एमएनएसओडी के भाग दो आनुवंशिक बहुरूपता कैल्शियम यूरोलिथियासिस रोगियों में ऑक्सीडेटिव तनाव और प्रारंभिक गुर्दे की चोट पर पर्यावरणीय मेलामाइन के प्रभाव को संशोधित करते हैं

परिणाम

309 अध्ययन रोगियों में से, 302 के पास आनुवंशिक बहुरूपता के लिए डेटा था। वहाँ 226 पुरुष और 76 महिलाएँ थीं, जिनकी औसत आयु 54.5 ± 12.9 वर्ष थी। कुल मिलाकर, 156 प्रतिभागियों (51.7 प्रतिशत) ने प्रथम स्टोन एपिसोड प्रस्तुत किए और 194 (64.2 प्रतिशत) ने सिंगल स्टोन प्रस्तुत किए (तालिका 1)। मूत्र में बायोमार्कर का औसत स्तर मेलामाइन के लिए 1.26 µg/mmol Cr, MDA के लिए 0.24 µmol/mmol Cr, 8-OHdG के लिए 5.78 mg/g Cr, और 0.86 IU/mmol Cr था। एनएजी के लिए, जो आगे के विश्लेषण के लिए स्तरों को उच्च और निम्न में विभाजित करने के लिए उपयोग किया जाने वाला मान था (तालिका 1)।

एंटीऑक्सीडेंट एंजाइम जीन (एमएनएसओडी, जीपीएक्स1, और सीएटी) के पांच एसएनपी तालिका 2 में दिखाए गए हैं, जो सभी हार्डी-वेनबर्ग संतुलन के अनुरूप हैं। क्योंकि GPX1-rs1800668 और CAT-rs1001179 दोनों के दुर्लभ होमोज़ाइट्स में केवल एक ही मामला था, उन्हें बाद के विश्लेषणों (तालिका 3, 4, और S2-S5) के लिए हेटेरोज़ाइट्स के साथ जोड़ा गया था।

एमएनएसओडी-आरएस4880 में, जिन विषयों में टी एलील था, उनमें सी एलील वाले लोगों की तुलना में उच्च एमडीए स्तर होने का जोखिम काफी अधिक था (विषम अनुपात (ओआर)=1.80, 95 प्रतिशत सीआई {{5%)। 11-2.92) (तालिका 3)। एमएनएसओडी-आरएस5746136 में, जिन विषयों में जीजी जीनोटाइप था, उनमें उच्च एनएजी स्तर (95 प्रतिशत सीआई {{15%) होने का जोखिम 1.{13}}गुना अधिक था। एए जीनोटाइप (तालिका 4)। एंटीऑक्सीडेंट एंजाइम जीन के पांच एसएनपी और 8-ओएचडीजी (तालिका एस2) के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं थे। सहसंयोजक-समायोजित मानकीकरण प्लस क्रिएटिनिन समायोजन की एक नई विधि का उपयोग करके संवेदनशीलता विश्लेषण में समान परिणाम पाए गए (तालिका S3-S5)।

तालिका 5 उच्च और निम्न मूत्र मेलामाइन स्तरों के साथ संयुक्त MnSOD-rs4880 के प्रभावों को उच्च एमडीए स्तरों (50 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर) के जोखिम पर दर्शाती है।<50%). Subjects who carried the T allele and had high melamine levels had a significantly higher risk of high MDA levels than those who carried the C allele and had low melamine levels (adjusted OR = 3.60, 95% CI = 1.79–7.22), after adjusting for age, sex, BMI, educational level, personal habits, clinical stone characteristics, and comorbidities. Dichotomized urinary MDA levels to <66.6% and ≥66.6%, the results remained the same (Table 5). The results also remained similar when we used a new method of covariate-adjusted standardization plus creatinine adjustment (Table S6).

तालिका 6 उच्च एनएजी स्तर (50 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर) के जोखिम पर मूत्र मेलामाइन स्तर के साथ संयुक्त एमएनएसओडी-आरएस5746136 के प्रभाव को दर्शाती है।<50%). Subjects who carried the G allele and had high melamine levels had a significantly higher risk of high NAG levels than those who carried the A allele and had low melamine levels (adjusted OR = 1.73, 95% CI = 1.04–2.89) in the fully adjusted model. Dichotomized urinary NAG levels to <66.6% and ≥66.6%, the results remained consistent (Table 6). The results also remained similar when we used a new method of covariate-adjusted standardization plus creatinine adjustment (Table S7).

बहस

पर्यावरणीय मेलामाइन के संपर्क में आने वाले कैल्शियम यूरोलिथियासिस वाले वयस्क रोगियों में पहले ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की ट्यूबलर चोट का खतरा बढ़ गया था [14,16]। उसी आबादी में, वर्तमान अध्ययन में पाया गया कि एंटीऑक्सीडेंट एंजाइम जीन, एमएनएसओडी के दो एसएनपी ने उन जोखिमों पर मेलामाइन एक्सपोजर के प्रभाव को संशोधित किया। उच्च मूत्र मेलामाइन स्तर (50 प्रतिशत से अधिक या उसके बराबर) के संयोजन में, एमएनएसओडी-आरएस4880 के टी एलील वाले विषयों में इसके सी एलील वाहक की तुलना में उच्च मूत्र एमडीए स्तर, ऑक्सीडेटिव तनाव का एक बायोमार्कर, का और भी अधिक जोखिम था। समायोजित या=3.60, 95 प्रतिशत सीआई=1.79–7.22 बनाम 1.65, 95 प्रतिशत सीआई=0.62–4.37) (तालिका 5)। इसके अलावा, एमएनएसओडी-आरएस5746136 के जी एलील वाले विषयों में इसके ए एलील वाहक (समायोजित या {{22%).73, 95 प्रतिशत सीआई { {25}}.04–2.89 बनाम 1.02, 95 प्रतिशत सीआई=0.59–1.77) (तालिका 6)।

मेलामाइन का उपयोग व्यापक रूप से लैमिनेट्स, प्लास्टिक, गोंद, चिपकने वाले पदार्थ और कोटिंग्स के उत्पादन में किया जाता है, और इसके डेरिवेटिव का उपयोग ज्वाला मंदक और इन्सुलेशन में भी किया जाता है [31]। अपनी लचीलेपन, हल्के वजन और कम लागत के कारण, मेलामाइन का उपयोग टेबलवेयर और खाद्य बर्तनों के उत्पादन में चीनी मिट्टी के बरतन के विकल्प के रूप में भी व्यापक रूप से किया जाता है [31]। हमारे शुरुआती अध्ययनों में पाया गया कि मेलामाइन से बने टेबलवेयर मेलामाइन की पर्याप्त मात्रा में रिसाव कर सकते हैं, विशेष रूप से अत्यधिक अम्लीय सूप या उच्च तापमान पर परोसे जाने वाले सूप में, जिससे वे पर्यावरणीय मेलामाइन एक्सपोज़र का एक प्रमुख स्रोत बन जाते हैं [32,33]। मानव रीनल प्रॉक्सिमल ट्यूबलर एचके -2 कोशिकाओं का उपयोग करके हमारे अपने इन विट्रो अध्ययन के अलावा, कई अध्ययनों में पाया गया है कि मेलामाइन आरओएस को बढ़ा सकता है और चूहे की किडनी एपिथेलियल सेल लाइन (एनआरके {{) सहित अन्य किडनी सेल लाइनों में चोट पैदा कर सकता है। 6}}ई कोशिकाएं) [34] और एक मानव भ्रूणीय किडनी कोशिका रेखा [35]। इसके अलावा, कई बाहरी एंटीऑक्सिडेंट, जैसे कैटेचिन [36] और मधुमक्खी शहद [37], मेलामाइन-प्रेरित आरओएस को उलटने और पशु मॉडल में आगे नेफ्रोटॉक्सिसिटी को रोकने के लिए पाए गए हैं।

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वर्तमान अध्ययन में पाया गया कि एमएनएसओडी के दो एसएनपी, आरएस4880, और आरएस5746136 ने क्रमशः ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की ट्यूबलर चोट के जोखिम पर मेलामाइन एक्सपोजर के प्रभाव को संशोधित किया। एमएनएसओडी हमारे एंटीऑक्सीडेंट रक्षा प्रणालियों में पाया जाने वाला एक प्रमुख एंजाइम है और सुपरऑक्साइड डिसम्यूटेज परिवार का सबसे महत्वपूर्ण सदस्य है जो माइटोकॉन्ड्रियल सुपरऑक्साइड रेडिकल्स को नियंत्रित करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाने के लिए जाना जाता है [18]। माइटोकॉन्ड्रिया में ऑक्सीडेटिव तनाव गुर्दे की बीमारी और चोट के रोगजनन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता पाया गया है [18]। एमएनएसओडी-आरएस 488 0 एक्सॉन 2 में मौजूद है और स्थिति 2734 पर सी > टी को प्रतिस्थापित करता है, स्थिति 16 पर अमीनो एसिड को एलानिन (एएलए) से वेलिन (वैल) में बदलता है [19,2 0 ]. टी (वैल) एलील की उपस्थिति अस्थिर एमआरएनए के उत्पादन की ओर ले जाती है और माइटोकॉन्ड्रियल मैट्रिक्स में एंजाइम के परिवहन को कम कर देती है, जिससे इसके एंटीऑक्सीडेंट फ़ंक्शन कम हो जाते हैं [19]। इस अध्ययन में पाया गया कि जिन लोगों में टी एलील था, उनमें सी एलील वाले लोगों की तुलना में उच्च मूत्र संबंधी एमडीए, ऑक्सीडेटिव तनाव का एक बायोमार्कर, का जोखिम काफी अधिक था। अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी (ईएसआरडी) अंतर्निहित हेमोडायलिसिस और 374 नियंत्रण वाले 256 रोगियों के हालिया केस-कंट्रोल अध्ययन में, टीटी जीनोटाइप वाले विषयों में सीसी जीनोटाइप (2.57 ± 0.79 बनाम) की तुलना में काफी अधिक सीरम एमडीए स्तर पाया गया। 2.17 ± 0.78 mmol/L, p <0.05) [38]। उस अध्ययन में यह भी पाया गया कि टीटी जीनोटाइप ईएसआरडी के विकास के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक है [38]। क्रोनिक किडनी रोग वाले 185 रोगियों पर 12 महीने तक किए गए एक संभावित समूह अध्ययन में, टीटी और सीटी जीनोटाइप वाले विषयों में सीसी जीनोटाइप वाले लोगों की तुलना में किडनी के कार्य में अधिक गिरावट पाई गई [20]। टाइप 1 मधुमेह वाले 340 रोगियों के एक अन्य संभावित समूह अध्ययन (सर्जन अध्ययन) में, दस साल तक निगरानी की गई, टी एलील गुर्दे की घटनाओं की एक उच्च घटना (प्रारंभिक नेफ्रोपैथी के नए मामले या अधिक गंभीर चरण में प्रगति) से जुड़ा था। नेफ्रोपैथी के) और अनुवर्ती के दौरान अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में गिरावट के साथ [39]।

एमएनएसओडी-आरएस5746136 पॉली(ए) साइट से 65 बीपी डाउनस्ट्रीम पर और एसपी1 और एनएफ-केबी ट्रांस्क्रिप्शन तत्व अनुक्रमों के पास स्थित है, जो एमएनएसओडी जीन अभिव्यक्ति [40] के नियमन में भूमिका निभा सकता है। वर्तमान अध्ययन में पाया गया कि जिन विषयों में एमएनएसओडी-आरएस5746136 का जी एलील था, उनमें ए एलील वाले लोगों की तुलना में उच्च मूत्र एनएजी, गुर्दे की ट्यूबलर चोट का बायोमार्कर, का जोखिम काफी अधिक था। इस एसएनपी को ऑक्सीडेटिव तनाव से जुड़ी कई बीमारियों से भी जोड़ा गया है। हाल ही में कावासाकी रोग से पीड़ित 100 चीनी बच्चों और 1{36}}2 स्वस्थ नियंत्रण वाले बच्चों के केस-नियंत्रण अध्ययन में, ए एलील वाले विषयों में 0.558- गुना था जी एलील वाले लोगों की तुलना में कावासाकी रोग का कम जोखिम (95 प्रतिशत सीआई=0.371–0.838)। पॉलीसिस्टिक अंडाशय सिंड्रोम वाले 164 तुर्की रोगियों और 148 स्वस्थ नियंत्रण वाले एक अन्य केस-नियंत्रण अध्ययन में, जीजी और एजी जीनोटाइप वाले विषयों में पॉलीसिस्टिक होने के जोखिम में 2.95- गुना वृद्धि (95 प्रतिशत सीएल: 1.2-3.1) थी। एए जीनोटाइप वाले लोगों की तुलना में अंडाशय सिंड्रोम [41]। हालाँकि, SURGENE अध्ययन में, जिसमें दस वर्षों तक टाइप 1 मधुमेह वाले 340 कोकेशियान रोगियों का अनुसरण किया गया था, जी एलील वाले विषयों में ए एलील (ओआर) वाले लोगों की तुलना में स्थापित या उन्नत नेफ्रोपैथी होने का जोखिम काफी कम बताया गया था। :0.30, 95 प्रतिशत जीआई=0.11–0.72) फॉलो-अप के अंत में [39]। यूरोलिथियासिस गठन और विभिन्न नैदानिक ​​​​और जातीय पृष्ठभूमि की आबादी में गुर्दे की कार्यप्रणाली में गिरावट सहित गुर्दे की बीमारियों के जोखिम पर एमएनएसओडी-आरएस5746136 की भूमिका को स्पष्ट करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

सिस्टैंच गोलियाँ

परंपरागत रूप से, मेलामाइन को अपेक्षाकृत सुरक्षित रसायन माना जाता था। जहरीले दूध और खाद्य घोटालों के बाद, WHO और US FDA ने मेलामाइन के अनुशंसित सहनीय दैनिक सेवन (TDI) को घटाकर 2{6}}0 और 63 µg प्रति किलोग्राम शरीर के वजन प्रति दिन (µg/kg{) कर दिया। {2}}बीडब्ल्यू/दिन), क्रमशः [31]। हाल ही में, हमने मेलामाइन एक्सपोज़र की बेंचमार्क खुराक (बीएमडीएल) की एकतरफा 95 प्रतिशत निचली सीमा का मूल्यांकन किया, दो कमजोर मानव आबादी, कैल्शियम यूरोलिथियासिस रोगियों और प्रारंभिक क्रोनिक किडनी रोग रोगियों में 0.10 की बेंचमार्क प्रतिक्रिया को ध्यान में रखते हुए [31,42] . यह निष्कर्ष निकाला गया कि कैल्शियम यूरोलिथियासिस रोगियों और प्रारंभिक क्रोनिक किडनी रोग से बचाव के लिए दोनों बीएमडीएल को क्रमशः 4.89 µg/kg_bw/दिन और 0.74 से 2.03 µg/kg_bw/दिन तक कम किया जाना चाहिए। गुर्दे की कार्यक्षमता में और गिरावट से रोगियों को [31,42]। उन अतिसंवेदनशील आबादी में मेलामाइन एक्सपोज़र थ्रेशोल्ड के लिए दोनों सिम्युलेटेड बीएमडीएल वर्तमान डब्ल्यूएचओ और यूएस एफडीए द्वारा अनुशंसित टीडीआई की तुलना में बहुत कम थे। इन निष्कर्षों को एक टॉक्सिकोलॉजिकल विश्लेषण द्वारा समर्थित किया गया था जिसमें बताया गया था कि सामान्य आबादी के लिए मेलामाइन का कम टीडीआई 8.1 μg/किग्रा _बीडब्ल्यू/दिन पर विचार किया जाना चाहिए [43]। इस अध्ययन में पाया गया कि एमएनएसओडी के दो एसएनपी, आरएस4880, और आरएस5746136, क्रमशः ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की ट्यूबलर चोट के जोखिम को संशोधित करते हैं। इसके अलावा, वे क्रमशः ऑक्सीडेटिव तनाव (एमडीए) और गुर्दे की ट्यूबलर चोट (एनएजी) के उच्च मूत्र बायोमार्कर पर मेलामाइन के जोखिम को मजबूत करते हैं। हमारे निष्कर्ष इस परिकल्पना का समर्थन करते हैं कि आनुवंशिक कारक मेलामाइन-प्रेरित ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की क्षति को प्रभावित कर सकते हैं। इसलिए, भविष्य में, मानव टीडीआई का आकलन करते समय आनुवंशिक कारकों को ध्यान में रखने की आवश्यकता हो सकती है, खासकर कमजोर आबादी में। इसके अलावा, पर्यावरणीय मेलामाइन जोखिम को रोकना महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए मेलामाइन-निर्मित टेबलवेयर के उपयोग से बचना, खासकर जब अत्यधिक अम्लीय या उच्च तापमान वाले सूप होते हैं [32,33]। मेलामाइन-निर्मित टेबलवेयर के उपयोग को कम करने के लिए एक व्यवहार हस्तक्षेप को पर्यावरण से मेलामाइन के जोखिम को प्रभावी ढंग से रोकने के लिए पाया गया है [44]। अन्य अध्ययनों से यह भी पता चला है कि कैटेचिन [36] और मधुमक्खी शहद [37] जैसे प्राकृतिक उत्पाद मेलामाइन-प्रेरित आरओएस को उलट सकते हैं और आगे नेफ्रोटॉक्सिसिटी को रोक सकते हैं। अन्य प्राकृतिक उत्पादों या पौधे के अर्क अनुपूरण के प्रभावों को आगे की जांच के लिए आवश्यक है [45,46]।

इस शोध की कुछ सीमाएं हैं। सबसे पहले, हमने केवल एक-स्पॉट प्रथम-शून्य सुबह के मूत्र के नमूनों के आधार पर मेलामाइन के स्तर को मापा। हालाँकि हमने पहले एक-स्पॉट प्रथम-शून्य सुबह के मूत्र में मेलामाइन के स्तर और पिछले 24 घंटे के मूत्र में कुल मेलामाइन उत्सर्जन के बीच अच्छा सहसंबंध पाया था [7,11], ये माप प्रतिभागियों के दीर्घकालिक मेलामाइन जोखिम का पूरी तरह से प्रतिनिधित्व नहीं कर सकते हैं। दूसरा, हमने मेलामाइन एनालॉग्स, विशेष रूप से सायन्यूरिक एसिड, या अन्य पर्यावरणीय नेफ्रोटॉक्सिन, जैसे सीसा और कैडमियम का मूल्यांकन नहीं किया। आगे के अध्ययन में किडनी के प्रतिकूल परिणामों पर उनके संभावित सहक्रियात्मक प्रभावों को स्पष्ट करने की आवश्यकता हो सकती है। तीसरा, हमने Cu/ZnSOD जैसे अन्य SOD जीनों के SNPs और माइटोकॉन्ड्रियल फ़ंक्शन पर उनके प्रभावों का मूल्यांकन नहीं किया। उनके संभावित संबंधों को स्पष्ट करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता हो सकती है।

सिस्टैंच ट्यूबुलोसा

निष्कर्ष

एमएनएसओडी के दो एसएनपी, आरएस4880 और आरएस5746135, कैल्शियम यूरोलिथियासिस वाले वयस्क रोगियों में क्रमशः ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की ट्यूबलर चोट के जोखिम को संशोधित करते पाए गए। उनकी उपस्थिति ने उसी आबादी में पहले से ही उच्च मूत्र मेलामाइन स्तर से उत्पन्न जोखिम को बढ़ा दिया, इस परिकल्पना का समर्थन करते हुए कि आनुवंशिक कारक मेलामाइन-प्रेरित ऑक्सीडेटिव तनाव और गुर्दे की क्षति को प्रभावित कर सकते हैं। भविष्य के आकलन, विशेष रूप से कमजोर आबादी में मेलामाइन के लिए टीडीआई निर्धारित करके इन एसएनपी को ध्यान में रखना चाह सकते हैं। हमारे प्रारंभिक परिणामों की पुष्टि के लिए विभिन्न जातीय आबादी के आगे के अध्ययन की आवश्यकता है।

सिस्टैंच अर्क

संदर्भ

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चिया-चू लियू 1,2,3,4, चिया-फैंग वू 1,5, युंग-चिन ली 2,3,6, त्सुंग-यी हुआंग 2, शिह-तिंग हुआंग 1,7, ह्सुन-शुआन वांग 6, झेन-हाओ झान 6, शू-पिन हुआंग 2,3, चिंग-चिया ली 2,3, युंग-शुन जुआन 2,3, टस्टी-जिउआन हसीह 1,7, यी-चुन त्साई 1,8,9, चू- चिह चेन 1,10 और मिंग-त्सांग वू 1,11,12,13

पर्यावरण चिकित्सा के लिए 1 अनुसंधान केंद्र, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान; ccliu0204@gmail.com (सी.-सीएल); cfwu27@nuu.edu.tw (सी.-एफडब्ल्यू); u107800006@kmu.edu.tw (एस.-टीएच); hsiehjun@kmu.edu.tw (टी.-जेएच); 920254@kmuh.org.tw (Y.-CT); ccchen@nhri.edu.tw (सी.-सीसी)

2 यूरोलॉजी विभाग, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान; 890197@kmuh.org.tw (Y.-CL); 970417@kmuh.org.tw (T.-YH); shpihu@kmu.edu.tw (एस.-पीएच); 850144@kmuh.org.tw (सी.-सीएल); 840066@kmuh.org.tw (Y.-SJ)

3 यूरोलॉजी विभाग, स्कूल ऑफ मेडिसिन, कॉलेज ऑफ मेडिसिन, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

4 यूरोलॉजी विभाग, पिंगटुंग अस्पताल, स्वास्थ्य और कल्याण मंत्रालय, पिंगटुंग सिटी 900, ताइवान

5 इंटरनेशनल मास्टर प्रोग्राम ऑफ ट्रांसलेशनल मेडिसिन, नेशनल यूनाइटेड यूनिवर्सिटी, मियाओली 360, ताइवान

6 यूरोलॉजी विभाग, काऊशुंग नगर सियाओगांग अस्पताल, काऊशुंग सिटी 812, ताइवान; 940199@kmuh.org.tw (H.-SW); 1030398@kmuh.org.tw (जे.-एचजे)

7 ग्रेजुएट इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन, कॉलेज ऑफ मेडिसिन, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

8 आंतरिक चिकित्सा विभाग, नेफ्रोलॉजी और सामान्य चिकित्सा विभाग, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी अस्पताल, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

9 आंतरिक चिकित्सा विभाग, स्कूल ऑफ मेडिसिन, कॉलेज ऑफ मेडिसिन, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

10 जैव सांख्यिकी और जैव सूचना विज्ञान प्रभाग, जनसंख्या स्वास्थ्य विज्ञान संस्थान, राष्ट्रीय स्वास्थ्य अनुसंधान संस्थान, मियाओली 350, ताइवान

11 पर्यावरण और व्यावसायिक चिकित्सा और ग्रेजुएट इंस्टीट्यूट ऑफ क्लिनिकल मेडिसिन, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

12 पारिवारिक चिकित्सा विभाग, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी अस्पताल, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान

13 सार्वजनिक स्वास्थ्य विभाग, स्वास्थ्य विज्ञान महाविद्यालय, काऊशुंग मेडिकल यूनिवर्सिटी, काऊशुंग सिटी 807, ताइवान