किडनी ट्रांसप्लांट प्राप्तकर्ता में सिस्टैंच प्ले की क्या भूमिका है?

एक गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता में बी-सेल लिंफोमा के लिए चिमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के बाद तीव्र गुर्दे की चोट

अधिक जानकारी के लिए:ali.ma@wecistanche.com

कीवर्ड:तीव्रगुर्दाचोट, कैमेरिकप्रतिजनरिसेप्टर, गुर्दा प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता, गुर्दा

पार्श्वभूमि

एंटी-सीडी19 काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी एक नया और अधिक प्रभावी चिकित्सीय विकल्प है, जो रिलैप्स/दुर्दम्य तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए स्वीकृत है और बड़े बी-सेल लिंफोमा को फैलाता है।तीव्रगुर्दाचोटकाइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी की एक जटिलता है जिसके परिणामस्वरूप हो सकता हैगुर्दाअसफलता। ज्यादातर मामलों में, इसे साइटोकिन रिलीज सिंड्रोम के कारण हेमोडायनामिक परिवर्तनों से संबंधित माना जाता है। एगुर्दाइस नैदानिक ​​परिदृश्य में बायोप्सी आमतौर पर नहीं की जाती है। हम a . पर रिपोर्ट करते हैंगुर्दाप्रत्यारोपणप्राप्तकर्ताअपने 40 के दशक में जिन्होंने पारंपरिक उपचारों के लिए बी-सेल मूल दुर्दम्य का पोस्टट्रांसप्लांट लिम्फोप्रोलिफेरेटिव विकार विकसित किया और अनुकंपा उपचार के रूप में एंटी-सीडी 19 काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी प्राप्त की। काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल इन्फ्यूजन के बाद 12वें दिन की शुरुआत, नैदानिक ​​लक्षणों की अनुपस्थिति में, अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में एक प्रगतिशील गिरावटगुर्दाभ्रष्टाचार हुआ। एक बाद के एलोग्राफ़्ट बायोप्सी ने हल्के ट्यूबलोइंटरस्टीशियल लिम्फोसाइट घुसपैठ को दिखाया, जो एक बैनफ सीमा रेखा-परिवर्तन श्रेणी में आता है और एक तीव्र प्रतिरक्षा एलर्जी ट्यूबलोइंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस जैसा दिखता है। ग्राफ्ट सेलुलर घुसपैठ के भीतर न तो काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी कोशिकाओं और न ही लिम्फोमाटस बी कोशिकाओं का पता लगाया गया था, जो एक अप्रत्यक्ष तंत्र का सुझाव देता है।गुर्दाचोट। यद्यपिगुर्दास्टेरॉयड थेरेपी के बाद ग्राफ्ट फंक्शन आंशिक रूप से ठीक हो गया, पोस्टट्रांसप्लांट लिम्फोप्रोलिफेरेटिव डिसऑर्डर आगे बढ़ा और 7 महीने बाद मरीज की मृत्यु हो गई।

सिस्टांचेके लिए अच्छा हैतीव्रगुर्दाचोटमें एकगुर्दाप्रत्यारोपणप्राप्तकर्ता

किडनी की बीमारी के लिए सिस्टांचे विटामिन शॉप और सिस्टांच पर क्लिक करें

परिचय

पोस्टट्रांसप्लांट लिम्फोप्रोलिफेरेटिव डिसऑर्डर अंग प्रत्यारोपण के बाद एक दुर्लभ लेकिन गंभीर जटिलता का प्रतिनिधित्व करता है। 1 उपचार में प्रतिरक्षा में कमी या वापसी शामिल है-

केमोथेरेपी के साथ या बिना रीटक्सिमैब के बाद दमन। 2,3 प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता जो पारंपरिक उपचार के बाद प्रतिक्रिया देने में विफल रहते हैं या फिर से लौट आते हैं, उनमें खराब रोग का निदान होता है। CD19 सतह प्रतिजन के खिलाफ निर्देशित 4 काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी कोशिकाएं हाल ही में एक प्रकार के ऑटोलॉगस दत्तक हस्तांतरण सेल थेरेपी का प्रतिनिधित्व करती हैं जो वर्तमान में अपवर्तित / दुर्दम्य फैलाने वाले बड़े बी-सेल लिंफोमा और अन्य हेमटोलोगिक विकृतियों के उपचार के लिए अनुमोदित हैं। 5-8 साइटोकाइन रिलीज सिंड्रोम और न्यूरोटॉक्सिसिटी के अलावा, 9,10 अन्य प्रतिकूल घटनाओं का वर्णन किया गया है, जिनमें शामिल हैंतीव्रगुर्दाचोटऔर इलेक्ट्रोलाइट स्तर की असामान्यताएं। 11 हाल ही में, काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के साथ इलाज किए गए कई ठोस-अंग प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ताओं की सूचना मिली थी। 12 हम a . के मामले का वर्णन करते हैंगुर्दाप्रत्यारोपणप्राप्तकर्ताजो गंभीर विकसित हुआतीव्रगुर्दाचोटकाइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के बाद। एगुर्दाबायोप्सी की गई, जिससे इस अनूठे मामले के रोगजनन को स्पष्ट करने में मदद मिली।

मामले की रिपोर्ट

A गुर्दाप्रत्यारोपणप्राप्तकर्ताin his 40s was diagnosed with monomorphic type B-cell posttransplant lymphoproliferative disorder approximately 18 years after transplantation; induction therapy included basiliximab. He had a large abdominal mass and supraclavicular lymphadenopathy but no additional organ involvement was detected with staging positron emission tomography-computed tomography. He was classified with Ann Arbor stage IVB disease, with an international prognostic score of 2. Histologic characterization of malignant cells showed the following: CD20+, CD79+, CD10+, bcl6+, bcl2+, p53+, c-myc+, CD3−, and CD5−. Additionally, Epstein-Barr virus-encoded small RNA and human herpesvirus-8 were negative. Fluorescence in situ hybridization was positive for BCL2 but negative for either BCL6 or c-MYC. Ki67 expression was >80 प्रतिशत। इस अनोखे मामले का रोगजनन।

इम्यूनोसप्रेशन कम हो गया था, टैक्रोलिमस को एवरोलिमस में बदल दिया गया था, और माइकोफेनोलेट मोफेटिल की खुराक घटकर 50 प्रतिशत हो गई थी। रीतुसीमाब के चार साप्ताहिक इन्फ्यूजन प्रशासित किए गए। रोग की प्रगति के कारण, उन्होंने बाद में आर-चॉप (रिटक्सिमैब, साइक्लोफॉस्फेमाइड, डॉक्सोरूबिसिन हाइड्रोक्लोराइड, विन्क्रिस्टाइन सल्फेट, और प्रेडनिसोन) इम्यूनोकेमोथेरेपी के 3 चक्र प्राप्त किए। एवरोलिमस 50 प्रतिशत तक कम हो गया था और माइकोफेनोलेट मोफेटिल थेरेपी बंद कर दी गई थी। रोग की दृढ़ता के कारण, आर-जीडीपी के 2 चक्रों (रिटक्सिमैब, जेमिसिटाबाइन, डेक्सामेथासोन, और सिस्प्लैटिन) के साथ गहन उपचार को प्रशासित किया गया था और प्रतिदिन 5 मिलीग्राम प्रेडनिसोन के अपवाद के साथ, इम्यूनोसप्रेशन को बंद कर दिया गया था। ऑटोलॉगस हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण समेकन किया गया था, लेकिन ऑटोलॉगस हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के 3 महीने बाद पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कंप्यूटेड टोमोग्राफी में रिलैप्स देखा गया था। प्रारंभिक निदान के लगभग 28 महीने बाद, रोगी को 3 दिनों के लिए अंतःशिरा फ्लुडारैबिन और अंतःशिरा साइक्लोफॉस्फेमाइड के साथ लिम्फोडेप्लियन कीमोथेरेपी प्राप्त हुई, इसके बाद काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी (टिसजेनलेक्लेसेल) जलसेक हुआ। रोगी ने महत्वपूर्ण तीव्र जटिलताओं के बिना ग्रेड 3 न्यूट्रोपेनिया विकसित किया। बेसलाइन क्रिएटिनिन का स्तर 1.5 मिलीग्राम / डीएल था। काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल इन्फ्यूजन के 12 दिन बाद, सीरम क्रिएटिनिन और सी-रिएक्टिव प्रोटीन का स्तर प्रासंगिक लक्षणों के बिना और ओलिगुरिया (चित्र 1) के बिना बढ़ने लगा। न तो साइटोकिन रिलीज सिंड्रोम और न ही प्रतिरक्षा प्रभावकारी कोशिका-संबंधी न्यूरोटॉक्सिसिटी सिंड्रोम देखा गया। सभी संभावित नेफ्रोटॉक्सिक दवाएं (ओमेप्राज़ोल और एसाइक्लोविर) बंद कर दी गईं। प्रोटीनुरिया 0.4 g/d का प्रोटीन उत्सर्जन था, और तलछट बिना एरिथ्रोसाइट्स के हल्के ल्यूकोसाइटुरिया को दिखाती थी। मायोग्लोबिन और क्रिएटिन किनसे का स्तर सामान्य सीमा के भीतर था। साइटोमेगालोवायरस के लिए पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन नकारात्मक था। डॉपलर अल्ट्रासाउंड में मामूली वृद्धि देखी गईगुर्दाइकोोजेनेसिटी, सामान्य प्रतिरोधक सूचकांक के साथ और रुकावट का कोई संकेत नहीं। बायोप्सी के समय परिकलित पैनल-प्रतिक्रियाशील एंटीबॉडी स्तर दाता-विशिष्ट एंटीबॉडी के बिना, द्वितीय श्रेणी के खिलाफ एलोएंटिबॉडी की उपस्थिति के लिए 39 प्रतिशत था।

सिस्टांचेबच सकते हैंतीव्रगुर्दाचोट.

काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी प्रशासन के 21 दिन बाद, सीरम क्रिएटिनिन का स्तर बढ़कर 6 मिलीग्राम / डीएल हो गया था और एगुर्दाबायोप्सी की गई; उस समय सी-रिएक्टिव प्रोटीन का स्तर 43 मिलीग्राम/डीएल था। बायोप्सी में मध्यम मोनोन्यूक्लियर घुसपैठ के साथ बीचवाला फाइब्रोएडीनोमा और एपिथेलियल थिनिंग, मोटे साइटोप्लाज्मिक वैक्यूलाइज़ेशन और हल्के पृथक ट्यूबुलिटिस के साथ पैची ट्यूबलर चोट दिखाई गई।

आर्टेरियोलर परिवर्तन प्रमुख थे और आवधिक एसिड-शिफ-पॉजिटिव हाइलिन जमा को मांसपेशियों की परतों में गहराई से प्रदर्शित किया गया था। ग्लोमेरुली अचूक थे। C4d और इम्युनो-

प्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस पर ग्लोब्युलिन नकारात्मक थे। सिमियन वायरस 40 के लिए इम्यूनोहिस्टोकेमिकल धुंधला नकारात्मक था। Banff वर्गीकरण 1A तीव्र सेलुलर अस्वीकृति (छवि S1) की ग्रेडिंग नहीं करने वाले सीमावर्ती परिवर्तनों के साथ संगत था। प्रकल्पित निदान हल्के एलोइम्यून अस्वीकृति बनाम तीव्र प्रतिरक्षा एलर्जी इंटरस्टिशियल नेफ्रैटिस के संदर्भ में तीव्र सीमा रेखा परिवर्तन था।

हमने आगे लिम्फोसाइटिक घुसपैठ की उत्पत्ति को चिह्नित करने का लक्ष्य रखा हैगुर्दाबायोप्सी। जैसा कि चित्र 2 में दिखाया गया है, लिम्फोसाइटिक घुसपैठ में विशेष रूप से सीडी 3 प्लस शामिल था

लिम्फोसाइट्स, बिना सीडी 19 प्लस कोशिकाओं के। आरएनए-स्कोप, इंजीनियर काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर को कूटने वाले जीन की अभिव्यक्ति का मूल्यांकन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक, काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल -19 घुसपैठ का सबूत नहीं दिखाती है।गुर्दा. लिम्फोसाइटिक घुसपैठ को कम करने के उद्देश्य से, लेकिन काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल फ़ंक्शन को संरक्षित करने के लिए, प्रेडनिसोन को प्रति दिन 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर शुरू किया गया था। 13गुर्दाएलोग्राफ़्ट फ़ंक्शन आंशिक रूप से ठीक हो गया, 60 दिनों (छवि 2) के बाद 3.17 मिलीग्राम / डीएल की नादिर तक पहुंच गया, जबकि प्रोटीनुरिया अपरिवर्तित था। प्रेडनिसोन की खुराक 40 दिनों के बाद उत्तरोत्तर 10 मिलीग्राम प्रति दिन तक कम कर दी गई थीगुर्दाबायोप्सी। काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के बाद 30 और 60 दिनों में, परिधीय-रक्त सीडी 19 प्लस बी-सेल काउंट अवांछनीय थे। दुर्दमता की प्रगति के कारण प्रारंभिक पोस्टट्रांसप्लांट लिम्फोप्रोलिफेरेटिव विकार निदान के लगभग 3 साल बाद रोगी की मृत्यु हो गई।

बहस

हमारी जानकारी के लिए, यह a . की पहली रिपोर्ट हैगुर्दाबायोप्सी ए . में किया गयागुर्दाप्रत्यारोपणप्राप्तकर्ताएंटी-सीडी19 काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के साथ इलाज किया गया। मुख्य तीव्र उपचार-संबंधी विषाक्तता KDIGO थी (गुर्दारोग: वैश्विक परिणामों में सुधार) चरण IIIतीव्रगुर्दाचोट14 जो आंशिक रूप से स्टेरॉयड थेरेपी से ठीक हो गया।तीव्रगुर्दा चोटकाइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी से गुजरने वाले 19 प्रतिशत से 30 प्रतिशत रोगियों में रिपोर्ट किया गया है। 12,15 की घटनातीव्रगुर्दाचोटकाइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के बाद साइटोकाइन रिलीज सिंड्रोम के संदर्भ में धमनी हाइपोटेंशन के लिए कार्यात्मक, माध्यमिक माना जाता है। फिर भी, अधिक गंभीरतीव्रगुर्दाचोटएपिसोड की संभावना गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों की दृढ़ता के कारण तीव्र ट्यूबलर नेक्रोसिस की ओर ले जाती है, 16 लेकिन इनमें से किसी भी अध्ययन ने हिस्टोपैथोलॉजी पर डेटा प्रदान नहीं किया।गुर्दाचोट।

हाल ही में, एक अध्ययन ने बताया कि बी-सेल लिम्फोप्रोलिफेरेटिव विकारों वाले रोगियों में औरगुर्दालिम्फोमा घुसपैठ,तीव्रगुर्दाचोटआम था। 17 यह अवलोकन इस चिंता को बढ़ाता है कि काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी उन्हें नुकसान पहुंचा सकती हैगुर्दापहचान करगुर्दाऊतक-निवासी बी कोशिकाएं। हमारे मामले में, हमने बी-सेल घुसपैठ का निरीक्षण नहीं कियागुर्दाएक परगुर्दाबायोप्सी ने काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी इन्फ्यूजन के 3 सप्ताह बाद किया। महत्वपूर्ण रूप से, कोई काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर 19 आरएनए का पता नहीं चला, जिससे काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-कोशिकाओं की उपस्थिति को छोड़करगुर्दाके समय में allograftगुर्दाबायोप्सी। ग्राफ्ट हिस्टोलॉजी में देखे गए निष्कर्षों को एक काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल-प्रेरित प्रणालीगत भड़काऊ स्थिति द्वारा बढ़ावा दिया जा सकता था, इस प्रकार यह एक तीव्र प्रतिरक्षा एलर्जी ट्यूबलोइंटरस्टीशियल नेफ्रैटिस के समानता की व्याख्या करता है। वैकल्पिक रूप से, बायोप्सी निष्कर्ष एक तीव्र सेलुलर अस्वीकृति को प्रेरित करने वाले अंतर्जात लिम्फोसाइट के साथ संज्ञानात्मक टी-सेल द्वारा प्रेरित एक एलोइम्यून प्रतिक्रिया को प्रतिबिंबित कर सकते हैं। हमने इस जटिलता का प्रबंधन करने के लिए स्टेरॉयड का उपयोग करने का निर्णय लिया, ग्राफ्ट फ़ंक्शन की आंशिक वसूली को देखते हुए जो डायलिसिस थेरेपी को रोकने के लिए पर्याप्त था और संभावित रूप से काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल फ़ंक्शन को संरक्षित करता था, जैसा कि परिधीय-रक्त सीडी 19 प्लस कोशिकाओं की अनुपस्थिति द्वारा प्रदर्शित किया गया था। 18 हालांकि प्रोटॉन पंप अवरोधक उपयोग के साथ जुड़ा हुआ हैतीव्रगुर्दाचोटदूसरे-हिट तंत्र के माध्यम से प्रतिरक्षा-जांच अवरोधक 19 द्वारा इलाज किए गए रोगियों में, काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-सेल थेरेपी के साथ कोई समान डेटा रिपोर्ट नहीं किया गया है, यह सुझाव देता है कि प्रोटॉन पंप अवरोधक का उपयोग संभवतः इसका कारण नहीं था।तीव्रगुर्दाचोट.

निष्कर्ष

निष्कर्ष में, हालांकि काइमेरिक एंटीजन रिसेप्टर टी-कोशिकाओं की प्रत्यक्ष घुसपैठ से मध्यस्थता क्षति का कोई सबूत नहीं था।गुर्दा, हमारा मामला बताता है कि यह नई चिकित्सा उत्पन्न कर सकती हैगुर्दाएक अप्रत्यक्ष भड़काऊ और / या प्रतिरक्षा-मध्यस्थता तंत्र के माध्यम से भ्रष्टाचार की विफलता, की केंद्रीय भूमिका पर बल देनागुर्दाचिकित्सा का मार्गदर्शन करने के लिए बायोप्सी।

प्रतिक्रिया दें संदर्भ

स्रोत एडोआर्डो मेलिल्ली आदि से है, अल ओनगुर्दामेड. 3(4):665-668. 28 मई, 2021 को ऑनलाइन प्रकाशित।