अवरोधक लिनाग्लिप्टिन (कारमेलिना) [34], एंडोटिलिन ए रिसेप्टर प्रतिपक्षी एट्रासेंटन (सोनार) [47], और गैर-स्टेरायडल मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर प्रतिपक्षी फ़िफिनरेनोन (फिडेलियो-डीकेडी) [26] का मूल्यांकन किया गया था। T2D के रोगियों में, साथ ही SGLT2 अवरोधक canagliflflozin (CREDENCE) [27] T2D और UACR वाले रोगियों में [300-5000 mg/g। एक अन्य SGLT2 अवरोधक, dapagliflflozin, महत्वपूर्ण रूप से समग्र समापन बिंदुओं के जोखिम को कम करता है जिसमें शामिल हैंकिडनी खराबऔर कम से कम 50 प्रतिशत eGFR कमी प्लस कार्डियोवैस्कुलर और/यागुर्देT2D और UACR 200-5000 mg/g (DAPA-CKD) के साथ या बिना रोगियों में मृत्यु दर [25]।किडनी खराबएक स्वतंत्र परिणाम के रूप में चार परीक्षणों (4.5 प्रतिशत) के नीचे रिपोर्ट की गई है, बिना कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर वाले कंपोजिट के जोखिमों में महत्वपूर्ण कमी की सूचना दी गई हैकिडनी खराब, साथ ही सीरम क्रिएटिनिन को दोगुना करने वाला कम से कम एक,गुर्देमृत्यु दर, एमआई, स्ट्रोक, एचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती, या एचएफ या अस्थिर एनजाइना के लिए अस्पताल में भर्ती (तालिका 3)। इनमें कार्मेलिना [34], फिडेलियो-डीकेडी [26], और क्रेडेंस [27] परीक्षण, साथ ही डैपाग्लिफ्लोज़िन का डीएपीए-सीकेडी परीक्षण शामिल था, जिसने एचएफ के लिए कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दर और अस्पताल में भर्ती होने वाले समग्र समापन बिंदु के जोखिम को महत्वपूर्ण रूप से कम कर दिया। 25]। इसके विपरीत, हृदय की मृत्यु दर और एचएफ या अस्थिर एनजाइना के लिए अस्पताल में भर्ती होने वाले एक समग्र समापन बिंदु का जोखिम बार्डोक्सोलोन मिथाइल के बीकॉन परीक्षण में बढ़ गया, एक परमाणु 1 कारक (एरिथ्रोइड-व्युत्पन्न 2) - संबंधित कारक 2 उत्प्रेरक, हालांकि इस परीक्षण में रोगियों को था CKD चरण 4, T2D, और माध्य UACR 320 mg/g [73]।

गुर्दे के परिणाम किडनी खराबकिडनी खराब(पहले अंत-चरणगुर्दे की बीमारीया अंतिम चरणगुरदे की बीमारी[124]) तब होता है जब ईजीएफआर 15 एमएल/मिनट/1.73 एम2 (सीकेडी चरण 5) से कम हो जाता है और रोगी को इसकी आवश्यकता होती हैगुर्दाप्रतिस्थापन चिकित्सा (पहले .)गुर्देरिप्लेसमेंट थेरेपी [124]) ट्रांसप्लांट या डायलिसिस के रूप में [4]। बत्तीस परीक्षणों (36.0 प्रतिशत ) ने रोगियों की संख्या में प्रगति की सूचना दीकिडनी खराब(तालिका S9)। सात परीक्षणों (7.9 प्रतिशत) में महत्वपूर्ण जोखिम में कमी देखी गई: टी2डी और यूएसीआर सी 30{{30}} मिलीग्राम/जी (पी {{5} के रोगियों में लोसार्टन का रेनाल परीक्षण। }.002) [61], बिना टी2डी [112] के रोगियों में लोसार्टन (पी=0.046) और बेनाज़िप्रिल (पी=0.042) की इष्टतम एंटीप्रोटीन्यूरिक खुराक का सड़क परीक्षण [112] बिना टी2डी (पी=0.02) [113], आरईआईएन-1 और टी2डी के बिना रोगियों में रामिप्रिल के एएएसके परीक्षणों (दोनों पी=0.01) के बिना पारंपरिक रूप से लगाए गए बेनाज़िप्रिल का [ 115, 118], कैनाग्लिफ्लोज़िन का क्रेडेंस परीक्षण (पी=0.002) [27], और डैपाग्लिफ्लोज़िन का डीएपीकेडी परीक्षण (एचआर 0.64; 95 प्रतिशत सीआई 0.50-0.82) [25]।

डायलिसिस और प्रत्यारोपणडायलिसिस,गुर्दा प्रत्यारोपण, या दोनों को क्रमशः 17 (19.1 प्रतिशत), सात (7.9 प्रतिशत), और दो परीक्षणों (2.2 प्रतिशत) में सूचित किया गया था (तालिका S10)। महत्वपूर्ण परिणाम तीन परीक्षणों (3.4 प्रतिशत) तक सीमित थे। लिपिड कम करने वाले एजेंट प्रोब्यूकॉल ने T2D और UACR [3{{20}}0 mg/g (P=0.009 के रोगियों के परीक्षण में डायलिसिस शुरू करने का औसत समय बढ़ाया है। ) [71], और आरएएएस अवरोधक कैप्टोप्रिल (पी \0.005) [121] प्राप्त करने वाले टी2डी के बिना रोगियों के परीक्षण में डायलिसिस शुरू करने वाले रोगियों की संख्या में काफी कमी आई थी, साथ ही डीएपीएकेडी परीक्षण (एचआर 0.66) में डैपाग्लिफ्लोज़िन प्राप्त करने वाले रोगियों की संख्या; 95 प्रतिशत सीआई 0.48–0.90) [25]।

गुर्दा समारोह में गिरावटप्रतिशत eGFR गिरावट, मतलब eGFR गिरावट, और अनुवर्ती के अंत में अंतिम eGFR माप क्रमशः 11 (12.4 प्रतिशत), 30 (33.7 प्रतिशत), और 25 (28.1 प्रतिशत) परीक्षणों में सूचित किया गया था (तालिका S11a-c ) 50 प्रतिशत की ईजीएफआर गिरावट तक पहुंचने वाले रोगियों की संख्या चार परीक्षणों (4.5 प्रतिशत) में काफी कम हो गई थी: टी2डी और यूएसीआर 300-5000 मिलीग्राम/जी के रोगियों में एट्रासेंटन का सोनार परीक्षण (पी=0.038) [47], टी2डी के साथ या बिना रोगियों में लिपिड कम करने वाले एजेंट एटोरवास्टेटिन का लॉर्ड ट्रायल (पी=0.023) [95], और डीएपीए-सीकेडी परीक्षण डैपाग्लिफ्लोज़िन (एचआर 0.53; 95 प्रतिशत सीआई 0.42-0.67) [25]। एरिथ्रोपोएसिस-उत्तेजक एजेंट डर्बेपोएटिन अल्फा के PREDICT परीक्षण में, T2D के बिना 50 प्रतिशत की ईजीएफआर गिरावट तक पहुंचने वाले रोगियों की संख्या भी उच्च (11-13 ग्राम / डीएल) बनाम कम (9-11 ग्राम /) को लक्षित करने वालों में महत्वपूर्ण रूप से कम हो गई थी। डीएल) हीमोग्लोबिन स्तर (पी=0.008); हालांकि, उच्च हीमोग्लोबिन स्तर को लक्षित करने से सुधार नहीं हुआगुर्दाकुल मिलाकर परिणाम [106]। फिफिनरेनोन (एचआर 0.81; 95 प्रतिशत सीआई 0.72–0.92) [26] के FIDELIODKD परीक्षण में कम से कम 40 प्रतिशत की ईजीएफआर गिरावट तक पहुंचने वाले रोगियों की संख्या में काफी कमी आई थी।

बीस परीक्षणों (22.5 प्रतिशत) ने अपने सीरम क्रिएटिनिन (तालिका S12) को दोगुना करने वाले रोगियों की संख्या की सूचना दी। सात परीक्षणों (7.9 प्रतिशत) में महत्वपूर्ण जोखिम में कमी देखी गई: एट्रासेंटन का सोनार परीक्षण (पी=0। 0 0 55) [47], फिफिनरेनोन का FIDELIODKD परीक्षण (एचआर { {13}}.68; 95 प्रतिशत सीआई 0.55–0.82) [26], लोसार्टन का रेनाल परीक्षण (पी=0.006) [61], लोसार्टन (पी=0.040) और बेनाज़ेप्रिल (पी=0.041) [112] की इष्टतम एंटीप्रोटीन्यूरिक खुराक का सड़क परीक्षण, बेनाज़िप्रिल (पी=0 की पारंपरिक खुराक का एक अनाम परीक्षण। 02) [113], इर्बिसार्टन का आईडीएनटी परीक्षण (पी \0.001 बनाम अम्लोदीपिन, पी=0.003 बनाम प्लेसीबो) [62], और कैनाग्लिफ्लोज़िन (पी \0.001) [27] का क्रेडेंस परीक्षण।

सिस्टैन्च से किडनी/गुर्दे के दर्द में सुधार होगा

दिल की धड़कन रुकनाचौदह परीक्षणों (15.7 प्रतिशत) ने एचएफ (तालिका एस 13) की घटनाओं की सूचना दी, जिसमें दो परीक्षणों (2.2 प्रतिशत) में महत्वपूर्ण कमी देखी गई: टी 2 डी (पी=0 .008 के रोगियों में एंडोटिलिन प्रकार ए रिसेप्टर प्रतिपक्षी एवोसेंटन का ASCEND परीक्षण। एक 25-मिलीग्राम खुराक के साथ, पी=0.05 एक 50-मिलीग्राम खुराक के साथ) [57] और इरबेसेंटन का आईडीएनटी परीक्षण (पी=0.004 बनाम अम्लोदीपिन, पी=0.048 बनाम प्लेसीबो) [64]।एचएफ या अस्थिर एनजाइना के लिए अस्पताल में भर्तीएचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती और अस्थिर एनजाइना के लिए अस्पताल में भर्ती होने की सूचना क्रमशः 1 0 (11.2 प्रतिशत) और दो परीक्षणों (2.2 प्रतिशत) में दी गई (तालिका S14)। एचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती में महत्वपूर्ण कमी दो परीक्षणों (2.2 प्रतिशत) में देखी गई: लोसार्टन का रेनाल परीक्षण (पी=0। 0 05) [61] और कैनाग्लिफ्लोज़िन का क्रेडेंस परीक्षण (पी \ 0.001) [27]. इसके विपरीत, बार्डोक्सोलोन मिथाइल ने बीकॉन परीक्षण (पी \0.001) [73] में एचएफ के लिए अस्पताल में भर्ती होने में काफी वृद्धि की।एमआई और स्ट्रोकचौबीस परीक्षणों (27.0 प्रतिशत) ने तीव्र, गैर-घातक, या घातक एमआई की सूचना दी, और 25 परीक्षणों (28.1 प्रतिशत) ने गैर-घातक या घातक स्ट्रोक (टेबल्स S15 और S16) की सूचना दी। IDNT परीक्षण (P=0.021 बनाम प्लेसीबो) [64] में कैल्शियम चैनल ब्लॉकर अम्लोदीपाइन प्राप्त करने वाले रोगियों में MI में उल्लेखनीय कमी देखी गई। एट्रासेंटन (पी=0.0021) [47] के सोनार परीक्षण में गैर-घातक स्ट्रोक में एक महत्वपूर्ण कमी देखी गई, और इस्केमिक (पी=0.0073) या किसी भी स्ट्रोक (पी) में महत्वपूर्ण कमी देखी गई।=0.01) T2D के साथ या बिना रोगियों में लिपिड-कम करने वाले एजेंटों सिमवास्टेटिन और एज़ेटिमीब के संयोजन के शार्प परीक्षण में देखे गए थे [93]। इसके विपरीत, घातक या गैर-घातक स्ट्रोक में एक महत्वपूर्ण वृद्धि सीकेडी चरणों 3-4 और टी2डी प्राप्त करने वाले डर्बीपोएटिन अल्फ़ा (पी \ 0.001) [75] वाले रोगियों के ट्रीट परीक्षण में देखी गई।

मृत्यु परिणाममृत्यु दर सभी का कारण बनता हैसाठ-तीन परीक्षणों (70.8 प्रतिशत) ने सभी कारण मृत्यु दर (एसीएम) (तालिका एस 17) की सूचना दी, जिसमें डैपाग्लिफ्लोज़िन (पी=0.004) [25] के डीएपीए-सीकेडी परीक्षण में उल्लेखनीय कमी देखी गई।हृदय और गुर्दे की मृत्युकार्डियोवैस्कुलर औरगुर्देमृत्यु दर क्रमशः 18 (20.2 प्रतिशत) और नौ परीक्षणों (10.1 प्रतिशत) में दर्ज की गई, जिसमें कोई महत्वपूर्ण परिणाम नहीं देखा गया (तालिका S18)।अन्य गुर्दे के परिणामईजीएफआर ढलानईजीएफआर ढलानों को 15 परीक्षणों (16.9 प्रतिशत) में सूचित किया गया था, जिसमें ईजीएफआर की गिरावट तीन परीक्षणों (3.4 प्रतिशत) में काफी कम हो गई थी: लोसार्टन का रेनाल परीक्षण (पी=0.01) [61], बेनाज़िप्रिल का एक अनाम परीक्षण ( पी=0.006) [113], और आरईआईएन-1 रामिप्रिल का परीक्षण (पी=0.036) [118] (तालिका S19)।श्वेतकमेहअनुवर्ती के अंत में बेसलाइन और अंतिम UACR माप से UACR परिवर्तन क्रमशः 2 0 (22.5 प्रतिशत) और 17 (19.1 प्रतिशत) परीक्षणों में सूचित किए गए थे (तालिका S2 0a, b)। बेसलाइन से महत्वपूर्ण UACR घटने को आठ परीक्षणों (9.0 प्रतिशत) में देखा गया: गार्ड, चढ़ना, पुरस्कार{{10}} और डिपेप्टिडाइल पेप्टिडेज़ 4 अवरोधक जेमिग्लिप्टिन (P) का EMPA-REGRENAL परीक्षण \0.001) [39], एवोसेंटन 25 या 50 मिलीग्राम (पी \0.001) [57], ग्लूकागन जैसा पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट ड्यूलग्लूटाइड 1.5 मिलीग्राम (पी=0.0024 ) [37], और एसजीएलटी2 अवरोधक एम्पाग्लिफ्लोज़िन 25 मिलीग्राम (पी=0.0257-0.0031) [42], क्रमशः, टी2डी के रोगियों में; T2D के साथ या बिना रोगियों में कैल्शियम चैनल ब्लॉकर बेनिडिपिन (P \0.0001 बनाम अम्लोदीपिन) [84] और ज़ैंथिन ऑक्सीडेज इनहिबिटर टोपिरोक्सोस्टेट (P=0.0092) [79] के अनाम परीक्षण; T2D के साथ या बिना रोगियों में बेनाज़िप्रिल और अम्लोदीपिन (पी=0.0001 बनाम बेनाज़िप्रिल हाइड्रोक्लोरोथियाज़ाइड के साथ संयुक्त) के संयोजन का पूरा परीक्षण [85]; और बिना T2D (P=0.0222) [107] के रोगियों में चयनात्मक एल्डोस्टेरोन प्रतिपक्षी इप्लेनेरोन का मूल्यांकन परीक्षण।

जब फॉलो-अप के अंत में अंतिम यूएसीआर माप का उपयोग किया गया था, तो बेसलाइन से यूएसीआर में महत्वपूर्ण कमी चार परीक्षणों (4.5 प्रतिशत) में देखी गई थी: टी 2 डी (पी \ 0 के रोगियों में लिपिड-कम करने वाले एजेंट रोसुवास्टैटिन का एक अज्ञात परीक्षण। .01 बनाम मानक देखभाल) [70], टी2डी (दोनों पी \0.0001) [58] के रोगियों में आरएएएस इनहिबिटर्स टेल्मिसर्टन और लोसार्टन का AMADEO परीक्षण। लोसार्टन का RENAAL परीक्षण (P \ 0.001) [61], और T2D के साथ या बिना रोगियों में बेनिडिपिन (P \ 0.01 बनाम अम्लोदीपाइन) का एक अनाम परीक्षण [84]।स्वास्थ्य से संबंधित जीवन की गुणवत्तापांच परीक्षणों (5.6 प्रतिशत) [75, 97, 99, 100] ने उपचार के दौरान एचआरक्यूओएल की सूचना दी। एक परीक्षण में (1.1 प्रतिशत),गुर्दे की बीमारीऔर जीवन की गुणवत्ता शारीरिक क्रिया स्कोर सीकेडी और मेटाबोलिक एसिडोसिस के रोगियों में बेसलाइन (पी \ 0.0001) से महत्वपूर्ण रूप से सुधार हुआ है, जो कि वेवरिमर के साथ इलाज किया जाता है, जो एक प्रथम श्रेणी में हाइड्रोक्लोरिक एसिड बाइंडर [104] है।

प्रारंभिक परीक्षण विच्छेदनकम भर्ती या कम घटना दर (n=2) [47, 100], सुरक्षा चिंताओं (n=5) [53, 57, 73, 74, के कारण दस परीक्षण (11.8 प्रतिशत) जल्दी रोक दिए गए थे। 115], एक बहन परीक्षण में रिपोर्ट किए गए नकारात्मक परिणाम (एन=1) [72], अन्य कारण (एन=1) [61], या प्रदान नहीं किए गए कारणों से (एन=1) [ 113]. स्वतंत्र डेटा निगरानी समितियों की सलाह पर, क्रेडेंस [27] और डीएपीए-सीकेडी [25] परीक्षणों को क्रमशः प्रारंभिक समाप्ति के लिए पूर्वनिर्धारित प्रभावकारिता मानदंडों को पूरा करने के बाद और अत्यधिक प्रभावोत्पादकता के दानव के बाद रोक दिया गया था।पूर्वाग्रह आकलन का जोखिमआठ में से सात प्रश्नों के लिए, 65-100 प्रतिशत परीक्षणों में पूर्वाग्रह का ''कम'' या ''अस्पष्ट'' जोखिम था, जबकि 35 प्रतिशत परीक्षण दोहरे अंधे नहीं थे और इसलिए पूर्वाग्रह के ''उच्च'' जोखिम पर थे। 57 प्रतिशत परीक्षणों (चित्र। S6a, b) में ब्याज के संभावित संघर्षों की पहचान की गई थी। सुरक्षा कुंजी सुरक्षा परिणाम तालिका S21 में दिए गए हैं। डायबिटिक नेफ्रोपैथी (सक्रिय हाथ, 54.7 प्रतिशत; प्लेसीबो आर्म, 56.3 प्रतिशत) [49] के रोगियों के लिए फॉस्फोडिएस्टरेज़ टाइप 5 निषेध के परीक्षण में उपचार संबंधी प्रतिकूल घटनाओं (एई) की उच्चतम समग्र घटना की सूचना मिली थी। इस परीक्षण में, सबसे आम उपचार-संबंधी एई प्लेसीबो बांह में हुआ, और इसमें सिरदर्द (7.8 प्रतिशत), दस्त (3.6 प्रतिशत), अपच (3.6 प्रतिशत), और परिधीय शोफ (1.6 प्रतिशत) [49] शामिल थे। गंभीर एई की उच्चतम समग्र घटना डर्बेपोएटिन अल्फ़ा (सक्रिय भुजा, 61.6 प्रतिशत; प्लेसीबो आर्म, 60.4 प्रतिशत) के ट्रीट परीक्षण में दर्ज की गई थी, जिसे सुरक्षा चिंताओं [75] के कारण जल्दी रोक दिया गया था। प्लेसीबो बांह में रिपोर्ट किया गया सबसे आम गंभीर एई, उच्च रक्तचाप (24.5 प्रतिशत) [75] था।

बहस

इस व्यवस्थित साहित्य समीक्षा द्वारा पहचाने गए 89 नैदानिक ​​परीक्षणों में सीकेडी (ईजीएफआर 13.9-1 0 2.8 एमएल / मिनट / 1.73 एम 2) और एल्बुमिनुरिया (यूएसीआर 29.9-2911.0 मिलीग्राम / जी) के किसी भी चरण के रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल थी। , (75.5 प्रतिशत) या बिना (20.6 प्रतिशत) T2D के साथ। कई परीक्षणों ने एक या अधिक समग्र समापन बिंदुओं पर उपचार के प्रभाव का मूल्यांकन किया, और 16 परीक्षणों ने कंपोजिट के जोखिमों में महत्वपूर्ण कमी की सूचना दीकिडनी खराब(n=12) या बिना कार्डियोवैस्कुलर मृत्यु दरकिडनी खराब(n=4) RAAS अवरोधकों, SGLT2 अवरोधकों, फ़िफ़िनरेनोन, या अन्य दवा वर्गों का मूल्यांकन करते समय। हालांकि, ये कंपोजिट विविध थे और तुलना में बाधा डालने वाले रोगियों की एक विस्तृत श्रृंखला में मूल्यांकन किया गया था।

नैदानिक ​​रूप से वस्तुनिष्ठ स्वतंत्र परिणाम, जैसेकिडनी खराबऔर एसीएम, अधिक लगातार परिभाषित थे। 32 परीक्षणों में से की घटनाओं की रिपोर्टिंगकिडनी खराब, सात ने उपचार के बाद महत्वपूर्ण जोखिम में कमी देखी। इनमें टी2डी [61] के रोगियों में लोसार्टन (एन=751) का एक छोटा परीक्षण और टी2डी [112] के बिना रोगियों में लोसार्टन, बेनाज़िप्रिल, और रामिप्रिल (एन=84-436) के चार छोटे परीक्षण शामिल थे। 113, 115, 118], सभी 2008 से पहले प्रकाशित हुए। नतीजतन, RAAS निषेध CKD [4] के रोगियों के लिए देखभाल का मानक बन गया। हालांकि, आरएएएस अवरोधकों को बढ़ाने, प्रगति में देरी, और परिणामों में सुधार करने के लिए नए एजेंटों को विकसित करने में सफलता की कमी थी, अन्य दवा वर्गों के परीक्षणों के साथ हाल ही में उनके प्राथमिक समापन बिंदुओं को पूरा नहीं किया गया था। 2019 के बाद प्रकाशित दो बड़े परीक्षणों (n=2152 और 2202) ने जोखिम में महत्वपूर्ण कमी का प्रदर्शन कियाकिडनी खराबयूएसीआर सी 200 मिलीग्राम / जी वाले रोगियों में एसजीएलटी 2 अवरोधक [25, 27] के साथ इलाज किया गया। जबकि कैनाग्लिफ्लोज़िन के CREDENCE परीक्षण ने केवल T2D वाले रोगियों को नामांकित किया, dapagliflflozin के DAPA-CKD परीक्षण से पता चला किगुर्दाSGLT2 निषेध से सुरक्षात्मक प्रभाव T2D के साथ या बिना रोगियों के लिए बढ़ाया जा सकता है [25]। डैपाग्लिफ्लोज़िन के एक ही परीक्षण में देखी गई एसीएम में एक महत्वपूर्ण कमी सीकेडी [25] के रोगियों में जीवित रहने की एक उल्लेखनीय लंबी अवधि का एकमात्र उदाहरण है, और हाल ही में व्यवस्थित समीक्षा से सबूत पुष्टि करते हैं कि अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए नैदानिक ​​​​परीक्षणों की आवश्यकता है इस अधूरी जरूरत को पूरा करने के लिए मौजूदा उपचारों का अनुकूलन करें [125]।

किडनी खराबऔर अन्य नैदानिक ​​​​परिणाम सीकेडी में देर से विकसित होते हैं, बड़ी रोगी आबादी [10] को नामांकित करने के लिए अपेक्षाकृत लंबी अवधि के साथ परीक्षणों की आवश्यकता होती है। सरोगेट एंडपॉइंट्स का उपयोग रोग की प्रगति की निगरानी के लिए किया जा सकता है और सीकेडी [10, 126-129] के शुरुआती चरणों में उपचार का मूल्यांकन किया जा सकता है। हालांकि, इस समीक्षा ने सरोगेट एंडपॉइंट्स की एक विविध श्रेणी की पहचान की, जिसमें बेसलाइन से विशिष्ट ईजीएफआर परिवर्तन (33.7 प्रतिशत), फॉलो-अप के अंत में अंतिम ईजीएफआर मूल्य (28.1 प्रतिशत), ईजीएफआर ढलान (16.9 प्रतिशत), और प्रतिशत ईजीएफआर बेसलाइन से गिरावट शामिल है। (12.4 प्रतिशत)। सीकेडी के शुरुआती चरणों में रोगियों के लिए नए उपचारों का मूल्यांकन करने वाले भविष्य के नैदानिक ​​परीक्षण इसलिए सरोगेट एंडपॉइंट के मानकीकरण से लाभान्वित हो सकते हैं।

सिस्टैंच से किडनी/गुर्दे के डायलिसिस में सुधार होगा

जबकि यह कहीं और दिखाया गया है कि सीकेडी [5, 6] की प्रगति के साथ एचआरक्यूओएल कम हो जाता है, यह समीक्षा डेटा की कमी को दर्शाती है कि उपचार के साथ सुधार एचआरक्यूओएल में सुधार के साथ हैं। केवल पांच परीक्षणों (5.6 प्रतिशत) की पहचान की गई थी, जिन्होंने उपचार के दौरान एचआरक्यूओएल का आकलन किया था, जिसमें महत्वपूर्ण सुधार मेटाबोलिक एसिडोसिस [104] वाले रोगियों के लिए हाइड्रोक्लोरिक एसिड बाइंडर के परीक्षण तक सीमित थे। उपयोग किए गए उपकरणों की संख्या और उनकी संवेदनशीलता में अंतर सहित HRQoL में परिवर्तनों को पकड़ने में आने वाली कठिनाइयों को हाल ही में उजागर किया गया है [6]।

इस समीक्षा की कई सीमाएँ हैं, जिनमें गैर-अंग्रेज़ी-भाषा के प्रकाशनों का बहिष्करण और एल्बुमिनुरिया के बिना रोगियों का नामांकन करने वाले परीक्षण शामिल हैं। 51.7 प्रतिशत परीक्षणों में चरण की सूचना नहीं दी गई थी, और यह संभव है कि कुछ चरण 2 परीक्षणों को पात्रता मानदंड के विरुद्ध शामिल किया गया था। ए''उच्चतर'' पूर्वाग्रह के जोखिम को 35 प्रतिशत परीक्षणों के लिए पहचाना गया जो डबल ब्लाइंड नहीं थे। अंत में, पात्रता मानदंड व्यापक थे और इस समीक्षा में टी2डी के साथ या बिना सीकेडी के किसी भी चरण वाले रोगियों को शामिल किया गया था, और 1990 के बाद से किसी भी दवा वर्ग के साथ इलाज किया गया था। सीकेडी एटियलजि टी 2 डी वाले और टी 2 डी के बिना रोगियों के बीच स्पष्ट रूप से भिन्न थे, और तुलनित्रों की एक विविध श्रेणी थी भी पहचान की। घटते हुए सरोगेट और चिकित्सकीय रूप से वस्तुनिष्ठ मापगुर्दा कार्यऔर उपचार की प्रभावशीलता भी समय के साथ विकसित हुई है, और 57 विभिन्न समग्र परिणामों की पहचान की गई है। प्राप्त किए गए डेटा की चौड़ाई और विविधता को देखते हुए, मेटाएनालिसिस के प्रदर्शन को संभव नहीं माना जाता था।

निष्कर्ष

कुछ समय पहले तक, केवल आरएएएस अवरोधकों ने दिखाया था कि वे सीकेडी की प्रगति में देरी कर सकते हैं और इसके जोखिम को कम कर सकते हैंकिडनी खराब; हालांकि, यह साक्ष्य T2D वाले रोगियों के केवल एक छोटे परीक्षण और T2D के बिना रोगियों के चार छोटे परीक्षणों में उत्पन्न हुआ था। CREDENCE, DAPA-CKD, और FIDELIO-DKD परीक्षणों के समकालीन डेटा से पता चलता है कि देखभाल के मानक के शीर्ष पर एक उपयुक्त SGLT2 अवरोधक या fifinerenone जोड़ने से RAAS निषेध दोनों की एक श्रृंखला में महत्वपूर्ण रूप से सुधार कर सकता हैगुर्दाऔर T2D के साथ या बिना रोगियों में हृदय संबंधी परिणाम। इसके अलावा, डीएपीए-सीकेडी के डेटा से पता चलता है कि डापाग्लिफ्लोज़िन को देखभाल के मानक में जोड़ा गया है आरएएएस निषेध टी2डी के साथ या बिना रोगियों में सभी कारणों से मृत्यु दर को महत्वपूर्ण रूप से कम कर सकता है। सीकेडी की रुग्णता और मृत्यु दर के बोझ को देखते हुए, एचआरक्यूओएल पर सीकेडी की प्रगति का प्रभाव और स्वास्थ्य देखभाल की लागत, और उम्र बढ़ने वाली आबादी में उच्च रक्तचाप और मधुमेह जैसे जोखिम वाले कारकों की बढ़ती व्यापकता, इन नई दवा वर्गों की संभावित रूप से भविष्य के उपचार में महत्वपूर्ण भूमिका है। सीकेडी का प्रबंधन।