हाइड्रॉक्सिलेज़ की कमी और टर्नर सिंड्रोम के कारण जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया का दुर्लभ सह-अस्तित्व: एक केस रिपोर्ट और संक्षिप्त साहित्य समीक्षा

अमूर्त

The coexistence of congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency and Turner syndrome (TS) is rare. We report on a 6-year-old Portuguese girl with mosaic TS [45, XO(39)/47, XXX(21)] presenting with premature pubarche at the age of 5 years. Laboratory findings showed elevated 17-hydroxyprogesterone, dehydroepiandrosterone sulfate, androstenedione, and total testosterone, and her sex-determining region Y (SRY) was negative. CYP21A2 gene analysis revealed two mutations (c.[844G>टी]; [CYP21A2del]), CAH के गैर-शास्त्रीय रूप के अनुरूप। CYP21A2 एलील का पूर्ण विलोपन नए सिरे से हुआ। 6 साल और 4 महीने की उम्र में, उसके विकास की गति तेज़ हो गई, और 5 मिलीग्राम/एम2/दिन की खुराक पर हाइड्रोकार्टिसोन शुरू किया गया।

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यह मामला टीएस रोगियों के फॉलो-अप में पौरूषीकरण के संकेतों की तलाश में वैश्विक परीक्षण करने की आवश्यकता पर प्रकाश डालता है। यह टीएस और सीएएच के रिपोर्ट किए गए आनुवंशिक संयोजन का भी समर्थन करता है। इसलिए, एसआरवाई नकारात्मक और पौरुष लक्षण वाले टीएस रोगियों में सीएएच को ध्यान में रखा जाना चाहिए, यहां तक ​​कि छोटे कद की अनुपस्थिति में भी

परिचय

टर्नर सिंड्रोम (टीएस) युवा महिलाओं में एक आम आनुवंशिक विकार है और इसकी विशेषता बांझपन, समय से पहले डिम्बग्रंथि की कमी, छोटा कद और अन्य असामान्यताएं हैं (1)। कुछ रोगियों में शास्त्रीय मोनोसॉमी एक्स (45, एक्स) है और अन्य में विभिन्न 45, एक्स मोज़ेकवाद है, जिसमें वाई-असर सेल लाइन के साथ मोज़ेक मोनोसॉमी एक्स भी शामिल है। टीएस रोगियों में होने वाले विरलीकरण से वाई क्रोमोसोम-असर सेल लाइन की खोज की जानी चाहिए, क्योंकि इन व्यक्तियों में घातक गोनाडल ट्यूमर विकसित होने का खतरा होता है और वे अस्पष्ट जननांग के साथ उपस्थित हो सकते हैं, जैसे कि जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया (सीएएच) (2,3) .

महिलाओं में पौरूषीकरण के सबसे सामान्य कारणों में से एक है CAH, जो कि 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ (21-OH) की कमी के कारण होता है। इसके तीन रूप हैं: क्लासिक नमक-बर्बाद करने वाला, सरल पौरुषीकरण, और गैर-शास्त्रीय या देर से शुरू होने वाला, बाद वाला सबसे प्रचलित प्रकार है (4)। सीएएच और टीएस बहुत दुर्लभ बीमारियाँ नहीं हैं, लेकिन उनका संयोजन दुर्लभ है और भ्रमित करने वाला हो सकता है (4,5)। हम टीएस के एक मामले पर रिपोर्ट करते हैं जिसमें सह-मौजूदा 21-ओएच की कमी है। दूसरी स्थिति को केवल रोगी के यौवन संकेतों के मूल्यांकन के दौरान ही पहचाना गया था। मां से लिखित सूचित सहमति प्राप्त की गई थी।

मामला का बिबरानी

रोगी, जिसे टीएस [45, एक्सओ(39)/47, XXX(21)] के लिए मोज़ेक माना जाता है, का निदान एमनियोसेंटेसिस के दौरान किया गया था और प्रसवोत्तर कैरियोटाइप द्वारा इसकी पुष्टि की गई थी। उसे 20 महीने की उम्र में बाल चिकित्सा एंडोक्राइनोलॉजी विभाग में भेजा गया था। उसका जन्म एक 35-वर्षीय माँ के दूसरे गर्भ से हुआ था। जन्म के समय उसका वजन 2,565 ग्राम था, उसकी लंबाई 45 सेमी थी और उसके सिर का घेरा 32.5 सेमी था।

माता-पिता असंगठित थे। शारीरिक परीक्षण में, उसकी सामान्य उपस्थिति अच्छी थी, पीछे की ओर कम हेयरलाइन, माइक्रोगैनेथिया और टान्नर चरण 1 था। फॉलो-अप के दौरान, उसे बार-बार ओटिटिस मीडिया हुआ। टीएस रोगियों में नियमित जांच के भाग के रूप में की गई इकोकार्डियोग्राफी से कोई विकृति नहीं पाई गई। 5 साल और 8 महीने की उम्र में, उसे लेबिया मेजा (टान्नर स्टेज 2 प्यूबिक हेयर और टान्नर स्टेज 1 स्तन) पर तीन गहरे घने जघन बालों के साथ समय से पहले प्यूबार्च की समस्या हो गई। उसकी ऊंचाई 109.2 सेमी [-0.62 मानक विचलन (एसडी)] थी और उसका वजन 19.4 किलोग्राम (0.09 एसडी) था।

प्रारंभिक प्रयोगशाला निष्कर्षों से पता चला कि {{0}}हाइड्रॉक्सीप्रोजेस्टेरोन (17- ओएचपी) 18 (0.03-0.9) एनजी/एमएल, डीहाइड्रोएपियनड्रोस्टेरोन सल्फेट 2.76 (<0.05-0.57) ug/mL, androstenedione 1.4 (0.08-0.5) ng/mL, total testosterone 0.3 (<0.03-0.1) ng/ml, LH <0.1 (0.02-0.3) mUI/mL and FSH 2.6 (1.0-4.2) mUI/mL (Table 1). Repeated laboratory work-up confirmed these results (Table 1). Renal and pelvic ultrasonography demonstrated normal kidneys without renal anomalies and a uterus with dimensions of 2.3x0.7x1.1 cm.

Both ovaries were 1.2x0.6 cm. Analysis of the sex-determining region Y (SRY) gene was negative. Analysis of the CYP21A2 gene revealed the presence of the mild variant c.844G>टी [पी. (Val282Leuc)] हेमिज़गोट में 50 प्रतिशत की 21-OH की एंजाइमेटिक गतिविधि से जुड़ा हुआ है, और गैर-कार्यात्मक एलील की उपस्थिति, CYP21A2 (CYP21A2del) का पूर्ण विलोपन, {{8} की अशक्त एंजाइमेटिक गतिविधि से जुड़ा हुआ है। }ओह।

These results were consistent with a partial deficiency of 21-OH compatible with the nonclassical form of CAH. Her mother did not present with any of the genetic alterations and her father was a carrier of the mild variant c.844G>T. Her 13-year-old sister had recurrent otitis media and premature pubarche starting at the age of six. Her genetic testing also identified mild variant c.844G>टी, CYP21A2 जीन में हेटेरोज़ायोसिटी में 50 प्रतिशत 21-OH की एंजाइमेटिक गतिविधि से जुड़ा है, हालांकि यह CAH के निदान के लिए पर्याप्त नहीं था।

बहन के अंतिम प्रयोगशाला मूल्यांकन में सोडियम 137 (136-146) mmol/L, पोटैशियम 4.6 (3.5-5.1) mmol/L, 17-OHP 4.19 ({{1{{15) दिखाया गया }}}}.18- 2.3) एनजी/एमएल, एंड्रॉस्टेनेडियोन 3.4 (0.77-2.25) एनजी/एमएल, कुल टेस्टोस्टेरोन {{20}} .3 (0.13-0.32) एनजी/एमएल, एलएच 5.0 (<12.0) mUI/mL and FSH 4.1 (<9.6) mUI/mL.

6 साल और 4 महीने में, रोगी का वजन 24.3 किलोग्राम (0.98 एसडी) था और उसकी ऊंचाई 119.8 सेमी (0.54 एसडी) थी, त्वरित विकास वेग के साथ (1{{ 23%).10 महीने में 6 सेमी)। 5 मिलीग्राम/एम2/दिन की खुराक पर हाइड्रोकार्टिसोन उपचार शुरू किया गया था। 6 साल और 7 महीने की अपनी आखिरी यात्रा के दौरान, उसका वजन 25.3 किलोग्राम (1.03 एसडी) था, और उसकी ऊंचाई 121.3 सेमी (0.51 एसडी) थी। प्रयोगशाला कार्य-अप (तालिका 1) हाइड्रोकार्टिसोन के तहत 5 मिलीग्राम/एम2/दिन की खुराक पर किया गया, हालांकि अनियमित अनुपालन के साथ। जटिलताओं से बचने के लिए उपचार की आवश्यकता पर बल दिया गया।

बहस

हमने टर्नर कैरियोटाइप के मोज़ेक रूप वाली एक 6-वर्षीय पुर्तगाली लड़की में 21-OH की कमी के कारण CAH के एक नए मामले का वर्णन किया। हमारे मरीज़ में पौरूषीकरण का पहला लक्षण 5 साल की उम्र में समय से पहले यौवन था। वह मोज़ेकवाद टीएस के लिए जानी जाती थी, लेकिन उसके पास केवल कुछ टीएस कलंक थे और उसका कद छोटा नहीं था।

Laboratory investigation revealed elevated levels of 17-OHP and androgens, with normal sodium, potassium, FSH, LH, IGF1, cortisol, adrenocorticotropic hormone, active renin, and aldosterone levels. As is strongly recommended, an SRY gene analysis was performed and this was negative. Continuing the investigation, the rare occurrence of coexisting CAH was investigated (2). Her elevated basal 17-OHP level and the CYP21A2 gene analysis (CYP21A2 genotype: c.[844G>टी]; [CYP21A2del]) ने 21-OH की कमी के गैर-शास्त्रीय रूप का निदान स्थापित किया।

चूँकि उसकी माँ में कोई आनुवंशिक परिवर्तन नहीं हुआ था, इसलिए यह अनुमान लगाना संभव है कि CYP21A2 एलील का पूर्ण विलोपन नए सिरे से हुआ। 21-OH की कमी वाले प्रभावित रोगियों में CYP21A2 एलील्स में डे नोवो म्यूटेशन की घटना दर 1-2 प्रतिशत आंकी गई है। उसकी बहन के आनुवंशिक परीक्षण ने गैर-शास्त्रीय सीएएच की पुष्टि नहीं की, हालांकि इसने इसे पूरी तरह से खारिज करने की भी अनुमति नहीं दी।

टीएस और सीएएच के इस दुर्लभ संयोजन का वर्णन सबसे पहले डेल अर्बोल एट अल द्वारा किया गया था। (6) 1983 में। अब तक, साहित्य में टीएस और सीएएच दोनों के साथ 21-ओएच की कमी के दस मामले सामने आए हैं (1,2,3,5,6,7,8,9,10, 11)। पहले रिपोर्ट किए गए अधिकांश मामलों के विपरीत, जिन्हें अस्पष्ट जननांग की जांच के दौरान टीएस के रूप में निदान किया गया था या सहवर्ती निदान (2,3,6,7,8,9,10) के साथ प्रस्तुत किया गया था, हमारे मामले में, टीएस का निदान शुरू में किया गया था .

टीएस से पीड़ित केवल तीन मामलों का बाद में सीएएच (1,5,11) के रूप में निदान किया गया। जैसा कि हमारे मरीज़ में हुआ था, पिछले अधिकांश मामलों में पौरूषवाद की अलग-अलग डिग्री थी (2)। केवल एक 28-वर्षीय महिला का मामला, जिसकी आईवीएफ के दौरान एंडोमेट्रियल ग्रहणशीलता कम हो गई थी, उसमें पौरूषवाद नहीं दिखा (1)। इसी तरह, आज तक वर्णित सभी मामलों में, एक को छोड़कर, मोज़ेक टर्नर कैरियोटाइप (2,8) था। सह-मौजूदा सीएएच का निदान, विशेष रूप से गैर-शास्त्रीय प्रकार, टीएस के रोगियों में मुश्किल है, क्योंकि छोटे कद, एमेनोरिया और हिर्सुटिज़्म जैसे विशिष्ट लक्षण दोनों बीमारियों में मौजूद हो सकते हैं (2,11)।

इसके अलावा, कम उम्र में, जैसा कि हमारे मामले में है, सह-अस्तित्व वाले सीएएच का पता लगाना और भी मुश्किल है, क्योंकि छोटे कद सहित दोनों बीमारियों के कुछ लक्षण अभी तक प्रकट नहीं हुए हैं। इसलिए, टीएस (4) के रोगियों में नियमित दौरों में पौरूषीकरण के संकेतों के लिए जननांग परीक्षाओं को शामिल करना और ओएचपी स्तर को मापना महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से मध्यम से गंभीर पौरुषीकरण (2) की उपस्थिति में।

सहवर्ती टीएस और सीएएच वाले रोगियों की अंतिम लंबाई दोनों बीमारियों के कारण बिगड़ने लगती है (3)। CAH के कारण होने वाले निर्विरोध हाइपरएंड्रोजेनिज़्म से प्रारंभिक कंकाल परिपक्वता हो सकती है। हालाँकि, यह विकास विकार को छिपा सकता है, क्योंकि विकास प्लेटों के समय से पहले बंद होने से अंतिम ऊँचाई कम हो जाती है (2)। इसके अलावा, अपर्याप्त हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी या सीएएच का अत्यधिक उपचार भी अंतिम छोटे कद का कारण बनता है (7)। वहीं, टीएस छोटे कद का कारण बन सकता है। हालाँकि, दुर्लभ 45,

इसलिए, हमारा मानना ​​है कि रोगी के कैरियोटाइप से बेहतर विकास हो सकता है। यह अनुमान लगाया गया है कि यह 47, XXX सेल लाइनों की उपस्थिति से संबंधित हो सकता है क्योंकि ट्रिपल-एक्स सिंड्रोम अक्सर लम्बे कद (12) के साथ प्रस्तुत होता है। फिर भी, ग्रोथ हार्मोन (जीएच) उपचार (13) के बिना अंतिम वयस्क ऊंचाई की गारंटी नहीं है।

हालांकि नियमित अनुवर्ती और उपचार के साथ सीएएच रोगियों में अच्छे परिणाम प्राप्त करना संभव है, टीएस में, जीएच उपचार सुप्राफिजियोलॉजिकल खुराक और कम उम्र (4 वर्ष की आयु से पहले) में शुरू होने से अनुपस्थिति के बावजूद काफी ऊंचाई बढ़ सकती है। टीएस (7,11) में जीएच की कमी। टीएस और सीएएच वाले एक वर्षीय रोगी के पिछले मामले में, ग्लूकोकार्टोइकोड्स और मिनरलोकॉर्टिकोइड्स की उचित खुराक के साथ उपचार के अलावा, जीएच उपचार तब शुरू किया गया था जब बाद में विकास में धीमी गति देखी गई थी (7)। जैसा कि पहले चर्चा की गई थी, हमारे मरीज़ का कद छोटा नहीं था, शायद त्वरित कंकाल परिपक्वता और उसके कैरियोटाइप द्वारा प्रदान की गई कुछ आंशिक सुरक्षा के कारण।

However, due to the coexistence of the two pathologies and irregular therapeutic compliance, her growth potential may be compromised. In our country, Portugal, GH treatment is approved for TS when there is a diagnosis confirmed by chromosomal analysis, chronological age >2 वर्ष, अस्थि आयु<12 years before puberty, height <-2 SD, and z-score of the height velocity <10th percentile for 1 year. After improving our patient's compliance and adequately controlling her CAH, we can question whether our patient will benefit from the earliest possible GH treatment, because her height may never be <-2 SD, but growth may end too soon

निष्कर्ष

निष्कर्ष में, हमने 21-ओएच की कमी और मोज़ेक टीएस के कारण सीएएच के गैर-शास्त्रीय रूप वाले एक मरीज को प्रस्तुत किया, जो समय से पहले प्यूबार्च के साथ प्रस्तुत हुआ। जहां तक ​​हमारी जानकारी है, यह किसी पुर्तगाली मरीज में इस दुर्लभ संयोजन की पहली रिपोर्ट है। साहित्य की समीक्षा से पता चला कि यह चौथा मामला है जहां सीएएच का निदान टीएस के निदान की तुलना में बाद में हुआ। यदि टीएस के रोगियों में पौरूषवाद के लक्षण पाए जाते हैं, तो एसआरवाई की अनुपस्थिति में दुर्लभ सह-अस्तित्व वाले सीएएच पर संदेह किया जाना चाहिए।

संदर्भ देनाences

1 कोहेन एमए, सॉयर एमवी, लिंडहेम एसआर। 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी और टर्नर सिंड्रोम: एंडोमेट्रियल ग्रहणशीलता कम होने का एक कारण। फर्टिल स्टेरिल 1999;72:937-939.

2. ली केएफ, चान एओ, फोक जेएम, माक मेगावाट, यू केसी, ली केएम, शेक सीसी। टर्नर सिंड्रोम से पीड़ित एक चीनी महिला में सिंपल पौरुषीकरण 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी की देर से प्रस्तुति। हांगकांग मेड जे 2013;19:268-271।

3. मैकिएल-गुएरा एटी, गुएरा जी जूनियर, मारिनी एसएच, मटियास बैप्टिस्टा एमटी, मार्केस-डी-फारिया एपी। टर्नर सिंड्रोम वाली लड़की में क्लासिकल 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी के कारण महिला स्यूडोहर्मैफ्रोडिटिज़्म। क्लिन जेनेट 1997;51:351-353।

4. ओन्डर ए, अयकन जेड, सेटिन्काया एस, केंडिरसी एचएन, बास वीएन, एग्लाडिओग्लू एसवाई। टर्नर सिंड्रोम वाली युवा महिलाओं में हाइड्रॉक्सिलेज़ की कमी और अधिवृक्क कार्य का आकलन। जे पेडियाट्र एंडोक्रिनोल मेटाब 2012;25:681-685।

5. सागोवा आई, स्टैनिक एम, पावई डी, कांतारोवा डी, वासुगा ए, वासुगा पी। [हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी के साथ टर्नर सिंड्रोम और जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया का दुर्लभ संयोजन: केस रिपोर्ट]। VnitrLek 2018;64:432- 436.

6. डेल आर्बोल जेएल, सोटो मास जेए, फर्नांडीज-एब्रिल जेए, राया मुनोज जे, मार्टिनेज टॉर्मो एफ, गोमेज़ रोड्रिग्ज जे, गोमेज़ कैपिला जेए, पेना यानेज़ ए। टर्नर सिंड्रोम एक्स क्रोमोसोम की लंबी भुजा के विलोपन के कारण होता है। एड्रेनोजेनिटल सिंड्रोम, जो कि 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की आंशिक कमी के कारण होता है। रेव क्लिन एस्प 1983;171:67-71।

7. केंडिरसी एचएन, अयकन जेड, सेटिन्काया एस, बैस वीएन, एगलाडिओग्लू एसवाई, एंडर ए। एक दुर्लभ संयोजन: 21 हाइड्रॉक्सिलेज की कमी और टर्नर सिंड्रोम के कारण जन्मजात एड्रेनल हाइपरप्लासिया। जे क्लिन रेस पेडियाट्र एंडोक्रिनोल 2012;4:213-215।

8. लारिज़ा डी एमएम, कैस्कोन ई, डेनिएल पी, क्यूकियन एम। टर्नर सिंड्रोम में 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी की आनुवंशिक और हार्मोनल जांच। इन: पिंटोर सी, मुलर ईई, लोचे एस, न्यू एमआई (संस्करण)। बाल चिकित्सा एंडोक्रिनोलॉजी में प्रगति बर्लिन और हीडलबर्ग: पाइथागोरा प्रेस, मिलानो और स्प्रिंगर-वेरलाग, 1992;189-194।

9. मोंटेमायोर-जौरेगुई एमसी, उलोआ-ग्रेगोरी एओ, फ्लोरेस-ब्रिसेनो जीए। एसोसिएटेड एड्रेनोजेनिटल और टर्नर सिंड्रोम मोज़ेकिज्म। प्लास्ट रिकंस्ट्र सर्ज 1985;75:877-881।

10. रब्बानी बी, महदीह एन, सयारिफ़र एफ, अष्टियानी एमटी, न्यू एम, पारसा ए, अकबरी एमटी, रब्बानी ए। 45, एक्स/46, एक्सएक्स टर्नर सिंड्रोम वाली एक लड़की, और जन्मजात एड्रेनल हाइपरप्लासिया के कारण नमक-बर्बाद करने वाला रूप विनियामक परिवर्तनों के लिए. क्लिन लैब 2012;58:1063-1066।

11. अटाबेक एमई, कुर्तोग्लु एस, केस्किन एम. टर्नर सिंड्रोम वाली लड़की में क्लासिकल 21-हाइड्रॉक्सीलेज़ की कमी और इंसुलिन प्रतिरोध के कारण महिला स्यूडोहर्मैफ्रोडिटिज़्म। तुर्क जे पेडियाट्र 2005;47:176-179।

12. टैंग आर, लिन एल, गुओ जेड, होउ एच, यू क्यू। 45, एक्स/47, XXX मोज़ेकिज्म वाली महिला में डिम्बग्रंथि रिजर्व मूल्यांकन: एक केस रिपोर्ट और साहित्य की समीक्षा। मोल जेनेट जीनोमिक मेड 2019;7:e00732। ईपब 2019 मई 8

13. यू एसएच, एएचएन एमबी, किम एसएच, चो वाई, जंग एमएच, सुह बीके, चो के. 45, एक्स/47, एक्सएक्सएक्स मोज़ेक टर्नर सिंड्रोम का एक मामला: नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ और वृद्धि हार्मोन उपचार का प्रभाव। जे जेनेट मेड 2020;17:47-50।

इसाबेल इनासिओ1, जोआना सेरा-केटानो2, रीटा कार्डोसो2, इसाबेल डिनिस2, ऐलिस मिरांटे2

1सेंट्रो हॉस्पिटलर डो बैक्सो वोगा, एंडोक्रिनोलॉजी विभाग, एवेइरो, पुर्तगाल

2अस्पताल पेडियाट्रिको डी कोयम्बटूर, बाल चिकित्सा एंडोक्राइनोलॉजी, मधुमेह और विकास विभाग, कोयम्बटूर, पुर्तगाल